Manual de Rehabilitación y Medicina Física

Manual de rehabilitación medicina física

ISBN edición online: 978-84-09-00977-0

Manual de rehabilitación medicina física EDITORES Francisco Manuel Martín del Rosario Miguel Ángel Ruiz Fernández Agustín Miguel García Bravo María Nieves Martín Álamo Jesús Sánchez Enríquez

ISBN edición impresa: XXX-XX-XXX-XXXX-X ISBN edición online: XXX-XX-XXX-XXXX-X DEPÓSITO LEGAL: M-XXXXX-2017 FECHA PUBLICACIÓN: Xxxxxxx 2017 Impreso en España

ADVERTENCIA La medicina es una ciencia que está constantemente cambiando. En la medida en que las nuevas investigaciones y la experiencia clínica enriquecen el conocimiento médico, deben incorporarse cambios en el diagnóstico y tratamiento. Los autores y editores han revisado las diversas fuentes confiables en su esfuerzo para proveer información completa y acorde a los estándares aceptados al momento de la publicación. Sin embargo, tanto la posibilidad de error, como el cambiante estado de la ciencia médica impiden garantizar ni a los Autores ni a los Editores ni a ninguna otra Persona o Entidad que haya tomado parte en su publicación que la información contenida por este trabajo es absolutamente fiable o completa. Los lectores deben confirmar y comparar la información contenida en este sitio con otras fuentes y se les recomienda consultar con otros antes de tomar cualquier decisión relacionada con el cuidado de la salud.

PRÓLOGO

Manual de Rehabilitación y Medicina Física Parece mentira, pero después de todos los esfuerzos este manual sale a la luz. Si ya es complicado hacer un libro, lo de hacerlo entre tantos ha sido un ejercicio de equilibrismo. A priori parece que es más fácil entre muchos pero, no sé por qué, cada compañero parecía más liado que el anterior. Al final gracias al empeño de los editores (y muy especialmente al Dr. Martín del Rosario) parece que hemos llegado a buen puerto. Tenemos la desgracia, y la suerte, de pertenecer a una especialidad médica relativamente reciente. Lo de la desgracia viene, especialmente, por el desconocimiento general de nuestra especialidad; aunque hemos mejorado en esto todavía me acuerdo del día en el que elegí plaza de MIR, cuanto le llamé por teléfono a mi madre sólo acertó a preguntar: “pero mira mi niño, ¿eso no lo hacen los celadores? Evidentemente hemos mejorado pero todavía hay pacientes que según entran a la consulta preguntan: ¿usted es traumatólogo? La suerte es que, paso a paso, vamos redefiniendo lo que es la Rehabilitación, no sólo con los nuevos métodos de tratamiento sino también, y esto me parece incluso más importante, contando con las nuevas herramientas de diagnóstico. Además pertenecemos a una especialidad multidisciplinar, y esto que suena tan bonito es rigurosamente cierto: basta ver los diferentes capítulos de este manual para ver que tenemos que estar familiariarizados no sólo con la traumatología sino también con la neurología, la neumología, la reumatología, etc. Por todo lo anterior es por lo que es tan importante estar al día: Debemos conocer y utilizar todas las técnicas a nuestro alcance para hacer consultas resolutivas, para hacer valer nuestro criterio (es un clásico lo del paciente que otro especialista le ha dicho su opinión y prevalece sobre la nuestra) y para mejorar la vida de nuestros pacientes, que en el fondo es lo que de verdad importa. Con ese sentir nace este Manual, con la idea de ser un referente para los médicos rehabilitadores e incluso ser un libro de consulta ocasional por otros compañeros. Dr. José Mariano Alemán Gómez

Presidente de SOCARMEF (2016-actualidad)

PRÓLOGO

Como expresidente de la Sociedad Canaria de Medicina Física y Rehabilitación (SOCARMEF) es para mí un honor prologar esta obra donde se exponen los principales conocimientos de la especialidad. Conociendo a los autores puedo asegurar que la calidad del manual esta asegurada. Este libro va dirigido especialmente a especialistas en medicina física y rehabilitación, y a médicos en formación; pero creo que va a ser de gran utilidad a profesionales que forman parte del equipo multidisciplinar de rehabilitación, y a médicos de otras especialidades con los cuales compartimos la atención de nuestros pacientes. Consta de 16 secciones y 95 capítulos que detallan desde conceptos generales de la especialidad, métodos de valoración y diagnóstico hasta múltiples procesos donde el médico rehabilitador juega un papel fundamental. Como resumen puedo concluir que es un libro completo porque contiene los conocimientos actuales sobre la especialidad de medicina física y rehabilitación. Su calidad esta avalada por el prestigio y experiencia de los autores, puesta al día con una amplia revisión bibliográfica. Tengo que agradecer a la SOCARMEF su trabajo, dedicación y buen hacer. La completa generosidad de los autores y colaboradores, es un distintivo noble que merece ser reseñado. Todos sin excepción han trabajado de forma altruista. Posiblemente este manual tendrá sus lagunas y sus motivos de crítica, pero si esperamos a la perfección para finalizarlo, muy pocas obras se habrían modelado. Es la primera vez que nos unimos para realizar una obra de esta envergadura, y espero que sea el comienzo de futuros trabajos conjuntos. No quiero finalizar sin agradecer a los que con su respaldo económico, es decir, a los patrocinadores, han propiciado que esta obra haya visto la luz.

Dr. José Luis Méndez Suárez

Expresidente de SOCARMEF 2013-2016

EDITORES Francisco Manuel Martín del Rosario Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Doctor en Medicina por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Diploma superior de dirección y gestión sanitaria. Servicio de Rehabilitación. Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria.

Miguel Ángel Ruiz Fernández Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Servicio de Rehabilitación. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria.

Agustín Miguel García Bravo Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Doctor en Medicina por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Jefe de SecciónServicio de Rehabilitación. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria.

María Nieves Martín Álamo Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Doctora en Medicina por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Servicio de Rehabilitación del Hospital de Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín.

Jesús Sánchez Enríquez Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Doctor en Medicina por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Servicio de Rehabilitación. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Profesor asociado de Ciencias de la Salud de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.

José Luis Méndez Suárez Presidente de la Sociedad Española de Paraplejia (SEP). Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Doctor en Medicina por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Jefe de Sección de la Unidad de Lesionados Medulares. Servicio de Rehabilitación. Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria.

AUTORES

Alemán Gómez, José Mariano

Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Instituto de Atención Sociosanitaria. Cabildo de Gran Canaria. Presidente de la Sociedad Canaria de Rehabilitación y Medicina Física.

Alemán Sánchez, Carolina María

Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa Especialista del Área del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Gran Canaria.

Álvarez González, Cristina Elena

Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa especialista del Área del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria de Santa Cruz de Tenerife.

Aranda Rodríguez, Carolina

Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa Especialista del Área del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín.

Bances del Castillo, Raquel

Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa especialista del Área del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria de Santa Cruz de Tenerife.

Bárbara Bataller, Enrique

Médico Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativo Especialista del Área del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Gran Canaria.

Bellini García, Raquel

Médico especialista en medicina Física y Rehabilitación. Facultativa Especialista del área de Rehabilitación del Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria.

Betancor Sanchéz, María de los Ángeles

Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa especialista del Área del Hospital General de La Palma.

Borque Del Castillo, Eduardo

Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativo especialista del Área de Hospitén y Clínica Roca. Gran Canaria.

Caballero Martel, Jonathan

Médico especialista en cirugía ortopédica y traumatología. Facultativo especialista del Área del Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria.

Calvo García, Mª Consuelo

Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa Especialista del Área del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín.

Capote Kerr, Natalia

Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa especialista del Área del Hospital San José de Las Palmas de Gran Canaria.

Carnicero Duque, Isabel

Médico residente en Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria de Santa Cruz de Tenerife.

Castillo Gort, Dianelis de la C.

Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa Especialista de Área del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria de Santa Cruz de Tenerife.

Concepción Medina, Teresa

Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Doctor en Medicina por la Universidad de la Laguna. Facultativa especialista del Área de Centro Médico San Marcos.

De León García, Francisco J

Jefe de Sección. Médico especialista Servicio de medicina física y rehabilitación. Facultativo especialista del Área del Hospital Universitario Muestra Señora de Candelaria de Santa Cruz de Tenerife.

Déniz Cáceres, Antonio

Médico especialista en medicina física y rehabilitación. Profesor asociado de Ciencias de la salud de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Facultativo especialista del Área del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín.

Déniz Saavedra, Vanessa Begoña

Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Facultativa de Sanidad Penitenciaria. Vicepresidenta de SEMERGEN Canarias.

Díaz Peña, Gara

Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa Especialista de Área del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria de Santa Cruz de Tenerife. Unidad del dolor.

Díaz Polegre, Ricardo

Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Jefe de Servicio de Rehabilitación del Hospital Doctor José Molina Orosa. Jefe de Sección del Servicio de Rehabilitación del Hospital Dr. José Molina Orosa de Lanzarote.

Díaz Rodríguez, José Francisco

Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Equipo de Valoración y Orientación (EVO). Centro de Valoración de la Discapacidad (CVD) de Las Palmas de Gran Canaria.

Eguren Hernández, Esther María

Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Mutua de accidentes. Tenerife.

Erdocia Eguía, Pedro

Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación y en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Doctor en Medicina por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Jefe de servicios médicos y asistencia geriátrica del Grupo Euroklinik.

Escobar Pagés, Miriam

Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa Especialista del Área del Hospital Universitario Nuestra Señora de La Candelaria de Santa Cruz de Tenerife.

Escudero Socorro, María

Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa Especialista de Área del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín.

Estévez Sarmiento, Sara

Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Doctora en Medicina por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Centros Euroklinik.

Fagundo González, Óscar

Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativo Especialista del Área del Hospital Universitario de Canarias.

Franco Franco, Manuela

Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa Especialista del Área del Hospital de la Gomera.

Garcés González, Mar

Médico Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa Especialista del Área del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias.

García Bravo, Agustín Miguel

Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Doctor en Medicina por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Jefe de SecciónServicio de Rehabilitación. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria.

García Cabrera, Encarnación

Facultativa de la Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín.

García Jorge, Videlia

Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativo especialista del Área del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria de Santa Cruz de Tenerife.

AUTORES

García Martín, Ana Isabel

Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa Especialista del Área del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Gran Canaria.

Goenaga Andrés, Luis Evaristo

Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Especialista en Foniatría. Facultativo Especialista del Área del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Gran Canaria.

Gómez García de Paso, Arturo

Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Doctor en Medicina por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Facultativo especialista del Área del Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín.

Gómez García de Paso, Rocío

Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa especialista del Área del Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín.

González Medina, Juan José

Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativo especialista del Área del Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín.

González Ortega, Raquel

Médico adjunto de medicina física y rehabilitación del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín.

Gutiérrez Medina, Néstor

Hernández Cabrera, Fátima Isabel

Psicología Universidad Nacional a Distancia. Auxiliar de Educación Especial.

Hervás García, Miguel

Médico especialista en neurología. Facultativo especialista del Área del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Gran Canaria.

López Fernández, Juan Carlos

Médico especialista en neurología. Jefe de sección del servicio de neurología del Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín. Profesor asociado de Ciencias de la Salud de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.

López O`Rourke, Vicente

Médico especialista en medicina física y rehabilitación. Facultativo Especialista del Área del Hospital Universitario Nuestra Señora de La Candelaria de Santa Cruz de Tenerife.

Luna Gómez, Cristina

Médico especialista en Reumatología. Facultativa Especialista del Área del Hospital Universitario Nuestra Señora de La Candelaria de Santa Cruz de Tenerife.

Márquez Rodríguez, Patricia

Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa Especialista en Grupo Sanitario ICOT, Gran Canaria.

Martín Álamo, Nieves

Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Doctora en Medicina por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Servicio de Rehabilitación del Hospital de Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín.

Martín Castillo, Estela

Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación.Facultativa Especialista en Grupo Sanitario ICOT, Gran Canaria.

Martín Del Rosario, Francisco Manuel

Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Doctor en Medicina por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Diploma superior de dirección y gestión sanitaria. Facultativo especialista del Área del Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria.

Medina Díaz, José Antonio

Médico del Equipo de Valoración y Orientación (EVO). Centro de Valoración de la Discapacidad (CVD). Las Palmas de Gran Canaria.

Medina Estévez, Florián

Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Doctor en Medicina por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Profesor asociado Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Facultativo especialista del Área del Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria.

Medina Henríquez, José Antonio

Médico especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Jefe de servicio de Cirugía ortopédica y Traumatología del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Gran Canaria. Facultativo especialista del Área del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Gran Canaria.

Medina Ramírez, Carolina

Médico especialista en Anestesiología y Reanimación. Facultativa Especialista del Área del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín.

Melián Suárez, Ana

Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa Especialista del Área del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Gran Canaria.

Mena Rodríguez, Antonio

Médico especialista en Anestesiología y Reanimación. Facultativo Especialista del Área del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín.

Mencías Hurtado, Ana Belén

Médico especialista en medicina física y rehabilitación. Facultativa Especialista del Área del Hospital Universitario Nuestra Señora de La Candelaria de Santa Cruz de Tenerife.

Méndez Suárez, José Luis

Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Presidente de la Sociedad Española de Paraplejia. Doctor en Medicina por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Jefe de Sección de la Unidad de Lesionados Medulares. Facultativo especialista del Área del Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria.

Miranda Calderín, Guillermo

Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Doctor en Medicina por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Profesor asociado de la ULPGC. Facultativo especialista del Área del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Gran Canaria. Unidad de Rehabilitación Cardio-Respiratoria.

Monje Chico, María José

Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa especialista del Área del Hospital Universitario de Canarias.

Montoro Márques, Antonio

Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativo Especialista del Área del Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña.

Muñoz Bartels, Juan Carlos

Médico interno residente de IV año de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

Navarro Rivero, Beatriz

Médico especialista en Neurofisiología Clínica. Facultativa especialista del Área del Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria.

Navarro Rivero, Minerva

Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa especialista del Área de la Unidad de Dolor Crónico del Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín.

Nieto Hornes, José Luis

Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativo especialista del Área del Hospital Universitario de Canarias.

Pedrosa Guerra, Ana Isabel

Sánchez Suárez, Inmaculada

Pereira Resplandor, Jeinner Daniel

Santana Casiano, Isabel María

Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativo especialista del Área del Hospital Universitario de Canarias. Tenerife. Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativo Especialista del Área del Hospital Dr. José Molina Orosa de Lanzarote.

Ingeniera de Telecomunicaciones. Servicio de Telecomunicaciones. Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria.

Pérez Sagredo, María Belén

Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Jefe de Sección de Rehabilitación Infantil. Facultativa especialista del Área del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Gran Canaria.

Pourrier, Salima

Santana Santana, Marta

Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Grupo sanitario ICOT. Médico especialista en medicina física y rehabilitación. Grupo sanitario ICOT.

Rafols Urquiza, Belén

Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Quirosalud de Tenerife.

Ramírez Morales, Antonia Cristina

Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Doctora en Medicina por la Universidad de La Laguna. Facultativa especialista del Área del Hospital Universitario de Canarias.

Ramírez Sánchez, Margarita

Médico especialista en medicina física y rehabilitación. Centro sanitario Policlínico León y Castillo.

Ramos Ropero, Antonio José

Médico Especialista en Rehabilitación y Medicina Física. Doctor en Medicina y Cirugía. Facultativo Especialista del Área del Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria

Rivero González, Leticia

Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa Especialista del Área del Hospital General de Fuerteventura.

Rocca Cárdenas, Juan Carlos

Médico interno residente en Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín.

Rodríguez Hernández, Juan Lizandro

Médico interno residente de Cardiología del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Gran Canaria

Rodríguez Martín, Paula

Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa Especialista del Área del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Gran Canaria.

Ruiz Fernández, Miguel Ángel

Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativo especialista del Área del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria de Santa Cruz de Tenerife.

Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Servicio de rehabilitación. Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria.

Serrano González, Cristina

Médico especialista en medicina física y rehabilitación. Facultativa especialista del Área del Hospital Dr. José Molina Orosa de Lanzarote.

Sierra Farinelli, Cristina

Médico especialista en medicina familiar y comunitaria. Centro de salud de Maspalomas. Gran Canaria.

Sierra González, Víctor Manuel

Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Jefe Servicio de Rehabilitación Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Facultativo especialista del Área del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín.

Simón Bautista, David

Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Especialista en foniatría. Facultativo especialista del Área del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Gran Canaria.

Sosa Henríquez Manuel

Médico especialista en Medicina Interna y Neurología. Catedrático de Medicina. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Responsable de la Unidad Metabólica Ósea del Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria. Ex-Presidente y ex-Secretario de la Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral.

Suárez Alonso, Flora María

Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa especialista del Área del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria de Santa Cruz de Tenerife.

Suárez Hernández, Eugenio Miguel

Ruiz González, Ada Pilar

Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativo Especialista del Área del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Gran Canaria.

Saavedra San Miguel, Ruymán

Torrent Pérez, Gara

Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativo Especialista del Área del Hospital Universitario Nuestra Señora de La Candelaria de Santa Cruz de Tenerife.

Médico especialista de medicina física y rehabilitación. Médico interno residente de cirugía ortopédica y traumatología del Complejo Hospitalario Universitario Insular Infantil de Gran Canaria.

Sáenz Ramírez, Luz Ceila

Torres López, Ulises

Médico especialista en pediatría. Tenerife.

Médico especialista en medicina física y rehabilitación. Facultativa especialista del Área del Hospital Dr. José Molina Orosa de Lanzarote.

Sánchez Fernández, Abel

Médico Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativo Especialista del Área del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Gran Canaria.

Sánchez Henríquez, Jesús

Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Doctor en Medicina y Cirugía. Profesor Asociado de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Facultativo Especialista del Área del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Gran Canaria.

Sánchez Perdomo, Ifara

Médico especialista en medicina física y rehabilitación. Facultativa especialista del Área del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria de Santa Cruz de Tenerife.

Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Policlínico La Paloma.

Trujillo Sosa, Alejandro

Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativo especialista del Área del Hospital universitario Nuestra Señora de Candelaria de Santa Cruz de Tenerife

Valenzuela Ortíz, María

Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Médico adscrito al Instituto de Atención Social y Sociosanitario de Tenerife.

Yoon Kim, Sofía

Médico especialista en medicina física y rehabilitación. Facultativa especialista del Área del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria de Santa Cruz de Tenerife.

ÍNDICE

I. CONCEPTOS GENERALES 1. Definición y ámbito de la Medicina Física y Rehabilitación. Historia de la Rehabilitación Médica. Currículum. Formación pregraduada y postgraduada. José Mariano Alemán Gómez. Pedro Erdocia Eguía................................................................................................................................................23

2. Deficiencia, discapacidad y minusvalía: definición de conceptos.CIE. CIF. Valoración y evaluación de la discapacidad y minusvalía. Epidemiología de la discapacidad. José Francisco Díaz Rodríguez. José Antonio Medina Díaz..................................................................................................................................29

3. Incapacidad laboral. Valoración del daño corporal. Rehabilitación en pacientes laborales. Rehabilitación en accidentados de tráfico Patricia Márquez Rodríguez. Estela Martín Castillo..................................................................................................................................................41

4. La gestión clínica: Medicina basada en la evidencia, evaluación de la práctica clínica. Guías diagnósticas y terapéuticas. Modelos de rehabilitación Francisco Manuel Martín Del Rosario. Fátima Isabel Hernández Cabrera. Vanessa Begoña Déniz Saavedra...........................................51

II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN 5. Escalas de valoración generales y específicas, indicaciones y usos de las mismas. Control de calidad y gestión del proceso rehabilitador. José Mariano Alemán Gómez. Pedro Erdocia Eguía................................................................................................................................................69

6. Evaluación del balance articular: principios generales. Condiciones que afectan a la medida del movimiento articular. Sistemas de medidas e instrumentación. José Luis Nieto Hornes. Antonia Cristina Ramírez Morales....................................................................................................................................89

7. Evaluación del balance muscular: principios generales. Condiciones que afectan a la medida de la actividad muscular. Sistemas de medida e instrumentación. Oscar Fagundo González. María José Monje Chico.................................................................................................................................................97

8. Estudios neurofisiológicos en rehabilitación. Hallazgos en los diferentes síndromes Néstor Gutiérrez Medina. Minerva Navarro Rivero. Beatriz Navarro Rivero.......................................................................................................101

9. Ecografía musculoesquelética en rehabilitación. Otras pruebas de imagen en Rehabilitación. Indicaciones por patologías. Ricardo Díaz Polegre. Jeinner Daniel Pereira Resplandor.................................................................................................................................... 113

10. Análisis de la marcha y movimiento. Florián Medina Estévez..................................................................................................................................................................................................127

11. Ergometría con consumo de oxígeno. Juan Lizandro Rodríguez Hernández. Guillermo Miranda Calderín.................................................................................................................... 133

12. Otros métodos de análisis en rehabilitación: Badopodometría, posturografía, dinamometría isocinética y urodinamia. Agustín Miguel García Bravo. Juan Carlos Muñoz Bartels...................................................................................................................................151

III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN 13. Medios físicos termoterápicos superficiales y profundos: transferencia energética. Diferencias en sus acciones. Formas de aplicación y contraindicaciones. Jesús Sánchez Enríquez...............................................................................................................................................................................................169

14. Medios físicos electroterápicos u otras energías con acción analgésica y exitomotora: Características. Acciones. Aplicaciones y contraindicaciones. Teresa Concepción Medina. Flora María Suárez Alonso........................................................................................................................................189

ÍNDICE

15. Ondas de choque extracorpóreas: principios físicos. Historia. Generación de ondas de choque. Efectos mecánicos. Aplicación de las ondas de choque. Efectos biológicos. Efectos secundarios. Contraindicaciones. Indicaciones. Eugenio Miguel Suárez Hernández............................................................................................................................................................................ 201

16. Medios físicos hidrológicos: aspectos cinemático y cinético. Características. Acciones. Aplicaciones terapéuticas. Contraindicaciones. Manuel Franco Franco...................................................................................................................................................................................................219

17. Ejercicio terapéutico: conceptos básicos del ejercicio físico. Definición de prescripción de ejercicio físico. Concepto de aptitud física. Principios generales del entrenamiento. Evaluación previa a la prescripción de ejercicio físico. Examen de salud y hábitos de actividad física. Ejercicios para la mejoría de la resistencia cardiorrespiratoria. Principios de la prescripción de ejercicio físico. Estructura de una sesión. Deporte adaptado. Abel Sánchez Fernández...............................................................................................................................................................................................237

18. Medios específicos de intervención en fisioterapia: aparato locomotor. Neurología. Fisioterapia respiratoria. Drenaje linfático. Ulises Torres López. Leticia Rivero González........................................................................................................................................................... 251

19. Terapia ocupacional. Productos de apoyo. Ergonomía. Miriam Escobar Pagés.................................................................................................................................................................................................. 263

20. Medicina ortomanual. Manipulaciones. Trastorno intervertebral menor. Otros métodos. José Mariano Alemán Gómez. Pedro Erdocia Eguía..............................................................................................................................................277

21. Masoterapia y técnicas de tejidos blandos. Estiramientos. Alejandro Trujillo Sosa...................................................................................................................................................................................................287

22. Vendaje neuromuscular. Vendajes funcionales. Ifara Sánchez Perdomo.................................................................................................................................................................................................297

23. Ortesis de miembros inferiores. Cristina Serrano González. Luz Ceila Sáenz Ramírez........................................................................................................................................... 307

24. Ortesis del miembro superior: tipos, características, aplicación y función según las diversas patologías. Paula Rodríguez Martín. Abel Sánchez Fernández................................................................................................................................................ 323

25. Ortesis de tronco: tipos, características, aplicación y función según las diversas patologías. Jesús Sánchez Enríquez.............................................................................................................................................................................................. 333

26. Sillas de ruedas. Prescripción de silla de ruedas. Productos de apoyo para la movilidad. Calzado adaptado. Ana Melián Suárez........................................................................................................................................................................................................ 345

27. Rehabilitación intervencionista. Infiltraciones. Bloqueos nerviosos. Radiofrecuencia. Francisco Manuel Martín del Rosario. Begoña Vanessa Déniz Saavedra. Inmaculada Sánchez Suárez..................................................359

28. Intervención educativa en la consulta médica. El consejo médico. La comunicación médico paciente. Técnicas de entrevista clínica. Escuelas de pacientes. Antonio Ramos Ropero................................................................................................................................................................................................. 367 16

IV. REHABILITACIÓN DE PATOLOGÍAS MUSCULOESQUELÉTICAS 29. Dolor crónico en rehabilitación. Tratamiento farmacológico del dolor. Cómo tratar el dolor en el paciente con rehabilitación. Francisco Manuel Martín del Rosario. José Luis Méndez Suárez. Fátima Isabel Hernández Cabrera.......................................................377

30. Síndrome miofascial. Generalidades. Tratamiento. Francisco Manuel Martín del Rosario. Fátima Isabel Hernández Cabrera. Marta Santana Santana..........................................................395

31. Algias craneofaciales. Disfunción de la articulación temporomandibular. Raquel Bances del Castillo..........................................................................................................................................................................................405

32. Cervicalgias. Dorsalgias Miguel Ángel Ruiz Fernández. Videlia García Jorge, Ada Pilar Ruiz González............................................................................................... 421

33. Dolor lumbar. Lumbociatalgias Miguel Ángel Ruiz Fernández. Ruymán Saavedra San Miguel. Ada Pilar Ruiz González............................................................................ 435

34. Patología osteoarticular y dolor de hombro. Juan José González Medina....................................................................................................................................................................................... 451

35. Patología osteoarticular y dolor de codo. María José Monje Chico. Vicente López O´Rourke............................................................................................................................................... 463

36. Patología osteoarticular y dolor de muñeca y mano. Sara Estévez Sarmiento. Minerva Navarro Rivero. Jonathan Caballero Martel................................................................................................471

37. Patología osteoarticular y dolor de cadera. María Escudero Socorro................................................................................................................................................................................................487

38. Patología osteoarticular y dolor de rodilla. Francisco Manuel Martín del Rosario. Natalia Capote Kerr. Inmaculada Sánchez Suárez..........................................................................495

39. Patología osteoarticular y dolor de tobillo y pie. Ana Isabel Pedrosa Guerra.......................................................................................................................................................................................... 507

40. Distrofia simpático-refleja: diagnóstico. Sistemas de valoración y tratamiento. Ana Belén Mencías Hurtado. Gara Díaz Peña......................................................................................................................................................... 521

41. Rehabilitación en fracturas. Conceptos generales. Rehabilitación de las principales fracturas de miembro superior. Cristina Elena Álvarez González. Videlia García Jorge.......................................................................................................................................... 535

42. Rehabilitación en fracturas del miembro inferior. Vicente López O´Rourke, José Luis Nieto Hormes................................................................................................................................................555

43. Rehabilitación postquirúrgica de patologías del miembro superior y mano. Belén Rafols Urquiza.....................................................................................................................................................................................................569

44. Rehabilitación postquirúrgica de patologías del miembro inferior. Pedro Erdocia Eguía, José Mariano Alemán Gómez, CristinaSierra Farinell.................................................................................................... 581

45. Rehabilitación postquirúrgica de patologías del raquis Rehabilitación tras fracturas del raquis. Esther María Eguren Hernández.................................................................................................................................................................................595

46. Rehabilitación de las artroplastias. Generalidades. Valoración y tratamiento rehabilitador. Gara Torrent Pérez. José Antonio Medina Henríquez............................................................................................................................................609

ÍNDICE

V. REHABILITACIÓN EN EL DEPORTE 47. Rehabilitación deportiva. Generalidades. Lesiones musculares y tendinosas. Eduardo Borque del Castillo. Raquel González Ortega......................................................................................................................................... 629

VI. ENFERMEDADES REUMÁTICAS 48. A Reumatoide. Leticia Rivero González. Ulises Torres López........................................................................................................................................................... 649

49. Espondiloartritis Ruymán Saavedra San Miguel. Cristina Luna Gómez. Miguel Ángel Ruiz Fernández..................................................................................659

50. Fibromialgia. Síndrome fatiga crónica Estela Martín del Castillo. Patricia Márquez Rodríguez........................................................................................................................................ 667

51. Artritis idiopática juvenil. Minerva Navarro Rivero. Sara Estévez Sarmiento...................................................................................................................................................673

52. Otras artropatías: Enfermedades del tejido conectivo. Artropatía diabética, microcristalina, hemofílica. Jeinner Daniel Pereira Resplandor. Ricardo Díaz Polegre.................................................................................................................................... 681

VII. AMPUTACIONES 53. Amputaciones de la extremidad superior: niveles de amputación. Evaluación. Programa de rehabilitación integral del amputado. Prótesis de extremidad superior: tipos, características funcionales según el nivel de amputación y tecnología. Víctor Sierra González..................................................................................................................................................................................................695

54. Amputación en la extremidad inferior: niveles de amputación. Evaluación. Programa de rehabilitación. Protetización y análisis de la marcha. Antonia Cristina Ramírez Morales. Mar Garcés González.................................................................................................................................... 705

VIII. REHABILITACIÓN NEUROLÓGICA 55. Enfermedad cerebrovascular o ictus: concepto de lesión. Fisiopatología y evaluación. Tratamiento rehabilitador. Antonio Déniz Cáceres. Juan Carlos López Fernández.........................................................................................................................................723

56. Traumatismo craneoencefálico: valoración y tratamiento rehabilitador Farmacología del daño cerebral adquirido. Carolina María Alemán Sánchez . Enrique Bárbara Bataller.................................................................................................................................747

57. Esclerosis múltiple. José Luis Méndez Suárez. Miguel Hervás García. Carolina Alemán Sánchez................................................................................................ 765

58. Rehabilitación en la enfermedad de Parkinson y otros trastornos del movimiento Salima Pourrier................................................................................................................................................................................................................781

59. Síndromes atáxicos. Luz Ceila Sáenz Ramírez. Cristina Serrano González........................................................................................................................................... 801

60. Enfermedad de motoneurona. Tratamiento rehabilitador. Agustín M. García Bravo. Isabel Carnicero Duque................................................................................................................................................. 823

61. Enfermedades musculares y de la unión neuromuscular. Sofía Yoon Kim............................................................................................................................................................................................................... 839

62. Espasticidad: diagnóstico. Valoración y tratamiento rehabilitador. Espasticidad en poblaciones especiales: lesión medular, esclerosis múltiple, niños. Florián Medina Estévez..................................................................................................................................................................................................857

63. Parálisis facial periférica: tratamiento rehabilitador Antonio Mena Rodríguez. Ana García Martín.......................................................................................................................................................... 867

64. Rehabilitación de las neuropatías: síndrome de Guillain-Barré, las neuropatías tóxicas, la neuropatía diabética, la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth y otras neuropatías periféricas heredofamiliares Margarita Ramírez Sánchez. María de los Ángeles Betancor Santos................................................................................................................877

65. Neuropatías Periféricas por atrapamiento. Diagnóstico. Valoración y tratamiento rehabilitador. Natalia Capote Kerr. Francisco Manuel Martín del Rosario................................................................................................................................. 891

66. Lesiones del plexo braquial del niño y del adulto. Raquel Bellini García. Antonio José Ramos Ropero..............................................................................................................................................909

67. Abordaje de las cefaleas en rehabilitación. Cefaleas cervicogénicas. Agustín M. García Bravo. Francisco J. de León García.........................................................................................................................................927

IX. LESIÓN MEDULAR 68. Lesión medular: concepto y epidemiología. Patofisiología de la lesión medular. Evaluación médico-rehabilitadora. Niveles de funcionalidad en la lesión medular. Pronóstico. Tratamiento de la lesión medular aguda. Tratamiento médico-rehabilitador de la lesión medular. José Luis Méndez Suárez. Antonio Montoto Márquez. Enrique Bárbara Bataller.......................................................................................... 943

69. Tratamiento de las secuelas y complicaciones de la lesión medular: Insuficiencia respiratoria. Enfermedad tromboembólica. Complicaciones osteoarticulares y musculoesqueléticas de la lesión medular. Infecciones en el lesionado medular. Úlceras por presión. Carolina María Alemán Sánchez. Enrique Bárbara Bataller.................................................................................................................................955

70. Tratamiento de las secuelas y complicaciones de la lesión medular: vejiga neurógena. Intestino neurógeno. Sexualidad en la lesión medular. Dolor en el lesionado medular. Tratamiento del miembro superior en el tetrapléjico. Ortesis para la marcha y ayudas técnicas en la lesión medular. Enrique Bárbara Bataller...............................................................................................................................................................................................971

71. Lesión medular traumática en edad pediátrica. Espina bífida. Enrique Bárbara Bataller.............................................................................................................................................................................................. 991

X. GERIATRÍA 72. Conceptos generales de la rehabilitación del paciente geriátrico Paciente frágil. Síndrome de inmovilidad. Enfermedad de Alzheimer y otras demencias. María Valenzuela Ortíz................................................................................................................................................................................................1009

73. Osteoporosis: fisiopatología del hueso. Generalidades de la osteoporosis. Prevención y tratamiento. Programa de rehabilitación de la osteoporosis. Jesús Sánchez Enríquez. Manuel Sosa Henríquez.............................................................................................................................................. 1029

ÍNDICE

XI. PATOLOGÍA VASCULAR 74. Linfedema. Otros edemas. Rehabilitación del paciente con enfermedad arterial periférica crónica, patología venosa. Ana Isabel García Martín. Antonio Mena Rodríguez............................................................................................................................................1049

XII. REHABILITACIÓN DEL SUELO PÉLVICO 75. Incontinencia urinaria. Diagnóstico. Sistemas de valoración. Procedimientos terapéuticos. Marta Santana Santana. Iris del Carmen Delgado Duque. Martín del Rosario Francisco Manuel...........................................................1063

76. Incontinencia fecal. Disfunciones sexuales. Sara Estévez Sarmiento, María Belén Pérez Sagredo,, Isabel Montes Posada.............................................................................................1083

XIII. REHABILITACIÓN CARDIORRESPIRATORIA 77. Programas de Rehabilitación cardiaca. Guillermo Miranda Calderín.......................................................................................................................................................................................1093

78. Rehabilitación respiratoria (I): Definición, valoración y tratamiento. Nieves Martín Álamo. María Escudero Socorro. Guillermo Miranda Calderín................................................................................................ 1107

79. Patología respiratoria (II): fibrosis quística. Bronquiolitis. Asma infantil: valoración y tratamiento rehabilitador. Raquel Bellini García .Antonio José Ramos Ropero............................................................................................................................................ 1119

XIV. REHABILITACIÓN INFANTIL 80. Desarrollo neuromotor en el niño María Belén Pérez Sagredo.......................................................................................................................................................................................1133

81. Prematuridad. Isabel María Santana Casiano..................................................................................................................................................................................1143

82. Parálisis cerebral: concepto de lesión. Patofisiología y evaluación. Tratamiento. Isabel María Santana Casiano.................................................................................................................................................................................. 1153

83. Deformidades del raquis: Escoliosis: clasificación. Historia natural. Valoración y tratamiento rehabilitador. Cifosis. Arturo Gómez García de Paso. Rocío Gómez García de Paso. Juan Carlos Rocca Cárdenas.................................................................. 1167

84. Tortícolis congénita. Plagiocefalia. Flora María Suárez Alonso. Teresa Concepción Medina......................................................................................................................................1177

85. Patología ortopédica infantil: Patologías de cadera más frecuente en la infancia. Alteraciones de los pies en la infancia. Dismetrías. Displasias óseas. Valoración y tratamiento rehabilitador. Mar Garcés González. Miriam Escobar Pagés...................................................................................................................................................... 1191

XV. FONIATRÍA 86. Bases anatomofisiológicas del lenguaje y fonación. Desarrollo del lenguaje. Exploración clínica, instrumental y funcional del habla y el lenguaje. Medios de reeducación de la fonación y articulación de la palabra: deglución, respiración, vocalización y otros. Características. Acciones. Aplicaciones. Medios de reeducación del lenguaje: lectoescritura, sensoriales, perceptivos y cognitivos. Características. Acciones. Aplicaciones. Luis Evaristo Goenaga Andrés. David Simón Bautista

87. Patología vocal de origen funcional. Patología vocal de origen orgánico. Patología del lenguaje infantil y adulto. David Simón Bautista. Luis Evaristo Goenaga Andrés........................................................................................................................................1213

88. Evaluación y tratamiento de la disfagia. Videlia García Jorge. Cristina Elena Álvarez González ......................................................................................................................................1249

XVI. MISCELÁNEA 89. Rehabilitación en pacientes oncológicos y al final de la vida. Rehabilitación en el trasplante. María Escudero Socorro. Nieves Martín Álamo. Encarnación García Cabrera...............................................................................................1259

90. Rehabilitación del paciente quemado. Ana Melián Suárez......................................................................................................................................................................................................1269

91. Valoración clínica y funcional del vértigo. Bases de la rehabilitación vestibular. Patologías vestibulares frecuentes. Mª Consuelo Calvo García. Carolina Aranda Rodríguez...................................................................................................................................... 1279

92. Enfermedades minoritarias o raras. Dianelis de la C. Castillo Gort. Isabel Carnicero Duque......................................................................................................................................1293

93. Fármacos de uso más frecuente en rehabilitación. Carolina Aranda Rodríguez. Mª Consuelo Calvo García. Carolina Medina Ramírez......................................................................................1305

ABREVIATURAS.................................................................................................................................................................................................................1317

I. CONCEPTOS GENERALES

CAPÍTULO 1 DEFINICIÓN Y ÁMBITO DE LA MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN. HISTORIA DE LA REHABILITACIÓN MÉDICA. CURRÍCULUM. FORMACIÓN PREGRADUADA Y POSTGRADUADA. José Mariano Alemán Gómez, Pedro Erdocia Eguía PALABRAS CLAVE: Definición. Historia. Especialidad. Docencia. Planes de estudio. ABREVIATURAS: OMS: Organización Mundial de la Salud; MFR: Medicina Física y Rehabilitación; UEMS: Unión Europea de Médicos Especialistas; CES: Certificado de estudios especiales; EEES: Espacio Europeo de Educación Superior; SERMEF: Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física; APUMFYR: Asociación de Profesores Universitarios de Rehabilitación y Medicina Física.

DEFINICIÓN En 1986 la OMS definió la Medicina Física y Rehabilitación como, «el conjunto de medidas sociales, educativas y profesionales destinadas a restituir al paciente minusválido la mayor capacidad e independencia posibles». A partir de que en el año 2000 la OMS introdujera la Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Salud y de la Discapacidad (CIF-2000), el funcionamiento y la discapacidad de una persona se conciben como una interacción dinámica entre los estados de salud y los factores contextuales, tanto personales como ambientales, lo que implica la participación activa de la persona a la que concierne su propia rehabilitación y el deber de la sociedad con las personas minusválidas, englobando todas las medidas destinadas a prevenir o a reducir al mínimo inevitable las consecuencias funcionales, físicas, psíquicas, sociales y económicas de las enfermedades y cuantas situaciones originen minusvalía transitoria o indefinida. Por otra parte, la Sección de Medicina Física y Rehabilitación (MFR) de la Unión Europea de Médicos Especialistas (UEMS), en su cometido de normalización y homologación internacional versa su doctrina científica y su hacer humanístico en dos contextos, el de la prevención y curación a través de la Medicina Física y el del manejo de la discapacidad en el nivel terciario de atención a la salud, mediante la Rehabilitación. De esta manera, esta especialidad tiene una entidad propia que la hace distinta e independiente de la demás, tipificada legalmente, socialmente reconocida y con un ámbito internacional de aceptación que determina que la especialidad de

Medicina Física y Rehabilitación esté unánimemente reconocida en el ámbito de la Unión Europea.

ÁMBITO La Medicina Física y Rehabilitación como especialidad médica centra su actuación en el diagnóstico, evaluación, prevención y tratamiento de la discapacidad. Se ocupa de los tratamientos encaminados a facilitar, mantener o devolver el mayor grado de capacidad funcional e independencia posibles, todo ello coordinando un equipo conformado por diversos profesionales. Es un modelo de atención integral, holística e interdisciplinar. La Medicina Física es el medio que permite que el profesional médico especializado concrete un diagnóstico preciso de la discapacidad física, y este diagnóstico dará lugar a la prescripción de un tratamiento integral con recomendaciones médicas, medicación precisa y diversas técnicas, tales como hidroterapia, electroterapia, termoterapia, cinesiterapia, vibroterapia, laserterapia, actividad ocupacional, logoterapia, o la indicación de ortesis, prótesis y demás dispositivos y ayudas técnicas, entre otras. El diagnóstico de la discapacidad, la prescripción terapéutica y la realización de pruebas específicas de capacidad funcional son competencias específicas de la Medicina, las cuales son implementadas por los médicos de familia en la atención primaria y por los especialistas en Medicina Física y Rehabilitación en la atención hospitalaria y extrahospitalaria.

I. CONCEPTOS GENERALES

Si bien es cierto que incapacidad es un término de carácter legal (certificación por un profesional médico de las limitaciones físicas o psíquicas de una persona con discapacidad), por lo que la dinámica de la especialidad de Medicina Física y Rehabilitación confluye en la discapacidad y en la dependencia, con una perspectiva de promoción preventiva y prioritaria de la autonomía personal y limitación de las secuelas y desde el respeto y la atención integral a la diversidad funcional del individuo en sociedad. La Rehabilitación es una especialidad que tiene por papel coordinar y asegurar la puesta en marcha y aplicación de todas las medidas encaminadas a prevenir o a reducir al mínimo inevitable las consecuencias funcionales, físicas, psíquicas, sociales y económicas de la diversidad funcional de origen físico. Ello comporta la puesta en marcha metódica de las acciones necesarias para la realización de estos objetivos desde el comienzo de la afección hasta la reinserción del paciente en su medio ambiente y en la sociedad.

las perspectivas y, también, los derechos tanto del paciente como de los informes que necesitan. El análisis de esos problemas puede ser la base de su solución; es decir, la adecuada realización de las diferentes medidas coordinadas desde nuestra especialidad a favor de la atención integral de la persona con diversidad funcional.

Las actividades rehabilitadoras deben desarrollarse según una relación y un orden determinado, así como en un espíritu de cooperación mutua. Las personas y los medios deben, por tanto, estar coordinados para alcanzar un fin común. Este especialista, que por su condición o papel profesional, tiene que coordinar y asegurar la puesta en funcionamiento y la aplicación del tratamiento de todas las actividades que se emplean para prevenir o reducir al mínimo inevitable las consecuencias funcionales, físicas, psicológicas, sociales y económicas de las personas con diversidad funcional.

Se debe desestimar la conveniencia del mismo cuando la situación del paciente no permita abrigar esperanzas razonables de recuperación e integración. Esto es especialmente frecuente en los centros de minusválidos psíquicos y los geriátricos, en los que las demandas de los familiares siempre pasan por tratar a sus parientes con rehabilitación, tanto si está indicado como si no.

A propósito del trabajo en equipo, el médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación es el profesional más indicado para defender la responsabilidad de esa coordinación y dirigir el conjunto del proceso de atención integral de la persona con discapacidad, lo que conlleva una gran responsabilidad sobre la persona que tenga una deficiencia o una discapacidad, con un equipo que reúna todas las competencias necesarias y que esté coordinado de forma equilibrada, a efectos de abordar todas las necesidades que afectan a la persona con discapacidad. Debido a que el proceso de Rehabilitación se desarrolla a continuación de diferentes evaluaciones de las aptitudes, es el médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación el que aborda la fase de orientación global: reúne los informes, las clasificaciones, el estudio de las consecuencias del estado del paciente, los pone en relación con sus discapacidades eventuales y con sus capacidades funcionales, organiza una discusión en equipo para llegar a conclusiones que conciernen el estado clínico, las situaciones antisociales o de pérdida de identificación social, las capacidades residuales, 24

La evaluación de las capacidades debe proseguirse en el curso de las fases de la rehabilitación y, también, en el curso de la reinserción, mediante evaluaciones periódicas. El especialista en Medicina Física y Rehabilitación debe ser el responsable de llevar a cabo los actos médicos, diagnósticos y terapéuticos propios de su especialidad. También es el responsable de calificar y definir el tipo de discapacidad y la intensidad de la misma y, en consecuencia, establecer, dirigir, coordinar y controlar todo el programa rehabilitador correspondiente, modificándolo y adaptándolo de acuerdo con el momento evolutivo.

Finalmente, es oportuno considerar el momento límite de las posibilidades rehabilitadoras, tanto por haberse alcanzado los objetivos previstos como por haberse estabilizado la situación del paciente. Este punto es especialmente importante, puesto que prescribir rehabilitación cuando ya no está indicado hacerlo va en detrimento de nosotros mismos y de nuestra especialidad.

HISTORIA LA HISTORIA ANTIGUA La historia médica antigua hace mención al uso empírico de agentes físicos para mantener y mejorar la salud. En la antigua Grecia, los escritos de Hipócrates (460 AC) daban gran importancia terapéutica a la dieta, los ejercicios corporales, masajes y baños de mar. En los primeros años después de Cristo, en Roma el escritor médico latino más importante fue Aulio Cornelio Celso, cuyo libro “De re medica” se cree fue escrito el año 25 o 30 después de Cristo. En su libro, la hidroterapia es tratada tan extensamente que se piensa que Celso fue el primero en establecer las indicaciones de la hidroterapia.

De los experimentos hechos en Bolonia por el médico y anatomista Luis Galvani (1737 - 1798) y seguidos por los de Volta (1745-1827) se inicia una nueva disciplina: la electroterapia. Volta demostró que un músculo puede ser llevado a contracciones continuas tetánicas por una estimulación eléctrica continuada.

En 1950, el Consejo de Medicina Física de la Academia Americana de Medicina aprobó el cambio de nombre de la formación de Medicina Física a Medicina Física y rehabilitación.

La gimnasia fue recomendada como medio terapéutico desde los tiempos más antiguos. La obra publicada por Jerónimo Mercuriale en 1569, “De arte y gymnastica”, constituye el primer texto completo sobre el tema.

Las dos grandes Guerras Mundiales hacen que el Mundo se encuentre por primera vez con el problema de un gran número de accidentados e incapacitados físicos. Personas que la mayoría de las veces eran jóvenes y con un futuro por vivir. De esta forma, se resalta la necesidad de restituir a esas personas en relación a las capacidades individuales y sociales.

Es así como las diversas técnicas de rehabilitación, utilizada por los médicos antiguos como una herramienta terapéutica, aparece como una precursora de la Medicina Física, la que incorporando el enfoque médico de la evaluación de los enfermos, sumado al manejo de rehabilitación integral, con el desarrollo de la primera mitad del siglo XX llegó a ser una especialidad médica reconocida.

EL INICIO DE LA ESPECIALIDAD La especialidad de Medicina Física y rehabilitación, como la conocemos actualmente, tiene su origen en Estados Unidos, a comienzos del siglo XX, con la figura del médico Dr. Frank Krusen, graduado en la Jefferson Medical Collage en Filadelfia en 1921. En relación a un cuadro de tuberculosis que contrajo a temprana edad y su tratamiento en un sanatorio, pudo darse cuenta de que los períodos de recaída de la enfermedad en los diferentes pacientes del sanatorio, se relacionaban con el desacondicionamiento físico. Tras su curación decidió que la Medicina Física debía desarrollarse con bases científicas, y ser aceptada como una especialidad médica, en que el tema de la rehabilitación vocacional fuera un elemento esencial. En 1929 fundó en la Escuela de Medicina de Temple, el primer Departamento Académico de Medicina Física en Estados Unidos y desarrolló un currículo en Medicina Física que fue publicado en el Journal of the Association of American Medical Collage, en 1930. En 1935, Krusen fue invitado a establecer el Departamento de Terapia Física en la Clínica Mayo y en 1936, se estableció en la Escuela de Postgrado de Medicina de la Clínica Mayo de la Universidad de Minessotta, la primera residencia de 3 años en Medicina Física. Cuando los Estados Unidos fueron llamados a la II Guerra Mundial en 1941, la rehabilitación de los discapacitados severos llegó a ser un tema de la mayor relevancia. El Dr. Krusen organizó una capacitación de emergencia de 3 meses para médicos militares en la Clínica Mayo, porque no había suficientes médicos rehabilitadores formados para cubrir la demanda.

LA ESPECIALIDAD EN EUROPA

Durante La II Guerra Mundial, la medicina comienza entonces a pensar en la necesidad de establecer un concepto para restaurar al enfermo en su potencial máximo, para así regresar a la sociedad, mejorando con eso sus condiciones en todas las esferas. En Holanda mucho antes de los registros de guerras, ya existía la Asociación de Fisioterapia y Sociedad de Fisioterapeutas Médicos. Pero el primer Centro de Rehabilitación, fue el Centro de Rehabilitación Militar, creado en la última fase de la Segunda Guerra Mundial, en 1944, con la intención de atender a los heridos de la Guerra. Pocos años más tarde, fue inaugurado el primer Centro Civil de Rehabilitación también en este país, de acuerdo con los modelos americanos de la época. La medicina de rehabilitación en este país está registrada como especialidad médica desde 1955. En Gran Bretaña, en la década de los 50, surge un servicio pionero, organizado por el gobierno, que se destina a la recuperación de deficientes, trabajadores de industrias, compuesto por 15 centros de Rehabilitación Industrial situados de Norte a Sur del país. En un año cerca de 10 mil personas pasaron por esos centros, pudiendo la mayor parte de ellos retornar al mercado de trabajo. La década de 1970 a 1980 fue considerada la década de la rehabilitación, según decreto de la Asamblea de las Naciones Unidas.

LA ESPECIALIDAD EN ESPAÑA Evidentemente las dos guerras mundiales no fueron un revulsivo para la rehabilitación en nuestro país. Ni siquiera la Guerra Civil Española: en la España de la posguerra los presupuestos tenían otras prioridades, era una época donde las enfermedades infecciosas todavía alcanzaban proporciones epidémicas. Ello motivó que la Rehabilitación permaneciera durante años en un plano secundario. 25

I. CONCEPTOS GENERALES

En la España de los años cincuenta, si hubo una enfermedad incapacitante fue la Poliomielitis. La preocupación por esta enfermedad en España se tradujo en numerosos estudios, la mayoría de ellos desde la Dirección General de Sanidad. En ellos se trataban datos epidemiológicos en su mayoría, destacando que en España, la poliomielitis se presentaba en edades muy tempranas, siendo más de la mitad de los afectados menores de dos años y el 92% menor de seis, dejando por tanto gran cantidad de niños discapacitados supervivientes con secuelas invalidantes.

EUROPA

Los centros clínicos donde se ejercía la Rehabilitación eran la Clínica del Trabajo, el Centro Médico Nacional de Rehabilitación, el Servicio de Cirugía Ortopédica de San Juan de Dios de Barcelona y la unidad de Rehabilitación del Hospital Municipal Nuestra Señora del Mar de la misma ciudad.

El esquema de construcción de la especialidad en los Estados Unidos va a comprender la unión de dos raíces principales: la de la medicina física y la de la readaptación médica. La especialidad será reconocida en los Estados Unidos en 1926, año en que Coulter integra la Universidad médica del Northwestern y se convierte en el primer universitario dedicado exclusivamente a la MFR. Krusen establece en 1936 el primer programa de enseñanza en la clínica Mayo a lo largo de 3 años de residencia. La Academia Americana de Medicina Física es fundada en 1938. En 1941 aparece la primera obra de síntesis sobre la rehabilitación titulada «Medicina Física» (Filadelfia, Saunders). El término propuesto en 1946 por el AMA Council of Physical Medicine para designar a los médicos rehabilitadores americanos es «physiatrist» (de ahí la terminología actual de fisiatras en muchos paises).

Seguidamente empezarían a funcionar los nuevos macrohospitales conocidos como Ciudades Sanitarias en Madrid, Barcelona, Valencia, Sevilla y Oviedo, con pabellones específicos para la Rehabilitación. Con el ambiente político favorable, una red asistencial inminente, el desarrollo profesional y científico manifestado a través de una sociedad científica y una publicación periódica, y el inicio del reconocimiento legislativo con un decreto que reconocía la actividad profesional concreta, el 26 de febrero de 1969 se llevó a cabo una recepción del propio Jefe de Estado en audiencia, que se traduciría el 6 de junio de ese mismo año en el reconocimiento oficial de una nueva especialidad médica: la Rehabilitación (recordemos que dicha especialidad médica había sido reconocida por la Organización Mundial de la Salud a nivel internacional en 1968).

LA REHABILITACIÓN EN EL MUNDO FRANCIA Como en muchos otros países, la creación de la especialidad médica Medicina Física y Rehabilitación será difícil y requerirá grandes esfuerzos. El doctor Peillon-Dinis propone en 1956 un primer curso específico para médicos. Esta enseñanza será oficializada sólo 10 años después con la creación en 1965 del Certificado de estudios especiales (CES) de rehabilitación y readaptación funcional. Esta especialidad médica denominada en Francia «rehabilitación y readaptación funcional» pasa a ser en 1995 «medicina física y de readaptación» para acercarse a la terminología internacional y perfeccionar su identidad. 26

En 1954 se crea la Federación europea de MFR, la Federación internacional de medicina física ya existe desde 1950. En 1982, la Academia médica europea de readaptación publica una obra de síntesis «Medicina de rehabilitación y readaptación. El 19 de julio de 1991 nace el colegio europeo de MFR, con la creación en 1993 del «European Board of Physical Medicine and Rehabilitation».

ESTADOS UNIDOS

DOCENCIA PREGRADO Desde el punto de vista de la docencia pregrado, uno de los lugares donde se impartieron antes clases universitarias fue en Valencia, donde Carlos Caballé Lancry se convirtió en el primer profesor oficial de Rehabilitación. Le seguirían Luis Pablo Rodríguez, en Zaragoza Pedro Ansirón Iribarren y en Sevilla, José Pérez Castilla que alcanzaría la Cátedra de Rehabilitación dentro del Departamento de Terapéutica Física en el área de Radiología. Más tarde, le seguirían César Cayuelas en Córdoba e Ignacio Salinas en Granada, ambos con título oficial de Profesor Titular. En nuestro ámbito, en la Universidad de la Laguna se imparte la asignatura de Rehabilitación médica, como optativa en 2º ó 3er curso de Medicina y en la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria constituye la asignatura de Principios de Rehabilitación y Medicina Física, que se da en 5º curso. Según el Documento de consideraciones elaborado por la Asociación de Profesores Universitarios de Medicina Física y Rehabilitación (APUME-

FYR) en 2007, ellos proponen las siguientes líneas generales como competencias específicas para el Sub-bloque de Medicina Física y Rehabilitación del Grado de Medicina: Saber (Conocimientos): 1.- Reconocer, Diagnosticar y Orientar el manejo de la Diversidad Funcional (Discapacidad y/o Dependencia). 2.- Sólo conocer y comprender: el uso terapéutico de los agentes físicos no ionizantes; la indicación de ayudas técnicas básicas para la marcha y los dispositivos especiales para las actividades de la vida diaria; la indicación de las principales ortesis de tronco y extremidades y los sistemas de sedestación y bipedestación; la indicación y manejo de prótesis en personas amputadas; cómo se redacta una orden de tratamiento de Medicina Física y Rehabilitación. Saber hacer (Habilidades): 1.- Rutinariamente y sin supervisión : Utilizar escalas de valoración funcional básicas; Aplicar dispositivos de marcha básicos; Asesorar en la generalidad a los pacientes, familiares y cuidadores en los siguientes procesos: dolor vertebral de origen mecánico, hombro doloroso de diversas etiologías, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y síndrome de inmovilización prolongada. 2.- Practicar bajo supervisión de un tutor docente médico rehabilitador: Ejercitar la prescripción de indicaciones clínicas de técnicas rehabilitadoras básicas utilizadas en la prevención primaria o secundaria de la discapacidad en Atención Primaria de Salud. 3.- Presenciar la práctica clínica del médico rehabilitador. Hacer (Aptitudes): 1.- Implementar el Paradigma Social de Salud y conocer el tradicional Paradigma Clásico de Salud. 2.- Aplicar el Modelo profesional médico diagnóstico-terapéutico de función y calidad de vida en respuesta a las necesidades derivadas de la diversidad funcional del individuo en sociedad y en un modelo de atención integral e interdisciplinar del ciudadano con discapacidad y dependencia.

DOCENCIA POSTGRADUADA Desde 1960 se reconocen profesionales médicos formados en Rehabilitación a través de las

escuelas profesionales. Pero realmente, la Rehabilitación, como especialidad oficialmente reconocida se incorporó al nuevo programa de formación (sistema de médicos residentes) en 1981. Actualmente, la especialidad de Medicina Física y Rehabilitación se encuentra involucrada en el cambio formativo que exige el Espacio Europeo de Educación Superior (EEES), que configura un sistema oficial de estudios (Grado, Máster Universitario y Doctorado) a los 46 países europeos participantes, incluido España. El EEES se ha ido conformando desde las Declaraciones de La Sorbona (1998) y Bolonia (1999) hasta la Declaración de Budapest/ Viena (2010). Permite la diversidad competitiva de títulos en una misma disciplina, favorece el empleo, la movilidad y el intercambio de estudiantes, profesores y profesionales, promocionando un modelo de aprendizaje a lo largo de la vida (life-long learning) y establece un área europea de investigación. En España se reguló la ordenación de las enseñanzas universitarias oficiales según el RD 1393/2007 de 29 de Octubre, que transpone y detalla los principios de esta reforma en títulos de Grado y Másteres universitarios, dando comienzo en el curso 2010-2011. En este contexto, se ha planteado un sistema renovado de formación especializada de MIR, basado en la definición de competencias comunes a varias especialidades, agrupándolas en diversas troncalidades durante un tiempo determinado del periodo formativo. En Rehabilitación, aunque en un primer momento se planteó no participar de la troncalidad del sistema MIR renovado, desde la Comisión Nacional de la especialidad, la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física (SERMEF) y la Asociación de Profesores Universitarios de Rehabilitación y Medicina Física (APUMFYR), se cerró un debate colectivo, con la propuesta de la inclusión de la especialidad en la troncalidad médica, a fin de potenciar el rol médico del especialista en Medicina Física y Rehabilitación como elemento diferenciador de otras profesiones afines, entre otros propósitos. Es importante destacar que el primer libro blanco de la Unión Europea de Médicos Especialistas (UEMS) ha sido el de Medicina Física y Rehabilitación, especialidad existente en 21 de 25 países europeos. En España, la orden SCO / 846 / 2008, de 14 de marzo, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Medicina Física y Rehabilitación, explicita la doctrina vigente que se enseña/aprende en nuestra especialidad. El objetivo actual docente en el programa formativo MIR de Medicina Física y Rehabilitación es la potenciación de los conocimientos y las experiencias clínicas tanto en la prevención como en la 27

I. CONCEPTOS GENERALES

curación a través de la medicina física y el manejo de la discapacidad en el nivel terciario de atención a la salud mediante la Rehabilitación. Pero las reformas “globalizadoras” europeas obligaran a superar los compartimentos estancos que existen entre la formación universitaria (Grado de Medicina), la realización de las Enseñanzas de Doctorado, la Formación Especializada MIR y el Desarrollo Profesional Continuo. Lo cual apunta a participaciones más intensas entre los hospitales y la Universidad e incluso otras instituciones sociosanitarias. La formación en MFR tiene como objetivo que el residente alcance los conocimientos, técnicas, habilidades, actitudes y responsabilidades necesarias para que sin perjuicio de la necesaria actualización de conocimientos, otorgue a los ciudadanos una prestación sanitaria especializada en términos de calidad, seguridad y eficiencia. El médico especialista en MFR debe adquirir condiciones de liderazgo que le permitan abordar el carácter intradisciplinar y el diálogo y comunicación interprofesional necesaria en el ejercicio de esta especialidad. El médico especialista en MFR fundamenta sus actividades asistenciales en la investigación científica y en la evidencia probada, procurando una utilización racional y precisa de los recursos diagnósticos y terapéuticos. Este especialista procura aportar la suficiente y adecuada información para que la persona pueda participar razonadamente, según las diversas opciones, en la decisión de su proceso asistencial y sociosanitario. El nivel y competencias profesionales del especialista en MFR se caracterizan por: a) Una aproximación holística hacia personas de todas las edades, con lesiones agudas o crónicas o con discapacidad permanente o transitoria. Sus actividades se centran fundamentalmente, en las enfermedades y problemas que afectan a los sistemas musculoesquelético, neurológico, cardíaco y vascular, respiratorio y endocrino, abordando asimismo disfunciones urogenitales, por dolor y cáncer, por quemaduras, trasplantes y amputaciones. A este respecto, el MFR sigue y desarrolla en los correspondientes servicios de rehabilitación un proceso asistencial rehabilitador que consiste en la prevención, tratamiento y evaluación del discapacitado, siendo componentes de este proceso la admisión, historia clínica, evolución, alta e informe clínico. b) La Medicina Física promociona la salud y previene, diagnostica, evalúa, prescribe y trata el estado de enfermedad. Establece una prioridad en el logro de objetivos de funcionalidad ergonómicos, ocupacionales y de reintegración. Utiliza los medios farmacológicos, físicos terapéuticos naturales o modificados no 28

ionizantes, los ocupacionales, los del lenguaje, de la comunicación y cognición y las ayudas técnicas en donde se incluyen las ortoprótesis de uso externo. c) La rehabilitación previene y trata la aparición de disfunciones secundarias a problemas congénitos y adquiridos, agudos y crónicos, en personas de todas las edades y tiene una connotación propia en la evaluación del daño corporal y la valoración y tratamiento de la discapacidad, favoreciendo la integración social del discapacitado en la comunidad. d) Asimismo es competencia propia del médico especialista en MFR, las actividades dirigidas al diagnóstico funcional y de discapacidad, con la prevención, evaluación, prescripción terapéutica, durante el programa asistencial. e) Una vez realizada la prescripción del programa terapéutico por el médico especialista en MFR, el proceso asistencial se desarrolla, sin perjuicio de la autonomía técnica y científica de este especialista, con la colaboración de otros profesionales, con titulación adecuada para la prestación de cuidados terapéuticos. A este respecto los citados cuidados terapéuticos se tipifican en las aplicaciones de medios físicos, de técnicas de tratamiento funcional u ocupacional, de educación de trastornos funcionales, de la fonación, lenguaje o comunicación, de realización y adaptación de ortoprótesis y ayudas técnicas, y otros cuidados sanitarios o sociosanitarios. Finalmente constituye el marco general de actuación del especialista en MFR la responsabilidad ética en el cumplimiento de los deberes de información, confidencialidad y preservación de datos, así como el control de calidad y sus indicadores y la formación continuada ante el avance científico con evidencia probada.

BIBLIOGRAFÍA 1. Libro Blanco de Medicina Física y Rehabilitación [versión en inglés]. Mediterranean Journal of Physical and Rehabilitation Medicine. 2006. 2. Krusen FH. Historical development in physical medicine and rehabilitation during the last forty years. Arch Phys Med Rehabil . 1969. 3. El MIR de Medicina Física y Rehabilitación, la especialidad y el Espacio Europeo de Educación Superior. Impresiones desde la universidad. Rehabilitación. 2011;45 (2): 90-92. 4. Historia de la Rehabilitación. De la medicina física a la atención de la discapacidad. Climent Barberá JM.. 2a ed. Barcelona: Edikamed; 2009. 5. Orden SCO/846/2008, de 14 de marzo, “por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Medicina Física y Rehabilitación”. Boletín Oficial del Estado (Número: 77, 29/03/2008, Disposición nº 5824, Páginas: 17966-17972).

CAPÍTULO 2 DEFICIENCIA, DISCAPACIDAD Y MINUSVALÍA: DEFINICIÓN DE CONCEPTOS. CIE. CIF. VALORACIÓN Y EVALUACIÓN DE LA DISCAPACIDAD Y MINUSVALÍA. EPIDEMIOLOGÍA DE LA DISCAPACIDAD. José Francisco Díaz Rodríguez, José Antonio Medina Díaz PALABRAS CLAVE: Discapacidad. Limitación en la actividad. CIF. Marco conceptual.

INTRODUCCIÓN El reconocimiento del grado de Discapacidad es un procedimiento administrativo que facilitará el acceso del ciudadano a ciertos derechos y beneficios, cuando este grado alcance un porcentaje igual o superior al 33%. Dicho reconocimiento, que se iniciará a instancias del interesado, se fundamenta en normativa estatal y autonómica, en los casos de transferencia de competencias al efecto, y previo examen del interesado por los equipos multiprofesionales competentes.

MARCO LEGAL DE LA DISCAPACIDAD EN ESPAÑA(1,2) El Estado español aprobó y ratificó el Preámbulo de la Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad, de diciembre de 2006, que reconoce que “la Discapacidad es un concepto que evoluciona y que resulta de la interacción entre las personas con deficiencias y las barreras, debidas a la actitud y el entorno, que evitan su participación plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones con los demás”. De igual forma, entiende como personas con discapacidad a “aquellas que tengan deficiencias físicas, mentales, intelectuales o sensoriales a largo plazo que, al interactuar con diversas barreras, puedan impedir su participación plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones a los demás”. Este mismo concepto queda plasmado en el artículo 4 del RD legislativo 1/2013, de 29 de noviembre. Asimismo, dicho RD reconoce que “tendrán la consideración de personas con discapacidad,

aquellas a quienes se les haya reconocido un grado de discapacidad igual o superior al 33%. Se considerará además que presentan una discapacidad en grado igual o superior al 33%, los pensionistas de la seguridad social, que tengan reconocida una pensión por incapacidad permanente en los grados de total, absoluta o gran invalidez, y a los pensionistas de clases pasivas que tengan reconocida una pensión de jubilación o de retiro por incapacidad permanente para el servicio o inutilidad”. Es interesante en este punto definir los conceptos Discapacidad e Incapacidad, frecuentemente confundidos como sinónimos socialmente, e incluso, por la clase médica. En el diccionario de la Real Academia Española de la Lengua el término “Incapacidad” se define como “estado transitorio o permanente de una persona que, por accidente o enfermedad, queda mermada en su capacidad laboral”. Asimismo el término “Incapacidad laboral”, el Derecho lo define como “situación de enfermedad o de padecimiento físico o psíquico que impide a una persona, de forma transitoria o permanente, realizar una actividad profesional y que normalmente da derecho a una prestación de la Seguridad Social”. Por lo tanto, el término “Discapacidad” resulta de la relación entre las condiciones de salud y el entorno en que la persona desarrolla su vida, y el término “Incapacidad” resulta de la relación entre las condiciones de salud y el desempeño de un trabajo determinado. Respecto del término “Minusvalía”, la disposición adicional octava de la Ley 39/2006 de 14 de diciembre, de Promoción de la autonomía personal y Atención a las personas en situación de Dependencia establece que las referencias en textos normativos preexistentes, “minusválidos” y a personas con “minusvalía”, se entenderán realizadas a personas 29

I. CONCEPTOS GENERALES

con “discapacidad”, siendo en estos términos las referencias que se harán desde las administraciones públicas para denominarlos. Siguiendo esta adecuación terminológica, se modifica además el anexo I del RD 1971/1999 de 23 de diciembre, mediante el RD 1856/2009 de 4 de diciembre.

DETERMINACIÓN DEL GRADO DE DISCAPACIDAD(3,6) El RD 1971/1999, en su artículo 4, especifica que “La calificación del grado de discapacidad, responde a criterios técnicos unificados, fijados mediante los baremos descritos en el anexo I del presente Real Decreto, y serán objeto de valoración tanto las discapacidades que presente la persona, como, en su caso, los factores sociales complementarios relativos, entre otros, a su entorno familiar y situación laboral, educativa y cultural, que dificulten su integración social”. Asimismo, hace referencia a que el Grado de Discapacidad se expresará en porcentaje. Se tendrán en cuenta además, las modificaciones posteriores a éste, introducidas por el RD 1169/2003 de 12 de septiembre, que modifica el anexo I, Capítulo 6, apartado 10 “Normas para la valoración de la Discapacidad en casos de infección por VIH”, y como se ha comentado anteriormente, el RD 1856/2009 de 4 de diciembre, de adecuación terminológica (minusvalía por discapacidad), el RD 1364/2012 de 27 de diciembre, donde se deroga el anexo III (Baremo para determinar la necesidad de asistencia de otra persona) y se sustituye por el Baremo establecido a lo dispuesto en el artículo 27.2 de la Ley 39/2006 de 14 de diciembre, de promoción de la Autonomía personal y atención a las personas en situación de Dependencia. Para la determinación del grado de discapacidad, cuando el porcentaje obtenido en la valoración de cada una de las limitaciones en la actividad de la persona, derivadas de limitaciones físicas, mentales, intelectuales o sensoriales alcance un mínimo de 25%, se incrementará con la suma de la puntuación obtenida por la aplicación del Baremo de factores sociales complementarios, que reflejan la limitación en la participación plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones a los demás. De esta suma resulta el porcentaje final del Grado de Discapacidad.

PROCEDIMIENTO DE SOLICITUD DEL RECONOCIMIENTO DEL GRADO DE DISCAPACIDAD Esta solicitud se podrá instar en cualquier momento por la persona interesada, en persona, por correo o por medios telemáticos ante cualquier 30

Dirección Territorial del IMSERSO (Ceuta y Melilla), en la sede central del IMSERSO, o bien en los registros establecidos a este efecto, por los órganos gestores de las CCAA a los que hayan sido transferidas su gestión. La valoración de la situación de Discapacidad y la calificación de su Grado, se efectuará previo examen del interesado. El órgano técnico competente emitirá Dictamen Propuesta, que deberá contener necesariamente el diagnóstico, tipo y grado de discapacidad, y en su caso, la puntuación obtenida de los baremos de valoración de dependencia (RD 1364/2012), así como el resultado de la aplicación del baremo para determinar la existencia de dificultades de movilidad o de deficiencia visual (RD 1056/2014 de 12 de diciembre), para usar transportes públicos colectivos. Contra las resoluciones definitivas que se dicten sobre reconocimiento de Grado de discapacidad, los interesados podrán interponer reclamación previa a la vía jurisdiccional social, de conformidad con el artículo 71 de la Ley 36/2011 de 10 de octubre, que regula la jurisdicción social.

BENEFICIOS DEL RECONOCIMIENTO DEL GRADO DE DISCAPACIDAD Los beneficios del reconocimiento del grado de discapacidad, pueden ser de diversa índole: Empleo: • adaptación del puesto de trabajo • adaptación de pruebas selectivas de acceso al empleo público • jubilación anticipada • medidas de fomento de empleo para personas con discapacidad • ampliación del periodo de maternidad en supuesto de discapacidad del hijo Fiscales: • deducciones en el IRPF • impuesto sobre sociedades • impuesto valor añadido • impuesto sobre donaciones y sucesiones • impuesto sobre vehículos Económicos: • subvenciones y/o ayudas individuales (tratamientos rehabilitadores, productos de apoyo, adaptaciones del hogar, etc)

CONCEPTOS EN DISCAPACIDAD(4,5)

• pensión no contributiva por invalidez • prestaciones económicas y sociales para personas con discapacidad (asistencia sa nitaria y prestación farmacéutica y subsidio de movilidad y gastos de transporte) • prestaciones familiares: asignación económica por hijo o menor con discapacidad acogido a cargo, o mayores, con discapacidad igual o superior a 65%. Asistenciales: • tratamientos rehabilitadores y de apoyo

En la década de los 80, aparece la primera versión en español de la Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM), o manual de las “consecuencias de la enfermedad”, publicado por el Instituto de Servicios Sociales. En su marco conceptual, define los términos: Deficiencia: como a las anormalidades de la estructura corporal y de la apariencia y a la función de un órgano o sistema, cualquiera que sea su causa. Representa los trastornos a nivel de órgano. Discapacidad: refleja las consecuencias de la deficiencia, desde el punto de vista del rendimiento funcional y de la actividad del individuo. Representa los trastornos a nivel de persona.

• recursos y apoyos educativos • ingreso en centros Otros: • tarjeta de estacionamiento para personas con movilidad reducida por deficiencias físicas y/o sensoriales (deficiencia visual). • Acceso a vivienda de protección pública

Minusvalía: hace referencia a la desventaja que experimenta el individuo como consecuencia de la deficiencia y la discapacidad. Representa una interacción y adaptación al entorno. El modelo teórico de la CIDDM se establecía de la siguiente forma:

Esquema 1. Enfermedad o trastorno

Deficiencia

Discapacidad

Minusvalía

(pérdida del funcionamiento)

(Limitación en la actividad)

(desventaja social)

Nivel de órgano

Nivel de persona

Nivel social

Es la CIDDM, por tanto, quien introduce el concepto MINUSVALIA, como una connotación social. En 1993, la OMS inicia el proceso de revisión de la CIDDM, procediendo a la aprobación de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF), con unos principios esenciales: • aplicar el modelo bio-psico-social de la Discapacidad • introducir el concepto de individualidad para la Discapacidades • enfatizar los elementos positivos, no estigmatizantes

• establecer un lenguaje común de aplicación universal La incorporación del término SALUD en su título, se justifica por la necesidad de enfatizar el hecho de que la CIF se entiende dentro del marco conceptual de “evaluación de la salud” y de los “estados de la salud”. Por tanto, la CIF ha pasado de ser una clasificación de las “consecuencias de la enfermedad” (CIDDM), a ser una clasificación de los “componentes de la salud”. El modelo que propone la CIF, es el siguiente: 31

I. CONCEPTOS GENERALES

Esquema 2. Condición de salud (Trastorno / enfermedad)

Función / Estructura

Actividad

Participación

(deficiencia)

(limitación)

(restricción)

Factores contextuales (ambientales / personales)

De su marco conceptual, destacamos los siguientes: Funciones corporales: son las funciones fisiológicas o psicológicas, de los sistemas corporales. Estructuras corporales: son las partes anatómicas del cuerpo (órganos, extremidades y sus componentes) Deficiencia: son problemas en las funciones o estructuras corporales, como es el caso de una desviación significativa o una pérdida. Actividad: es la capacidad potencial de la persona en la ejecución de una tarea, en un entorno uniforme. Limitación en la actividad: dificultades que un individuo puede presentar en la realización de actividades. Participación: es la implicación en una situación vital. Representa la perspectiva social del funcionamiento y describe lo que el individuo hace en su ambiente/entorno real. Restricción en la participación: son los problemas que un individuo puede experimentar ante situaciones vitales. Factores contextuales: pueden ser

El término “Discapacidad”, queda como término “baúl” para déficit, limitaciones en la actividad y restricción en la participación. Viene a destacar los aspectos negativos de la interacción entre el individuo, con una condición de salud, y su entorno (donde influyen los factores contextuales ambientales).

EQUIPOS MULTIPROFESIONALES DE VALORACIÓN Y CALIFICACIÓN DE LA DISCAPACIDAD(7) El RD legislativo 1/2013, de 29 de Noviembre, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de derechos de las personas con discapacidad y de su inclusión social, en su artículo 12 establece que: “Artículo 12. Equipos multiprofesionales de atención a la discapacidad.

• entorno natural, cambios en el entorno

1. Los equipos multiprofesionales de atención a la discapacidad de cada ámbito sectorial deberán contar con la formación especializada correspondiente y serán competentes, en su ámbito territorial, para prestar una atención interdisciplinaria a cada persona con discapacidad que lo necesite, para garantizar su inclusión y participación plena en la sociedad en igualdad de condiciones con los demás.

Personales: son muy variados, y no están definidos.

2. Los equipos multiprofesionales de calificación y reconocimiento del grado de discapacidad son

Ambientales: • productos y tecnología • apoyo y relaciones • actitudes • servicios, sistemas, políticas

El término “condición de salud” representa un término “baúl” para enfermedades, agudas o crónicas, trastornos, traumatismos, etc. La condición de salud está codificada con el código CIE-10.

los órganos encargados de valorar y calificar las situaciones de discapacidad, para su reconocimiento oficial por el órgano administrativo competente. 3. Son funciones de los equipos multiprofesionales de calificación y reconocimiento del grado de discapacidad: a) Emitir un dictamen técnico normalizado sobre las deficiencias, las limitaciones para realizar actividades y las barreras en la participación social, recogiendo las capacidades y habilidades para las que la persona necesita apoyos. b) La orientación para la habilitación y rehabilitación, con pleno respeto a la autonomía de la persona con discapacidad, proponiendo las necesidades, aptitudes y posibilidades de recuperación, así como el seguimiento y revisión. c) La valoración y calificación de la situación de discapacidad, determinando el tipo y grado de discapacidad en relación con los beneficios, derechos económicos y servicios previstos en la legislación, sin perjuicio del reconocimiento del derecho que corresponda efectuar al órgano administrativo competente. d) La valoración y calificación de la situación de discapacidad será revisable en la forma que reglamentariamente se determine. La valoración y calificación definitivas solo se realizará cuando la persona haya alcanzado su máxima rehabilitación o cuando la deficiencia sea presumiblemente definitiva, lo que no impedirá valoraciones previas para obtener determinados beneficios. 4. Las calificaciones y valoraciones de los equipos multiprofesionales de calificación y reconocimiento del grado de discapacidad responderán a criterios técnicos unificados, basados en la evidencia disponible, y tendrán validez ante cualquier organismo público y en todo el territorio del Estado.” Los equipos multiprofesionales a que se hace referencia, estarán compuestos, por al menos médico, psicólogo y trabajador social. A este equipo multiprofesional, clásicamente denominado “equipo de valoración y orientación” (EVO), le corresponde el reconocimiento y valoración de la discapacidad, siguiendo los criterios técnicos normativos reflejados en el RD 1971/1999 de 23 de diciembre, en su anexo I.

ANEXO I DEL R.D. 1971/1999 DE 23 DE DICIEMBRE (2) El RD 1071/1999 de 23 de diciembre, establece en su Capítulo 1, así como en cada uno de los capítulos específicos, las normas para su aplicación. Estas son de fundamental importancia, al establecer una serie de criterios objetivos que justifican la asignación del porcentaje en relación con la deficiencia (permanente) y el grado de limitación en la actividad. Estas normas, tanto las generales que permiten iniciar el proceso de valoración, como las de cada capítulo, están especificadas en el RD 1971/1999, y consideramos que son la base del criterio técnico que fundamenta la valoración, en el contexto del concepto DISCAPACIDAD.

NORMAS GENERALES En este capítulo se van a fijar las normas de carácter general para proceder a la determinación de la discapacidad originada por deficiencias permanentes: El proceso patológico que ha dado origen a la deficiencia, bien sea congénito o adquirido, ha de haber sido previamente diagnosticado por los organismos competentes, han de haberse aplicado las medidas terapéuticas indicadas y debe estar documentado. El diagnóstico de la enfermedad no es un criterio de valoración en sí mismo. Las pautas de valoración de la discapacidad que se establecen en los capítulos siguientes están basados en la severidad de las consecuencias de la enfermedad, cualquiera que ésta sea. Debe entenderse como deficiencias permanentes aquellas alteraciones orgánicas o funcionales no recuperables, es decir, sin posibilidad razonable de restitución o mejoría de la estructura o de la función del órgano afectado. En las normas de aplicación concretas de cada capítulo se fija el tiempo mínimo que ha de transcurrir entre el diagnóstico e inicio del tratamiento y el acto de la valoración. Este período de espera es imprescindible para que la deficiencia pueda considerarse instaurada y su duración depende del proceso patológico de que se trate. Las deficiencias permanentes de los distintos órganos, aparatos o sistemas se evalúan, siempre que es posible, mediante parámetros objetivos y quedan reflejadas en los capítulos correspondientes. Sin embargo, las pautas de valoración no se fundamentan en el alcance de la deficiencia sino en 33

I. CONCEPTOS GENERALES

su efecto sobre la capacidad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria, es decir, en el grado de discapacidad que ha originado la deficiencia.

capacidad de la persona para realizar las actividades de la vida diaria (A.V.D).

La deficiencia ocasionada por enfermedades que cursan en brotes debe ser evaluada en los períodos intercríticos. Sin embargo, la frecuencia y duración de los brotes son factores a tener en cuenta por las interferencias que producen en la realización de las actividades de la vida diaria.

Los síntomas, signos o secuelas existen y justifican alguna dificultad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria, pero son compatibles con la práctica totalidad de las mismas.

Para la valoración de las consecuencias de este tipo de enfermedades se incluyen criterios de frecuencia y duración de las fases agudas en los capítulos correspondientes. La evaluación debe responder a criterios homogéneos. Con este objeto se definen las actividades de la vida diaria y los grados de limitación en la actividad a que han de referirse los Equipos de Valoración.

Se entiende por actividades de la vida diaria aquellas que son comunes a todos los ciudadanos. Entre las múltiples descripciones de AVD existentes, se ha tomado la propuesta por la Asociación Médica Americana en 1994: 1. Actividades de autocuidado (vestirse, comer, evitar riesgos, aseo e higiene personal…) 2. Otras actividades de la vida diaria: 2.1 Comunicación 2.2 Actividad física: 2.2.1 Intrínseca (levantarse, vestirse, reclinarse…) 2.2.2 Funcional (llevar, elevar, empujar…) 2.3 Función sensorial (oír, ver…) manuales

(agarrar,

Los síntomas, signos o secuelas causan una disminución importante o imposibilidad de la capacidad de la persona para realizar algunas de las actividades de la vida diaria, siendo independiente en las actividades de autocuidado. Grado 4: limitación en la actividad grave. Los síntomas, signos o secuelas causan una disminución importante o imposibilidad de la capacidad de la persona para realizar la mayoría de las A.V.D., pudiendo estar afectada alguna de las actividades de autocuidado. Los síntomas, signos o secuelas imposibilitan la realización de las A.V.D.

DETERMINACIÓN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD Tanto los grados de limitación en la actividad, como las actividades de la vida diaria descritos constituyen patrones de referencia para la asignación del porcentaje de discapacidad. Este porcentaje se determinará de acuerdo con los criterios y clases que se especifican en cada uno de los capítulos. Con carácter general se establecen cinco categorías o clases, ordenadas de menor a mayor porcentaje, según la importancia de la deficiencia y el grado de discapacidad que origina. Estas cinco clases se definen de la forma siguiente:

sujetar,

2.5 Transporte (se refiere a la capacidad para utilizar los medios de transporte) 2.6 Función sexual 2.7 Sueño 2.8 Actividades sociales y de ocio.

GRADOS DE LIMITACIÓN EN LA ACTIVIDAD: Grado 1: limitación en la actividad nula. Los síntomas, signos o secuelas, de existir, son mínimos y no justifican una disminución de la 34

Grado 3: limitación en la actividad moderada.

Grado 5: limitación en la actividad muy grave.

ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

2.4 Funciones apretar…)

Grado 2: limitación en la actividad leve.

CLASE I Se encuadran en esta clase todas las deficiencias permanentes que han sido diagnosticadas, tratadas adecuadamente, demostradas mediante parámetros objetivos (datos analíticos, radiográficos, etc., que se especifican dentro de cada aparato o sistema), pero que no producen discapacidad. La calificación de esta clase es 0%.

CLASE II Incluye las deficiencias permanentes que, cumpliendo los parámetros objetivos que se especifican en cada aparato o sistema, originan una

discapacidad leve. A esta clase corresponde un porcentaje comprendido entre el 1% y el 24%.

CLASE III Incluye las deficiencias permanentes que, cumpliendo los parámetros objetivos que se especifican en cada uno de los sistemas o aparatos, originan una discapacidad moderada. A esta clase corresponde un porcentaje comprendido entre el 25% y 49%.

CLASE IV Incluye las deficiencias permanentes que, cumpliendo los parámetros objetivos que se especifican en cada uno de los aparatos o sistemas, producen una discapacidad grave. El porcentaje que corresponde a esta clase está comprendido entre el 50% y 70%.

CLASE V Incluye las deficiencias permanentes severas que, cumpliendo los parámetros objetivos que se especifican en cada aparato o sistema, originan una discapacidad muy grave. A esta categoría se le asigna un porcentaje del 75%. El capítulo en el que se definen los criterios para la evaluación de la discapacidad debida a Retraso Mental constituye una excepción a esta regla general, debido a que las deficiencias intelectuales, por leves que sean, ocasionan siempre un cierto grado de interferencia con la realización de las AVD.

NORMAS ESPECÍFICAS Por su interés para la especialidad, se reproducen las normas específicas de los sistemas musculoesquelético y nervioso. Entendemos que una consulta más en profundidad debería realizarse en el propio RD., por su carácter normativo. Sistema musculoesquelético Este capítulo se va a dividir en secciones relativas a la extremidad superior, la extremidad inferior y la columna vertebral. En ellas se describen y se recomiendan métodos y técnicas para determinar las deficiencias debidas a amputación, restricción del movimiento, anquilosis, déficit sensoriales o motores, neuropatías periféricas y vasculopatías periféricas. Se incluyen, también, tablas con estimaciones de deficiencias relacionadas con trastornos de las extremidades superior e inferior y de la

columna. Los criterios de valoración sólo se van a referir a deficiencias permanentes, que se definen como «aquellas que están detenidas o estabilizadas durante un período de tiempo suficiente para permitir la reparación óptima de los tejidos, y que no es probable que varíen en los próximos meses a pesar del tratamiento médico o quirúrgico». Las normas concretas para la evaluación, recomendadas aquí, deben realizarse de forma exacta y precisa de manera que puedan ser repetidas por otras personas y obtenerse resultados comparables. Asimismo, es necesario un registro adecuado de los datos y hallazgos clínicos y, por supuesto, la valoración siempre debe basarse en hallazgos y signos actuales. Las tablas de este capítulo se basan en la amplitud de movimiento activo, pero es preciso que sus resultados sean compatibles y concordantes con la presencia o ausencia de signos patológicos u otros datos médicos. Asimismo, puede aportarnos información valiosa la comparación de la amplitud de movimiento activo del paciente con la amplitud de movimiento pasivo. En general, los porcentajes de deficiencia mostrados en las tablas tienen en cuenta el dolor que puede acompañar a las deficiencias del sistema musculoesquelético. Extremidad superior En esta sección se aborda la evaluación de las deficiencias del pulgar, los otros dedos de la mano, la muñeca, el codo y el hombro. En cada apartado se incluyen los valores correspondientes a las deficiencias debidas a amputación, pérdida de sensibilidad y limitación de movimiento. Además, se tratan las deficiencias de la extremidad superior debidas a lesiones de los nervios periféricos, el plexo braquial y los nervios raquídeos, problemas vasculares y otros trastornos. Cuando existen varias deficiencias en una misma región de un miembro, por ejemplo limitación de movimiento, pérdida sensorial y amputación de un dedo, deben combinarse los diferentes porcentajes de deficiencia y posteriormente realizar la conversión a la siguiente unidad mayor; en este caso, la mano. Extremidad inferior En esta sección se aborda la evaluación de las deficiencias del pie, el repropié, el tobillo, la pierna, la rodilla y la cadera. En cada apartado se incluyen los valores correspondientes a las deficiencias de35

I. CONCEPTOS GENERALES

bidas a amputación, lesión de nervios periféricos, problemas vasculares y otros trastornos. Para la evaluación de la deficiencia de la extremidad inferior se utilizan métodos diagnósticos y funcionales. Algunas deficiencias pueden evaluarse correctamente mediante la determinación de la amplitud de movimiento, mientras que otras se evalúan mejor utilizando estudios diagnósticos. Sea cual sea el método de evaluación utilizado, sólo debe emplearse uno de ellos para la valoración de una deficiencia concreta. Si el paciente presenta varias deficiencias en la misma región, como por ejemplo la pierna, o deficiencias en diferentes regiones, como el tobillo y un dedo del pie, deben calcularse por separado los porcentajes de deficiencia de la extremidad inferior correspondientes a cada región. Columna vertebral En esta sección se aborda la evaluación de las deficiencias que afectan a la columna cervical, dorsal, lumbar o sacra, que serán expresadas siempre en porcentaje de discapacidad. Existen dos métodos de evaluación: Modelo de la lesión, también denominado «modelo de las Estimaciones Basadas en el Diagnóstico» (EBD), que se aplica fundamentalmente en el caso de lesiones traumáticas y que incluye la deficiencia del paciente en uno de los 8 grados EBD específicos para cada región. Es el modelo de primera elección. Modelo de la amplitud de movimiento, que se utilizará sólo cuando no pueda realizarse la evaluación de la deficiencia mediante el modelo de la lesión y que combina un porcentaje de deficiencia por trastornos específicos de la columna con otro basado en la limitación de movimiento o anquilosis y con un tercero basado en la deficiencia neurológica. Se usará cuando no sea posible usar el anterior. En cualquier caso deberá utilizarse uno de estos dos métodos, sin pasar en ningún momento de uno a otro. Sistema nervioso El capítulo se centra en los déficit o deficiencias que pueden identificarse durante la evaluación neurológica y demostrarse por las técnicas clínicas estándar. Los criterios de discapacidad se definen en virtud de las restricciones o limitaciones que las deficiencias imponen a la capacidad del paciente para llevar a cabo actividades de la vida diaria y no en función de diagnósticos específicos. 36

La deficiencia neurológica está íntimamente relacionada con los procesos mentales y emocionales. La evaluación de la discapacidad originada por anomalías de estas funciones deberá realizarse de acuerdo con los criterios expuestos en el capítulo relativo a los trastornos mentales. Normas de carácter general para la valoración de la discapacidad originada por enfermedades neurológicas Deberá evaluarse la discapacidad cuando el cuadro clínico pueda considerarse estable. Sólo podrán ser objeto de valoración las alteraciones crónicas que no respondan al tratamiento de la afección neurológica ni al de la enfermedad causante de la misma. No serán valorables aquellas situaciones en las que no se hayan ensayado todas las medidas terapéuticas oportunas. Si el paciente presenta deficiencias que afectan a varias partes del sistema nervioso, como el cerebro, la médula espinal y los nervios periféricos, deben realizarse evaluaciones independientes de cada una de ellas y combinar los porcentajes de discapacidad resultantes, mediante la Tabla de valores combinados. Algunas enfermedades van a evolucionar de modo episódico, en crisis transitorias. En estas situaciones, será necesario tener en cuenta el número de episodios y la duración de los mismos, para la asignación del grado de discapacidad.

EPIDEMIOLOGÍA(8) Los datos utilizados en el estudio se han extraído del histórico de las personas que han solicitado el reconocimiento de la situación de discapacidad así como el resultado de las valoraciones realizadas por los equipos de valoración de discapacidad de las Comunidades Autónomas incluyendo Ceuta y Melilla. La valoración se ha realizado en base al baremo aprobado por el RD 1971/1999. A fecha 30/12/2015 (según informe de 31/12/2014) la base de datos consta de un histórico de 3.763.788 registros de valoración vigentes de discapacidad efectuados por los EVO. Los resultados de las valoraciones se describen tomando en consideración las variables de sexo, edad y tipos y grado de discapacidad. En relación a la población total(4.6771.341), el total de valoraciones vigentes supone un 8,05%. Del total de las valoraciones vigentes (3.763.788), 1.889.864 corresponden a hombres y 1.873.924 a mujeres. Señalar el hecho de que aunque a una persona se le haya realizado la valoración, esto no implica necesariamente que tenga la consideración

de persona discapacitada( entendiendo como tal aquella con porcentaje de discapacidad igual o mayor a 33%). Si se tienen en cuenta las personas valoradas y con la consideración de discapacidad su núme-

ro ascendería a 2.813.592 personas, de las cuales 1.403.282 correspondería a hombres y 1.410.310 a mujeres. Teniendo en cuenta la población total supondría un 6,02%. Se podrían realizar diferentes distribuciones de

los datos correspondientes a las personas con grado de discapacidad reconocido igual o superior a 33%. Así tendríamos: 1.-DISTRIBUCIÓN POR SEXOS SEGÚN TIPOS DE PRIMERA DEFICIENCIA* QUE CONCURRE (*En la discapacidad de una misma persona puede concurrir más de una deficiencia) PRIMERA DEFICIENCIA

HOMBRES (%)

MUJERES (%)

TOTAL (%)

Ostearticular

352666 (25,13%)

444607 (31,53%)

797273 (28,34%)

Neuromuscular

157664 (11,23%)

134994 (9,57%)

292638 (10,40%)

Enfermedad Crónica

276199 (19,68%)

238833 (16,93%)

515032 (18,31%)

Intelectual

147353 (10,50%)

109073 (7,73%)

256426 (9,11%)

Mental

225999 (16,11%)

228501 (16,20%)

454500 (16,15%)

Visual

93247 (6,64%)

108487 (7,69%)

201734 (7,17%)

Auditiva

81223 (5,79%)

82394 (5,84%)

163627 (5,82%)

Expresiva

10830 (0,77%)

3626 (0,26%)

14456 (0,51%)

Mixta

30751 (2,19%)

41337 (2,93%)

72088 (2,56%)

Otras

27360 (1,95%)

18458 (1,31%)

45818 (1,63%)

I. CONCEPTOS GENERALES

2.-DISTRIBUCIÓN POR GRUPO DE EDAD Y TIPO DE PRIMERA DEFICIENCIA QUE CONCURRE Grupo de edad

0-17

18-34

35-64

Subtotal 80

Subtotal ≥65

Osteoarticular

6.725 (5,18%)

25.785 (11,89%)

332818 (26,17%)

365.328 (22,58%)

278.938 (36,12%)

153.007 (36,16%)

431.945 (36,14%)

Neuromuscular

14.771 (11,38%)

26.456 (12,20%)

143.533 (11,29%)

184.760 (11,42%)

69.483 (9,00%)

38.395 (9,07%)

107.878 (9,02%)

Enf. Crónica

10.097 (7,78%)

18.196 (8,39%)

214.423 (16,86%)

242.716 (15,00%)

180.707 (23,40%)

91.609 (21,65%)

272.316 (22,78%)

Intelectual

46.388 (35,75%)

72.210 (33,31%)

117.556 (9,24%)

236.154 (14,59%)

16.533 (2,14%)

3.739 (0.88%)

20.272 (1,70%)

Mental

33.339 (25,69%)

42.658 (19,68%)

254.560 (20,02%)

330.557 (20,43%)

81.042 (10,49%)

42.901 (10,14%)

123.943 (10,37%)

Visual

4.857 (3,74%)

11.872 (5,48%)

85.032 (6,69%)

101.761 (6,29%)

59.206 (7,67%)

40.767 (9,63%)

99.973 (8,36%)

Auditiva

6.685 (5,15%)

11.246 (5,19%)

76.738 (6,01%)

94.309 (5,83%)

48.933 (6,34%)

20.385 (4,82%)

69.318 (5,80%)

Expresiva

1.144 (0,88%)

1.437 (0,66%)

5.617 (0,44%)

8.198 (0,51%)

4.489 (0,58%)

1.769 (0,42%)

6.258 (0,52%)

Mixta

3.926 (3,03%)

4.325 (1,99%)

21.660 (1,70%)

29.911 (1,85%)

17.615 (2,28%)

24.562 (5,80%)

42.117 (5,53%)

Otras

1.839 (1,42%)

2.611 (1,20%)

20.096 (1,58%)

24.546 (1,52%)

15.262 (1,98%)

6.010 (1,42%)

21.272 (1,78%)

3.-DISTRIBUCIÓN SEGÚN TIPOS DE PRIMERA DEFICIENCIA PRIMERA DEFICIENCIA

PORCENTAJE

CIFRA ABSOLUTA

Osteoarticular

28,34%

797273

Enfermedad Crónica

18,31%

515032

Enfermedad Mental

16,15%

454500

Neuromuscular

10,40%

292638

Intelectual

9,11%

256426

Visual

7,17%

201734

Auditiva

5,82%

163627

Mixta

2,56%

72088

Otras

1,63%

45818

Expresiva

0,51%

14456

TOTAL

100,00%

2813592

4.-DISTRIBUCIÓN POR SEXO Y TRAMOS DE GRADO GRADO

Hombres

Mujeres

Total

Porcentual

Absoluto

Porcentual

Absoluto

Porcentual

Absoluto

33-64

60,23%

845200

53,59%

755804

56,90%

1601004

65-74

23,97%

336389

26,93%

379836

25,46%

716225

≥75

15,80%

221693

19,48%

274670

17,64%

496363

TOTAL

100,00%

1403282

100,00%

1410310

100,00%

2813592

5.-DISTRIBUCIÓN POR SEXO Y TRAMOS DE EDAD Tramo de edad

Hombres

Mujeres

Total

Absoluto

0-17

82972

63,94%

46779

36,06%

129771

100,00%

18-34

127552

58,84%

89244

41,16%

216796

100,00%

35-64

688388

54,13%

583285

45,87%

1271673

100,00%

Subtotal 1 el hospital está tratando a pacientes con mayor complejidad media que la estándar en hospitales del entorno) y el índice funcional o índice de desempeño (que es la razón entre la estancia media ajustada por case mix y la estancia media del estándar; un índice funcional de 1,2 indica que la unidad u hospital necesita un 20% más de días para tratar a los mismos pacientes que el estándar)

10. GESTIÓN DE LA LISTA DE ESPERA Se habla de lista de espera para referirnos a la lista de personas que deben guardar turno para poder acceder a la atención sanitaria. La lista de espera es característica de los sistemas de salud públicos. En rehabilitación son relevantes la lista de espera para consulta médica y las listas de espera para acceder a tratamiento fisioterápico, logopédico y con terapia ocupacional. Para poder gestionar adecuadamente la lista de espera se debe contar con adecuados sistemas de información que proporcionen datos sobre los tiempos de espera, para poder decidir qué medidas se deben tomar para abordar las mismas. Las estrategias más habituales para afrontar las listas de espera en rehabilitación han sido el incremento de la oferta (mediante aporte de más medios humanos, personales y nuevas contrataciones), incrementos temporales de los recursos en forma de ampliación de jornadas y depuraciones administrativas. El sistema sanitario público español no incluye copagos en rehabilitación, aunque sí en prestación ortoprotésica y farmacológica. Al contrario que en especialidades quirúrgicas, en rehabilitación no se ha introducido la estrategia de tiempos de atención garantizada (garantizar al usuario su atención en un tiempo determinado). Las estrategias más recientes para el control de la lista de espera son las estrategias de puerta de entrada (imposición de criterios más o menos restrictivos para que puedan remitir pacientes a rehabilitación o para su recirculación entre especialidades, la realización de protocolos o planes de cuidados multidisciplinares que consensúan qué pacientes deben ser remitidos a rehabilitación y cuáles a otras especializades y la figura del médico consultor) y la estrategia de priorización de las listas de espera (médicas y para tratamiento) en función de criterios clínicos (en grados –urgente, preferente, normal- y por patologías) y sociales

(trabajadores en activo, grandes discapacitados, tener personas a cargo, vivir solo…).

11. CUADRO DE MANDOS El cuadro de mandos proporciona información periódica que permite la toma de decisiones adecuadas al dar a conocer el nivel de cumplimiento de los objetivos que se habían definido previamente. El cuadro de mandos puede ser de la Dirección (con información más global, a largo plazo y que incluye datos económicos) o para cargos intermedios (los jefes de servicio, unidades o departamentos así como las supervisiones de área de enfermería, concretos y operativos, y que hacen referencia al corto plazo). El cuadro de mando integral o estratégico es el cuadro de mandos que recopila indicadores de seguimiento y control económicos, de la satisfacción del usuario, de los recursos humanos y de la calidad de los procesos internos, poniendo de manifiesto las relaciones causa-efecto que existen entre los distintos indicadores. El cuadro de mandos en rehabilitación incluirá indicadores de consultas externas (primeras visitas, sucesivas, consultas monográficas, pruebas diagnósticas y métodos terapéuticos específicos de la especialidad), de hospitalización, de fisioterapia, terapia ocupacional y logopedia. Los indicadores más usados en estás áreas suelen ser los pacientes en lista de espera, el número de sesiones por paciente (individuales/grupales), aparte del ratio por terapeuta ocupacional/ logopeda/fisioterapeuta, número de tratamientos (cinesiterapia, electroterapia/hidroterapia), además de recoger datos de las unidades específicas de tratamiento (suelo pélvico, cardiorrespiratorio…). La ausencia de un registro unificado de la atención fisioterapéutica/logopédica/terapia ocupacional impide reunir en un cuado de mandos los datos adecuados de gestión.

Figura I: Ejemplo de cuadro de mandos de rehabilitación

I. CONCEPTOS GENERALES

12. GESTIÓN DE ERRORES MÉDICOS EN REHABILITACIÓN Error médico es cualquier fallo ocurrido durante la atención de salud que haya causado algún daño al paciente, que puede incluir a otros profesionales implicados en la atención de los pacientes, en los que no existe mala fe, ni necesariamente se pone de manifiesto una impericia, imprudencia o negligencia que implique responsabilidad moral y legal. Los errores médicos se clasifican (Leape et al, 1993) en diagnósticos, terapéuticos, preventivos y otros. Los errores médicos están relacionados con la organización e implementación del servicio: • Por exceso de servicio (usando tratamientos innecesarios o que tiene pocas probabilidades de beneficios, como por ejemplo quemaduras por iontoforesis en patologías en las que su eficacia no esté demostrada). • Por insuficiencia de servicios, por no utilizar, demorar un servicio o tratamiento potencialmente inadecuado, lo que trae en consecuencia complicaciones y altos costos (por ejemplo, retrasar técnicas analgésicas intervencionistas en una capsulitis adhesiva severa de hombro). • Por errores diagnósticos. Los errores de diagnóstico son mayores en personal menos cualificado, especialmente en residentes y en fisioterapeutas en formación. Predisponen a los errores diagnósticos en rehabilitación la tendencia a establecer 64

cuadros sindrómicos mas que patologías específicas. Los errores más frecuentes son los de prescripción, con pautas inadecuadas o prescripción de fármacos contraindicados. También ocurren errores en la prescripción de terapias físicas sin tener en cuenta sus contraindicaciones. En el área de fisioterapia los errores están relacionados con la realización de movilizaciones o cargas en fracturas aún no consolidadas, suturas tendinosas, etc. En cuanto a grupos de edad, en los ancianos es más difícil llegar al diagnóstico correcto. También es frecuente el encadenamiento de errores, es decir, la persistencia en el error aunque las pruebas digan lo contrario por un mecanismo de autoridad, por ejemplo, cuando el médico especialista en rehabilitación valora a un paciente remitido por un especialista de otra especialidad y no se cuestiona el diagnóstico. Se hace necesario que los servicios de rehabilitación establezcan medidas para evitar o disminuir los errores sanitarios en la medida de lo posible. Las normas y procedimientos de calidad deben ser explicitados y revisados periódicamente. Los errores médicos y de gestión (que impliquen una mala asistencia del paciente) deben ser conocidos crítica y científicamente en reuniones de profesionales de salud, con la libertad y profundidad necesarias, para corregir situaciones inadecuadas e impedir su repeticion. Es necesario crear una cultura de sesiones clínicas con pacientes ante casos dudosos.

Todas esta estrategias deberían estar íntimamente ligada a la seguridad del paciente.

13. SEGURIDAD DEL PACIENTE EN REHABILITACIÓN Los servicios de rehabilitación deben implementar estrategias para mejorar la seguridad de los ciudadanos en tratamiento, ya que este es uno de los componentes principales de la calidad. Los principales problemas de seguridad en rehabilitación son: • En los gimnasios son frecuentes las caídas de pacientes durante el tratamiento o las transferencias. Tampoco son infrecuentes los cuadros de hipotensión/hipertensión o los episodios de dolor irruptivo. Los problemas más graves derivan del tratamiento de pacientes frágiles (especialmente ancianos), con patologías graves (nuevos ictus en pacientes en tratamiento rehabilitador, crisis convulsivas en TCE, ictus, eventos isquémicos y/o arritmias en pacientes en rehabilitación cardíaca, obstrucción de vías respiratorias en pacientes en rehabilitación respiratoria…). • La tendencia a que los transportes sanitarios realicen trayectos largos mientras recogen a más pacientes para optimizar sus plazas conduce en muchas ocasiones a problemas con pacientes frágiles (hipoglucemias en diabéticos, hipotensiones, etc). Son muy frecuentes los traumatismos y las caídas. • Son especialmente situaciones de riesgo en las consultas médicas y durante la realización de procedimientos diagnósticos o terapéuticos las valoraciones de vértigo sin controles (caídas, vómitos…), la realización de técnicas intervencionistas sin apoyo de personal de enfermería o auxiliar o por personal poco cualificado (especialmente para técnicas complicadas) y la realización de ergometría sin procedimientos de seguridad claros. Se deben establecer estrategias preventivas y de tratamiento para evitar este tipo de complicaciones. Las normas y procedimientos deben ser explícitas y claras y deben estar disponibles en todo el servicio. Las normas deben aclarar quién o quiénes actúan en cada paso, las vías de evacuación, los medios de traslado a las áreas de urgencia, los procedimientos de atención y de ser necesario, de reanimación, etc. El personal debe estar instruído para realizar la asistencia de urgencia a los pacientes. En las áreas que se consideren susceptibles deben estar disponibles carros de parada y/o resucitadores (automáticos/semiautomáticos). Algunos

pacientes tienen problemas de comunicación o de conducta, derivadas de trastornos psiquiátricos, sensoriales y/o neurológicos. En estos pacientes se tendría que contar con unos procedimientos claros que incluyan cómo debe realizarse la acogida de los enfermos, qué comportamientos tomar en caso de conductas disrruptivas, si deben estar acompañados o no durante el tratamiento, a quién hay que informar, etc. En las consultas y en las salas de procedimientos intervencionistas deberían especificarse las normas de seguridad y se deberían realizar comprobaciones en forma de checkllst que incluyan el chequeo de alergias, lado del procedimiento, si precisan o no observación posterior, etc.

14. PLANIFICACIÓN SANITARIA DE LOS SERVICIOS DE REHABILITACIÓN La planificación sanitaria es el proceso formalizado para escoger, organizar y evaluar las actividades más eficaces para satisfacer las necesidades de salud de una determinada comunidad, teniendo en cuenta los recursos disponibles. Existen varios niveles de planificación: 1. Política sanitaria o planificación normativa: Hace referencia a la orientación general del sistema sanitario, con establecimiento de objetivos que deben cumplirse a medio y largo plazo (5-10 años). La política sanitaria en rehabilitación no ha presentado cambios sustanciales en España en los últimos años debido al escaso desarrollo de la Ley de Dependencia y la escasa coordinación entre recursos sociales y sanitarios.También está influída por procesos de privatización y concertación. 2. Planificación estratégica: Se concreta en el Plan de Salud, que define las prioridades de acción y los objetivos estratégicos para alcanzar las metas formuladas en la política sanitaria. La planificación estratégica debe tener en cuenta la misión, la visión y valores de la institución sanitaria con respecto a la rehabilitación y a la discapacidad. 3. Planificación táctica o estructural: organizándose y definiendo el programa de salud (programación concreta de las actividades y recursos para alcanzar los objetivos). 4. Planificación operativa: Concreta en proyectos los programas de salud. Las etapas del proceso de planificación son las siguientes: 1. Análisis de la situación. 65

I. CONCEPTOS GENERALES

2. Establecimiento de prioridades. 3. Formulación de objetivos generales y específicos. 4. Determinación de estrategias, actividades y recursos. 5. Puesta en marcha y ejecución. 6. Evaluación. El análisis DAFO (acrónimo formado por las iniciales de debilidades (D), amenazas (A), fortalezas (F) y oportunidades (O)) se considera la herramienta estratégica por excelencia que se utiliza para conocer las características internas y externas en la organización. Recientemente hemos sido testigos de una serie de experiencias que han querido cambiar las prioridades de gestión usando como argumento la crisis económica, sin que se hayan modificado ni la política sanitaria ni la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud, con unas consecuencias totalmente inadecuadas y perjudiciales para los enfermos. Entre estas se pueden describir varias: • Magnificación del efecto de determinadas terapias, como por ejemplo el ejercicio terapéutico, sin tener en cuenta la magnitus de la mejoría con las mismas según la evidencia científica y sin tener en cuenta el grado de adherencia al tratamiento, con el único fin de disminuir las listas de espera. • Generalización de modelos de tratamiento que sólo han demostrado su eficacia en ámbitos muy concretos y con un nivel de evidencia y recomendación determinados, como, por ejemplo, las escuelas de espalda o los tratamientos grupales. • Restricciones de puerta de entrada, impidiendo que determinados enfermos puedan volver a ser remitidos a rehabilitación si no son enviados por determinadas especialidades, sin que esto tenga en cuenta prioridades ni necesidades de salud. • Restricciones a la recirculación de enfermos, impidiendo que enfermos ya tratados por una patología puedan volver a ser remitidos a rehabilitación, sin tener en cuenta el curso clínico de determinadas enfermedades. • Creación de procesos artificiales de concertación de rehabilitación (a centros privados), provocando agrupaciones de enfermedades que no son homogéneas ni siguen curso clínico parecido ni tienen similar consumo de rehabilitación. • Incentivación de sistemas de eficacia dudosa para el control de la demanda, como la existencia de especialistas consultores en rehabilitación. 66

• Ausencia de incentivación de sistemas de trabajo colaborativo, en los que los diferentes profesionales del equipo de rehabilitación puedan trabajar al unísono para la mejoría funcional del enfermo. Estas medidas no han tomado en cuenta dimensiones estratégicas claves en la rehabilitación, como pueden ser la accesibilidad (por la existencia de puertas inadecuadas), la efectividad y eficiencia (no se buscan resultados en salud) ni la satisfacción de usuarios y trabajadores. La evidencia de que los pacientes crónicos consumen la mayoría de recursos del sistema obliga a repensar las estrategias de abordaje de estos enfermos, garantizando una adecuada rehabilitación y un continuo asistencial entre los diferentes niveles. Es por ello que se hace necesario el establecimiento de medidas que garanticen el tratamiento de pacientes con discapacidad; y estas medidas no se pueden quedar sólo en un nivel de la planificación estratégica, sino que deben llegar a todos los niveles, desde la planificación normativa a la operativa. Es evidente que en una atención tan coral como la de rehabilitación, en la que participan miembros muy dispares dentro del equipo de rehabilitación precisa de un estilo de liderazgo que motive a los profesionales y que asegure la máxima satisfacción de los usuarios dentro del marco actual de restricción presupuestaria. Dentro de esto es imprescindible mejorar las vías de comunicación y el trabajo en equipo entre los diferentes miembros de los servicios y unidades, que habitualmente trabajan sin coordinación. En este sentido toma especial relevancia la diferencia entre jefes tóxicos y gestores de felicidad, a favor de estos últimos (9,10).

15. BIBLIOGRAFÍA 1. L una Cabrera F, Olmo carmona MV, Ruíz Ruíz MA, Ruíz Sánchez F, Pastrana Jiménez AM, Justicia Rull E, Caricol Pérez P. Unidad de Gestión Clínica de Rehabilitación y Aparato Locomotor: Una nueva propuesta de Gestión. Rehabilitación (Madr). 2009;43(3):123-30 2. Amores García MI, Nieto Castilla C, Cordero García C, Muñoz Mora S. Modelo de unidad de gestión clínica interniveles: Hospital Juan Ramón Jiménez de Huelva. Rehabilitación (Madr) 2011;45(Supl. 1):38-47. 3. Sánchez Gastaldo C, Rodríguez Burgos C, Echevarría Ruíz de Vargas C y miembros de la Unidad de Gestión Clínica de Rehabilitación de los Hospitales Universitarios Virgen del Rocío de Sevilla. Unidades de gestión clínica en rehabilitación: gestión por planes y procesos. Rehabilitación (Madr). 2009;43(3):101-5. 4. Barrera Chacón JM, Zarco Periñán MJ. Gestión de calidad en rehabilitación. Rehabilitación (Madr). 2009;43(3):118-22. 5. C oronado Zarco R, Cruz Medina E, Macías Hernández SI, Arellano Hernández A, Nava Bingas TI. El contexto actual

de la calidad en salud y sus indicadores. Rev Mex Med Fis Rehab 2013;25(1):26-33. 6. Expósito Tirado JA, Martínez Sahuquillo Amuedo ME, Echevarría Ruíz de Vargas C. Indicadores de calidad asistencial en rehabilitación Rehabilitación (Madr). 2009;43(3):131-7. 7. Echevarría Ruíz de Vargas y miembros de la Unidad de Gestión Clínica de Rehabilitación de los Hospitales Universitarios Virgen del Rocío de Sevilla.Unidades de Gestión Clínica: Rehabilitación. Resultados del primer año. Rehabilitación (Madr). 2008;42(4):173-81. 8. Tirado Reyes M. Calidad en rehabilitación e indicadores de efectividad. Rehabilitación (Madr). 2016; 50 (1): 1-4. 9. J ohnson S. NHS staff lay bare a bullying culture. The Guardian 2016 Oct 26. [fecha de acceso 25 de febrero de 2017] URL disponible en: https://www.theguardian.com/society/2016/oct/26/nhs-staff-bullying-culture-guardian-survey 10. González Valero S. Más del 43% de los médicos ha sufrido acoso en su centro de trabajo. El Mundo 2017 Feb 23. [fecha de acceso 25 de febrero de 2017] URL disponible en: http://www.elmundo.es/salud/2017/02/23/58aedfec468aeb8f0e8b4642.html

II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

CAPÍTULO 5 ESCALAS DE VALORACIÓN GENERALES Y ESPECÍFICAS, INDICACIONES Y USOS DE LAS MISMAS. CONTROL DE CALIDAD Y GESTIÓN DEL PROCESO REHABILITADOR. José Mariano Alemán Gómez, Pedro Erdocia Eguía PALABRAS CLAVE: Escalas rehabilitación, Valoración de incapacidad, Herramientas de medida, Índices funcionales, Evaluación de resultados ABREVIATURAS: EVA: Escala visual análoga. DASH: Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand. WOMAC: Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index. BAA: balance articular activo. MMSE: Mini-Mental State Examination. MEC: Mini Examen Cognoscitivo. AVD: actividades básicas de la vida diaria. IB: Índice de Barthel. AAOS: American Academy of Orthopedic Surgeons.

INTRODUCCIÓN Unos de los hándicaps con los que nos encontramos en nuestra especialidad es la dificultad de valorar la eficacia de nuestra actuación y, aunque de forma imperfecta, la única herramienta de la que disponemos son las escalas de valoración. Este capítulo pretende hacer un repaso de las escalas más utilizadas sin olvidar que hay otras muchas para idéntico fin.

condiciones para la que se diseñó el estudio. Hace referencia a si la escala utilizada contiene las dimensiones o ítems representativos y si su número es proporcional a la importancia que concede la teoría a cada una de las dimensiones de la definición. Validez de criterio. O lo que es lo mismo, la relación entre una variable externa, un indicador del concepto objeto de la medición y el instrumento que se considera

El desarrollo científico y, en particular, el de la especialidad de Medicina Física y Rehabilitación, ha sido frenado por la dificultad para expresar los resultados obtenidos de un modo uniforme, objetivo y medible. Las escalas son pruebas científicamente elaboradas que permite establecer y conocer algunos de los rasgos del sujeto investigado. Traducen la información clínica a un lenguaje objetivo y universal, proporcionando una base científica para la comunicación. Gracias a estos datos objetivos podemos conocer la eficiencia de nuestra práctica clínica. Como nuestra práctica clínica habitual la realizamos en la consulta externa donde el tiempo es escaso, las escalas han de ser factibles, para poderlas aplicar en el tiempo asistencial disponible. (1)

Consistencia interna. Es la medida en que los elementos de una escala están interrelacionados; una medida de la homogeneidad de la escala.

CARACTERÍSTICAS DE LAS ESCALAS DE VALORACIÓN

Fiabilidad test-retest. La medida en que el mismo resultado es obtenido en repetidas aplicaciones del mismo cuestionario sin que haya ocurrido ningún cambio en la situación clínica.

Para saber si una escala determinada es un buen instrumento de medición clínica tiene que demostrar una serie de propiedades: Validez de contenido. Si responde a la pregunta de si éste resulta razonable para la condición o

Validez de constructo. Es la medida en que las puntuaciones del cuestionario se refieren a otras medidas, de una manera que sea consistente con las hipótesis derivadas teóricamente sobre el dominio que se mide. Implica el desarrollo de hipótesis acerca de cómo deberían ser las respuestas de este cuestionario, y la evaluación de si estas respuestas resultan consistentes para dichas hipótesis. Efectos suelo y techo. El cuestionario no puede demostrar una puntuación peor en los pacientes clínicamente deteriorados y una puntuación mejor en pacientes con mejor situación clínica.

Fiabilidad interobservador. El mismo resultado debe ser obtenido en repetidas aplicaciones por diferentes observadores (si no han ocurrido cambios en la situación clínica). 69

II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

Sensibilidad al cambio es la capacidad de detectar cambios o modificaciones. Interpretabilidad o grado que permite asignar significado cualitativo al resultado cuantitativo obtenido. Validación y traducción. Al igual que el proceso de construcción de un cuestionario exige un método científico preciso, el uso de un cuestionario validado en una lengua o en un ámbito diferente al que sirvió para su desarrollo requiere un método reproducible. La mayor parte de los cuestionarios están validados en inglés. La simple traducción de estos cuestionarios al español no asegura su validez y utilidad en español. Para validar un cuestionario en otro idioma diferente al que se creó debe realizarse en dos etapas. Una primera de traducción o, mejor dicho, de traslación cultural y, posteriormente, de validación de la traducción realizada en la población del país a la cual pretende ir dirigido el cuestionario. El método de traducción o traslación transcultural es un método estandarizado. Dos traductores independientes realizan dos versiones en la lengua a la que se pretende trasladar el cuestionario. De esas dos versiones se consensua una. De esta última, dos traductores nativos que desconocen el original, la retro traducen a la lengua original. Se denomina método de traducción-retro traducción. Así se confronta la versión obtenida nuevamente con la original llegándose a un consenso entre expertos. La versión obtenida se administrada a un número reducido de pacientes, entre 20 y 30, y analizando las características de sus respuestas se llega a la versión definitiva. Finalmente, la versión definitiva debe validarse. Para ello se administra a un grupo suficientemente amplio de pacientes a los que va dirigido el cuestionario, para poder obtener resultados estadísticos significativos en relación a las propiedades psicométricas anteriormente descritas. Básicamente podemos dividir las escalas de valoración en rehabilitación en dos grandes grupos: • Escalas de valoración generales: están diseñadas para evaluar el estado de salud en cualquier población de pacientes, independientemente del tipo de enfermedad que presenten. Pretenden medir los diferentes aspectos de la calidad de vida de un individuo y permiten hacer comparaciones entre varias patologías, aunque proporcionan menor información sobre cada proceso. Estas escalas son sencillas y rápidas, disponen de buenos resultados en los estudios de validez y fiabilidad. Destacamos las siguientes: la escala analógica visual para pacientes con dolor, el Índice de 70

Barthel en enfermos neurológicos y amputados, y el BAA (balance articular activo) en la patología del aparato locomotor. • Escalas de valoración específicas: están diseñadas para valorar el estado de salud en un tipo concreto de enfermedad. Las escalas específicas tienen como principal ventaja ser más discriminatorias, presentar mayor fiabilidad y respuesta al cambio. Su inconveniente es que no permiten la comparación entre diferentes poblaciones o procesos. Describiremos las escalas de los diferentes procesos patológicos más frecuentes en rehabilitación. (2) Existe un consenso en que debe utilizarse un cuestionario de salud general, conjuntamente con un cuestionario funcional específico de la región anatómica afecta para poder obtener una mejor valoración del resultado obtenido con un determinado procedimiento.

ESCALAS GENERALES EVA (ESCALA VISUAL ANALÓGICA). El dolor no se cuantifica en unidades como la tensión arterial, la fiebre, las constantes biológicas o las prestaciones físicas. Hasta hace poco su descripción era más la narración literaria de una experiencia por parte de autores que sufrían males diversos que no una conceptualización científica. Los espectaculares progresos en este campo han permitido entender mejor los mecanismos generadores (exceso de nocicepción, dolor neurógeno, dolor psicógeno). No obstante, cualesquiera que sean estos mecanismos, el dolor que engendra queda como una experiencia totalmente subjetiva. El objetivo será aceptar como experto al sujeto que sufre (auto evaluación); por ello el instrumento más utilizado para la valoración del dolor es la EVA. Escala visual análoga (EVA): consiste en una línea recta, habitualmente de 10 cm de longitud, con las leyendas “SIN DOLOR” y “DOLOR MÁXIMO” en cada extremo. El paciente anota en la línea el grado de dolor que siente de acuerdo a su percepción individual, midiendo el dolor en centímetros desde el punto cero (SIN DOLOR). La EVA es hoy de uso universal. Es un método relativamente simple, que ocupa poco tiempo, aun cuando requiere de un cierto grado de comprensión y de colaboración por parte del paciente. Tiene buena correlación con las escalas descriptivas, buena sensibilidad y confiabilidad, es decir, es fácilmente reproducible.

MINI-MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE). Es una medición cuantitativa breve del estado cognitivo del adulto, estimando la severidad del trastorno en un momento determinado y sirve para seguir el curso de los cambios cognitivos en el tiempo. Se utiliza para el diagnóstico precoz de la demencia. Evalúa 6 dimensiones: orientación, grabación de los datos, atención y cálculo mental, memoria, lenguaje, actividad motriz. Se administra en unos 5-10 minutos. Los puntos fuertes es que se trata de un test válido y fiable; normas según edad y nivel de educación. En contra tiene que penalizar a los sujetos afásicos (prestaciones verbales) y no permite una evaluación detallada de los trastornos cognitivos. (3) En la Tabla 1 aparece la versión validada para la población española, que es una adaptación del

MMSE que primero se presentó en el año 1978 y se reelaboró en la forma actual por Lobo et al., (1999) y se denomina Mini Examen Cognoscitivo (MEC). A diferencia del MMSE que tiene una puntuación máxima de 30 puntos, en el MEC la puntuación máxima pasa a ser de 35, pero se mantiene el punto de corte para establecer deterioro cognitivo (DC) en 23/24 para personas de 65 años o más y en 27/28 en adultos no geriátricos. En las personas de 65 años o mayores que obtienen 24 puntos o más en el MEC se considera que no hay deterioro cognitivo y con puntuaciones de 23 o menos sí lo hay. De igual forma en personas de menos de 65 años con puntuación de 28 o superior no hay DC y con 27 puntos o inferior sí lo presentan.

Tabla I: MMSE PUNTOS ORIENTACIÓN

Dígame el día...........Fecha.........Mes …......Estación.........Año...

Dígame el Hospital......Planta.....Ciudad.........Provincia...Nación.... FIJACIÓN

Repita estas tres palabras “peseta, caballo, manzana” CONCENTRACIÓN Y CÁLCULO Si tiene 30 pesetas y me las va dando de 3 en 3 ¿cuántas le van quedando?

Repita estos números “5, 9,2”. Ahora hacia atrás

MEMORIA ¿Recuerda las tres palabras que le dije antes?.......

LENGUAJE Y CONSTRUCCIÓN Mostrar un bolígrafo y un reloj ¿qué es esto?

Repita esta frase “en un trigal habían cinco perros”

Una manzana y una pera son frutas. ¿Qué son el rojo y el verde?

¿Qué son un perro y un gato?

Coja este papel con la mano derecha, dóblelo y póngalo encima de la mesa.

Lea esto y haga lo que dice “CIERRE LOS OJOS”

Escriba una frase

Copie este dibujo

Ilustración I: Minimental

II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

Interpretación de resultados. Los resultados dependerán de la puntuación alcanzada (30 puntos máximo) una vez habiendo hecho la prueba. 27 a 30 puntos o más: Normal. La persona presenta una adecuada capacidad cognitiva. 24 puntos o menos: Sospecha de patología. 24 a 12 puntos: Deterioro mental.

3: Hipertonía intensa. Aumento prominente del tono muscular, con dificultad para efectuar los movimientos pasivos. 4: Hipertonía extrema. La parte afectada permanece rígida, tanto para la flexión como para la extensión.

12 a 9 puntos: Demencia. Menos de 5 puntos. Fase terminal. Totalmente desorientado. No se reconoce él mismo.

ESCALA DE ASHWORTH MODIFICADA. Utilizada en patologías neurológicas centrales. De acuerdo al estiramiento muscular pasivo de 0 a 4. Es una escala de fácil empleo, relativamente sensible, pero de reproducibilidad discutible; más cualitativa que cuantitativa. Se utiliza tanto en la práctica clínica como en ensayos terapéuticos. 0: Tono muscular normal. 1: Hipertonía leve. Aumento en el tono muscular con “detención” en el movimiento pasivo de la extremidad, mínima resistencia en menos de la mitad de su arco de movimiento. 2: Hipertonía moderada. Aumento del tono muscular durante la mayor parte del arco de movimiento, pero puede moverse pasivamente con facilidad la parte afectada.

EL ÍNDICE DE BARTHEL También conocido como “Índice de Discapacidad de Maryland” es una medida genérica que valora el nivel de independencia del paciente con respecto a la realización de algunas actividades básicas de la vida diaria (AVD), mediante la cual se asignan diferentes puntuaciones y ponderaciones según la capacidad del sujeto examinado para llevar a cabo estas actividades. El Índice de Barthel fue uno de los primeros intentos de cuantificar la discapacidad en el campo de la rehabilitación física, aportando un fundamento científico a los resultados que obtenían los profesionales de rehabilitación en los programas de mejora de los niveles de dependencia de los pacientes. (4) El IB aporta información tanto a partir de la puntuación global como de cada una de las puntuaciones parciales para cada actividad. Esto ayuda a conocer mejor cuáles son las deficiencias específicas de la persona y facilita la valoración de su evolución temporal.

Tabla II: Puntuaciones originales de las AVD incluidas en el Índice de Barthel Actividad

Comer

Descripción

Puntuación

Incapaz

Necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, usar condimentos, etc.

Independiente (la comida está al alcance de la mano)

Incapaz, no se mantiene sentado.

Trasladarse entre Necesita ayuda importante (una persona entrenada o dos personas), puede estar sentado. la silla y la cama Necesita algo de ayuda (una pequeña ayuda física o ayuda verbal) Independiente

5 10 15

Necesita ayuda con el aseo personal.

Independiente para lavarse la cara, las manos y los dientes, peinarse y afeitarse.

Dependiente.

Necesita alguna ayuda, pero puede hacer algo sólo.

Independiente (entrar y salir, limpiarse y vestirse)

Aseo personal

Uso del retrete

Actividad

Descripción

Puntuación

Dependiente.

Independiente para bañarse o ducharse.

Inmóvil

Independiente en silla de ruedas en 50 m.

Anda con pequeña ayuda de una persona (física o verbal).

Independiente al menos 50 m, con cualquier tipo de muleta, excepto andador.

Incapaz

Necesita ayuda física o verbal, puede llevar cualquier tipo de muleta. Independiente para subir y bajar.

Dependiente

Necesita ayuda, pero puede hacer la mitad aproximadamente, sin ayuda Independiente, incluyendo botones, cremalleras, cordones, etc.

5 10

Incontinente (o necesita que le suministren enema)

Bañarse/Ducharse

Desplazarse

Subir y bajar escaleras

Vestirse y desvestirse

Control de heces Accidente excepcional (uno/semana)

Control de orina

Continente

Incontinente, o sondado incapaz de cambiarse la bolsa.

Accidente excepcional (máximo uno/24 horas).

Continente, durante al menos 7 días.

El rango de posibles valores del IB está entre 0 y 100, con intervalos de 5 puntos para la versión original. Cuanto más cerca de 0 está la puntuación de un sujeto, más dependencia tiene; cuanto más cerca de 100 más independencia. La interpretación sugerida sobre la puntuación del IB es: 0-20: Dependencia total 21-60: Dependencia severa 61-90: Dependencia moderada 91-99: Dependencia escasa 100: Independencia

ESCALA TINETTI La escala de Tinetti para la marcha y el equilibrio se utiliza para determinar el riesgo de caída de un anciano. Generalmente antes se le pregunta al paciente si tiene miedo de caerse, ya que se ha comprobado que una respuesta afirmativa tiene un valor predictivo del 63% (hasta el 87% si se trata de ancianos frágiles). (5) La puntuación máxima para la prueba del equilibrio es 16 y para la de la marcha 12, de modo que la total es 28. Cuanto mayor es la puntuación final, mejor la funcionalidad del paciente y menor el riesgo de que pueda sufrir una caída, considerándose que por debajo de los 19 puntos hay un claro riesgo de caída que aumenta según desciende la puntuación.

II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

Tabla III:Escala de Tinetti modificada EQUILIBRIO Silla: Coloque una silla dura y sin brazos contra la pared. Dé instrucciones al paciente para las siguientes maniobras. 1. Al sentarse: 0 = incapaz sin ayuda o se colapsa sobre la silla o cae fuera del centro de la silla. 1 = capaz y no cumple los criterios para 0 ó 2. 2 = se sienta mediante movimientos fluidos y seguros y termina con los glúteos tocando el respaldo de la silla y los muslos en el centro de la silla. 2. Equilibrio mientras está sentado: 0 = incapaz de mantener su posición (se desliza marcadamente hacia el frente o se inclina hacia el frente o hacia el lado). 1 = se inclina levemente o aumenta levemente la distancia entre los glúteos y el respaldo de la silla. 2 = firme, seguro, erguido. 3. Al levantarse: 0 = incapaz sin ayuda o pierde el balance o requiere más de 3 intentos. 1 = capaz, pero requiere 3 intentos. 2 = capaz en 2 intentos o menos. 4. Equilibrio inmediato al ponerse de pié (primeros 5 seg): 0 = inestable, se tambalea, mueve los pies, marcado balanceo del tronco, se apoya en objetos. 1 = estable, pero usa andador o bastón, o se tambalea levemente pero se recupera sin apoyarse en un objeto. 2 = estable sin andador, bastón u otro soporte. 5. Equilibrio con pies lado a lado: 0 = incapaz o inestable o sólo se mantiene ≤ 3 segundos. 1 = capaz, pero usa andador, bastón, u otro soporte o sólo se mantiene por 4 – 9 segundos. 2 = base de sustentación estrecha, sin soporte, por 10 segundos. 6. Prueba del Tirón (el paciente en la posición máxima obtenida en # 5; el examinador parado detrás de la persona, tira ligeramente hacia atrás por la cintura): 0 = comienza a caerse. 1 = da más de 2 pasos hacia atrás. 2 = menos de 2 pasos hacia atrás y firme 7. Se para con la pierna derecha sin apoyo: 0 = incapaz o se apoya en objetos de soporte o capaz por < 3 segundos. 1 = capaz por 3 ó 4 segundos. 2 = capaz por 5 segundos. 8. Se para con la pierna izquierda sin apoyo: 0 = incapaz o se apoya en objetos de soporte o capaz por < 3 segundos. 1 = capaz por 3 ó 4 segundos. 2 = capaz por 5 segundos. 9. Posición de Semi-tándem: 0 = incapaz de pararse con la mitad de un pie frente al otro (, ambos pies tocándose) o comienza a caerse o se mantiene ≤ 3 segundos. 1 = capaz de mantenerse 4 a 9 segundos. 2 = capaz de mantener la posición semi-tándem por 10 segundos.

10. Posición Tándem: 0 = incapaz de pararse con un pie frente al otro o comienza a caerse o se mantiene por ≤ 3 segundos. 1 = capaz de mantenerse 4 a 9 segundos. 2 = capaz de mantener la posición tándem por 10 segundos. 11. Se agacha (para recoger un objeto del piso): 0 = incapaz o se tambalea. 1 = capaz, pero requiere más de un intento para enderezarse. 2 = capaz y firme. 12. Se para en puntillas: 0 = incapaz. 1 = capaz pero por < 3 segundos. 2 = capaz por 3 segundos. 13. Se para en los talones: 0 = incapaz. 1 = capaz pero por < 3 segundos. 2 = capaz por 3 segundos. MARCHA INSTRUCCIONES: La persona se para junto al examinador, camina por el pasillo o habitación (mida 3 metros), da la vuelta y regresa por el mismo camino usando sus ayudas habituales para la marcha, como el bastón o andador. El piso debe ser plano, no alfombrado y sin irregularidades. 1. Inicio de la marcha (Inmediatamente después de decirle “camine”): 0 = cualquier vacilación o múltiples intentos para comenzar. 1 = sin vacilación. 2. Trayectoria (estimada en relación a la cinta métrica colocada en el piso), Inicia la observación de la desviación del pie más cercano a la cinta métrica cuando termina los primeros 30 centímetros y finaliza cuando llega a los últimos 30 centímetros. 0 = marcada desviación. 1 = moderada o leve desviación o utiliza ayudas 2 = recto, sin utilizar ayudas. 3. Pierde el paso (tropieza o pérdida del balance): 0 = sí, y hubiera caído o perdió el paso más de 2 veces. 1 = sí, pero hizo un intento apropiado para recuperarlo y no perdió el paso más de 2 veces. 2 = no. 4. Da la vuelta (mientras camina): 0 = casi cae. 1 = leve tambaleo, pero se recupera, usa andador o bastón. 2 = estable, no necesita ayudas mecánicas. 5. Caminar sobre obstáculos (se debe evaluar durante una caminata separada donde se colocan dos zapatos en el trayecto, con una separación de 1.22 metros): 0 = comienza a caer ante cualquier obstáculo o incapaz o camina alrededor de cualquier obstáculo o pierde el paso > 2 veces. 1 = capaz de caminar por encima de todos los obstáculos, pero se tambalea un poco aunque logra recuperarse o pierde el paso una o dos veces. 2 = capaz y firme al caminar por encima de todos los obstáculos sin perder el paso.

II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

ESCALAS ESPECÍFICAS EN LA EXTREMIDAD SUPERIOR: DASH (DISABILITIES OF THE ARM, SHOULDER AND HAND) Es el cuestionario más empleado para la valoración global de la extremidad superior, desarrollado conjuntamente por el Institute for Work and Health y la American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS). Está validado en castellano y consta de 30 preguntas. Además, existen dos módulos opcionales, cada uno de ellos de cuatro cuestiones, que se emplean para valorar los síntomas y función de deportistas, artistas y otros trabajadores cuyas demandas funcionales exceden las valoradas por el cuestionario DASH. El cálculo de la puntuación final es relativamente complicado. Para calcular la puntación es necesario

que se hayan contestado al menos 27 de las 30 cuestiones. La puntuación final se obtiene calculando la media aritmética de las preguntas contestadas, restando 1 y multiplicando por 25. Este cálculo proporciona una puntación entre 0 y 100, siendo mayor la discapacidad a mayor puntación obtenida, y considerando variaciones con trascendencia clínica aquellas que superan los 10 puntos. El cuestionario DASH presenta una excelente reproductibilidad y una elevada sensibilidad, detectando pequeños cambios. Existe una versión abreviada del cuestionario DASH que permite una valoración más rápida (11 cuestiones) del resultado, el denominado quick-DASH. Se ha encontrado una elevada correlación entre las puntuaciones de los cuestionarios DASH y quick-DASH aunque se recomienda la versión extendida siempre que sea posible.

Tabla IV: Quick Dash Puntúe la capacidad para realizar las siguientes actividades en la última semana Ninguna dificultad: 1, Dificultad leve 2, Moderada 3, Mucha dificultad 4, Imposible de realizar 5 PUNTOS Abrir un bote de cristal nuevo Realizar tareas duras de la casa (p. ej. fregar el piso, limpiar paredes, etc.). Cargar una bolsa del supermercado o un maletín. Lavarse la espalda. Usar un cuchillo para cortar la comida. Actividades de entretenimiento que requieren algo de esfuerzo (p. ej. tenis, golf, martillear.) ¿Durante la última semana su problema ha interferido con sus actividades sociales normales? ¿Ha tenido problemas para realizar su trabajo u otras actividades cotidianas? Puntúe (Ninguno1, Leve 2, Moderado 3, Grave 4, Muy grave 5) la severidad de los siguientes síntomas. Dolor en el brazo, hombro o mano. Sensación de calambres en su brazo, hombro o mano Durante la última semana ¿cuánta dificultad ha tenido para dormir por el dolor? Cálculo de la puntuación del Quick-Dash. Discapacidad= (suma de n respuestas/n-1) x 25, donde n es igual al número de respuestas completadas. La puntuación del QuickDash no puede ser calculada si hay más de un ítem sin contestar.

CONSTANT-MURLEY Sin lugar a dudas, es el cuestionario más útil para la valoración del hombro en nuestro medio. Incluye una valoración subjetiva del paciente del dolor que presenta y de la capacidad para realizar actividades cotidianas (trabajo, deporte, sueño y posi76

cionamiento de la mano en el espacio), y una valoración objetiva de movilidad y fuerza mediante la exploración física. En la puntuación final se da más valor a la exploración, por lo que es muy útil para evaluar la artrosis y patología del manguito de los rotadores, pero no tanto para las inestabilidades.

Tabla V: Constant-Murley A- Dolor ( /15) 1. ¿Cuánto dolor tiene en el hombro en sus actividades de la vida diaria? No=15 puntos. Leve=10 p. Moderado=5 p. Severo= 0p. Escala lineal: donde 15 significa no tener dolor y 0 es el mayor dolor que pueda sentir. B. Actividades de la vida diaria ( /20) 1. ¿Está limitada tu vida diaria por tu hombro? No=4., Limitación moderada=2 Severa=0 2. ¿Tu actividad deportiva? No =4, Limitación moderada=2, Severa=0 3. ¿Te despiertas por el dolor de hombro? No=2, A veces=1, Sí =0 4. ¿Hasta qué altura puedes elevar tu brazo para coger un objeto? Cintura=2, Esternón=4, Cuello=6, Cabeza= 8, Sobre la cabeza= 10. C. Balance articular ( /40) 1. Flexión 0-30=0 puntos, 31-60=2 p. 61-90=4p. 91-120= 6p. 121-150=8p >150=10p 2. Abducción 0-30= 0 p. 31-60=2 p. 61-90=4 p. 91-120=6 p. 121-150=8p. >150=10p. 3. Rotación externa Mano-nuca=0p. Mano detrás de la cabeza y codos delante=2p. Y codos detrás=4p. Mano sobre la cabeza y codos delante=6p. Y codos detrás=8p. Elevación completa=10p. 4. Rotación interna (Pulgar hasta) Muslo=0p. Nalga=2p. Art SI=4p. Cintura=6p. D12=8p. D6=10p. D.- Fuerza ( /25) Puntos: media Kg x 2 en cinco mediciones. TOTAL ( /100) A + B + C + D

ESCALAS ESPECÍFICAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR: WOMAC (WESTERN ONTARIO AND MCMASTER UNIVERSITY OSTEOARTHRITIS INDEX) Es uno de los cuestionarios más utilizados para la valoración de resultados en la extremidad inferior ya que permite evaluar dos de los principales procedimientos realizados en ortopedia: las prótesis de

rodilla y cadera en pacientes con artrosis. Consta de 24 preguntas de respuesta múltiple que permiten evaluar diferentes aspectos como el dolor, la rigidez y la capacidad física para realizar actividades cotidianas. El inconveniente de este cuestionario es que no permite discriminar cual es la articulación responsable de los resultados cuando están afectadas tanto la cadera como la rodilla.

Tabla VI: WOMAC SÍNTOMAS. Estas preguntas deben ser contestadas pensando en sus síntomas en la rodilla durante la última semana Nunca

Raramente

A veces

A menudo

Siempre

1. ¿Tiene hinchazón en la rodilla? 2. ¿Se siente crepitaciones, escucha chasquidos o cualquier otro tipo de ruido cuando su rodilla se mueve? 3. ¿Se traba o encasquilla la rodilla cuando la mueve? 4. ¿Puede estirar la rodilla completamente? 5. ¿Puede doblar la rodilla completamente?

II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

RIGIDEZ. Las siguientes preguntas se refieren a la cantidad de rigidez en la articulación (rodilla) que ha experimentado en la última semana. La rigidez es la sensación de restricción o lentitud en la facilidad con la que se mueve la articulación de su rodilla. Ninguna

Leve

Moderado

Grave

Extremo

Nunca

Mensual

Semanal

Diario

Siempre

Ninguna

Leve

Moderado

Grave

Extremo

6. ¿ Como de grave es la rigidez en su articulación de la rodilla a la hora de levantarse por la mañana? 7. ¿Cómo de grave es su rigidez en la rodilla después de estar sentada, acostada o en reposo al final del día? DOLOR

1. ¿ Con qué frecuencia experimenta usted dolor en la rodilla? 2. ¿ Qué cantidad de dolor en la rodilla ha experimentado en la última semana durante las siguientes actividades?

2.1. Giros (torsiones) o pivotar sobre su rodilla. 2.2. Extender la rodilla totalmente. 2.3. Doblar la rodilla totalmente. 2.4. Caminar sobre una superficie plana. 2.5. Al subir o bajar escaleras. 2.6. Por la noche en la cama. 2.7. Sentarse o acostarse. 2.8. Estando de pie derecho. AVD, ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA. Las siguientes preguntas se refieren a su estado físico. Con esto queremos conocer su capacidad de moverse y cuidar de sí mismo. Para cada una de las siguientes actividades, por favor indique el grado de dificultad que ha experimentado en la última semana. Ninguna 1. Bajar escaleras. 2. Subir escaleras. 3. Levantarse de estar sentado. 4. Estar de pie. 5. Inclinarse hacia el suelo para recoger un objeto. 6. Caminar sobre una superficie plana. 7. Al entrar y salir del coche 8. Ir de compras. 9. Ponerse calcetines o medias. 10. Levantarse de la cama.

Leve

Moderado

Grave

Extremo

11. Quitarse los calcetines o medias. 12. Acostado en la cama (dar vueltas, mantener la rodilla...) 13. A la hora de entrar o salir del baño (ducha) 14. Estar sentado. 15. A la hora de entrar o salir del baño (W.C., batter) Nunca

Raramente

A veces

A menudo

Siempre

16. Tareas domésticas pesadas (en movimiento cajas pesadas, fregar suelos, etc..) 17. Tareas domésticas ligeras (cocción, quitar el polvo, etc...)

Evidentemente este es un cuestionario autoadministrado (lo rellena el propio paciente), de lo contrario sería inasumible para una consulta médica.

ESCALA DE LEQUESNE Se utiliza para valorar el impacto de la artrosis de cadera y rodilla. Sirve de gran ayuda para eva-

luar la eficacia de las intervenciones terapéuticas y determinar el umbral a partir del se puede plantear la implantación de una prótesis. Su aplicación es simple, consta de 10 cuestiones relacionadas con el dolor, la rigidez y la función. Sin embargo, a pesar de su buena reproducibilidad podría ser insuficiente para valorar la artrosis de rodilla.

Tabla VII: Escala de Lequesne PUNTOS Presencia de dolor o molestias durante el reposo en cama nocturna Ninguna

Sólo en el movimiento o en ciertas posiciones

Sin movimiento

Duración de la rigidez matinal o dolor después de levantarse Ninguna

< 15 minutos

≥ 15 minutos

Dolor al permanecer en pie durante 30 minutos No

Sí

Dolor al caminar No

Sólo después de caminar cierta distancia

Temprano después de comenzar

Dolor o malestar en posición sentada por 2 horas No

Sí

II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

Máxima distancia recorrida Ilimitado

> 1 km

Aproximadamente 1 kilómetro (unos 15 minutos)

Aproximadamente 500 a 900 metros (cerca de 8-15 minutos)

A partir de 300 - 500 metros

A partir de 100 - 300 metros

210/190 mm Hg en hombre y mujer respectivamente. • Valores de TAS máxima > 230 mm Hg pueden ser considerados de mayor riesgo. Valores de TAS >250 mm Hg y de TAD >115 mm Hg definen a una clara respuesta hipertensiva. • Valores de TAD mayores de 100–105 mm Hg o 134

aumento > de 10 mm Hg en cualquier momento de la prueba. Consideramos una respuesta hipotensiva cuando se produce una caída igual o mayor de 20 mm Hg. Se considera una indicación absoluta para interrumpir la prueba una caída en la TAS de > 10 mm Hg desde el valor inicial de la TA a pesar de un aumento en la carga de trabajo, cuando se acompaña de otra evidencia de isquemia. Una indicación relativa se considera la anterior, pero cuando no hay evidencia de isquemia En resumen, aumentos importantes de la TAS y TAD en esfuerzo, valores bajos o caídas de la TAS en esfuerzo, poca amplitud de la TAS y recuperaciones lentas de la TAS son consideradas respuestas anormales de la TA y tienen un valor pronóstico significativo de HTA futura y/o de evento cardiovascular, pudiendo ser necesario evaluar la necesidad de estudios adicionales o seguimiento más estrecho del paciente

2.2 FRECUENCIA CARDIACA (FC) Durante el ejercicio físico submáximo se produce un aumento de la FC proporcional a la intensidad del ejercicio. De este modo, la FC se suele utilizar como indicativo de la intensidad del entrenamiento. Esta relación lineal se respeta fundamentalmente entre los 100 y los 170 latidos/min aproximadamente, en personas de edad adulta. Por encima de 170 lpm se pierde su linealidad descendiendo la velocidad de incremento de la FC. Existe también una relación lineal entre la FC y el VO2. Aunque la relación no es exacta, la medición de la FC (en valores relativos a la FC máx.) nos permite conocer aproximadamente en que porcentaje del VO2máx estamos trabajando (Tabla I). Se produce un iincremento de aproximadamente 10 latidos por 3,5 mL O2/kg/ min. Tabla I: Relación aproximada entre la FC y el VO2, tomada de Marion y col. (1994) VO2 máx. %

FC máx. %

La FC normalmente disminuye con la edad. Generalmente se ha aceptado que la FC máx. = 220 - edad en años (fórmula de Astrand); sin embargo, esta fórmula ha recibido numerosas críticas, de

hecho, los valores individuales varían considerablemente de este valor promedio. La recuperación de la frecuencia cardiaca es un parámetro que valora el estado del sistema nervioso parasimpático y ha demostrado valor pronóstico cardiovascular. El punto de corte se sitúa en 12 lpm en el primer minuto y los 22 lpm a los 2 minutos de la recuperación. Valores de recuperación por debajo de esa cifra se asocian a un aumento de mortalidad al año.

2.3 VOLUMEN SISTÓLICO El volumen sistólico (VS) está determinado por el volumen de sangre venosa que regresa al corazón, la distensibilidad ventricular, la contractilidad ventricular y la tensión arterial aórtica o pulmonar. El VS aumenta con ritmos crecientes de esfuerzo, pero solamente hasta intensidades de ejercicio de entre el 40 y el 60%; entonces el VS se estabiliza en mayor o menor grado hasta intensidades del 90%, en las que puede llegar a disminuir (Ilustración 2). No obstante, deportistas de alto nivel son capaces de incrementar su VS a mayores niveles de intensidad.

Volumen sistólico

Ilustración II: Relación entre VS y VO2máx, tomada de Wasserman y col. (2012)

40-60% VO2máx

80-90% VO2máx

2.4 GASTO CARDIACO En reposo el gasto cardiaco (GC) es aproximadamente de 5 l/min, variando en función del tamaño corporal. Durante el ejercicio se produce un aumento del GC proporcional a la intensidad del esfuerzo hasta un 60-70% del VO2máx. La relación lineal entre GC e intensidad del ejercicio no debe sorprendernos puesto que el propósito principal del incremento en el GC es satisfacer la demanda incrementada de oxígeno de los músculos. A partir del 60-70% del VO2máx se pierde linealidad y tiende a estabilizarse en sus valores máximos. En esfuerzos de alta intensidad el GC tiende a disminuir (sobre todo en personas sedentarias) por la taquicardia excesiva, que disminuye el llenado diastólico. Durante

las fases iniciales de la realización de ejercicio físico incremental el mayor GC se debe a un aumento de la FC y del VS. Cuando el nivel de ejercicio rebasa el 40 ó 60% de la capacidad individual, el VS se ha estabilizado o ha comenzado a aumentar a un ritmo mucho más lento. Por lo tanto, los nuevos incrementos del GC son el resultado principalmente de aumentos de la FC.

2.5 RESPUESTA VENTILATORIA La respuesta ventilatoria no limita la capacidad de esfuerzo en el sujeto sano. El aumento de la ventilación-minuto se hace a expensas del volumen circulante hasta alcanzar una meseta (50% de la capacidad vital). Luego es la frecuencia respiratoria la que aumenta progresivamente. La ventilación-minuto no llega a sobrepasar el 60% de su máxima capacidad ventilatoria. El sujeto normal dispone de una gran reserva respiratoria que hace que su capacidad de esfuerzo no esté limitada por la ventilación. El factor limitante del ejercicio en el individuo sano es precisamente el factor hemodinámico y en concreto la incapacidad miocárdica de aumentar el gasto cardiaco en la proporción adecuada para poder satisfacer las necesidades tisulares de oxígeno. Los mecanismos de control respiratorio ajustan la ventilación para mantener la PaO2 y PaCO2 sin cambios (a altas cargas ésta tiende a descender). En ejercicios progresivos, el VO2 y la producción de carbónico (VCO2) aumentan proporcionalmente con la ventilación. El cociente entre los dos parámetros es el llamado cociente respiratorio (R= VCO2/VO2) que basalmente suele ser de 0,8. El VO2 Max es la cantidad de oxígeno consumida a esfuerzos máximos y supone una medida de la capacidad de transportar oxígeno a los tejidos. Existe una relación lineal entre la intensidad del esfuerzo realizado (medida en vatios) y el VO2 hasta alcanzar el VO2máx, que es un valor que se mantiene constante (plateau) a pesar de aumentar la carga muscular. Estos esfuerzos que se sitúan en la zona plateau pueden ser sostenidos durante muy poco tiempo.

3. PRINCIPALES VARIABLES QUE SE OBTIENEN DE LA ERGOMETRÍA CON CONSUMO DE OXÍGENO Los parámetros ergoespirométricos nos aportan información acerca del comportamiento de los aparatos cardiovascular y respiratorio y del metabolismo energético durante el ejercicio físico en condiciones de máximo esfuerzo. A partir de los 135

II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

parámetros básicos ergoespirométricos podemos obtener múltiples subvariables que nos dan una información más completa sobre el comportamiento cardiovascular, respiratorio y metabólico del sujeto en condiciones de máximo esfuerzo (Ilustración 10). Sin embargo, no es necesario llegar al máximo esfuerzo para obtener datos cardiorrespiratorios relevantes. Los valores de referencia de los principales parámetros estudiados en las pruebas de esfuerzo son los recogidos por Jones et al y Hansen et al.

3.1 CONSUMO DE OXÍGENO El VO2 es la cantidad máxima de oxígeno que el organismo puede absorber de la atmósfera, transportar a los tejidos y consumir por unidad de tiempo. Este valor es fundamental para valorar la aptitud o capacidad física. En la población general el VO2max está determinado por factores genéticos, masa muscular empleada, edad, sexo, tamaño corporal y grado de acondicionamiento físico. El VO2 se obtiene del producto entre el GC y la diferencia arteriovenosa de O2, siendo el GC el volumen sistólico que se impulsa en cada latido

cardíaco (volumen sistólico x FC). Se expresa en valor absoluto (l/min o ml/min) o relativo al peso corporal total (ml/kg/min), o en porcentaje respecto a valores teóricos. El VO2max es un excelente parámetro de valoración del sistema de transporte de O2. Este valor debe aumentar de forma lineal durante la realización de ejercicio físico a medida que aumenta la carga de trabajo, estabilizándose cuando se llega al máximo esfuerzo, a pesar de seguir aumentando la carga (Ilustración 3). Esta estabilización se denomina meseta, y es el momento del ejercicio en el que, aunque se incremente la carga de trabajo, el VO2 no aumenta (los incrementos son < 150 ml). Asimismo, se conoce como VO2 pico al mayor valor de VO2 alcanzado en un ejercicio incremental, cuando no es posible alcanzar criterios de VO2max. Es el parámetro que habitualmente se obtiene en sujetos no entrenados y que se encuentran limitados por síntomas cardíacos. El valor del VO2max es con diferencia el más importante de los que se determinan en una ergometría y se modifica discretamente con el entrenamiento, siendo por tanto difícil observar mejorías tras el entrenamiento en pacientes y deportistas (10-20%).

Consumo de O2

Ilustración III: Aumento lineal del VO2 en relación con el ejercicio físico

VO2máx

Intensidad del ejercicio

Su determinación es útil para la búsqueda de talentos deportivos. Tiene factor pronóstico de mortalidad cardiovascular en múltiples enfermedades. La clasificación de Weber (Tabla II) utilizada inicialmente para la insuficiencia cardiaca se ha extendido para clasificar a los pacientes, independientemente de su patología. Los deportistas de fondo son los que obtienen valores mayores (hombres = 70-80 ml/ kg/min; mujeres 65-70) mientras que los deportistas de fuerza o potencia como la halterofilia alcanzan menores valores (40-50 ml/kg/min). Los sujetos con valores < 12 ml/kg/min pueden ser propuestos para trasplante cardiaco, según la Sociedad Cardiovascular Canadiense. La pendiente de eficiencia de VO2 (OUES) vincula a través de una ecuación logarítmica (VO2 = a × log VE + b) el VO2 con la VE. Este índice submáxi136

mo parece ser el que mejor correlación tiene con el VO2 máx. Indica la efectividad con la que el O2 es extraído del aire inspirado. Es un parámetro objetivo y reproducible para medir la capacidad aeróbica en niños, ancianos o enfermos cardiacos que no podrán realizar ergometrías a nivel máximo y es independiente de la motivación del sujeto. Tabla II: Clase de Weber en función del VO2max CLASE DE WEBER

VO2 pico (ml/kg/min)

> 20

16-20

10-15.9

1. Al terminar el ejercicio el RER continúa inicialmente aumentando hasta valores de 1,5 ó 2 debido a una rápida disminución del VO2 junto con una liberación de lactato a la fibra muscular y una eliminación todavía aumentada de CO2 (Ilustración 4). Ilustración IV: Comportamiento del RER durante el ejercicio. Observe un aumento brusco (minuto 10) que coincide con el Umbral anaeróbico y valor de RER >1

3.5 EQUIVALENTES VENTILATORIOS DE O2 Y CO2 (VE/VO2 Y VE/VCO2) Los equivalentes ventilatorios de O2 y CO2 (VE/ VO2 y VE/VCO2, respectivamente) son medidas que valoran el grado de eficiencia respiratoria, ya que miden la cantidad de oxígeno o CO2 consumidos para una ventilación determinada. El VE/VO2 representa los cm3 de aire que deben ventilarse para consumir 1 ml de O2. En reposo presenta valores alrededor de 23-25. El VE/VO2 a máximo esfuerzo debe ser ≤ 40; si es ≥ 50 es patológico y es de importante utilidad para el diagnóstico de miopatías mitocondriales. El VE/VCO2 representa los cm3 de aire que deben ventilarse para consumir 1 ml de CO2. En reposo, presenta valores sobre 30 y a nivel del umbral anaeróbico debe ser 45

El comportamiento de estos equivalentes durante el ejercicio ha sido uno de los criterios más utilizados, juntos con las PETO2 y PETCO2, para la valoración del umbral anaeróbico por método ventilatorio. Así cuando el VE/VO2 comienza a ascender, permaneciendo el VE/VCO2 estable se considera un criterio para el umbral anaerobio (Ilustración 5). Ilustración V: Equivalentes de O2 y CO2.Observe el momento en el que el VE/VO2 aumenta (minuto 10) permaneciendo estable el VE/VCO2. Coincide con el umbral anaerobio o VT1

desde el inicio, obteniendo sus valores más bajos coincidiendo con el VT1. En el caso de la PETCO2 se percibe una gráfica opuesta, ascenso continuo hasta obtener sus valores máximos con la detección del VT2 y luego descenso. Por ello, durante el ejercicio incremental son habitualmente utilizadas, junto con los equivalentes, para determinar los umbrales por el método ventilatorio (Ilustración 6). Sus valores normales en reposo oscilan entre 36–42 mmHg, con el ejercicio aumenta entre 3 y 8 mmHg hasta umbral y después disminuye por hiperventilación. Un aumento de más de 10 mmHg o por encima de 55 mmHg con el ejercicio indica una hipercapnia de moderada a severa. Se debe considerar la finalización del ejercicio y evitar la realización de ejercicio físico intenso. Con ello obtenemos información sobre la severidad de la enfermedad en insuficiencia cardiaca, miocardiopatía hipertrófica, hipertensión pulmonar, y enfermedad intersticial pulmonar. Ilustración VI: PETO2 y PETCO2.Observe que en torno al minuto 10 los valores de PETO2 inician su ascenso (umbral anaerobio, VT1). El PETCO2 asciende hasta el minuto 11-12 en donde comienza a descender (VT2)

3.7 UMBRALES VENTILATORIOS VT1 Y VT2 3.6 PRESIÓN ENT-TIDAL DE O2 Y DE CO2 (PETO2 Y PETCO2) La Presión End-Tidal de O2 y de CO2 son las presiones de O2 y de CO2 al final de la espiración. Son indicadores de eficiencia ventilatoria. El comportamiento de la PETO2 va reduciendo su valor 138

El umbral anaeróbico (UA) lo definió Wasserman en 1967 como «la intensidad de ejercicio o de trabajo físico por encima de la cual empieza a aumentar de forma progresiva la concentración de lactato en sangre, a la vez que la ventilación se incrementa también de una manera desproporcionada con respecto al oxígeno consumido». O sea el nivel de

ejercicio en el que la producción energética aeróbica es suplementada por mecanismos anaeróbicos y se refleja por un incremento del lactato en sangre. Es un indicador objetivo y reproducible de la capacidad funcional independiente de la motivación del sujeto, ya que no es necesario realizar un esfuerzo máximo para su determinación. El análisis de los valores submáximos de esfuerzo nos va a permitir determinar las zonas de transición metabólicas (aeróbica hasta VT1, mixta, anaeróbica a partir VT2). Es fuente de confusión en la literatura este concepto, pues puede entenderse como umbral anaeróbico al llamado segundo umbral ventilatorio o VT2 , que es el momento de anaerobiosis pura que acontece un poco antes de finalizar la prueba. En las publicaciones de fisiología del deporte suelen utilizar el VT2 como denominación de UA, pero en nuestro entorno usaremos el concepto clásico. VT1 y VT2 son los parámetros submáximos más importantes y son indicadores objetivos de la capacidad funcional. Analizando los niveles de lactato, el VT1 correspondería a la intensidad de ejercicio en la que el lactato comienza a elevarse por encima de los niveles de reposo, pero que no rebasa a los 2 mmol/l y el VT2 (Ilustraciones 7 y 8) sería la máxima intensidad en la que la concentración de lactato puede permanecer estable alrededor de 4 mmol/l, mientras se mantenga constante la intensidad. Ilustración VII: Primer umbral ventilatorio (VT1). Observe el aumento del VE/VO2 y la PETO2, con niveles estables del VE/ VCO2 y la PETCO2

Ilustración VIII: Segundo umbral ventilatorio (VT2). Tanto el VE/VO2 como el VE/VCO2 aumentan en dicho punto, pero mientras la PETO2 sigue aumentando, la PETCO2 tiende a disminuir

Los parámetros ventilatorios que permiten establecer el VT1 de forma más objetiva son: VE/VO2 y la PETO2. Estos valores muestran una respuesta bastante predecible durante el ejercicio progresivo, disminuyen discretamente en las primeras cargas, y aumentan a partir de un determinado momento, que corresponde al VT1 y coincide con el comienzo de la concentración de lactato por encima de los valores de reposo. Esta fase corresponde a un nivel de lactato de 2 mmol/l aproximadamente. El parámetro ventilatorio que permite establecer el VT2 es el PETCO2. Tanto el VE/VO2 como el VE/VCO2 aumentan en dicho punto, pero mientras la PETO2 sigue aumentando, la PETCO2 tiende a disminuir. La concentración de lactato suele ser > 4mmol/l. La mayoría de los paquetes informáticos de los equipos de ergometría determinan el UA mediante el método de la V-Slope. Se determina analizando la relación entre el VCO2 y el VO2 a nivel alveolar, respiración por respiración. El momento en que la pendiente de VCO2 aumenta coincide con el UA (Ilustración 9).

139

II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

Ilustración IX: Relación entre el VO2 consumido y el VCO2 eliminado a nivel alveolar, método V-Slope. El momento en que aumenta la pendiente del VCO2 indica el umbral anaeróbico, que coincide con un incremento del VE/VO2 y de la PETO2

El valor del VO2 en el momento del UA debe encontrarse entre el 40-60% del valor del VO2max. El UA está desplazado a la derecha en deportistas (entorno al 70% del VO2 máx.) y al contrario con los pacientes desacondicionados.

3.8 DOBLE PRODUCTO (DP) El DP es una prueba incremental considerada de gran utilidad para valorar el VO2 durante la realización del esfuerzo y es indicativo del volumen sistólico del ventrículo izquierdo. Este valor se obtiene multiplicando la FC por la TAS: DP = FC x TAS

a partir de la diferencia entre la FC máxima teórica (220-edad) y la alcanzada durante el esfuerzo físico. También se puede expresar como porcentaje, mediante la fórmula: (1-FC alcanzada/FC teórica) x 100

3.10. PULSO DE OXÍGENO El pulso de O2 se define como la cantidad de

O2 consumida por latido cardíaco y se calcula mediante el cociente entre VO2/FC. Un valor alto de

pulso de O2 nos indicará un mejor estado físico del

3.9. RESERVA CARDIACA La reserva cardíaca se refiere al porcentaje máximo de aumento en el GC que puede alcanzarse sobre el umbral de reposo. Se puede calcular

140

individuo (Ilustración 10). En sujetos sanos el pulso asciende hasta el pico máximo de VO2. En pacientes cardiópatas puede haber un ascenso rápi-

do y luego una meseta o bien ascenso y descenso progresivo que son indicadores de mal pronóstico.

Ilustración X: Pulso de O2 en donde se objetiva un ascenso progresivo hasta el pico de esfuerzo

3.11. RESERVA RESPIRATORIA

3.12. SATURACIÓN DE OXÍGENO

La reserva respiratoria (VE/MVV) se define como la razón entre la ventilación (VE) medida en ejercicio pico (%) y la ventilación máxima voluntaria (MVV). No debe ser inferior al 20%. Representa el potencial incremento adicional que tiene la ventilación durante el ejercicio máximo. En enfermedades pulmonares 1ª o 2ª, con limitación en la capacidad de ventilación, está disminuida ( 1.1

Generalmente > 1.1

< 1.0

VE/VCO2

No↑

↑

Reserva ventilatoria (VE/ MVV)

Grande >0.3-0.5

Pequeña < 0.2

Pequeña/ ausente < 0.2

VO2max

↓

VE/VCO2 slope

No↑

↑

4. INDICACIONES Las principales indicaciones se recogen en la tabla V. Incluyen desde el estudio de la disnea no filiada hasta las valoraciones pre quirúrgicas. La planificación del reentrenamiento al esfuerzo es la indicación principal en los servicios de rehabilitación. Tabla V: Indicaciones de la ergometría con consumo de oxígeno

Insuficiencia cardiaca no controlada o edema agudo de pulmón. Hipertensión no controlada (TAS > 250, TAD >115 mmHg). Insuficiencia respiratoria (saturación de oxígeno < 85% respirando aire ambiente) o elevación de la Pa CO2 > 50 mmHg. Asma no controlada. Tromboembolismo pulmonar reciente. Anomalías graves de los electrolitos. Enfermedad febril aguda.

INDICACIONES DE LA ERGOMETRÍA CON CONSUMO DE OXÍGENO

Enfermedad metabólica no controlada (diabetes, tirotoxicosis).

Valoración de la tolerancia al ejercicio y de los factores limitantes del mismo: Objetivación de la limitación de la capacidad de esfuerzo. Análisis de los factores limitantes. Distinción entre disnea de origen respiratorio o cardiaco. Permite el estudio de la disnea no explicable por las pruebas en reposo.

Tuberculosis activa.

Valoración clínica, funcional, pronostica y detección de alteraciones que se producen o empeoran acusadamente con el ejercicio en enfermedades pulmonares crónicas: EPOC. Enfermedades intersticiales. Fibrosis quística. Hipertensión pulmonar primaria.

Enfermedad valvular descompensada. Aneurisma ventricular.

Valoración legal de la discapacidad por enfermedades respiratorias.

Extrasístoles ventriculares frecuentes o complejos.

Prescripción y programación de ejercicio para terapia, en rehabilitación o por otros motivos. Valoración preoperatoria en la cirugía de resección pulmonar y en situación de pretrasplante cardiaco o pulmonar Valoración de los efectos de intervenciones terapéuticas.

Psicosis graves. Enfermedades transmisibles (en caso de que el sistema no permita la desinfección de alto nivel). CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

Taquicardia en reposo (FC > 120 lpm). Alteraciones electrolíticas conocidas (hipocalcemia, hipomagenesemia). Diabetes no controlada. Limitaciones ortopédicas al ejercicio. Enfermedades reumáticas, neuromusculares o musculoesqueléticas que se exacerben con el ejercicio. Embarazo avanzado o complicado.

5. CONTRAINDICACIONES. En la tabla VI se recogen las principales contraindicaciones absolutas y relativas. Conviene recordar que los criterios considerados no sustituyen nunca al buen juicio clínico, y que la prueba de esfuerzo supervisada se considera una prueba segura, con un índice de complicaciones graves de 1 en 10.000 pruebas y mortalidad de 2 por 100.000 pruebas en pacientes en los que no hay antecedentes ni clínica de cardiopatía isquémica ni enfermedades valvulares. Tabla VI: Contraindicaciones absolutas y relativas CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Infarto agudo de miocardio reciente (< 3 días). Alteraciones del ECG sugestivas de cardiopatía isquémica aguda. Angina inestable. Arritmias cardiacas no controladas. Bloqueo A-V de 3er grado. Estenosis aórtica grave o aneurisma disecante aórtico conocido o sospechado. Pericarditis o miocarditis aguda.

Miocardiopatías. Epilepsia. Enfermedad cerebrovascular.

6. PREPARACIÓN DEL PACIENTE La primera recomendación es valorar el estado físico del paciente y su capacidad para realizar la prueba, teniéndolo en cuenta a la hora de elegir la modalidad de ejercicio más apropiada de forma individualizada. En el momento de citar la prueba explicaremos de forma clara en qué consiste la misma, riesgos, beneficios, alternativas y utilidad esperada. Una vez que nos hemos cerciorado de que el paciente no tiene dudas, podemos proceder a facilitar una hoja con la información por escrito y el consentimiento informado. Se debe incluir una serie de instrucciones básicas: llevar ropa cómoda y zapatos adecuados para el ejercicio, no fumar ni consumir alcohol 4 horas antes, no hacer comidas copiosas las 2 horas previas, no hacer actividad física intensa antes de la prueba y no suspender ninguna medicación a no ser que sea 143

II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

deseo expreso del facultativo. El día de la prueba explicaremos nuevamente lo que vamos a realizar, contestaremos a las posibles preguntas y obtendremos el consentimiento escrito. Las instrucciones que debemos dar para el desarrollo de la prueba se recogen en la tabla VII. Asimismo, se instruirá sobre el empleo de una escala de sensación subjetiva de síntomas como la escala de Borg o la escala analógica visual para clasificar la disnea o el cansancio y el dolor de piernas. Estos datos se recogerán basalmente y luego cada tres minutos y en el pico de esfuerzo. Conviene tener en cuenta que en cicloergómetro, incluso en deportistas entrenados, el motivo de finalización puede ser cansancio muscular antes que disnea. Tabla VII: Instrucciones para la realización de la ergometría INSTRUCCIONES PARA LA REALIZACIÓN DE LA PRUEBA. Explicar cómo caminar en el tapiz (cuerpo erguido y sin apoyarse en las barras) o que debe pedalear a un ritmo continuo. Se trata de una prueba de estrés máximo, por lo que se espera que llegue a su límite. La mascarilla debe estar colocada en su lugar durante toda la prueba y no puede hablar durante la misma. Explicar en qué consisten y la necesidad de aquellos procesos que impliquen dolor (punciones para medición de lactato, etc.).

básicas del tapiz rodante son las siguientes: inclinación de rampa variable entre 0 y 20%, velocidad mínima desde 0 a 12 km/h, pudiendo ser necesarias velocidades mayores en sujetos entrenados, y permitir hasta 150 kg de peso. Por su parte, el cicloergómetro es más barato, ocupa menos espacio, genera menos artefactos en el ECG al estar el cuerpo más estático y, sobre todo, se conoce la potencia que se suministra. Precisa de una calibración previa y es mejor probar la bicicleta y asegurarnos que el paciente sabe pedalear. El freno puede ser mecánico (fácil de calibrar, menor fiabilidad, requiere pedaleo a un ritmo constante y no es controlado por el ordenador) o electromagnético (requiere calibrado por técnicos, controlado por el ordenador, fiables e independientes del ritmo de pedaleo entre 40 y 70 rpm). El cicloergómetro de brazos (Ilustración 12) es una alternativa útil para el diagnóstico en pacientes con debilidad de extremidades inferiores, amputados, lesionados medulares o para evaluación ocupacional en pacientes en los que su trabajo implica actividad del cuerpo superior. Ilustración XII: Lesionado medular realizando una ergometría con determinación del VO2 en un ergómetro de miembros superiores en el HUIGC

Es posible que haya que recolocar algunos elementos o que pueden sonar algunas alarmas, pero que a menos que tenga los síntomas que se le han advertido como motivo para terminar la prueba no debe alterar su ritmo. La tensión arterial se tomará cada tres minutos durante la prueba y se inflará el manguito. Explicar los motivos para finalizar la prueba: llegar al “máximo posible”, dolor torácico de características isquémicas acompañado de alteraciones electrocardiográficas, mareo, o por decisión de los que la hacen por motivos de seguridad o por considerar que han obtenido suficiente información. Establecer un código de signos como señalarse en el pecho si hay dolor, levantar el pulgar si todo va bien, asentir con la cabeza para contestar “sí” y hacia los lados para “no” a las preguntas que se le hagan, contar con los dedos para la escala de Borg. Tranquilizar al paciente sobre la seguridad de la prueba.

7. MATERIAL NECESARIO El ejercicio puede realizarse sobre tapiz rodante, cicloergómetro o ergómetro de miembros superiores. Las ventajas del tapiz rodante son que el paciente está más familiarizado con su uso que con el pedaleo y que al verse implicados un mayor número de músculos, se obtiene un VO2máx algo mayor (5-20% mayores). Sus inconvenientes son el mayor coste y que no se conoce la potencia que está desarrollando el paciente. Las características 144

Los protocolos de esfuerzo pueden ser continuos, incrementales o discontinuos. Se han propuesto incrementos de 10 – 25 W en intervalos de 2 minutos. Entre sus limitaciones se encuentra que el VO2max es generalmente cerca del 70% del ejercicio de piernas. Como no se usan grandes grupos musculares puede que no siempre identifiquemos el sistema responsable de la limitación al ejercicio. La toma de la TA durante la prueba no se podrá hacer en el brazo, pues éste se encuentra en continuo movimiento.

Existen varios sistemas de medición de flujo espiratorio en el mercado. Debemos elegir uno que cumpla los estándares de precisión de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. En general deben ser ligeros, con espacio muerto pequeño, presentar baja resistencia al flujo espiratorio y ser poco sensibles a las acumulaciones de saliva que se producen durante la prueba. Existen varios tipos de sistemas de recogida de gases, que pueden ser de bolsa, cámara de mezcla o respiración por respiración. Al igual que en el caso de los medidores de flujo espiratorio, deben cumplir una serie de estándares. Es recomendable disponer de un registro electrocardiográfico y sistema de registro, idealmente de 12 derivaciones, para poder registrar en caso de que el paciente refiera dolor torácico los eventuales cambios de la repolarización o del ritmo cardiaco. Para la medición de la TA podemos usar sistemas manuales o automáticos homologados, que conviene validar con esfigmomanómetro de columna de mercurio, especialmente en caso de tensiones altas, que pueden estar artefactadas a causa del movimiento. También necesitaremos un pulsioxímetro para seguir la evolución de la saturación de oxígeno. Su precisión es de ± 4-5% con respecto a la medición directa, pudiendo dar mediciones erróneas en pacientes de raza negra, con carboxihemoglobina o metahemoglobina elevadas y en pacientes con mala perfusión periférica. Son poco sensibles a la PaO2 por debajo de 60 mmHg, por lo que las desaturaciones significativas deben confirmarse con gasometría. Recordar que debemos asegurarnos de una adecuada lectura del registro, comprobando que la señal es adecuada y que el ritmo cardiaco medido por el oxímetro coincide con el marcado por el registro eletrocardiográfico.

8. METODOLOGÍA La prueba debe durar 10 ± 2 min. Se debe determinar la velocidad del incremento de potencia basado en la limitación funcional cardiaca o respiratoria medida o relatada por el paciente, el equipamiento disponible, la edad, la raza y las limitaciones de la movilidad. Para estimar el incremento de potencia en sujetos sin enfermedades cardiorrespiratorias graves recomendamos la siguiente fórmula: VO2máx estimado en ml = [estatura (cm) – edad (años)]x 20 VO2 pedaleo sin carga =500 ml

Diferencial de potencia = [VO2max – VO2 pedaleo sin carga]/ 10 Incremento de potencia por minuto = diferencial de potencia/10.

Los equipos vienen con un software que te sugiere los watios máximos teóricos que el sujeto puede alcanzar. Nosotros dividiremos por la cantidad de diez, que es el tiempo en minutos que debe durar la prueba. Se debe reducir la carga máxima predicha en pacientes con tolerancia al esfuerzo disminuida (ejemplo: EPOC) e incrementarla en pacientes entrenados (deportistas de élite). Lo recomendable en sujetos con enfermedades importantes son 5-10 vatios/minuto. Estimar la velocidad óptima en tapiz rodante es más difícil y debe basarse en la experiencia del laboratorio. Se recomienda una velocidad de 2 km en pacientes con FEV1 < 40%, 4 km/h en sujetos sanos y 3 km/h en los demás. Existen varios protocolos de ejercicio, tanto en tapiz rodante como en cicloergómetro. En general se hará mediciones en reposo durante 2-3 minutos, andando al mínimo posible o 1-1,5 km/h durante 3 minutos o bien pedaleando sin carga. Luego se comienza el protocolo de incremento de potencia. Los más usados para tapiz rodante son: Bruce, Bruce modificado, Balke y Naughton, en los que de forma progresiva se va aumentando la pendiente y/o velocidad. En el caso del cicloergómetro podemos programar protocolos en escalera cada minuto o continuos si el sistema nos lo permite. Tras alcanzarse el máximo se debe continuar midiendo todas las variables durante al menos los 3 minutos iniciales del periodo de recuperación, y eventualmente hasta que el ECG sea normal o se resuelvan las alteraciones de la TA. En tapiz rodante, el sujeto debe colocar los brazos en los pasamanos para mantener el equilibrio, pero sólo contactar sin apoyarse, pues el braceo, aunque es más natural, aumenta el artefacto del ECG. También puede ser útil un ensayo de prueba breve, tanto para familiarizar al paciente con el equipo como para comprobar si hay artefactos con el movimiento. En cicloergómetro, el paciente debe alcanzar el manillar con comodidad. El sillín debe ajustarse de tal forma que cuando el pedal está en la parte inferior la flexión de la rodilla debe ser aproximadamente 20º, y de igual forma también puede ser útil un breve pedaleo con poca o ninguna potencia para familiarizar al paciente y descartar artefactos de movimiento. La configuración modificada de 10 electrodos de Mason-Likar es el método preferido de colocación de los electrodos para obtener un registro de ECG de 12 derivaciones. Es recomendable preparar la piel para reducir la resistencia superficial y asegurar una buena señal electrocardiográfica, rasurando las zonas de aplicación de los electrodos y/o usando alcohol para quitar la grasa superficial. 145

II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

Además, deberemos usar algún método para dar estabilidad a los cables y reducir artefactos de movimiento, como esparadrapo y mallas específicas. Se obtendrá un registro de ECG basal. Se hará una toma de tensión arterial basal, a intervalos de 1-3 minutos durante el ejercicio y en el pico de esfuerzo si es posible. La sonda para oximetría se puede colocar en el lóbulo de la oreja o en el dedo de la mano, teniendo en cuenta que podemos perder calidad de señal si el paciente mueve la mano, evitando colocarlo en el brazo en el que tomamos la tensión arterial. Se precisa una interfaz para medir los gases exhalados, pudiendo ser una mascarilla o una boquilla. La mascarilla debe colocarse al final de la preparación porque son incómodas e impiden la comunicación. Hay distintos sistemas y debemos disponer de varias mascarillas para adaptarlas a los distintos tamaños de cara. Una vez colocada conviene comprobar que no hay fugas tapando el orificio espiratorio y pidiendo al sujeto que espire, iniciándose entonces la prueba. Las boquillas tienen un espacio muerto menor y son menos propensas a sufrir fugas inadvertidas, pero producen mucha salivación, se deben usar acompañadas de una pinza nasal y hay que sujetarlas con los dientes, con lo que pacientes con disfunciones en la articulación temporomandibular no las podrán usar.

próxima a los volúmenes corrientes (3 litros), a varios flujos que correspondan como mínimo a frecuencias respiratorias entre 10 y 30 por minuto. No debe haber más de 3% de diferencia entre los volúmenes medidos a distintas frecuencias. El tapiz rodante se calibra cada 6 meses y el cicloergómetro 1 vez al año o si se desplaza de sitio. Las principales indicaciones para parar la prueba se recogen en la tabla VIII. Tabla VIII: Indicaciones para finalización de la prueba INDICACIONES PARA PARAR LA PRUEBA. Dolor sugestivo de isquemia. Cambios isquémicos en el ECG. Extrasistolia compleja o taquicardia ventricular. Bloqueo AV de 2º o 3er grado. Taquicardia supraventricular paroxística o fibrilación auricular rápida sintomática. Bloqueo de rama izquierdo inducido por el esfuerzo. Caída significativa (> 20 mmHg) en la TA o falta de aumento después de varios minutos de comenzar el esfuerzo. Aumento excesivo de la TA: TAS > 250 mmHg o TAD > 120 mmHg. Desaturación grave comprobada SpO2 < 81%. Cianosis. Mareo, confusión, náuseas, palidez.

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9. CALIBRACIÓN

Terminar porque el paciente no puede continuar o porque pide parar.

Los procedimientos de calibración se deben realizar en la mañana de la prueba y antes de cada paciente. Nos aseguraremos de que el equipo haya tenido un tiempo de calentamiento adecuado. Mediremos la temperatura y la presión barométrica. Comprobaremos que el tanque de gas para la calibración esté lleno y abierto antes de que comience el procedimiento de la calibración. El dispositivo de flujo se debe calibrar con una jeringa calibrada

Fallo del equipo (ECG, TA).

10. EJEMPLOS PRÁCTICOS Para una mayor aplicación práctica, a continuación mostramos ejemplos de la práctica clínica diaria que recogen las principales modificaciones que se producen en varias patologías:

Ilustración XIII : Miocardiopatía dilatada familiar

Paciente de 46 años, mujer, portadora de un DAI. Clase funcional II-III con una FEVI del 34%. Se realiza una ergometría en bicicleta, con protocolo incremental de 5 w/min. Datos basales: TA 90/60, sat O2 97%, FC 81 lpm. El umbral anaeróbico lo alcanzó en el minuto 3:20. Observe el cambio de pendiente de la curva de VCO2 justo en ese momento. El VO2 máx. fue de 9.9 ml/kg/min (20.3%) (Weber D). La TA máx. fue de 100/70 y la FC máx. 133 lpm (76%). Obtuvo 2.9 mets y 45 watts (35%). Los VE/VCO2 en el UA fueron de 37 y la desaturación mínima 97%. El VE/VCO2 slope fue de 30,5 lo que supone una clase ventilatoria II. La recuperación de la FC en el primer minuto fue de 19

latidos. El doble producto fue de 13300. El pulso de O2 (VO2max/FC) 7 (67%). Paró la prueba por insuficiencia muscular de los miembros inferiores. En el registro eléctrico se objetivaron extrasístoles frecuentes que disminuyeron con el esfuerzo y dupletas ocasionales. La respuesta cronotrópica está amortiguada por la medicación beta bloqueante, lo que hace que la ergometría sea submáxima, al no alcanzarse el 85% de la FCM teórica. La respuesta presora es prácticamente plana con un ascenso de 10 mm de Hg. En resumen Weber D, clase ventilatoria II.

147

II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

Ilustración XIV: Deportista de ciclismo de fondo amateur

Paciente de 34 años, que se realiza una ergometría con protocolo incremental de 40 w /min. Datos basales: TA 85/55, sat O2 96%, FC 59 lpm. El ECG basal en ritmo sinusal con criterios de hipertrofia del ventrículo izquierdo y alteraciones de la repolarización secundarias. El umbral anaeróbico lo obtuvo en el minuto 7:43 con una relación UA/ VO2 máx. del 71%, estando muy desplazada a la derecha esta relación, típico de los deportistas entrenados. Coincide con el cambio de pendiente de la curva de VCO2 y con el incremento de del valor de VE/VCO2 permaneciendo estables los valores de VE/VCO2. Se obtuvo una meseta de VO2 y un VO2 máx. de 57.7 ml/kg/min (151%) (WEBER A),

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con una FC máx. de 194 lpm (104%), 20.9 METS, 420 watts (190%). La recuperación de la FC en el primer minuto fue de 54 latidos y el doble producto 31040. El pulso de O2 (VO2/FC) 24 (164%). La desaturación mínima fue de 96% y el VE/VCO2 en el umbral fue de 20. El VE/VCO2 slope fue de 24 (Clase ventilatoria I). El VE (L/min) 139,9 (80%). El deportista paró la prueba por fatiga muscular de piernas. En este ejemplo podemos observar el desplazamiento a la derecha del umbral anaeróbico, la presencia de una meseta en el VO2 y el comportamiento del pulso de O2 casi idéntico a la frecuencia cardiaca. En resumen Weber A, clase ventilatoria I.

Ilustración XV: EPOC

Paciente de 72 años con EPOC y enfisema centroacinar de predominio en lóbulos superiores. Es diabética y tiene un stent en la coronaria derecha. Presenta una clase funcional II. Realiza ergometría con un protocolo de 10 w/min. Datos basales: TA 150/80, Sat O2 95%, FC 103 lpm y en el ECG, ritmo sinusal con cicatriz inferior y bloqueo incompleto de rama derecha. El umbral anaeróbico se obtuvo en el minuto 2:15. Observe el cambio de pendiente en la curva de VCO2. El VO2 máx. fue de 12.4 ml/kg/ min, (47%)(WEBER C). La TA máx. 200/70, FC máx. 120 lpm (80%), 3.2 METS, 50W (40%). La paciente presentó una desaturac ión mínima de 94% y el VE/ VCO2 en el umbral fue de 46. El VE/VCO2 slope fue de 51. En la gráfica que relaciona el VE con el VCO2 se objetiva la curva desplazada a la izquierda, que traduce que la paciente necesita hiperventilar para expulsar el CO2. De manera práctica cuando esta curva se superpone a la bisectriz de la gráfica se trata de un paciente normal. El cociente respiratorio fue de 1.16 (indica que es máxima desde el punto de vista respiratorio). VE 59.7 (49%). La recupera-

ción de la FC en el primer minuto fue de 9 latidos y el doble producto 24000. El pulso de O2 8 (57%). En conclusión una ergometría con una respuesta tensional y cronotrópica adecuada, siendo la ergometría máxima desde el punto de vista respiratorio y submáxima desde el punto de vista cardiaco. El paciente tiene una clase de WEBER C y una clase ventilatoria IV.

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II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

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CAPÍTULO 12 OTROS MÉTODOS DE ANÁLISIS EN REHABILITACIÓN: BADOPODOMETRÍA, POSTUROGRAFÍA, DINAMOMETRÍA ISOCINÉTICA Y URODINAMIA. Agustín Miguel García Bravo, Juan Carlos Muñoz Bartels PALABRAS CLAVE: Pruebas funcionales. Urodinamia. Posturografía. Badopodometría. Dinamometría isocinética. ABREVIATURAS: OD: distancia angular. EMG: electromiografía. F: fuerza. ICS: Sociedad Internacional de Continencia. MF: momento de fuerza. MT: Momento torque. Pabd: presión abdominal. Pdet: presión del detrusor. Pves: presión intravesical. PPU: perfil de presión ureral. ROA: Romberg con ojos abiertos. ROC: Romberg con ojos cerrados. RGA: Romberg sobre goma espuma con ojos abiertos. RGC: Romberg sobre goma espuma con ojos cerrados. ΔV: cambio en volumen vesical. Δpdet: cambio en la presión del detrusor.

1. INTRODUCCIÓN Los métodos de análisis que se discutirán son herramientas de suma utilidad para el médico rehabilitador en el intento de lograr una medición más objetiva de los resultados pre y post intervención terapéutica rehabilitadora. Es importante conocer la existencia de estas pruebas y sobre todo el valor diagnóstico, sensibilidad y especificidad así como su valor predictivo positivo y negativo. Dada la prevalencia de alteraciones de la marcha, del equilibrio, alteraciones urinarias entre otras, que son susceptibles de tratamiento rehabilitador, es fundamental conocer estos métodos de análisis. En este capítulo se desarrollarán los conceptos más importantes de la baropodometría, posturografía, dinamometría isocinética y urodinamia.

2. BAROPODOMETRÍA La baropodometría es un método diagnóstico que emplea un dispositivo electrónico (baropodómetro) que permite el registro gráfico y análisis de las huellas plantares y sus características biomecánicas desde el punto de vista estático, dinámico y posturográfico. El estudio se realiza mediante la valoración de la distribución de las presiones plantares por medio de una superficie de registro electrónico. Su etimología tiene su origen en el griego baros presión, podos pie y metron medida. Es un método medible, repetible, y lo mejor de todo, no invasivo. Esta prueba permite el análisis de la marcha mostrando las presiones que se ejercen en cada punto

de la superficie plantar. Demuestra, durante el apoyo y el desarrollo del paso, en tiempo real, la superficie de carga y la línea que se forma desde el centro de gravedad o de empuje corporal. Existen diferentes modalidades de baropodometría, bien técnicas básicas (pedigrafía, fotopodograma o podoscopia) o bien técnicas más avanzadas (técnicas optométricas o técnicas baropodométricas sobre plataformas o plantillas instrumentadas). Los equipos más recientes para la realización del estudio baropodométrico son: • Plataformas pedias de distintos tamaños, que disponen de una cantidad variable de sensores (tipo capacitativo o piezorresitivo) de mínimo tamaño y alta sensibilidad. Cada dispositivo puede llegar a reunir hasta 9600 sensores electrónicos (dependiendo de la resolución espacial del sistema entre 1 a 4 sensores/cm2) y transfiere los datos de presión de cada uno de los pies a un ordenador que transforma los datos numéricos registrados de manera dinámica y estable en imágenes. Además dispone de una interface entre la misma y el hardware (ordenador, monitor e impresora) y un software especializado. • Plantillas instrumentadas que incorporan los sensores de presión en su interior y que se emplean introduciéndolas en el calzado directamente. De la misma forma, además de las plantillas, se precisa del mismo hardware y software para realizar los estudios. A la hora de realizar esta prueba debemos considerar las dos opciones funcionales que ofrece: 151

II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

a) Badopodometría estática: Registra la imagen de la huella plantar, localizando el baricentro, los puntos máximos de presión para cada extremidad y la distribución de cargas entre el antepié y el retropié. Igualmente es capaz de objetivar la superficie de apoyo y el baricentro corporal o centro de presión proyectado en el interior del polígono de apoyo (proyección del centro de gravedad a la huella plantar). Gracias al desarrollo de los softwares más modernos se consiguen análisis en 2D y 3D. Permite identificar los tipos de pie según el apoyo (plano, cavo o normal).

• Diagnóstico precoz de cualquier alteración intrínseca o extrínseca del apoyo del pie.

b) Badopodometría dinámica: Permite visualizar el registro secuencial, de cada dato relativo al pie durante el desarrollo del paso normal o incluso en carrera. Registra la superficie que abarca cada paso, la presión ejercida en cada fase individual durante el desarrollo del paso, velocidad de movimiento del pie por fase y fuerza ejercida por el peso durante las fases de apoyo y de balanceo.

• Evaluación pre y postquirúrgica pedia.

Los objetivos concretos de la Baropodometria son: • Tipificar las características de las huellas plantares para valorar definir el tipo y características de cada pie. • Valorar áreas de sobrecarga e hipercarga plantar y cuantificarlas para su corrección. • Controlar la eficacia de las adecuaciones o correcciones ortésicas efectuadas en zapatos o plantillas descritas. La expresión de los valores de presión se realiza en g/cm2 y determina la lectura de un mapa plantar, permitiendo su relación con el pie normal. Se considera normal una gráfica dinámica del baricentro proyectado al suelo si se origina en el retropié, en su tercio posterior, se va desplazando en la dirección del quinto metatarsiano, luego sobre el cuarto, sigue sobre el tercero, segundo y finaliza en el hallux. Si se presentara una alteración de este patrón se consideraría la existencia de un proceso patológico. Es una prueba de gran utilidad. Se ha empleado durante décadas en todas las consultas de Rehabilitación ortopédica, a través de su versión menos sofisticada (podoscopio). Sin embargo, la incorporación de los dispositivos computarizados ha ampliado el abanico de aplicaciones de la misma. Son indicaciones de la Baropodometria los siguientes procesos: • Screenning de patología neuro-ortopédica 152

• Valoración y control del pie diabético • Evaluación cuantificable (estudio basal y monitorización evolutiva) de las anomalías funcionales del pie. • Evaluación funcional de la indicación y funcionamiento ortésico de acuerdo con las necesidades mecánicas del pie. • Técnica ortoprotésica para diseño y confección de calzado, ortesis y prótesis. Un trabajo de casos y controles del Hospital Umberto I en Roma estudió los efectos positivos del corsé de Cheneau en la estabilidad estática y dinámica en adolescentes con escoliosis idiopática. Para llevar a cabo el trabajo fueron incluidos 26 adolescentes: 13 de ellos con un ángulo de Cobb de 32º (±9) con Risser de 2 y 13 controles. Se realizó una Baropodometria con ojos abiertos para la medición de carga por extremidad y para calcular la velocidad de marcha, la longitud del paso, la cadencia (número de pasos dados por unidad de tiempo) y la amplitud del paso. También se investigó la simetría de los valores entre la extremidad derecha e izquierda. En los resultados informados, el grupo de pacientes tenía más inestabilidad en la marcha que los controles. Los parámetros que se corrigieron (en más de un 10%) con el uso del corsé de Cheneau fueron la carga simétrica de extremidades, la amplitud de oscilación, la velocidad anteroposterior y medio lateral. Hubo una correlación significativa entre los cambios mientras se hizo uso del corsé corrigiendo la simetría de carga estática y la simetría de la marcha (1). En otro estudio controlado aleatorio que incluyó a 34 pacientes que habían sufrido un ictus se analizó, en el grupo experimental, el efecto de la punción con aguja seca en una sola sesión de los músculos Gastrocnemios y tibial anterior y demostró, mediante la baropodometría, un incremento bilateral de la superficie de apoyo en el antepié, un incremento unilateral de la superficie de apoyo en el retropié intervenido y una disminución bilateral en la presión media (2). En resumen la Baropodometria permite el estudio de las presiones plantares tanto en situación estática como dinámica, permite comprender la biomecánica del pie normal y su aplicación posterior en procesos patológicos. Se recomienda la realización de varios estudios en el mismo paciente para determinar la consistencia de los resultados, sobre todo con vistas a la confección ortésica.

3. POSTUROGRAFÍA Es una técnica usada para la evaluación objetiva del control postural a través del estudio del movimiento del centro de presiones. Analiza el control postural de la persona en bipedestación estable y en situaciones de desestabilización. Se usa una plataforma dinamométrica analizando las oscilaciones posturales a través de registro de la proyección vertical de la fuerza de gravedad. Pueden describirse dos modalidades: a) Posturografía estática: Usa una plataforma dinamométrica fija para la medición de oscilaciones posturales durante el test de Romberg (con ojos abiertos, ojos cerrados o cabeza en retroflexión), por medio del registro del movimiento del centro de presiones sobre la misma. Se puede realizar estas pruebas igualmente creando un conflicto propioceptivo, obligando al paciente al uso de su sistema vestibular para mantener el equilibrio. b) Posturografía dinámica: Usa una plataforma dinamométrica sobre soporte móvil, siendo capaz de inclinarse hacia adelante, hacia atrás, tener un movimiento horizontal o rotar con eje colineal con los tobillos. Ocasionalmente el movimiento se acopla al del sujeto para mantener el ángulo del tobillo de manera constante, con el objetivo de disminuir la información propioceptiva de esta articulación. Igualmente puede estar rodeado de un entorno visual móvil con capacidad de desorientar al paciente. Esta prueba permite el registro cuantificado de información del funcionamiento de diferentes sistemas sensoriales que participan en el control del equilibrio (visual, somato-sensorial y vestibular). Además es capaz de captar las estrategias de movimiento compensatorio para su mantenimiento, la estabilidad límite de la persona y la capacidad de control voluntario del desplazamiento de su centro de gravedad (3). De forma general la plataforma dinamométrica mide, registra y analiza las fuerzas de reacción sobre el suelo. El equipo tiene 4 captadores extensométricos de fuerza sobre los que apoya una placa que define la superficie sobre la que se ejercen las cargas a analizar. Cuando un paciente se coloca sobre la plataforma, la fuerza ejercida por el pie sobre ella se distribuye entre los 4 captadores generando señales electrónicas en función de la carga asumida por cada uno de ellos. La máquina realiza el cálculo de 3 componentes: la fuerza de reacción, coordenadas de centro de presión vertical y el momento de torsión sobre la plataforma.

3.1 ESTRATEGIA DE MOVIMIENTO PARA MANTENER EL EQUILIBRIO Estos movimientos son los que realiza el paciente para mantener el centro de gravedad dentro del polígono de sustentación. La elección dependerá principalmente de la magnitud del desplazamiento del centro de gravedad en relación con los límites de estabilidad, superficie de soporte en la que se encuentre el paciente y la velocidad de desplazamiento. • Estrategia de Tobillo: Para mantener el equilibrio, el movimiento del cuerpo se realiza alrededor de la articulación del tobillo en sentido anteroposterior. El centro de gravedad tendrá un movimiento lento y alejado de los límites de estabilidad. La superficie de soporte donde se realiza la prueba es estable y mayor a la de los pies. • Estrategia de Cadera: El movimiento corporal se da alrededor de la articulación de la cadera, generalmente movimientos medio-laterales. El centro gravitacional se mueve rápido y cerca de los límites de estabilidad. Esta estrategia sucede cuando es inestable la superficie de sustentación y es menor que la de los pies. • Estrategia de paso: Sucede cuando el centro de gravedad se desplaza más allá de los límites de estabilidad y se realiza un paso para evitar una caída. • Límites de estabilidad: Espacio definido por la distancia máxima que un paciente puede mover su centro de gravedad sin cambiar su soporte (sin desplazar los pies del suelo). La dependencia de los límites depende de la superficie de apoyo, situación de los pies, la edad y la talla del sujeto.

3.2 EVALUACIÓN DE ANÁLISIS SENSORIAL Y DINÁMICO Esta evaluación se realiza con el test de Romberg, alterando diferentes informaciones necesarias para el mantenimiento del equilibrio (visual, propioceptiva y vestibular). La edad del paciente, la posición de los pies o la superficie que se pisa influyen en la valoración del equilibrio. Para su realización se evalúa el test de Romberg en diferentes posiciones: Romberg con ojos abiertos (ROA), Romberg con ojos cerrados (ROC), Romberg sobre goma espuma con ojos abiertos (RGA) y Romberg sobre goma espuma con ojos cerrados (RGC). Cada test dura al menos 30 segundos. Cada prueba se realiza al menos dos veces y posteriormente los registros se comparan con una base de datos de pacientes sin alteraciones 153

II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

del equilibrio. Tras la valoración se obtiene información sobre las estrategias de mantenimiento del equilibrio y el grado de contribución de cada una de las aferencias sensoriales en el mantenimiento del mismo (figura 1). Figura 1: Esquema de exploración de análisis sensorial. En subrayado los sistemas de equilibrio responsables en cada prueba

Visual Vestibular Somato sensorial ROA (Romberg Ojos Abiertos)

Visual Anulado Vestibular. Somato sensorial. ROC (Romberg Ojos Cerrados)

Visual. Vestibular. Somatosensorial Alterado RGA (Romberg Espuma Ojos abiertos)

Visual Anulado Vestibular. Somatosensorial Alterado RGC (Romberg Espuma Ojos Cerrado)

• Índice somato-sensorial o relación ROC/ ROA: También denominado como índice de Romberg. Provee información acerca del efecto que tiene sobre el equilibrio la anulación de la aferencia visual. El paciente no es estable cuando se anula cualquier información visual. La información vestibular y propioceptiva no es suficiente para el mantenimiento del equilibrio. También es conocido como Patrón de disfunción somato sensorial. 154

En un estudio sueco que medía la fiabilidad test–retest y la variabilidad intra-individual del índice de Romberg (Índice somato-sensorial) en posturografía estática, incluyeron a 36 adultos sanos divididos en 3 grupos. La prueba se llevó a cabo en diferentes intervalos de tiempo entre pruebas consecutivas: 20 minutos, 3 horas y 24 horas. En cada grupo se realizaron 5 mediciones de manera aleatoria, con ojos abiertos y ojos cerrados y posteriormente a los 3 meses. Se midieron la varianza de torque (momento de fuerza) en la posturografía y los índices calculados de Romberg. También fue medida la oscilación postural total y la oscilación por encima y por debajo de 0.1Hz. Los resultados fueron que la fiabilidad test–retest fue pobre para los índices de Romberg a pesar de que los resultados de la posturografía individual para ojos abiertos y cerrados fueran consistentes. Para oscilaciones mayores de 0.1 Hz los índices de Romberg fueron más consistentes. La variación entre dos pruebas consecutivas fue alta cuando se usó el índice tradicional (ROC/ROA) pero demostró menor variación si se usaba una fórmula alternativa que incluía la oscilación postural total ((ROC-ROA)/(ROC + ROA) X 100). Concluye este trabajo afirmando que la evaluación de índices en adultos sanos por mediciones de posturografía estática repetidas muestran una gran inconsistencia intraindividual. Esto cuestiona el índice de Romberg o somato-sensorial como herramienta fiable para evaluar el desempeño del control postural y determinar la preferencia sensorial en el control postural. Mientras que la fiabilidad test-retest es aceptable en cohortes de pacientes, se necesitan más estudios (tipo intervención-resultado post intervención) para determinar su relevancia clínica y su utilidad (5). • Índice visual o relación RGA/ROA: Da información acerca de los efectos sobre el equilibrio de una vía propioceptiva alterada o insuficiente. La superficie de apoyo del paciente es inestable por lo tanto altera la información somato sensorial. Un índice RGA/ROA bajo indica que un individuo presenta inestabilidad al alterarse los estímulos propioceptivos y depende de ellos para mantener el equilibrio. La información vestibular y visual no es suficiente para el mantenimiento del equilibrio. Se denomina Patrón de disfunción visual. • Índice vestibular o relación RGC/ROA: Si hay anulación del sistema visual y propioceptivo este índice estará anormalmente bajo. Este parámetro proporciona información acerca de la influencia que tiene el sistema visual y propioceptivo para el mantenimiento del equilibrio del paciente. Por lo tanto, el paciente tendrá mala estabilidad al alterar o anular la información visual y de paso alterar la función propioceptiva.

La información vestibular que el paciente recibe no es suficiente para mantener el equilibrio, a esto se le llama Patrón de disfunción vestibular. Cuando un paciente depende exclusivamente de la función vestibular, no puede mantener una estabilidad normal, pero si tiene la posibilidad de usar información visual y/o propioceptiva puede ayudar a la compensación de la información vestibular alterada. Es importante resaltar que el patrón vestibular puede darse también en patologías centrales. La aparición conjunta de los tres patrones descritos previamente se denomina Patrón de disfunción multisensorial o Patrón afisiológico (común en pacientes ansiosos o que buscan una ganancia secundaria). Un resultado normal o compensado de las pruebas no indica la ausencia de patología, solo que la magnitud de ésta no interfiere con la estabilidad del paciente. Las pruebas Timed Up and Go, Escala de Berg de equilibrio y el Fughl Meyer

de miembros inferiores son referencias prácticas y cercanas a la evaluación del equilibrio.

3.3 LÍMITES DE ESTABILIDAD Se trata de un parámetro que da a conocer el área que el paciente puede desplazar su centro de gravedad sin producir una caída. Con el individuo ya situado en la plataforma y frente a una pantalla se le pide que desplace su centro de gravedad a medida que se establecen dianas u objetivos de desplazamiento. Las dianas objetivos dependen de la edad y talla del paciente. De esta manera se medirán: el desplazamiento máximo en cada dirección, tiempo de reacción al alcanzar la diana o control de dirección del desplazamiento entre otros (figura 2). El conocimiento de estos límites ayudará a la orientación del tratamiento rehabilitador por retroalimentación.

Figura 2: Gráfico del resultado de la prueba que demuestra la limitación de desplazamiento hacia el lado izquierdo. Lo que significa un alto riesgo de caída hacia este lado

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II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

3.4 CONTROL RÍTMICO Y DIRECCIONAL La posturografía también permite estudiar la capacidad del paciente para desplazar su centro de gravedad de forma rítmica. En este tipo de pruebas el individuo debe desplazar su centro de gravedad de acuerdo con una diana móvil a velocidades variables. La diana u objetivo se desplaza hasta un porcentaje calculado de los límites de estabilidad del paciente. Al final de cada una de las sesiones se logrará un índice general de equilibrio que se basa en todas las pruebas realizadas al paciente. Con este índice se obtiene información del paciente sobre su capacidad de mantener el equilibrio en bipedestación, tanto en estático como en dinámico. Las valoraciones se presentan en porcentajes; por lo tanto, registros diferentes al 100% reflejan discrepancias con respecto a los valores de normalidad. Estos resultados permiten un seguimiento evolutivo del paciente.

3.5 SIMULACIÓN EN LA POSTUROGRAFÍA Se han descrito actitudes o comportamientos afisiológicos que respaldan la presencia de falta de colaboración: 1. Resultados de pruebas fáciles (ROA) que son malos mientras que los resultados de las pruebas difíciles (RGC) son buenos. 2. Estrategias de movimiento registradas durante la prueba y que no suelen corresponder con el grado de la alteración funcional. 3. La falta de consistencia entre las medidas manifiesta regularidad baja en el comportamiento del mantenimiento del equilibrio dentro de las repeticiones realizadas.

3.6 POSTUROGRAFÍA Y REHABILITACIÓN POSTURAL El interés creciente en esta técnica se basa principalmente en la información objetiva que proporciona, ya que es de gran utilidad para individualizar el tratamiento rehabilitador de un paciente con afectación del equilibrio. Los objetivos principales que se persiguen son: 1. Siendo detectada la condición deficitaria (visual, vestibular o somato sensorial) corregir o ayudar a compensar dicho déficit mejorando la estabilidad del paciente. 2. Mejorar la estrategia de control postural del paciente mal utilizada previamente al tratamiento rehabilitador, permitiendo el ahorro de energía corporal. 3. Modificar la alineación del centro de gravedad en caso que esté mal y mejorar los límites de 156

estabilidad con el uso de bio-retroalimentación visual permitiendo que la autopercepción de estabilidad se desarrolle. Se trata por lo tanto de una prueba útil en la práctica clínica así como en el campo médico legal, contribuyendo a orientar y seleccionar un tratamiento específico individualizado, permitiendo realizar un control del mismo y poder orientar el tratamiento mediante técnicas de retroalimentación de acuerdo con el déficit que tenga el paciente. La evaluación pre y post tratamiento rehabilitador por posturografía, mejoran la confianza del paciente inestable y fomentan adherencia al tratamiento y mejoría. Igualmente el conocimiento del déficit concreto en el control postural contribuye al desarrollo de un plan óptimo de prevención de caídas.

4. DINAMOMETRÍA ISOCINÉTICA Consiste en un sistema que usa la informática y la robótica para evaluar cuantitativamente la función muscular. Es adecuado para medir objetivamente la fuerza muscular en parámetros físicos de trabajo, potencia y momento de fuerza. Constituye una prueba muy útil en la evaluación, diagnóstico biomecánico y en la reeducación y entrenamiento. Permite medir fuerza en movimiento analítico sobre un eje articular (cadena abierta) y en movimiento multi-articular (cadena cerrada). Para entenderla es importante tener en cuenta tres conceptos: a) Contracción isométrica: En ella la distancia entre los extremos de inserción muscular permanece constante, no se produce movimiento por el producto de esta contracción, por lo tanto la velocidad es 0, al igual que el trabajo muscular. b) Movimiento isotónico: Se produce una contracción muscular contra una carga constante. Hay un cambio de la distancia entre los extremos del músculo que genera movimiento. A su vez hay dos tipos de contracciones isotónicas: -- Contracción isotónica concéntrica: Se produce acortamiento de distancia muscular. -- Contracción muscular excéntrica: Se produce elongación de la distancia muscular. En el movimiento Isotónico varía la velocidad del movimiento, pero se mantiene constante la resistencia. c) Movimiento isocinéticos: Se trata de un movimiento que mantiene una velocidad angular constante en todo el recorrido articular. La resistencia se acomoda a la mecánica articular y la velocidad se puede programar. Se pueden realizar movimientos isocinéticos excéntricos y

concéntricos. El isocinetismo constituye un tipo de movimiento generado artificialmente, como tal no existe en la naturaleza. -- Ejercicio Isocinético: En este la resistencia se va adecuando a la fuerza externa opuesta, así el musculo mantiene un rendimiento máximo durante el recorrido de movimiento. Se promueve el desarrollo de la exactitud de la fuerza, el reclutamiento, reducción del tiempo de inervación agonista-antagonista.

4.1 TIPOS DE DINAMÓMETROS De forma genérica se pueden diferencias dos tipos de dinamómetros: Dinamómetros Pasivos: Disponen de un freno eléctrico, mecánico, hidráulico o magnético. Pueden usarse en actividad isocinética concéntrica, isométrica o isotónica. Dinamómetros Activos: Son capaces de generar fuerza para trabajar sobre el paciente o bien disipan la fuerza que éste produce. Los isocinéticos excéntricos y pasivos constituyen otra posibilidad. Éstos últimos se pueden conseguir gracias a un sistema de impulsor hidráulico como generador de trabajo positivo. Dinamómetro Isocinético balístico: Permite examinar al paciente bajo las modalidades descritas (isométrico, isotónico e isocinético) y además en movimiento continuo pasivo, pudiéndose llevar a cabo estudios sobre la actividad de músculos agonistas-antagonistas durante sus movimientos. El dispositivo de dinamometría isocinética consta de tres partes: a) Goniómetro: Mide el arco de movimiento

b) Taquímetro: Determina velocidad de movimiento.

correcto desarrollo del test. Se debe evitar someter al paciente a un estudio de estas características cuando presente un rango de movilidad muy limitado y/o doloroso y lesiones de tejidos involucrados en proceso de curación (tanto óseos como tejidos blandos). La secuencia para realizar un estudio Isocinético es la siguiente: 1. El paciente debe estar bien posicionado y adaptado para poder aislar el músculo objetivo de estudio y evitar cualquier tipo de maniobra de compensación. 2. El eje de rotación de la articulación a estudio y el eje de rotación del dinamómetro deben estar perfectamente alineados. 3. Todos los dispositivos tienen un sistema de corrección de gravedad que se ejecuta automáticamente con el paciente en posición. Durante el procedimiento es importante que el paciente realice el movimiento sin resistencia alguna. La corrección gravitacional influye en la relación de grupos musculares recíprocos de las extremidades y en las fuerzas que generan. La fiabilidad de la corrección de gravedad es fundamental para las evaluaciones posteriores(5). 4. Se realiza inicialmente un movimiento continuo pasivo que facilita obtención de información y además el calentamiento articular. 5. A continuación se realiza trabajo isotónico. Durante la realización del protocolo se realizarán series con pausas o reposos de una duración entre 30 y 60 segundos. 6. Posteriormente se inicia el trabajo isocinético con variabilidad en los parámetros de velocidad establecidos. Estos cambios en la velocidad angular sobre la que el paciente trabajará permitirán identificar y hasta cuantificar el déficit muscular existente.

c) Dinamómetro: Muestra el valor del momento de fuerza, que se lleva a cabo en cada instante.

7. Se finaliza la prueba con el trabajo isométrico.

d) Sistema informático: Un ordenador recogerá los datos medidos y posteriormente mostrará los resultados de la prueba, tanto de forma numérica como de manera gráfica.

4.3 PARÁMETROS Y VALORACIÓN DE RESULTADOS EN EL ISOCINETISMO

4.2 EJECUCIÓN DE LA PRUEBA Antes de llevar a cabo un estudio Isocinético, se debe explicar al paciente de forma pormenorizada en qué consiste la prueba y cómo debe participar y colaborar en la misma. De forma previa a la prueba se debe realizar un examen clínico completo con el objetivo de evitar complicaciones y programar un rango de movimiento acorde con el encontrado en el examen físico. Es condición necesaria en el isocinestismo que el paciente colabore para el

Cuando se maneje una valoración isocinética debemos conocer los parámetros empleados para realizar la interpretación más correcta de la misma. En este sentido los más habituales son: 1. Momento de torque (MT) o momento de fuerza (MF) es el parámetro más importante dentro de la prueba Isocinética. Se obtiene a partir de la siguiente fórmula: MT= MF= F x D Donde F es la fuerza desarrollada por el grupo muscular y D es la distancia recorrida desde eje de rotación hasta eje de aplicación de fuerza. 157

II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

El Torque o momento de fuerza será registrado para cada ángulo de Rango de Movimiento. Vendrá representado en una curva sobre un eje de coordenadas (figura 3). Figura 3: Curva Dinamométrica, en abscisas el momento torque y en ordenadas el grado de movilidad. (1) Pendiente inicial. (2) Espacio intercurva. (3) Pendiente final

2. Punto Máximo de la curva es el valor máximo del momento de fuerza. Se puede relacionar con el ángulo de movimiento en el que se ha producido. Momento de fuerza promedio también se puede obtener con el seguimiento de varias curvas. 3. Trabajo: Equivale al producto entre el momento de fuerza y la distancia angular (Momento de Fuerza x Distancia Angular). Corresponde al área bajo la curva del momento de fuerza. 4. Potencia: Corresponde al trabajo por unidad de tiempo. Podemos, además desarrollarla hasta obtener la potencia media, que se halla de la siguiente forma: Potencia media obtenida = Trabajo Total / Tiempo Duración Test 5. Resistencia a la Fatiga Muscular: Es la capacidad de un músculo para producir fuerza durante serie de contracciones Isocinéticas consecutivas. 6. Índice de Fatiga: Equivale a la medida de fatiga durante el ejercicio. Se detecta a través del descenso del trabajo muscular durante serie de contracciones máximas en un periodo de tiempo programado. Además, en el estudio del trazado y las curvas es importante tener en cuenta los siguientes valores (figura 3):

1. Pendiente de primera parte de la curva: Muestra la velocidad con la que el musculo logra conseguir el momento máximo de fuerza. Es el tiempo que transcurre desde el inicio de la contracción muscular hasta el momento máximo de fuerza. Cuanto más verticales sean las gráficas, menor tiempo es el empleado para lograr momento máximo de fuerza. 158

2. Espacio intercurva: Corresponde al Tiempo de Inervación Recíproca. Es el tiempo de cese de actividad muscular agonista e inicio de actividad muscular antagonista. Tiene una duración entre 0.1 y 0.3 ms. En los pacientes que puedan tener déficits sensoriales este tiempo puede aumentar. La alteración de la forma de la curva es significativa si se repite en varias contracciones efectuadas, además tienen que corresponder con el rango de movimiento y con diversas series del estudio. En los ejercicios que desencadenen dolor, la curva demostrará una caída en su trazado y mostrará un déficit de fuerza. Se deberá evaluar lado sano con lado afecto y con valores normales establecidos de pacientes sanos y realizar un seguimiento posterior. 3. Pendiente de segunda parte de la curva. 4. Morfología de la curva. Las medidas que transmiten más fiabilidad son: a) Coeficiente de correlación Interclase: Es un análisis de la varianza. Mide la concordancia entre dos medidas. Tiene diversas fórmulas de aplicación. Se expresa en porcentaje y se considera un buen valor un resultado entre 80-85%. b) Coeficiente de Variación: Es una medida de dispersión de los datos. Es un parámetro para medir fiabilidad y reproductibilidad. Para medir la colaboración en el esfuerzo máximo. Una alta reproductibilidad de la prueba se refleja en un valor bajo de este coeficiente.

4.4 ESTUDIOS ISOCINÉTICOS ARTICULARES Los estudios isocinéticos pueden circunscribirse a áreas articulares concretas, con lo que se abarcará en el mismo los grupos musculares vinculados. Con la dinamometría Isocinética se pueden estudiar en el miembro superior: hombro, codo, muñeca y mano; en el tronco la columna cervical y dorso lumbar y en el miembro inferior la cadera, rodilla y tobillo. En los síndromes subacromiales del hombro se demostrará en la zona media de la curva una horizontalización, así como alteraciones del momento de fuerza de los músculos supraespinoso, redondo menor, subescapular e infraespinoso. Esos cambios en la curva vendrán determinados por la aparición de dolor en la parte del arco de movimiento subsidiario, provocando una disminución de la fuerza (y por ende del momento fuerza). Para la articulación de la rodilla se demuestra el dominio extensor bajo distintas velocidades y se hacen evidentes las diferencias entre individuos deportistas o sedentarios o de miembro dominante

con el que no lo es. Igualmente se evalúa el equilibrio entre músculos agonistas y antagonistas. La columna lumbar representa un reto importante ya que tiene un comportamiento isocinético único en cada paciente. Igualmente es de utilidad en la columna cervical para valorar los desajustes musculares ocasionados por patología traumática de la misma. Los resultados obtenidos se comparan con valores de población de pacientes sanos de la misma edad (lo que obliga a la existencia de una base de datos a tal fin) o bien se puede estudiar la relación de la musculatura flexo-extensora. Además puede realizarse un estudio por medio de índices generalizados en los que se combinan parámetros de trabajo, potencia y fuerza. La isocinética desembarcó hace dos décadas en la Medicina de Rehabilitación y en la Medicina Legal. Inicialmente lo hizo con gran fuerza ya que por fin parecía haberse conseguido un test capaz de identificar y cuantificar alteraciones osteomusculares incluyendo disbalances musculares concretos. Esta prueba ofrecía la respuesta a todas las dudas clínicas vinculadas la valoración del daño corporal y las posibles simulaciones relacionadas con los litigios secundarios a los accidentes de tráfico. Sin embargo, tras un inicio intenso y abusivo, la realidad vino a determinar los límites que realmente tiene el isocitenismo. No constituye una “prueba de la verdad” dentro de los déficits musculares, a pesar de que mejora mucho la objetivación de los mismos. Sigue siendo necesaria la colaboración del paciente para la obtención de resultados congruentes. No obstante, es cierto que la isocinética detecta y es capaz de cuantificar el grado de ciertas lesiones osteomusculares y por tanto constituye una gran herramienta a la hora de definir discapacidad y limitación funcional.

5. URODINAMIA La Urodinamia hace referencia a la disciplina médica que estudia la función y disfunción del tracto urinario superior (riñones y uréteres) y especialmente inferior (vejiga, esfínter urinario, suelo pélvico y uretra). En la exploración urodinámica se intenta repetir de forma controlada las condiciones existentes en fases de llenado y vaciado del ciclo miccional, intentando repetir las sensaciones que el propio paciente percibe. Es el estándar en la investigación diagnóstica de la disfunción miccional y los resultados son dependientes del operador. El propósito de los estudios urodinámicos se orienta a entender los mecanismos fisiológicos de la disfunción del tracto urinario facilitando la precisión del diagnóstico y un tratamiento dirigido. La evaluación clínica con estudios urodinámicos puede

ayudar a precisar el diagnóstico del tipo de incontinencia. Con respecto a su eficacia, en un meta análisis que incluyó a más de mil mujeres los resultados informaron que al comparar entre diagnóstico clínico por sintomatología y el diagnóstico urodinámico, éste último determinó un 91% de sensibilidad pero sólo un 51% de especificidad. Para la incontinencia de urgencia la historia clínica tuvo un 73% de sensibilidad y un 55% de especificidad (6). Por otro lado, en una revisión Cochrane se concluyó con que había datos insuficientes basados en estudios aleatorios, para determinar si el tratamiento de la incontinencia urinaria con diagnóstico basado en urodinamia podía ser más efectivo que el tratamiento basado en una historia clínica y examen físico (7). Existen varios inconvenientes en estas pruebas que pueden llegar a limitar su valor. Una prueba urodinámica no se puede considerar definitiva sin ponerla en el contexto de otros hallazgos. Algunos de estos inconvenientes son: • Falta de estandarización de los detalles de la técnica, como posición del paciente tipo de sensor de presión y ritmo de llenado. Estas variables afectan significativamente los resultados. • La situación artificial del laboratorio de urodinamia, que produce resultados no fisiológicos en algunos pacientes. • El uso de catéter trans-uretral puede desenmascarar incontinencia de estrés. • En un mismo paciente puede producirse una reproducibilidad inconsistente de las pruebas. • La presencia de un amplio rango de valores fisiológicos en pacientes asintomáticos. • La ausencia de una anormalidad especifica durante una prueba urodinámica, no excluye su existencia y no todas las anormalidades que se encuentran en las pruebas son clínicamente significativas. Por todo esto, hay que insistir en que los estudios urodinámicos deben ser siempre valorados en el contexto de una evaluación completa del paciente. Así, previo al estudio funcional, deben realizarse otras valoraciones que completen la aproximación diagnóstica del enfermo. Estas valoraciones incluirán: • Historia clínica y exploración física. • Cultivo de orina. • Uro análisis microscópico. • Confección de un diario miccional (registro de volumen y frecuencia de ingesta de líquidos y evacuación durante 7 días). • Frotis de Orina. 159

II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

• Prueba de almohadilla o Pad Test (para cuantificar la pérdida durante 1 a 24 horas con la medición de cambios del peso de la almohadilla). El rango de cambio de máximo peso reportado en mujer continente es de 1 a 8 gramos en 24 horas. Las técnicas urodinámicas que suelen emplearse habitualmente son la flujometría, la cistometría, los estudios de presión uretral, los estudios de presión/flujo, medición del residuo postmiccional, la electromiografía esfinteriana y la video-urodinamia. A continuación desarrollaremos cada una de ellas.

5.1 UROFLUJOMETRÍA La flujometría o uroflujometría consiste en la cuantificación del caudal de orina que un individuo expulsa, tanto en términos de cantidad como en su relación con el tiempo en que lo hace.

INDICACIONES La evacuación anormal es más común en hombres que en mujeres. Sin embargo se usa como parte de la evaluación urodinámica en las mujeres. Puede ser útil en situaciones clínicas como: • Frecuencia, urgencia, e incontinencia de urgencia pues algunos de estos pacientes tienen obstrucción del tracto de salida. • Dificultad de evacuación, indecisión, o dificultad en mantener el flujo (chorro) de orina, que también puede ser debido a obstrucción del tracto de salida (de cirugía pélvica previa o prolapso de la pared anterior vaginal, patología prostática) o debilidad del detrusor (como en las enfermedades neurológicas). • Cirugía pélvica programada porque el flujo urinario pobre puede ser un predictor de dificultad de evacuación postoperatoria tras cirugía de incontinencia o cirugía pélvica radical. Esta información es útil para aconsejar al paciente en una situación preoperatoria o para el entrenamiento en auto cateterización; sin embargo el valor predictivo de la flujometría urinaria es controvertido.

VALORACIÓN DE LOS RESULTADOS

TÉCNICA

La cistometría o cistomanometría lleva a cabo la investigación de la función de llenado vesical. Mediante este método se pueden evaluar los cambios de la presión vesical durante la fase de llenado. Se valoran fundamentalmente la sensación y la capacidad vesical, la presión vesical al llenado, comprobando la presencia o ausencia de contracciones involuntarias del detrusor y su cuantificación objetiva, así como la capacidad del paciente para inhibirlas de forma voluntaria. Mide también la capacidad que tiene el paciente de generar una contracción voluntaria del detrusor.

Después de que el médico o la enfermera hayan dejado la habitación, el paciente orina en un flujómetro. Se trata de un dispositivo que posee un transductor que convierte la caída o el peso de la orina en una señal eléctrica. Permite medir el caudal de orina expulsada por la uretra en la unidad de tiempo y expresado en ml/s. Por tanto se mide la cantidad y la velocidad de flujo de orina. Para su realización es necesario que exista un volumen mínimo de 150 ml y que el paciente tenga normalizada la sensación de ganas de orinar y sean capaces 160

de hacerlo espontáneamente. Es una medida no invasiva de la tasa de flujo urinario. Los parámetros que pueden obtenerse son: • Flujo máximo: valor máximo de tasa de flujo después de corregir los artefactos existentes. • Volumen miccional: total de volumen expulsado por la uretra. • Tiempo de micción: duración total de la micción, incluyendo interrupciones. • Tiempo de flujo: tiempo en el que hay un flujo medible. • Flujo medio: volumen miccional dividido por el tiempo de flujo (hay que interpretarlo con precaución si existe interrupción del flujo o goteo final). • Tiempo al flujo máximo: es el tiempo transcurrido desde el inicio del flujo hasta el flujo máximo. • Residuo posmiccional debe medirse mediante cateterismo o ecografía.

En condiciones normales, los varones menores de 40 años suelen tener un flujo máximo de 25 ml/s, disminuyendo con la edad hasta alcanzar 15 ml/s sin que realmente exista una obstrucción del tracto urinario de salida. En las mujeres el flujo máximo puede alcanzar los 35 ml/s. Se considera que la flujometría es normal si se alcanzan los valores mencionados, anormal cuando el flujo máximo es < 10 ml/s en los varones y equívoca cuando el volumen evacuado es < 150 ml o el flujo máximo está entre los 10-15 ml/s. Además, la uroflujometría puede mostrar varios patrones de flujo urinario: normal (en forma de campana, con un rápido ascenso que alcanza un pico de amplitud), vejiga rápida (es una exageración de la curva normal), flujo prolongado (evidencia durante un tiempo prolongado un pico máximo de amplitud), intermitente (picos irregulares), flujo plano en meseta (Corresponde a un flujo máximo disminuido con tiempo prolongado).

5.2 CISTOMANOMETRÍA

Se trata de una técnica que valora la relación entre la presión y el volumen vesical en la fase de llenado del ciclo miccional, y que permite su registro gráfico.

INDICACIONES La razón principal para realizar la cistometría es distinguir la sobreactividad del detrusor (contracciones involuntarias del detrusor) de la incontinencia de estrés (escape debido al Incremento de la presión abdominal). La prueba también puede identificar pacientes con anormalidades de la sensación vesical e incontinencia mixta. Igualmente facilita la identificación de fenómenos de disinergia vésico-uretral.

TÉCNICA No existe una estandarización clara para esta prueba. Varía de unos centros a otros. Se lleva a cabo con el paciente en posición de sedestación o bipedestación por simular más la realidad cotidiana de estrés vesical aunque hay centros donde se prefiere la posición de litotomía. La bipedestación o sedestación incrementa la detección de la hiperactividad del detrusor en la mayoría de los estudios de un 33 al 100% de acuerdo a una revisión sistemática (8). El paciente estará despierto y sin usar ningún fármaco ni anestésico local que altere la dinámica miccional. Se pide al individuo que vacíe su vejiga. Se introduce una sonda uretral de doble canal, previa asepsia, antisepsia y lubricación uretral. Esta sonda permite un registro de la presión intravesical y el llenado artificial de la vejiga con agua estéril mediante una bomba de flujo constante. También se coloca una sonda o catéter de balón intrarrectal (o intravaginal) para conocer la presión abdominal. Restando a la presión vesical la presión abdominal se obtiene cuál es la presión del detrusor. La prueba multicanal puede mostrar que un aumento en la presión vesical se debe a contracción del detrusor en lugar que la contracción de la musculatura abdominal(9). Esta información ayuda a discriminar una falsa impresión de sobreactividad del detrusor. Con la sonda ya emplazada lo primero que se hace es medir el volumen residual que le queda al paciente tras la micción voluntaria y la presión vesical. La fase de llenado de la vejiga comienza en el momento en que se inicia la perfusión y termina cuando se autoriza al paciente a orinar. Se procede a instilar agua o solución salina a temperatura ambiente. Los cambios de temperatura en el líquido sirven para generar estímulos en el detrusor. Muchos clínicos llenan la vejiga a una velocidad de 50 a 100 ml por minuto. Llenados más rápidos (mayores que 100 ml/min) pueden provocar hiperactividad del detrusor. En los pacientes con patología neurológica

conocida es fundamental realizar un registro simultáneo de la actividad electromiográfica basal, refleja y voluntaria del esfínter externo urinario mediante electrodos de aguja o de superficie colocados en el periné. El estudio de presión flujo se puede hacer como una extensión de la cistometría cuando los catéteres están ya en su sitio para medir presión del detrusor y presión abdominal. El paciente evacua por sonda en un recipiente que mide simultáneamente el flujo urinario. Además, algunas máquinas de urodinamia pueden también registrar presión uretral con un segundo sensor en el catéter vesical. Esto permite el cálculo electrónico de la presión de cierre uretral, que es la diferencia entre la presión uretral y vesical. Los escapes usualmente ocurren cuando la presión vesical excede la presión uretral. Sin embargo el valor clínico de esta medición no se ha corroborado. Durante la prueba se va solicitando del enfermo su colaboración a la hora de describir las diferentes sensaciones que va presentando a medida que transcurre la fase de llenado. También se emplean maniobras provocativas como la tos, maniobras de Valsalva, saltar, caer sobre tobillos, caminar in situ, cambio de la postura, lavarse las manos o escuchar agua correr, entre otras. Todas ellas ayudan a determinar si son causa de escape y si el escape está relacionado a contracciones de detrusor desinhibido o incontinencia de estrés. Una vez la vejiga esté llena, se le pide al paciente que inicie la evacuación y se realiza la medición de presiones, volúmenes y velocidad de flujo.

CUIDADOS DURANTE EL PROCEDIMIENTO De forma general no es necesaria ninguna preparación previa al estudio. Sin embargo hay poblaciones de riesgo a los que sí puede hacerse necesario proteger cuando se lleven a cabo maniobras invasivas vesicales. Este es el caso de los pacientes con patologías neurológicas (por ejemplo los lesionados medulares) que requieren un ciclo rápido de antibioticoterapia variable en su pauta según los centros donde se aplique. Es habitual que se prescriba un antibiótico en base a antibiograma previo (o reciente) a consumir el día de la prueba y mantenerlo al menos tres días después de la misma y a dosis terapéuticas estándar. Posteriormente al procedimiento, el/ la paciente puede notar un aumento de la frecuencia urinaria, urgencia, hematuria o disuria por un día. El incremento de la ingesta de líquidos ayuda al lavado vesical, pero bebidas con cafeína, carbonatadas o alcohólicas deben evitarse porque pueden irritar el revestimiento vesical. Los signos de infección como fiebre, escalofríos, dolor lumbar o hematuria persistente en la orina deben notificarse al médico. 161

II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

Con esta prueba se miden parámetros sensitivos (volumen de llenado al que aparece el primer deseo miccional, la urgencia por orinar, el dolor y la capacidad vesical máxima) y también elevaciones de la presión del detrusor ya sea de forma brusca como una contracción hiperrefléxica o sostenida por baja acomodación. Si se produce fuga de orina se anota la misma y el volumen al que aparece.

-- Deseo de micción fuerte: Es un deseo persistente de evacuar pero sin miedo de escape o goteo de orina.

ESTANDARIZACIÓN TERMINOLÓGICA

-- Sensación vesical ausente: Durante el llenado el paciente no tiene sensación ninguna. Es típico en patología neurológica (por ejemplo lesiones medulares completas).

La Sociedad Internacional de Continencia (ICS) define unos conceptos que conviene conocer cuando se valoran los resultados de un estudio urodinámico. Todos ellos son términos relacionados con cambios en las presiones: • Presión intravesical (Pves): presión dentro de la vejiga. • Presión abdominal (Pabd): es la presión alrededor de la vejiga (se estima a partir de la medición de presión rectal). • Presión del detrusor (Pdet): es el componente de la pared vesical creado por la fuerza de la pared vesical, se puede obtener a partir de. Pdet= Pves-Pabd • Presión al punto de fuga: es la presión intravesical a la cual se produce un escape de orina en relación con un aumento de la presión intraabdominal en ausencia de actividad del detrusor. • Presión del detrusor al punto de fuga: es la mínima presión del detrusor en la que produce escape de orina en ausencia tanto de contracción del detrusor como intraadominal. Los cinco parámetros básicos evaluados en la cistometría de llenado son: sensación, capacidad cistométrica máxima, acomodación, actividad del detrusor y función uretral: a) Sensación vesical durante el llenado: Se evalúan diferentes situaciones y siempre en relación con el volumen que se ha introducido en la vejiga y el tiempo transcurrido. -- Primera sensación de llenado vesical: Es la sensación que tiene el paciente de ser especialmente consciente del llenado vesical. El volumen de la primera sensación es aproximadamente el 50% de la capacidad cistométrica máxima. Suele estar entre 150250 ml. -- Primer deseo de micción: Equivale a la situación en la que el paciente pospone el deseo de orinar al siguiente momento conveniente. La evacuación se puede posponer si es necesario. Suele presentarse con volúmenes de 150 a 350 ml. 162

-- Sensación vesical aumentada: Se define como primera sensación de llenado vesical o deseo miccional precoces durante el llenado, con bajo volumen. -- Sensación vesical reducida: Es una sensación disminuida durante el llenado.

-- Sensaciones vesicales inespecíficas: Pueden hacer que el individuo sea consciente del llenado vesical, por ejemplo, sensación de plenitud abdominal o síntomas vegetativos. -- Dolor vesical: Es la presencia de dolor durante el llenado de la vejiga y siempre es patológico. -- Urgencia: Súbito e imperioso deseo de orinar, ocurre con volúmenes de 250 a 500 ml. b) Capacidad vesical: a su vez obliga a distinguir diferentes aspectos. -- Capacidad Cistométrica: es el volumen al final del periodo de llenado. Debe especificarse que la decisión de terminar el llenado se debe a que el paciente tiene deseos de orinar o bien a que el urodinamista detecta una presión elevada, o por dolor o por un volumen excesivo. -- Capacidad Cistométrica máxima: el paciente siente que ya no puede retrasar más la micción. Coincide con el deseo de micción fuerte. Oscila entre 300 y 600 ml. c) Acomodación vesical: describe la relación entre el cambio en el volumen vesical (ΔV) y la presión del detrusor (Δpdet). Se la conoce también como distensibilidad (o compliance). Cuando la vejiga se llena hay un cambio de la presión nulo o mínimo. Se debe tener dos puntos clave de medición: al iniciar el llenado la Pdet y el volumen deben ser 0, y en la capacidad Cistométrica o inmediatamente antes de cualquier contracción del detrusor que cause escape significativo. La acomodación puede estar alterada por muchas causas: enfermedades neurológicas, procesos inflamatorios, cirugía radical pelviana, mielomeningocele, radioterapia u obstrucción del tracto urinario. Los valores normales pueden oscilar entre 10 y 20 ml/cmH2O. La acomodación evaluada en la urodinamia siempre es menor que la generada durante el llenado fisiológico. Por este

motivo es muy arriesgado diagnosticar una baja acomodación sólo por la cistomanometría.

tosa o realice alguna maniobra de Valsalva. Es frecuente en mujeres.

d) Actividad del detrusor: durante el almacenamiento, la vejiga debe estar relajada y distensible sin generar cambios en la presión del detrusor. Cualquier actividad del detrusor antes de la fase de evacuación se considera anormal y se llama actividad involuntaria del detrusor. La hiperactividad del detrusor es una observación urodinámica caracterizada por contracciones involuntarias del mismo durante el llenado. Pueden ser espontáneas o provocadas. Si bien hay ciertas reticencias al mismo, se considera un valor mínimo de 5 cmH2O como amplitud mínima necesaria para detectarlas. Las contracciones espontáneas o involuntarias del detrusor tienen dos patrones:

-- Incontinencia por relajación uretral: es el escape dado por la relajación uretral en ausencia de aumento de la presión abdominal o de contracción del detrusor.

-- Hiperactividad fásica del detrusor: que se caracteriza por su forma de onda y puede llevar o no a la incontinencia urinaria. -- Hiperactividad terminal del detrusor que es una única contracción involuntaria que ocurre durante la capacidad Cistométrica, no se puede suprimir y genera incontinencia. Desde un punto de vista etiológico, la hiperactividad del detrusor puede dividirse en dos apartados: -- Hiperactividad neurógena del detrusor: cuando existe una patología neurológica conocida (se ha desechado el término hiperreflexia del detrusor). -- Hiperactividad idiopática del detrusor, cuando no existe causa que definida (y se desecha el término de inestabilidad del detrusor). e) Función uretral: durante la fase de almacenamiento, es normal que la presión de cierre uretral sea positiva (mayor que la presión intravesical), aunque haya aumento de la presión intraabdominal. Por tanto su comportamiento fisiológico durante la fase de llenado es que sea competente evitando la salida de la orina. La función uretral puede ser: -- Normal: mantiene una presión de cierre uretral positiva durante el llenado aunque aumente la presión abdominal. Sin embargo, podría ser superada durante la hiperactividad del detrusor. -- Incompetente: hay escape de orina en ausencia de contracción del detrusor. -- Incontinencia de esfuerzo urodinámica: es el escape involuntario de orina durante el aumento de la presión abdominal y en ausencia de contracción del detrusor. La demostración se realiza solicitando al paciente que

FUNCIÓN DE EVACUACIÓN NORMAL La evacuación efectiva requiere una sensibilidad vesical preservada, un músculo detrusor contráctil, y un tracto de salida vesical no obstruido. A medida que la vejiga se llena, ocurre una relajación activa en baja presión y aumento de la elasticidad. Una vejiga normal no debe tener contracciones fásicas involuntarias durante el llenado, a pesar de la provocación. Esta debe expandirse inicialmente sin resistencia o estando incrementada su presión intraluminal. El esfínter uretral debe relajarse y abrirse cuando el paciente quiera iniciar la evacuación, acompañándose por contracciones del detrusor. Durante la evacuación la contracción del detrusor debe ser suave y provocar la salida del chorro de orina de manera estable. Un pequeño aumento en la presión del detrusor (por ejemplo menos de 10 a 15 cm H2O) sin excesiva sensación de urgencia y cercana a una capacidad de 400 a 500 cc es también normal. Valores fuera de estos rangos no necesariamente indican patología, pero puede confirmar un problema en pacientes sintomáticos. Los resultados de la prueba deben correlacionarse con síntomas para que sean significativos.

5.3 ESTUDIOS DE PRESIÓN-FLUJO Puede ser considerada como la última fase del estudio urodinámico Son métodos que miden y relacionan la presión en la vejiga con el flujo urinario durante el vaciado vesical. La fase de vaciado vesical se inicia cuando se le da al paciente la orden de orinar o cuando comienza una micción incontrolable, y finaliza cuando el paciente considera que la micción ha terminado. A esta prueba de presión/ flujo se la conoce como instantánea miccional. Puede hacerse de forma aislada e independiente o inmediatamente después de la cistomanometría, como una continuación de la misma en la fase de vaciado. Evalúa dos parámetros principales: contractilidad del detrusor y resistencia del tracto de salida vesical u obstrucción. Por tanto, mediante este estudio se puede determinar la obstrucción del tracto urinario de salida vesical o la alteración de la contractilidad del detrusor. En condiciones fisiológicas normales, durante una micción voluntaria del detrusor, se contrae a una presión inferior a 50 cm H2O en la mujer y de 163

II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

60 cmH2O en el varón, obteniéndose flujos máximos superiores a 15 ml/s. El concepto clásico de resistencia uretral se calcula como el cociente de la presión al flujo máximo, dividido por el flujo máximo al cuadrado. La mayor utilidad práctica de este estudio es que permite distinguir si un flujo está disminuido como consecuencia de un detrusor con poca contractilidad o a una obstrucción a la salida de la orina, ya sea por causas mecánicas (estenosis uretral o hiperplasia prostática) o funcional (disinergia del esfínter externo o interno). La causa más común de obstrucción urinaria en mujeres es el prolapso de la pared vaginal anterior, que puede ocasionar un acodamiento de la uretra cuando la vejiga desciende más que la uretra. Adicionalmente, la cirugía pélvica previa puede ocasionar denervación vesical y un musculo detrusor débil. El uso más común de este estudio de presión/flujo en mujeres es determinar la causa de disfunción de evacuación tras la cirugía. Se puede realizar en hombres con manifestaciones clínicas de enfermedad prostática en la cual hay razón para sospechar algún problema en relación o sin ella de hiperplasia prostática benigna. Un estudio que comparó mujeres con obstrucción de salida vesical con pacientes control, reportó una presión máxima de detrusor mayor de 25 cm H2O y arrojó una mayor sensibilidad y especificidad, mayor del 60% para la detección de obstrucción. A un uro flujo menor de 12 ml/s determinó igual sensibilidad, especificidad y precisión (68%) para predecir obstrucción (10). Si el paciente tiene un detrusor acontráctil o pobremente contráctil, tendrá una velocidad de bajo flujo ( 30

Tipo IV: piel pigmentada, ojos oscuros

Mínima

Moderada

FPS 25-40

Tipo V: piel morena (sudamericanos e indios)

Raramente

Marrón intenso

FPS 15-25

Tipo VI: profundamente pigmentada (negros)

Nunca

Oscuro intenso

FPS 15

B) Efectos generales: a. Efecto sobre el metabolismo - Formación de Vitamina D. La prohormona D se encuentra en la piel en forma de 7-dehidrocolesterol, se transforma en previtamina D3 y posteriormente en vitamina D3 por la acción de la radiación UVB sobre la piel. Es importante recordar todas las acciones que se relacionan con la Vitamina D, desde el metabolismo óseo al efecto inmunológico. - También se ha descrito aumento del metabolismo proteico, la excreción de ácido úrico, disminución del glucógeno hepático y muscular, disminución de la glucemia, el estímulo de la glándula tiroides y la inhibición de la glándula paratiroides. b. Acción fotoquímica. Puede desencadenar reacciones químicas, como fenómenos de oxidación, de reducción, polimerización, etc. c. Acción fotoeléctrica. Este tipo de radiación provoca una emisión de electrones en los metales cargados negativamente. d. Efecto tónico generalizado: ansiolítico, antianorexiante…

176

Fuentes de producción.El sol es la fuente natural de producción de rayos UV y como fuentes artificiales las lámparas de UV que los genera mediante el paso de una corriente eléctrica a través de un gas, suele ser de mercurio (arcos de vapor de mercurio) o mezcla de gases. Agentes sensibilizantes a la radiación UV.Por un lado hay descrito agentes que potencian el efecto de los UV como son: la radiación IR; pomadas con alquitrán de hulla, utilizado en la psoriasis; y determinados alimentos como las fresas, huevo y carotenos. Por otro lado existen fármacos fotosensibilizantes, fármacos cuyo efecto puede verse alterado los UV, bien potenciando o disminuyendo su efecto, entre los cuales: en general los ansiolíticos, neurolépticos, antidepresivos e hipnóticos, fenfluramina, carbamacepina, metildopa, reserpina propanolol, indometacina, fenilbutazona, piroxican, benzocaína, isoprenalina, prometacina, corticoides, hidroclortiacida, furosemida, ampicilina, tetraciclina, eritromicina, sulfamidas, nitrofurantoina, griseofulvina, anticonceptivos etc.

Indicaciones.-

Precauciones.-

La aplicación de los UV son múltiples, pueden ser de utilidad diagnóstica o terapéutica así como desde el punto de vista estético. Describimos brevemente las más características:

Es fundamental, antes de recomendar la exposición a las radiaciones UV, tener las siguientes precauciones:

1. Técnica PUVA, es una de las alternativas para el utilizada el tratamiento de la psoriasis. 2. Técnica lámpara de Kromayer (radiación UVC), puede ser beneficiosa en lesiones abiertas y úlceras, por su efecto bactericida. 3. Técnica Luz de Wood (radiación UVA), se ha utilizado como método diagnóstico en: micosis, vitíligo, esclerosis tuberosa, pseudomonas y porfiria en orina. 4. Técnica fototerapia neonatal en la ictericia postnatal 5. Favorecer la formación de vitamina D, exponiendo grandes superficies. Indicado en la profilaxis y tratamiento del raquitismo y osteoporosis. 6. En dermatología: acné, alopecia, psoriasis, dermatitis atópica, escaras, infecciones (estafilococos, etc.)

• Verificar que funcione bien el sistema de radiación UV • Protección ocular (tanto al paciente como al terapeuta), una dosis alta puede afectar al cristalino o producir conjuntivitis. • Medir la distancia entre la piel y la fuente de emisión, puede provocar lesiones y envejecimiento de la piel. • Proteger con un paño húmedo las zonas mas sensibles como cicatrices, áreas tróficas, área genital y zonas poco habituadas a los UV. • Evitar fármacos y sustancias sensibilizantes. • Evitar quemaduras. • En caso de recomendar la exposición solar, se debe utilizar factores de protección solar. •

7. Por el efecto vasodilatador y bactericida, está indicado en las úlceras.

AMPLIACIÓN DE LA LUZ POR EMISIÓN ESTIMULADA DE LA RADIACIÓN(4-7)

8. Al favorecer la estimulación del crecimiento de la epidermis, es útil en cicatrices tórpidas, con precaución frente a la formación de queloides.

El LASER es una energía lumínica con una longitud de onda entre 600 y 900 mm. Su producción se basa en los postulados de Bohr (modelo de Borh de la estructura atómica), donde el átomo en su estado estacionario es excitado, tras su excitación absorbe la radiación (espectro de absorción) para posteriormente emitir la radiación (espectro de emisión) y volver a su estado estacionario. El electrón que gira alrededor del núcleo solo lo realiza en la órbita permitida, correspondiendo a un nivel de energía específico. La emisión de la energía de esta radiación estimulada puede ser dirigida y focalizada.

9. En la debilidad y anorexia por el efecto tónico general. 10. Estética. Contraindicaciones.Pueden considerarse contraindicaciones para la aplicación de UV: 1. Piel Tipo I y II, por su sensibilidad y posible reacciones intensas 2. Piel atrófica 3. Cicatrices recientes, sobre todo con riesgo de formar queloides 4. Dermopatías, lesiones precancerígenas 5. Fotosensibilización conocida 6. Radioterapia previa en la zona, menos de tres meses 7. Procesos patológicos como: tuberculosis pulmonar activa, cardiopatia, nefropatía, hepatopatía descompensadas, lupus eritematoso, arteriopatías, cancer de piel, hipertiroidismo, lesiones herpéticas, etc.

Propiedades físicas.Las diferencias con la luz blanca, caracterizada por oscilaciones electro-magnéticas desordenadas y dirigidas en todas las direcciones, son : 1. Haz monocromático. En el LASER, todos los fotones se encuentran en la misma longitud de onda por lo que la luz emitida es siempre de un solo color y este dependerá del medio activo utilizado. 2. Direccionalidad. Los fotones son emitidos en una sola dirección sin apenas divergencia, aunque va a variar según el tipo de LASER: 177

III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN

-- LASER Helio Neón (HeNe), muy direccional. -- LASER Arseniuro de Galio (Ar Ga), divergencia 9º – 30º. 3. Coherencia. Los fotones van a vibrar al mismo tiempo y en el mismo plano con la misma energía. Por esta característica el LASER se puede amplificar. 4. Brillantez. Es la consecuencia de la alta densidad lumínica. La energía producida y focalizada en una superficie reducida permite obtener una elevada intensidad.

La DE se expresa en Julios/cm y expresa la relación que existe entre la energía aportada y el área de impacto de dicha energía. Indica la eficacia terapéutica de la energía suministrada. La dosis de tratamiento será en relación a los distintos trabajos publicados y experiencia personal.

Tipos de LASER.-

Absorción del LASER.-

Los tipos de LASER van a depender del modo de emisión y de la potencia de radiación. A) Según el modo de emisión, puede ser: -- continuo -- pulsante (intermitente) B) Según potencia de radiación (intensidad): • Alta potencia. Utilizado como bisturí en cirugía: cortan, queman y coagulan. • Media potencia. Tienen una penetración máxima de 3-4 cm. Los más utilizados son:

La absorción del LASER va a depender fundamentalmente de: • Intensidad del haz (DE). • Ángulo de incidencia de la aplicación. • Distancia entre la terminal y la piel (Dp). • Longitud de onda y la frecuencia de radiación (PE). • Características del tejido. Efectos fisiológicos.-

-- LASER de CO2.

Los efectos del LASER utilizados en rehabilitación no son térmicos sino por “Inducción biológica”, induce a diferentes niveles una respuesta de normalización en los procesos celulares.

-- LASER Ar Ga (arseniuro de galio).

A) Efectos foto bioquímicos (efectos primarios)

-- LASER de diodos o IR.

• Baja potencia Son de baja intensidades, su penetración es < 1 cm. El más utilizado es el LASER de He-Ne (helio neón).

a) Variación en los niveles de AMP cíclico mensajero. b) Incremento de la síntesis del ATP mitocondrial. c) Aumento de la síntesis del DNA y RNA.

Nomenclatura utilizada.-

d) Aumento de prostaglandinas.

A) Potencia de emisión (PE. Corresponde a la energía (fotones) emitida en 1 segundo y medida en watios. La potencia máxima alcanzada en los tiempos de emisión se conoce como “Potencia Pico”.

f) Aumento de fibroblastos y formación de colágeno.

B) Densidad de potencia (Dp). Es la relación existente entre la potencia real de salida del emisor LASER y la superficie del haz emitido (spot). Se considera una relación de impacto y proporciona datos para la valoración de la respuesta. C) Densidad de energía o flujo energético (DE). Establece la relación entre energía suministrada 178

por un generador LASER y la superficie del haz emitido (spot). La DE es mayor cuanto menor sea la superficie del spot. Si colocamos una lente divergente en la salida del emisor, desfocalizamos el haz, de tal forma que si el área del spot aumenta en cinco su superficie, la DE será cinco veces menor.

e) Aumento de Beta endorfinas.

g) Proliferación celular. h) Normalización de los niveles de fibrinógeno. i) Cambios en el potencial de membrana. B) Efectos biológicos (efectos secundarios o indirectos). a) Vasodilatación, por estímulo de la microcirculación. b) Efectos sobre el trofismo:

• Regeneración del tejido de granulación. • Neoformación de vasos sanguíneos y linfáticos. • Regeneración del tejido óseo. • Aumento actividad de los bulbos pilosos. • Aceleración cicatrización membrana timpánicas. c) Estimulación de la actividad neural. d) Aumenta la actividad fagocitaria de linfocitos y macrófagos. Técnicas de aplicación.En función de la potencia, modo de emisión y dispersión del haz, existen diferentes sistemas LASER: • Sistemas moduladores. Distribuyen de forma temporal la energía.

Hay que considerar que todo generador de radiación LASER emitirá fotones según sea la potencia de emisión. La potencia media es el producto de la Potencia Pico por la duración del impulso y por la frecuencia de los mismos. Por otro lado la DE es la relación entre la energía suministrada y la superficie del haz (DE = E / superficie) y expresado en Julios/cm². (Tabla IV) Tabla IV: dosis recomendadas Dosis (Ju/cm2) LASER HE-NE LASER IR dosis baja

1-5

1-3

Antiinflamatorio fase aguda

dosis media

6 -10

4-6

Analgésico

7-9

Antiinflamatorio fase crónica Trófico. Regenerativo

dosis alta

11 - 15

• Convierte los LASER continuos en pulsantes. • Sistemas barredores. Los impulsos son de corta duración. Aportan la energía sobre una zona extensa pero con escaso efecto biológico. • Fibra óptica. Conducen la energía al lugar de aplicación, pierden menos energía que otros sistemas. • Sistemas ópticos. -- Espejos: Varían la trayectoria del haz haciéndola incidir sobre una zona determinada sin modificar la Dp -- Lentes: Colocadas en la salida del haz concentran o amplían (divergen) la superficie del spot. Se suelen aplicar en LASER potentes para desfocalizar el haz, restando efecto biológico. • Scanner puntual. El número de depósitos de energía y distancia puede ser fijado de forma manual o automática. Permite depósitos de energía por puntos. No hay perdidas de Dp por lo que el efecto foto-biológico es el adecuado.

Acción

Indicaciones.En base a los efectos biológicos, será su indicación terapéutica, destacando los efectos antiinflamatorio, analgésico y trófico. 1. Lesiones abiertas, laceraciones, incisiones. 2. Úlceras por decúbito y diabéticas, el LASER actúa en el trofismo, neofor-mación de vasos y la vasodilatación, favoreciendo en tejido de granulación. 3. Secuela de quemadura. 4. Dolor crónico y agudo localizado. 5. Artritis/artralgias. Precauciones y contraindicaciones.-

Formas de aplicación y dosificación-

El terapeuta debe tener la precaución de no dirigir el LASER a los ojos del paciente y protegerse los suyos ya que puede provocar degeneración retiniana. El médico prescriptor y tras la historia clínica debe considerar si debe aplicar el LASER en pacientes:

Dependiendo del sistema utilizado existen distintas formas de aplicación:

1. Portadores de marcapasos a demanda por posible interferencia.

• Puntiforme. • Multipuntiforme. • Zonal. • Barrido. • Pinceladas o barridos (previo a otra forma de aplicación del LASER).

2. Por su efecto en la proliferación celular, hay que tener precaución en no aplicarlo en zonas próximas a mastopatía fibroquística, procesos tumorales, infecciones etc. 3. Por suma de efectos puede provocar quemaduras en pacientes tratados con esteroides o sustancias fotosensibilizantes. 179

III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN

4. La aplicación sobre la glándula tiroides puede incrementar la T3 y T4. 5. No se recomienda en la gestación, por teratogenia, aunque no existe evidencia científica. 6. Hay que tener precaución cuando se aplica en pacientes epilépticos por el estímulo luminoso.

6.2 TERMOTERAPIA PROFUNDA: DIATERMIA La diatermia terapéutica utilizada en rehabilitación utiliza campos magnéticos o eléctricos de una frecuencia de 0.5 a 27.12 MHz. Según la frecuencia y el origen de la fuente (electromagnético o mecánico), se habla de: • Diatermia de onda corta (OC). • Diatermia de microondas (MO). • Diatermia ultrasónica (US).

DIATERMIA DE ONDA CORTA CONTINUA(4-8)

En el organismo ningún tejido se comporta como cuerpo aislante, dependiendo de la constante dieléctrica o de la resistencia específica será la transmisión de la corriente. Efectos fisicoquímicos. A) Acción sobre los iones y moléculas. Sobre los iones producen una variación de su campo eléctrico y sobre las moléculas orientan sus cargas (dipolos). Produce una distorsión de cargas en el interior de los tejidos, con un mínimo efecto térmico.

Son radiaciones no ionizantes electromagnéticas cuya longitud de onda esta entre 30 centímetros y 1 metro, incluidas en las corrientes de alta frecuencia, entre 10 – 300 MHz.

B) Acción sobre soluciones electrolíticas. En soluciones concentradas la OC la atraviesa como corriente de conducción generando calor, si la solución es diluida es atravesada como corriente de desplazamiento, disminuyendo el calentamiento.

Características físicas.

C) La OC atraviesa mezclas no homogéneas generando calor.

La intercalación de ondas cortas genera un campo magnético alternante que a su paso por los tejidos se transforma en calor. Atraviesa tanto las sustancias conductoras como las no conductoras por un triple mecanismo: • Corriente de conducción. • Corriente de desplazamiento. • Corriente de inducción. El valor de estos elementos constituye el determinante del efecto térmico. A) Como corriente de conducción: El mecanismo es el de los cuerpos conductores, liberando rápidamente electrones y transformándose en calor. No atraviesa cuerpos no conductores, el calor generado depende de la resistencia específica de cada tejido. B) Como corriente de desplazamiento Forma dipolos (moléculas con dos iones de cargas opuestas) que giran y liberan iones según la polaridad que le ofrezca el campo, orientándose y formando dipolos reales. El resultado es el desplazamiento de moléculas alternando sus cargas. Se caracteriza por poder atravesar cuerpos no conductores. El calentamiento depende de una constante dieléctrica. 180

C) Como corriente de inducción La OC es capaz de inducir corriente de la misma frecuencia. Si atraviesa un cuerpo conductor, lo hará por el mecanismo de conducción, dependiendo de la conductividad de los tejidos. Si el tejido no es conductor, lo hará como corriente de desplazamiento y dependerá de la constante dieléctrica del tejido.

D) Efecto térmico. Va a producir calor incluso en tejidos profundos, por transformación de la energía electromagnética en energía calorífica y por propagarse a zonas próximas por conducción. Efectos fisiológicos.Es característica de la OC generar un campo electroestático creando calor en tejidos superficiales con baja impedancia (resistencia al paso de corriente) y en tejidos profundos con alta impedancia. A partir de esta característica, se basan fundamentalmente sus efectos en los distintos tejidos: A) A nivel de la piel (tejido superficial con alta impedancia), el calentamiento es menor que con otras técnicas diatérmicas, sin embargo el hueso va a ser atravesado como corriente de desplazamiento y como corriente de conducción, provocando efecto térmico profundo. El tejido que rodea el hueso se calienta de forma homogénea. B) Sobre aparato circulatorio. La OC como termoterapia profunda va a producir un efecto vasodilatador superficial y profundo. La respuesta del flujo sanguíneo va a depender de la dosis y el tiempo de aplicación, así:

-- Dosis moderada y poco tiempo (10 min), aumenta el flujo. -- Dosis alta y duradera, puede provocar éstasis vascular. Se debe tener precaución al aplicar la OC en tejidos con vascularización precaria. Así mismo, el aumento de temperatura acelera el metabolismo, aumentando el aporte de oxígeno y nutrientes. Un tejido mal vascularizado que no pueda aumentar su flujo sanguíneo puede determinar la muerte tisular. -- Efecto antiinflamatorio por aumento de la actividad de leucocitos y fagocitos. C) Acelera el metabolismo, por la vasodilatación y el aumento de la Tª favoreciendo la eliminación de catabolitos. D) En el tejido nervioso, el efecto es por el aumento de la temperatura, con aumento de la velocidad de conducción y disminución de gamma y muscular favoreciendo la relajación muscular. E) Otros efectos no dependientes del efecto térmico. a. Aumento en el número y actividad de las células en la zona de la lesión. b. Disminución del tiempo empleado en la reabsorción de los hematomas y edemas. c. Efecto antiinflamatorio. d. Aumenta los depósitos de colágeno, favorece la cicatrización. e. Facilita la reparación nerviosa. f. Induce la neoformación de vasos. Técnicas de aplicación.Antes de aplicar la OC hay que preparar al paciente y la sala. La zona a tratar debe estar descubierta, seca, y sin metales próximos. El metal y la humedad concentran el campo eléctrico por su elevada constante dieléctrica pudiendo dar lugar a un sobrecalentamiento. La transferencia energética es a través de los electrodos. Estos pueden ser de distintas formas (circulares, rectangulares, adaptables…) y tipos: A) Contacto directo.

-- Directo en la piel, con una placa o malla metálica aislada por goma vulcanizada conectada a un cable. -- Intracavitario (rectal/vaginal), electrodos con bordes romos.

B) Condensadores.

Son electrodos circulares de 10 a 15 cm de diámetro con una lámina metálica rodeada de

material aislante (vidrio) conectado a un cable flexible de aire regulable o compuesto de caucho para acercar o alejar. Aportan mayor energía a la grasa que los de inducción, siendo más efectivos en zonas con poco componente graso. C) Electrodos de inducción Constan de un solo electrodo, creando un campo de inducción potente. El electrodo es un solenoide, el cual debe rodear la zona a tratar. Se colocan de forma perpendicular y se debe interponer material aislante -toalla- para que el efecto térmico sea más homogéneo. Formas de aplicación de los electrodos y dosificación.Lo habitual y recomendado para generar el campo electricomagnético, es ubicar los electrodos de forma paralela a la piel sobre la zona que se va a tratar. Están descritas varias formas de aplicación de los electrodos pero no todas tienen el mismo efecto. 1. Contraplanar. Se colocan los electrodos paralelos sobre superficies opuestas. Es el mejor método para que los efectos tengan lugar en estructuras profundas. 2. Coplanar. Se coloca un electrodo al lado del otro, abarcando más extensión pero con efecto superficial. 3. Fuego cruzado. Se alterna la colocación de los electrodos en la misma sesión, la mitad del tiempo se colocan de forma lateral a la zona a tratar y otra mitad del tiempo se colocan en sentido anteroposterior. 4. Monopolar. Se coloca solo el electrodo activo sobre la lesión. Al aplicar la OC, el calentamiento de la piel es menor que con otras diatermias, la sensación subjetiva del calor por parte del paciente no debe ser la guía para ajustar la dosis; esta va a depender del proceso a tratar teniendo en cuenta el tipo y tamaño del electrodo, distancia entre el electrodo y la piel, vascularización de la zona y la existencia de relieves óseos. Así, la duración de las sesiones en procesos crónicos se recomienda entre 20 y 30 min y en procesos agudos entre 1 y 5 min. El número de sesiones es variable, va a estar en relación a la respuesta al tratamiento, con una media entre 5 y 10 sesiones para los procesos agudos y entre 15 y 20 sesiones para los procesos crónicos. Indicaciones.Las indicaciones se basan en los efectos biológicos que hemos comentado, aunque con escaso 181

III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN

apoyo por la bibliografía publicada. Actualmente, se recomienda su aplicación en aquellos procesos donde la termoterapia profunda puede ser beneficiosa teniendo en cuenta las peculiaridades de la onda corta. Algunos de estos procesos son: 1. Afecciones reumáticas, artropatías inflamatoria sobre todo en fase crónica. 2. Afecciones del aparato locomotor, fundamentalmente con implicación ósea o próxima al hueso. 3. Aparato circulatorio, mejorando el riego sanguíneo local. 4. Afecciones con aumento del tono muscular, como en cuadros espásticos.

Los efectos fisiológicos son similares a la onda corta continua, aunque sin los que dependen del efecto térmico, por lo que, entre sus indicaciones, están: 1. Acelera la cicatrización. Indicada en injertos cutáneos 2. Traumatismos cerrados recientes, lesiones deportivas 3. Inflamaciones e / infecciones 4. Aparato locomotor: artropatías degenerativa, pseudoartrosis y retardo de consolidación

En la literatura consultada, se hace referencia a otras indicaciones como: bronquitis y bronquiectasias; cólicos, absceso y fistulas anales; cólico nefrítico; hipertrofia próstata y anexitis.

5. Procesos en los que esté indicada y exista próxima a la zona material de osteosíntesis

Precauciones y contraindicaciones.-

Son corrientes electromagnéticas de alta frecuencia, con una longitud de onda entre 12.5 y 69 cm y frecuencias de 2456 y 915 MHz respectivamente. Pertenecen al espectro electromagnético de ondas ultracortas, situadas entre las ondas de radio y los infrarrojos, aprobadas para su uso médico.

El cable conductor no debe contactar con el paciente ya que emite radiación electromagnética. Se debe retirar todo objeto metálico y húmedo que este dentro campo electromagnético (dispositivo intrauterino, lentes de contacto, accesorios metálicos etc.) para evitar su concentración y prevenir las quemaduras. Por el efecto vasodilatador y aumento del flujo de la zona hay que tener especial precaución de no aplicar en zonas próximas a áreas isquémicas por el efecto de “robo sanguíneo”. Así mismo, al provocar calentamiento del hueso se debe evitar aplicar sobre los relieves óseos. Las contraindicaciones generales de la termoterapia son aplicables a la OC destacando algunas consideraciones: 1. Patología vascular: zonas de isquemia por el efecto de “robo sanguíneo”

DIATERMIA DE MICROONDAS (MO)(4-8)

La radiación MO se absorbe de manera selectiva en tejidos con alto contenido en agua, provocando el calentamiento selectivo de determinados tejidos y son incluidas en las terapias de termoterapia profunda. Características físicas.A) Propiedades ópticas Son ondas centimétricas por lo que siguen las leyes de la óptica:

3. Sobre tumores malignos, infección activa por riesgo de diseminación

• Reflejar. Al incidir sobre la piel o al atravesar planos de diferente densidad. La relación entre la intensidad incidente y la reflejada se conoce como “coeficiente de reflexión”, y corresponde algo más de la mitad de la radiación emitida.

4. Sobre zona con material de osteosíntesis

• Refractar.

5. Durante la gestación por riesgo de teratogenia, sin clara evidencia científica.

• Difractar.

2. Marcapasos a demanda, bombas implantadas, por riesgo de interferencia

6. En la osteoporosis, por aumento de la eliminación del calcio, sin apenas evidencia científica.

ONDA CORTA PÚLSATIL Es un variante en la aplicación de la onda corta, conocido como “onda corta atérmica”. La interrupción intermitente de la emisión electromagnética, 182

permite la disipación del calor, antes de que los tejidos se calienten.

• Dirigir. • Focalizar. B) Propagación del haz de ondas centimétricas. La propagación es en línea recta, la intensidad disminuye según se aleja del foco generador, en base a: 1. Divergencia del haz. Tras la emisión, el haz se dispersa, existiendo una relación inversa

al radio del reflector y directa con la longitud de onda. Es decir a mayor longitud de onda mayor divergencia. 2. Absorción del haz. La energía electromagnética del haz se va transformando en calor, teniendo una relación directa con el coeficiente de cada medio e inversa con la penetración del haz y con la longitud de onda. Estas radiaciones son intensamente absorbidas por el agua; así, es mayor la absorción en músculo que en el tejido graso o la piel. C) Penetración del haz. Como hemos referido lapenetración del haz de MO es inversa a su absorción, dependiendo de : -- La longitud de onda. A menor longitud de onda mayor absorción y menor penetración. -- Del contenido de agua del medio. Mayor contenido de agua mayor absorción y menor penetración, teniendo una penetración efectiva de 3-4 cm. Efectos biológicos.En base a las características físicas, los efectos biológicos de esta modalidad terapéutica de termoterapia profunda tienen unas peculiaridades: A) Efecto térmico. a) La mayor absorción, aunque dependiendo del contenido acuoso, tiene lugar aproximadamente a una profundidad de 2 cm. Más allá de los 8 cm, no se aprecian cambios térmicos. b) La distribución de calor es muy homogénea. c) La vasodilatación arterial, comienza a los pocos segundos y cesa aproximadamente a los 20 min tras finalizar la radiación. B) La aplicación sobre epífisis en crecimiento puede provocar un crecimiento anómalo. C) En animales de experimentación, produjo cataratas lenticulares tras 5-10 días de exposición a esta radiación. D) Por encima de 38.9º, riesgo de teratogenia. E) Puede provocar necrosis de los tejidos próximos a material de osteosíntesis por calentamiento. Técnica de aplicación.La fuente de producción lo constituye un cuerpo central o Magnetrón que genera un flujo electrónico a una frecuencia muy alta (hasta 2.450 MHz.) y un brazo articulado a través de donde se canaliza la

energía y que alberga el transductor piezoeléctrico, existiendo diferentes tipos: • De campo grande con forma rectangular para zonas extensas. • De campo longitudinal para extremidades. • De campo local de forma cónica para tratamiento zonal. • De cavidades, adaptable para tratamiento a nivel anal o vaginal. La zona de tratamiento debe estar desprovista de ropa y materiales metálicos, siendo fundamental la protección ocular, testículos y ovarios en tratamientos próximos a ellos. El transductor piezoeléctrico debe colocarse perpendicular a la superficie cutánea, a una distancia de la piel entre 5 y 20 cm. Teóricamente, la dosis de tratamiento va en función de la potencia del aparato (25-200 watios), distancia entre el paciente y el transductor (entre 5-20 cm), tiempo de aplicación (entre 5-20 min) y la superficie a tratar. En la práctica, la dosificación es en relación a la sensación de calor por parte del paciente, estableciendo distintas dosis en relación a la termosensibilidad: • Dosis I o muy débil, por debajo del umbral del dolor. • Dosis II o débil, pequeña sensación de calor. • Dosis III o moderada, sensación agradable de calor. • Dosis IV o fuerte, limite tolerable El número de sesiones depende del proceso y de la respuesta al tratamiento, como término medio, tras 15-20 sesiones, se debe realizar una nueva valoración del paciente. Indicaciones.La indicación para la prescripción de MO, al igual que la OC, son los procesos donde creamos que la respuesta a la termoterapia profunda en los distintos tejidos pueda ser beneficiosa, teniendo en cuenta los efectos biológicos de esta radiación, destacando que la profundidad limite efectiva es aproximadamente hasta los 7 cm., más allá de los 8 cm no se aprecian cambios térmicos, y que la absorción y, como consecuencia, el calentamiento están en relación con el contenido de agua de los distintos tejidos, teniendo en cuenta que a mayor absorción menor será la penetración. Precauciones y contraindicaciones.En general las precauciones que debemos adoptar son similares a las comentadas en la 183

III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN

aplicación de la OC, teniendo en cuenta algunas considera-ciones en relación a la que aplicación de la MO: A) Existe mayor riesgo de quemaduras; para evitarlas hay que tener en cuenta: -- Evitar el sudor o humedad en la zona de exposición.

C) Protección del globo ocular, por el riesgo de cataratas lenticulares

Dependiendo de la frecuencia utilizada, son múltiples sus aplicaciones en el campo de la medicina, desde la ecografía como prueba de imagen diagnóstica y terapéutica (intervencionismo ecoguiado), a ultrasonidos terapéuticos utilizados en otras especialidades como en urología para la realización de litotricia. En el campo de la rehabilitación puede ser utilizado bien como ondas de choque, tema que será abordado en otro capítulo de este manual, o bien como aplicación de ultrasonidos con fines terapéuticos en intensidades entre 0.8 y 3 MHz.

Como contraindicaciones, debemos tener presente:

Características físicas.-

-- Observar la piel, retirar vendajes y exponer en zona desnuda. -- No aplicar sobre heridas exudativas o zonas edematosas. -- Retirara objetos metálicos B) Tener precaución al irradiar zonas próximas a testículos y ovarios.

1. No debemos aplicarla en regiones isquémicas o mal perfundidas, al igual que en zonas próximas. 2. Por riesgo a diseminación, no aplicar sobre infecciones activas o tumores. 3. Durante la gestación, sobre todo en el 1º trimestre, riesgo de teratogenia. 4. No aplicar sobre los cartílagos de crecimiento. 5. Posible interferencia con marcapasos a demanda o bombas programadas.

OTROS TIPOS DE MICROONDAS Microondas pulsátil Son radiaciones intermitentes, por pulsos, por lo que disminuye o puede abolir el efecto térmico, teniendo como ventaja terapéutica el aprovechar otras propiedades de la MO sin el calentamiento de los tejidos. Puede ser aplicada en: procesos agudos, zonas mal vascularizadas y en zonas próximas a osteosíntesis o endoprotesis. Ultra Alta Frecuencia (UHF) Son radiaciones electromagnéticas con longitud de onda de 69 cm y frecuencia de 915 MHz, con mayor penetración del haz y menor calentamiento del tejido adiposo por disminución de la reflexión. El efecto antiinflamatorio es más profundo.

DIATERMIA ULTRASONICA (US)(4-7) Se define al sonido como vibraciones mecánicas en un medio elástico que partiendo de un foco 184

generador se propaga con un movimiento ondulatorio a una velocidad determinada. La percepción del sonido está en relación con su frecuencia, comprendida entre los 16 - 20.000 Hertz. A partir de los 20.000 Hertz, se consideran frecuencias Ultrasónicas.

A) Unidades fundamentales: a) La longitud de onda de la emisión sónica depende de la velocidad de propagación del medio. Por ejemplo, a frecuencias de 1 MHz, la longitud de onda en partes blandas es la mitad que en el hueso. b) La velocidad de propagación del ultrasonido es diferente en los distin-tos tejidos; así, en tejidos blandos, es entre 1.500 -1650 m/s y en el hueso de 3.550 m/s. c) La intensidad o energía sónica se mide en watts y la superficie de actuación en cm² por unidad de tiempo (segundos). Se expresa en w/cm². B) Haz de ultrasonido. Formado por vibraciones sónicas que produce compresiones y dilataciones periódicas de la materia. En el haz se distinguen dos zonas: a) Cuerpo cercano o zona de Fresnel. -- Haz no homogéneo. -- No divergente, misma energía sónica al inicio y al final. -- Aparece el fenómeno de interferencia. Fenómeno en el que el pico de intensidad puede ser entre 5-10 veces superior al valor ajustado. Se conoce como “coeficiente de no uniformidad del haz” (BNR), puede deberse a la reflexión del haz y provoca puntos de calor intenso sobre todo a nivel del periostio que puede manifestarse por dolor y fiebre, es el “efecto cizalla”. Este fenómeno puede evitarse bien moviendo el cabezal o bien con la emisión pulsátil.

b) Cuerpo lejano o zona de Fraunhofer. -- Haz homogéneo. -- Divergencia o dispersión del haz. -- No aparece el fenómeno de Interferencia. C) Fenómenos de Reflexión y Refracción del haz a) La reflexión aparece en los límites entre dos tejidos diferentes; va a depender de la impedancia acústica específica de cada tejido. Así, en la transición aire/piel, la reflexión es del 100% y entre el tejido blando y hueso se produce un 30% de reflexión. b) La refracción se produce cuando el haz no es perpendicular D) La diseminación del haz sonido está en relación a la divergencia del campo lejano y al fenómeno de reflexión. E) Otra característica física importante desde el punto de vista terapéutico es la absorción del haz; se traduce en la retención de energía ultrasónica por los dis-tintos tejidos, la cual se transforma en su mayor parte en calor. Tiene una rela-ción directa con la intensidad, a mayor intensidad mayor será la absorción y, como, mayor temperatura. También está en relación con la frecuencia; dos son las frecuencia más utilizadas en terapia: las de 3 MHz y las de 1 MHz, siendo las de mayor absorción las de 3 MHz. F) La profundidad de penetración es la distancia en la que la intensidad del haz queda reducida a un 10% de su valor (sin efecto terapéutico). Hay que tener en cuenta que son de mayor profundidad las de 1 MHz, por ser menos absorbidas. Efectos fisiológicos Son el resultado del factor mecánico y factor térmico profundo en los distintos tejidos. A) A nivel celular: a) Aumenta la permeabilidad de membranas celulares, favoreciendo la absorción de edemas.

Como termoterapia profunda, provoca vasodilatación y aumento de la circulación sobre todo local. C) Sobre el tejido óseo: A dosis terapéuticas, no tiene efectos nocivos sobre el hueso o cartílago. En animales de experimentación, aplicando US sobre focos de fractura a dosis terapéuticas, acelera la consolidación y, a dosis altas, puede provocar un retardo de consolidación o fracturas patológicas. D) A nivel del tejido nervioso. a) Como termoterapia profunda, provoca analgesia por aumento del umbral del dolor y relajación muscular por inhibición del tono gamma. b) Cambios en la velocidad de conducción del nervio -- A dosis altas, de 2-3 w/cm², aumenta la velocidad de conducción -- A dosis más de 3 w/cm², bloqueo reversible parcial o total -- A dosis bajas de 0.5 w/cm², disminuye la velocidad de conducción c) Aumento en la actividad enzimática distal del axón -- Dosis de menos de 0.5 w/cm², acelera la regeneración axonal -- Dosis de más de 1 w/cm², retrasa la regeneración axonal Efectos terapéuticos.Basándose en los efectos biológicos que, como hemos comentado, son el resultado del factor mecánico y del factor térmico profundo en los distintos tejidos. A) Factor mecánico. Tanto a nivel extracelular como intracelular, produce compresión y descompresión rítmica de los tejidos (micromasaje). a) Favorece la permeabilidad, mejorado la difusión y absorción

b) Aumenta el metabolismo celular por el aumento de temperatura.

b) Altera la estructura molecular, liberando adherencias, cicatrices

c) Libera histamina por los mastocitos, efecto de la vibración.

c) Acción desgasificante al agrupar las burbujas microscópicas en burbujas mayores: efecto de cavitación

d) Favorece la cicatrización por aumento de la síntesis proteica en fibroblastos. e) Estimula de fibras aferentes nerviosas, favoreciendo la relajación. B) Efectos sobre la circulación sanguínea.

B) Factor térmico. En tejidos superficiales, la elevación de la temperatura es escasa; sin embargo, penetra más y produce mayor efecto térmico en tejidos profundos que otras diatermias. Este efecto depende de las características físicas ya 185

III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN

descritas, de la reflexión en los límites tisulares, del coeficiente de absorción de los distintos tejidos y del fenómeno de interferencia. Fuente de producción. El sol es la principal fuente natural de radiación IR, constituye el 59% del espectro de emisión solar. Las fuentes artificiales de producción de IR son los las lámparas o emisores luminosos y los emisores no luminosos. Las unidades luminosas o unidad de luz son lámparas especiales constituidas por filamentos de carbono o de tungsteno que pueden llegar a 1.900º C., existiendo lámparas con distintos tamaños y longitudes de onda. La penetración en los tejidos no supera los 10 mm, recomendando una distancia de más de 40 cm entre la lámpara de IR y la piel. La duración de las sesiones oscila de 10 a 60 min; no está establecido el número de sesiones, pudiendo ser de uso prolongado. Las unidades no luminosas consisten en resistencias eléctricas dispuestas, generalmente, en espiral sobre una superficie refractaria cerámica o en forma de varillas o barras de resistencia rodeadas de una superficie reflectante. La sensación de calor es mayor que en las luminosas. El número de sesiones y duración de las mismas es similar a los emisores luminosos aunque se deben colocar a mayor distancia y con mayor ángulo (45 cm). Técnica de aplicación La transmisión ultrasónica es a través del cabezal, existiendo distintos tamaños de superficie útil o área de radiación efectiva (ERA), entre 0.5 - 5 cm². Hay dos modalidades en la aplicación de los US: la directa y la indirecta. En la modalidad por contacto directo se utiliza un gel con buena transmisión sónica, colocándolo entre el cabezal y la superficie a tratar, para evitar el fenómeno de interferencia se debe deslizar el cabezal. En la modalidad indirecta o subacuático, se utilizan recipientes de loza o plástico para evitar la reflexión o bien globos de agua; esta modalidad se utiliza en superficies que dificultan el acoplamiento del cabezal o en zonas muy dolorosas que no toleran el contacto del cabezal. Los parámetros que debemos tener en cuenta en la prescripción de US son: 1. La intensidad o potencia de emisión (w/cm²)

186

2. Frecuencia (MHz). -- Alta frecuencia (3 MHz) -- Baja frecuencia (1 MHz) 3. Tipo emisión. -- Continua, que conserva el efecto mecánico y el térmico. -- Pulsátil, solo tiene el efecto mecánico. Pierde la propiedad de calentar los tejidos permitiendo administrar dosis mayores y conseguir efectos mecáni-cos más profundos. 4. Modalidad. -- Contacto directo. -- Contacto indirecto o subacuático. 5. La duración de la emisión suele ser entre 2 y 15 min; va a depender del proceso, zona anatómica y superficie a tratar. En general, el número de sesiones estará en relación al proceso y respuesta al tratamiento. La sonoforesis se considera otra forma de aplicar los US; consiste en la introducción de sustancias (moléculas) a través de la piel con fines terapéuticos por medio de ultrasonidos. Entre las sustancias más empleadas, están los corticoides, lidocaína o salicilatos en presentación de gel. La profundidad de acción no está clara. Indicaciones.Propuesta de la orientación terapéutica Proceso Agudo Energía mecánica US pulsátil dosis bajas (0.2-0.5 w x cm²)

Crónico Energía mecánica/térmica US continuo dosis altas (1.5 – 2 w x cm²)

Área de tratamiento

Profundidad

Grande ERA 5 cm²

Pequeña ERA 1 cm²

3 -4 cm 1 MHz

1 cm 3 MHz

Teniendo en cuenta las limitaciones para la aplicación de los US como es el área de del tratamiento y la profundidad de los efectos (< de 3- 4 cm), son indicaciones habituales: 1. Retracciones musculares, fibrosis, cicatrices, queloides.

-- Dosis bajas menos de 0.5 w/cm²

2. Puntos trigers o zonas gatillo.

-- Dosis altas más de 2 w/cm²

3. Enfermedad de Dupuytren.

-- Dosis media entre 0.5 y 2 w/cm²

4. Enfermedad degenerativa.

5. Cervicalgias/lumbalgias con dolor localizado en articulares posteriores.

BIBLIOGRAFÍA

6. Neuromas de amputación.

1. Martinez Murillo M, Pastor Vega JM, Sendra Portero F. Manual de Medicina Física. Madrid. 1998.

Contraindicaciones.-

2. Berliner M. N., Maurer A. I. Effect of Different Methods of Thermotherapy on Skin Microcirculation. Am J Phys Med Rehabil. 2004;83(4):292-7

Dentro de las contraindicaciones en la aplicación de los US, a parte de las generales de la termoterapia profunda, podemos considerar: 1. A nivel ocular: peligra de cavitación, riesgo de desprendimiento de retina. 2. A nivel precordial: posible trastorno de la contractilidad cardiaca. 3. A nivel uterino: efecto de cavitación. No aplicar US continuo si la paciente es portadora de dispositivo intrauterino. 4. A nivel renal: riesgo de cavitación 5. A nivel óseo: a dosis altas, existe riesgo de fractura patológica. Si el paciente es portador de material de osteosíntesis o endoprótesis, no se debe aplicar US continuo y hay que tener precaución con los US pulsátil.

3. Val J. Robertson, PhD; Alex R. Ward, PhD; Peter Jung, BPhysio. The Effect of Heat on Tissue Extensibility: A Comparison of Deep and Superficial Heating. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. April 2005. Volumen 8:819825. 4. Apolo Arenas. Utilización de la termoterapia en el ámbito deportivo. 2006;(Revista Digital Deportiva n° 2):29-36. 5. Juan Rioja Toro. Electroterapia y electrodiagnóstico. Universidad de Valladolid 2001. 6. Anel Hurtado González. Utilización de la termoterapia en el ámbito deportivo. 2015. 7. De Hernández Tápanes S. Termoterapia. Medicina de Rehabilitación cubana. Centro nacional de información de ciencias médicas. Marzo. 2006. 8. Brosseau L, Yonge KA, Robinson V, Marchand S, Judd M, Wells G, et al. Termoterapia para el tratamiento de la osteoartritis. La Biblioteca Cochrane Plus; 2007. Número 3.

6. Marcapasos/bombas programadas por posible interferencia Históricamente la termoterapia ha sido un pilar importante en la especialidad de Medicina Física y Rehabilitación. Actualmente existe controversia en su efectividad, basándose en la escasa evidencia científica sobre la aplicación de la mayor parte de los distintos agentes físicos. Los medios físicos térmicos son habitualmente utilizados en combinación con otras terapias y probablemente sea el motivo por el cual dificulte la realización de ensayos clínico y metaanálisis. Uno de los objetivos en la realización de este capítulo ha sido repasar cada uno de los medios físicos térmicos, teniendo en cuenta su posible efecto beneficioso en base a sus efectos fisiológicos, siempre con un diagnóstico previo, y sin olvidar que no están exentos de riesgo.

187

188

CAPÍTULO 14 MEDIOS FÍSICOS ELECTROTERÁPICOS U OTRAS ENERGIAS CON ACCIÓN ANALGÉSICA Y EXCITOMOTORA: CARACTERÍSTICAS. ACCIONES. APLICACIONES Y CONTRAINDICACIONES. Teresa Concepción Medina, Flora María Suárez Alonso PALABRAS CLAVE: Electroterapia, TENS, corriente galvánica, iontoforesis. ABREVIATURAS: ALTENS: TENS acupuntura. DIU: dispositivo intrauterino. EC: ensayo clínico. Hz: herzios. mA: miliamperios. MA: metaanálisis. SNC: sistema nervisos central. TENS: Transcutaneous electrical nerve stimulation.

1. INTRODUCCIÓN La electroterapia ha constituido, desde la creación de la especialidad de Medicina Física y Rehabilitación, una de las herramientas diferenciales de su arsenal terapéutico. Las técnicas electroterápicas conforman un conjunto de medios terapéuticos muy diverso y con distintas y amplias aplicaciones. Sus indicaciones han ido variando y a día de hoy siguen incorporándose dispositivos más sofisticados y nuevas alternativas de aplicación. El uso de la electroterapia no ha estado exento de dudas relacionadas con la eficacia de sus efectos, sobre todo cuando se la intenta pasar por el cribado de la evidencia científica. Sin embargo, esta circunstancia no ha determinado una merma clara en su presencia de forma generalizada en los gimnasios de Rehabilitación. Dado que se trata de un tema casi emblemático debe procederse a realizar una revisión actualizada de las técnicas y sus indicaciones.

2. HISTORIA La historia de la electroterapia se remonta a una era pretécnica que abarca desde el origen del hombre hasta el siglo IV a.C. En esta época se utilizaban los recursos físicos más accesibles para la curación de la enfermedad. La terapéutica nace del empirismo y se comienzan con los masajes, baños relajantes e ingestión de hierbas. En los inicios de su empleo destacaron varias civilizaciones: en la mesopotámica utilizaban baños de vapor y masaje, en la egipcia facilitaban la relajación de los miembros y en la hindú destacaba el

masaje y el ejercicio físico para tratar el traumatismo crónico. Con la civilización griega se realizó la primera aplicación de la electricidad con fines curativos. Se trató del tratamiento de la artritis con el pez torpedo. Con la civilización romana se continuó con el empleo de los agentes físicos con intenciones terapéuticas por el influjo directo de la cultura griega. En la Edad Media, debido al cristianismo hubo pocas aportaciones, aunque comenzaron a aplicarse los ultrasonidos y la fototerapia. Es en el Renacimiento donde se producen avances en el campo de la anatomía, destacando: Cristóbal Méndez con el libro del ejercicio físico corporal, Cardamo con la teoría de la electricidad, Otto Van Guericke inventa el primer condensador, Allesando Volta con el descubrimiento del fluido eléctrico, la primera pila y la corriente galvanica y Meismer con la imanterapia. En el siglo XIX se da paso al racionalismo destacando el galvanismo terapéutico, Hittorff con la iontoforesis, Ensch y Leduc con la demostración de iones en tejidos animales vivos, Faraday con las corrientes farádicas y Hertz y Maxwell con la electroterapia de alta frecuencia. En el siglo XX continúa el avance de la electroterapia con figuras como: Leduc con sus investigaciones en el galvanismo, Liberson que estudió la estimulación eléctrica neuromuscular y funcional, Kotz que buscó la utilidad de la estimulación neuromuscular en deportistas de élite o Nemec que desarrolló las corrientes interferenciales. También destacaron nombres como Lenzi, Basset, Wanke con sus trabajos sobre los campos magnéticos y Lansevin que llegó a construir un aparato basado en la piezoelectricidad. 189

III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN

3. GENERALIDADES

-- Poco conductor: hueso o grasa. -- Buen conductor: músculo, nervio o sangre.

La electroterapia consiste en la aplicación de electricidad con fines terapéuticos. Debemos conocer algunos conceptos básicos para su correcto uso e interpretación:

• Intensidad: es el número de electrones que circulan por unidad de tiempo. Se mide en amperios.

• Corriente: es el paso de electrones de un polo negativo a un polo positivo hasta eliminar la diferencia de potencial.

• Diferencia de potencial: se mide en voltios y condiciona la velocidad de los electrones a través del conductor.

• Circuito eléctrico: es el conjunto formado por el cuerpo y el conductor • Conductividad: es la facilidad de paso del flujo de corriente según la rigidez de unión de los electrones en el conductor. Ejemplos de tejidos y su conductividad:

3.1 CARACTERÍSTICAS DEL IMPULSO ELÉCTRICO Para caracterizar el impulso eléctricos hablaremos de: duración del impulso, intensidad, pausa, frecuencia y forma del impulso (figura 1).

Figura 1: Características del impulso eléctrico Duración

Forma Intensidad

Pausa

3.2 EFECTOS FISIOLÓGICOS DE LA ELECTRICIDAD

3.3 TIPOS DE CORRIENTE ELÉCTRICA. CLASIFICACIÓN.

Al hablar de los efectos fisiológicos de la electricidad se describen básicamente tras tipos:

Los tipos de corriente pueden clasificarse atendiendo a tras conceptos (tabla I):

• Efecto térmico, al producir calor.

• Según su polaridad: unidireccionales o polaridad alterna.

• Efecto electromagnético. • Efecto electroquímico, al producirse una re o despolarización.

190

• Según su forma: continua o variable. • Según su frecuencia: baja, mediana o alta frecuencia.

Tabla I: Tipos de corrientes electroterapéuticas Continua

Galvánica Baja frecuencia 800-2.000 Hz (hasta 800 Hz)

Variable

Galvanización / iontoforesis Interrumpidas • Rectangulares de Trabert • Diadinámicas de Bernard • Bifásicas o TENS

Ininterrumpidas

Mediana frecuencia 2000-20.000 Hz (800-6o.000 Hz)

Interferenciales Sinusoidales o de Nemec

Alta frecuencia > 2o.000 Hz (> 6o.000 Hz)

Diatermia / Onda corta / Microonda

3.4 TIPOS DE ELECTRODOS Los electrodos pueden ser: • Planos. • De copa. • Endocavitarios: vaginal y anal. • De agujas, utilizados en estudio electrofisiológicos o en estimulación muscular, nerviosa (estimulación del nervio tibial posterior) o incluso en radiofrecuencia para bloqueos. • De lapicero.

-- Sinusoidales. -- Bifásicos. b) Impulsos repetitivos: sucesión de impulsos en ráfaga. A su vez pueden ser: -- De polaridad fija : • Rectangulares. • Farádicas. • Triangulares. • Exponenciales. • Hemisinusoidales.

3.5 TÉCNICAS DE APLICACIÓN DE ELECTRODOS Los electrodos pueden aplicarse de forma: • Monopolar (dos electrodos iguales).

-- De polaridad alternante: • Sinusoidales. • Alto voltaje.

• Bipolar (dos electrodos diferentes). • Tetrapolar (cuatro electrodos). • Longitudinal (a lo largo de un musculo). • Coplanar (en un mismo plano). • Transversal (atraviesa una articulación).

3.6 TIPOS DE IMPULSOS Pueden dividirse en: a) Impulsos aislados: de uno en uno y se llaman por la forma en la que se registran en las coordenadas: -- Rectangulares. -- Triangulares. -- Exponenciales. -- Farádicas.

3.7 INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA ELECTROTERAPIA Las indicaciones y contraindicaciones son las propias de la técnica. Además, hay que evitar aplicar electroterapia sobre: • Marcapasos o dispositivos electrónicos implantados. • Osteosíntesis o endoprotesis metálicas (piezas dentarias, DIU, etc.). • Zonas con hipo/anestesia, infección, inflamación, ulceración o injerto cutáneo. • Neoplasias. • Tromboflebitis. • Precaución en zona precordial, seno carotídeo y útero grávido. 191

III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN

4. CORRIENTE GALVÁNICA Es una corriente continua (ininterrumpida) donde las cargas eléctricas fluyen todas en el mismo sentido (unidireccional), de forma constante, de bajo voltaje (60-80 voltios) con una intensidad máxima de 200mA. Sus fuentes de producción pueden ser: • Pilas. • Acumuladores (son almacenadores, no productores). • Transformadores que pasan la corriente alterna a continua. En su aplicación se emplean dos polos (doble polaridad) donde el positivo es el de color rojo y el negativo de color negro o azul. Es importante distinguirlos de cara al efecto deseado. Puede producir tres efectos bioquímicos: magnético, térmico y sobre soluciones electrolíticas (tabla II). Tabla II: Efectos de la corriente galvánica. EFECTOS FISIOLÓGICOS DE LA CORRIENTE GALVÁNICA 1. Efectos polares • Polo positivo - Reacción ácida: Acción coagulasa Sobre escaras duras, oscura, seca, adheridas, poco sangrantes y cicatriz retráctil

• Electroforesis. • Iontoforesis. • Electrolisis. • Galvanismo médico (electrodo superficial-seco).

4.1 DOSIS Las dosis empleadas en el tratamiento con corrientes galvánicas oscilan entre 0.1-0.5 mA/cm2. Como norma en electrodos pequeños se aplica 0.1 mA mientras que en electrodos grandes 0.5 mA.

4.2 INDICACIONES GENERALES. Básicamente son tres las indicaciones generales sobre las que aplica la corriente galvánica: • Acción analgésica. • Parálisis periférica: acción hiperemiante y trófica. • Disminución del umbral de excitación.

4.3 CONTRAINDICACIONES Ante la necesidad de aplicar un tratamiento con corriente galvánica debemos considerar las siguientes contraindicaciones: • Osteosíntesis.

- Rechazo de iones positivos.

• Heridas.

- Anaforesis (efecto donde las móleculas con carga negativa migran hacia el ánodo).

• Atrofias cutáneas.

- Sedante.

• Polo negativo - Reacción alcalina: Licuefacción de proteínas. Sobre ulceras blanda, húmedas, de fácil sangrado, escara no adherida, cicatriz lisa y poco retráctil. - Rechazo iones negativos. - Cataforesis (efecto donde las molécula con carga positiva migran hacia el cátodo). - Excitante. 2. Efectos interpolares • Acción vasomotora y trófica. • Acción sobre sistema nervioso: central y periférico. • Efecto térmico.

192

Las aplicaciones terapéuticas de la corriente galvánica son:

• Zonas anestésicas. • Isquemia. • Tumores.

4.4 IONTOFORESIS Consiste en la introducción de medicamentos a través de la piel por medio de una corriente galvánica, aprovechando la propiedad de los iones de atracción hacia polos opuestos o rechazo del polo de igual carga. La penetración del fármaco es desconocida. Existen varias hipótesis: • A través de glándula sudoríparas o folículo piloso. • Mediante un efecto de electro-ósmosis, formando un poro en la membrana. El fármaco puede penetrar 5 cm como máximo. Durante el tratamiento se alcanza concentración

máxima a nivel local. Incluso llegan a depositarse en tejido subcutáneo del que se liberan durante horas o días. A la hora de echar un vistazo a la evidencia científica encontramos trabajos con evidencia a favor de esta técnica como el de Crawford et al sobre tratamientos para la talalgia, donde concluyen que hay efectividad de corticoides (dexametasona) administrados por iontoforesis a las tres semanas de tratamiento (1). Un trabajo (Labelle et al,1992) sobre el tratamiento de la epicondilitis concluyen en la positividad de esta técnica con diclofenaco y pirprofén. Para Feuerstein et al en el tratamiento del síndrome de túnel carpiano, estudio no randomizado, se mostraba un beneficio de la iontoforesis (2). Por otro lado, se encuentran trabajos (Schuhfried et al,1995) con resultados negativos como el empleando la iontoforesis en el tratamiento del dolor donde afirman que no hay resultados concluyentes sobre la ventaja de aplicación del medicamento en combinación con corriente continua.

activo del fármaco para situarlo en el polo del mismo signo. Hay que recordar que: • Electrodo cátodo (-) al que van los cationes, iones de carga +. • Electrodo ánodo (+) al que van los aniones, iones de carga –. Para evitar confusiones, se recomienda hablar de cargas del fármaco y polos (+ ó -). De esta forma el polo negativo es de color azul o negro y el polo positivo rojo. Algunos autores recomiendan, si se desconoce la carga del fármaco, colocarlo en ambos polos y a mitad de sesión intercambiar polaridad (con la intensidad a cero). La distribución por polos de los fármacos y su efecto será: • Se colocan polo positivo: -- Adrenalina: vasoconstrictor. -- Lidocaína: analgésico. -- Sulfato de zinc: antiséptico (infecciones). -- Sulfato de cobre: antimicótico.

4.4.1 VENTAJAS Y DESVENTAJAS

-- Sulfato de magnesio: antiverrugas.

A la hora de indicar un tratamiento iontoforético debemos considerar:

-- Cloruro de litio: antigotoso (tofos).

• Ventajas: el tratamiento puede ser localizado con pocos efectos generales. Además se evita daño en el tubo digestivo y la administración parenteral. • Desventajas: su uso está limitado por el fármaco a emplear y su dosificación es imprecisa.

-- AINES (algunos): antinflamatorio. • Se colocan polo negativo: -- Dexametasona: antinflamatorio. -- Ioduro potásico: fibrinolítico (cicatrices). -- Thiomucase: celulitis. -- Ácido acético: disuelve calcio (calcificaciones).

4.4.2 FÁRMACOS A EMPLEAR. CONSIDERACIONES En general hay que tener en cuenta que a la hora de aplicar fármacos mediante iontoforesis, deben ser sales solubles, ionizables en agua o gel hidrosoluble. Además, es preciso conocer el ión

193

III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN

Tabla III: Lista de medicamentos para iontoforesis COMPUESTO

DISOLUC.

POLAR.

EFECTO

Adrenalina

2 %o

Vasoconstrictor

Alfaquimiotripsina

1 %o

Antiedematoso Antiinflamatorio

1 % en solución alcohólica

Anestésico local

Desectructurante de calcificaciones

0,2 %o

Resolutivo Vasodilatador

Corbaína

Anestésico local

Cloruro cálcico

Sedante

Cloruro de litio

Antigotoso

Cloruro potásico

Antiinflamatorio, Laxante salino, Vasodilatador

Cloruro sódico

Fibrolítico

Cloruro o sulfato de zinc

Antiséptico

Citrato potásico

Antiinflamatorio

Corticoides: Iones de hidrocortisona Socianato de predmisolona

1% 1%

+ -

Antiinflamatorio

Estracto de tiroides

2 %o

(-) o anfótero

Resolutivo

(flaxedil) Trietoyuduro de gallamina

Miorrelajante

Fosfato de epinefrina

Vasoconstrictor

Hyaluronidasa

Solución de 150 unidades

Resolutivo

loduro potásico

Vasodilatador, Antiartrítico, Fibrolítico

Lidocaína

Anestésico local

0,25 %o

Antiálgico

Nitrato de plata

Antiinflamatorio

Procaína

Anestésico local

Salicilato sódico

Desconsgestionante Analgésico

Sulfato de cobre

2 %o

Antiséptico Fungicida

Sulfato o cloruro magnésico

25 %

Miorrelajante Cicatricial

En disolución

Desectructurante

Anestésicos locales (cocaína, nuperalina, novocaína) Ácido acético Biclorohidrato de histamina

Nitrato de acotina

Thyomucase

194

• Tofos gotosos: (Cloruro o carbonato de litio al 2%).

4.4.3 TÉCNICA DE APLICACIÓN Se seguirán los siguientes pasos: • Limpiar la piel con jabón neutro y agua, y ligero rasurado si precisa. • Si el fármaco se encuentra en forma de gel aplicar directo en piel. • Si el fármaco es soluble en agua, emplear diluciones del 0.2 al 5% impregnando un papel absorbente o bien esponjas tipo spontex. • El electrodo opuesto debe ser mojado en agua destilada. • La duración en general viene a ser de 20 a 30 minutos. • Es conveniente vigilar a los 5 min de la primera sesión el estado de la piel para detectar precozmente una vasodilatación o una quemadura. • Al finalizar lavar y secar bien la zona. La dosis a aplicar será • Debe percibir cosquilleo pero no contracciones y nunca sobrepasar las dosis máximas de seguridad. • Emplear electrodos pequeños o medianos. • Dosis máximas (tabla III): Tabla IV: Dosis máxima de corriente en el tratamiento iontoforético Electrodos

Área

Dosis máximas mA

Medianos

48 cm2

2,4-3,1

15 cm2

0,75-1

12 cm2

0,6-0,8

Pequeños

4.4.4 INDICACIONES DE LA IONTOFORESIS Las indicaciones más habituales de esta técnica son: • Hiperhidrosis idiopática (agua desionizada sumergiendo palma o planta hasta el nivel ungueal).

• Neuropatías por atrapamiento

4.4.5 CONTRAINDICACIONES Deben tenerse en cuenta las siguientes contraindicaciones: • Alergia o hipersensibilidad al fármaco. • En zonas de lesión cutánea. • Precaución a las reacciones polares. Como efectos secundarios, además hay que saber que bajo el polo positivo se produce una reacción ácida por liberación de O2. Como consecuencia de la misma puede ocasionarse quemaduras ácidas, efecto sedante y vasoconstricción y coagulación de los tejidos. Por otro lado, bajo el polo negativo se produce una reacción alcalina por liberación H+, lo que puede ocasionar: quemaduras alcalinas, efecto excitante, vasodilatación o licuefacción tisular. Recientemente se ha comercializado un nuevo sistema de iontoforesis desechable para la administración continua de medicación a través de la piel durante 24 horas (www.bymedica.es/pdf/catolgo%20de%20iontoforesis.pdf).

4.5 GALVANIZACIÓN Consiste en el aprovechamiento terapéutico de los fenómenos interpolares de la corriente galvánica o continua, cuando atraviesa una zona del organismo. Esta modalidad ha sido superada por otras opciones de electroterapia siendo su principal indicación actual la hiperhidrosis en manos y pies. • Técnicas de aplicación: De forma bipolar (con dos electrodos): uno indiferente (+) y otro activo (-). • Colocación: -- Longitudinal: situados en la región proximal y distal de un miembro. La corriente lo recorre en sentido longitudinal.

• Neuritis postherpética.

-- Transversal: se sitúan paralelos, abarcando entre ellos al sector que se desea tratar.

• Dolor crónico localizado.

-- Cubetas de agua.

• Anestesia local (usando lidocaína al 5%). • Inflamaciones localizadas. • Miositis osificada (ácido acético entre el 3–5% junto con dexametazona y aplicación posterior de ultrasonidos).

• Intensidad: Se ajusta por área de electrodo a razón de 0.5-1 mA por cm2 de electrodo o área de la cubeta. El paciente debe percibir una sensación de cosquilleo. La intensidad debe disminuir o elevarse progresivamente al acabar o empezar la sesión. Los cambios bruscos de 195

III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN

intensidad producen desagradables contracciones musculares • Tiempo de sesión: Entre 15-20 y 30 minutos.

5. TENS Constituye sin lugar a dudas uno de las técnicas electroterápicas más empleadas y extendidas. Posiblemente el motivo se basa en que por un lado dispone del crédito de la evidencia científica a la vez que de la percepción clínica. De hecho, su uso se ha ido externalizando fuera de los ámbitos sanitarios, encontrándose al alcance, económico y de simplicidad de uso, de los pacientes. La evidencia publicada muestra resultados positivos en el caso de un MA (Flowedew et al,1997) sobre el uso del TENS en dolor lumbar crónico donde concluye que el TENS y ALTENS (TENS acupuntura) mejoran el dolor y el ALTENS además la movilidad . En el caso de Vernon et al en su trabajo sobre terapias alternativas en el tratamiento de la cefalea de tensión y cervicogénica, con un ensayo clínico (EC) de alta calidad y dos de modesta calidad, concluyen que el TENS es más eficaz que el placebo (3). Osiri et al, revisan el uso del TENS en la gonartrosis y realizan un MA en pacientes con osteoartritis de rodilla, concluyendo que el TENS y ALTENS produjeron un alivio del dolor y rigidez significativamente mayor que el placebo (4). Con resultados negativos se encuentran trabajos (Carroll et al, 1996) sobre el uso del TENS en dolor de parto donde se concluye que el TENS no tiene efecto significativo en dolor del parto. De la misma forma al valorar su uso en el dolor agudo postoperatorio se informa que el TENS no aporta beneficios en dolor agudo postoperatorio comparado con placebo. Otros autores (Evans et al,1996) concluyen que el TENS no es efectivo en dolor lumbar crónico. Van Tulder et al llevan a cabo un EC de buena calidad sobre el tratamiento conservador del dolor lumbar y concluyen con resultados negativos en dolor agudo (5). Milne et al no encuentra evidencia de eficacia del TENS sobre placebo cuando se aplica en TENS en el dolor lumbar crónico (6).

5.1 GENERALIDADES Se trata de dispositivos portátiles que generan la corriente eléctrica mediante pilas. Su actividad se basa en una corriente variable con impulsos de baja frecuencia, modulada. Ha superado a otras corrientes analgésicas clásicas como las diadinámicas o ultraexcitantes de Träbert. Está especialmente indicada en dolores agudos o crónicos localizados no psicógenos. 196

5.2 MECANISMO DE ACCIÓN Su acción se sustenta en dos teorías: la teoría de la Puerta de Entrada de Melzack y Wall y la teoría de las endorfinas. Para comprender su mecanismo de acción debemos recordar algunos aspectos de la fisiología del dolor: • Las fibras C (amielínicas) y Aδ (mielínicas), pequeñas y nociceptivas transmiten la sensibilidad dolorosa hasta la medula. De ahí, el estímulo asciende al sistema nervioso central (SNC) (haz espinotalámico) y se produce una respuesta de esta hacia la medula. • La fibra Aß son gruesas y transmiten la sensibilidad táctil y vibratoria, llevando información propioceptiva hasta la medula. • Hay dos teoría principales que postulan que la existencias de interneuronas en la medula encargadas de modular el dolor a través de la secreción de endorfinas y encefalina: a. La teoría de la puerta de entrada de Melzack y Wall, que propone que la estimulación de la fibra Aß estimula la secreción de encefalina que inhibe la liberación la sustancia P, neurotransmisor de la fibra C, bloqueando la entrada al dolor. b. La teoría de las endorfinas propone que estímulos que descienden del SNC o la estimulación de la fibra Aδ producen la liberación de endorfinas que modulan la transmisión del dolor de las fibras C y Aδ

5.3 DESCRIPCIÓN ELÉCTRICA Y PARÁMETROS Para su correcto empleo hay que familiarizarse con conceptos siguientes: • Forma de la onda: Pueden ser de diferentes tipos. -- Bifásicas simétrica no prevalente o prevalente (+ ó -). -- Bifásicas asimétrica: rectangular, sinusoidal, picuda o triangular. -- Las ondas espiculadas son las más irritativas para la piel, con una rápida y corta secreción de endorfinas. -- Las ondas no espiculadas son menos irritativas y generan una secreción mantenida endorfínica. Se recomienda según el dolor ondas espiculadas para el dolor agudo y no espiculadas en el dolor crónico.

• Frecuencia: Su actividad se sitúa en parámetros de baja frecuencia 0–150 (200/300) Hz. Como recomendaciones generales se establecen: para el dolor agudo 100-150 Hz (efecto rápido y poco duradero) y para el dolor crónico 1-20 Hz. • Amplitud: Equivale a la duración del impulso. Oscila entre 0.1 hasta 1-2 ms. • Intensidad: De 0.5 a 100 mA. El indicador para el paciente como intensidad ideal es la percepción de un cosquilleo suave (parestesias) sin contracción ni dolor. • Modulación: Con el objeto de evitar la tolerancia, muy frecuente en la aplicación de la electroterapia, se recomienda modificar en un 10% los parámetros aplicados (intensidad, frecuencia, duración).

• Aplicar el electrodo negativo sobre el punto gatillo o motor de la zona dolorosa con el electrodo positivo proximalmente. • 1 sesión diaria de 20-30 minutos. • Indicación principal: tendinitis, neuralgia, radiculopatías, fibromialgia o en puntos gatillos.

5.4.3 TENS DE BAJA FRECUENCIA EN SALVAS En este caso varían las siguientes características: • Salvas de 7-10 pulsos con una frecuencia 70100 Hz. • Duración de 0.1 ms. • Con igual acción e indicación que el anterior (tipo acupuntura) pero mejor tolerado por contracciones musculares menos desagradables.

5.4 CARACTERÍSTICAS DEL TENS

5.4.4 TENS DE APLICACIÓN BREVE E INTENSA

A la hora de distinguir entre los diferentes tipos de TENS debemos considerar cuáles son las modalidades terapéuticas que se aplican. De esta manera se pueden valorar los siguientes tipos.

Esta modalidad presenta las siguientes particularidades:

5.4.1 TENS DE ALTA FRECUENCIA O CONVENCIONAL

• Continuamente o en salvas.

Sus características definitorias son:

• Frecuencia 50-150 Hz. • Duración de 0.15 a 0.5 ms. • Acción: explicada por todas las teorías.

• Frecuencia 50-150 Hz.

• Analgesia muy potente poco duradera.

• Duración de 0.04 a 0.2 ms.

• Sesión de pocos minutos, localizando su aplicación en puntos dolorosos y con un cosquilleo desagradable y contracciones rítmicas.

• Intensidad baja provocando un cosquilleo sin contracción. • Analgesia inmediata pero poco duradera.

• Indicación principal: analgesia previa a ejercicios o movilizaciones, puntos dolorosos tendinosos o ligamentosos.

• Aplicar sobre la metámera o electrodos dejando en el medio la zona dolorosa.

5.5 EFECTOS SECUNDARIOS Y CONTRAINDICACIONES

• Acción: Basada en la Teoría puerta de entrada.

• Tratamiento en domicilio con 1-2 sesiones al día de 30-60 minutos. • Indicación principal: lumbalgia y cervicalgia. Neuropatía traumática o inflamatoria. Cicatrices postquirúrgicas. Analgesia durante el parto.

5.4.2 TENS DE BAJA FRECUENCIA TIPO ELECTROACUPUNTURA Se trata de una modalidad caracterizada por: • Frecuencia 1-4 Hz. • Duración de 0.15 a 0.3 ms. • Intensidad alta. Al límite de la tolerancia, incluso con contracciones visibles y fuertes sensaciones. • Acción: Basada en la Teoría de las endorfinas

Es frecuente un ligero empeoramiento en las primeras sesiones. En general, si persiste este empeoramiento en la cuarta sesión es prudente suspender el TENS. Además, pueden darse casos de irritabilidad de la piel. Habitualmente aparece un ligero eritema que puede considerarse como normal. Si se produjeran lesiones estamos en la obligación de revisar: si los electrodos son demasiados pequeños, que hagan un contacto parcial, que se encuentran demasiados próximos, que alguna almohadilla esté defectuosa o que el gel no sea el adecuado para electroterapia. Son contraindicaciones a valorar las siguientes: • Su aplicación sobre marcapasos a demanda. Parece no influir sobre los fijos. No aplicar sobre estos. No obstante no aplicar TENS sobre tronco. 197

III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN

• Sobre el seno carotídeo por riesgo de arritmias. • Sobre heridas, lesiones o zonas anestesiadas.

intensidad, duración o frecuencia. Tienen efectos analgésicos y excitomotores. Existen varias modalidades: difásicas, monofásicas, moduladas corto periodo, de largo periodo y de ritmo sincopado.

• Embarazo por riesgo de aborto. No está contraindicado durante el parto, constituyendo ésta una indicación.

9. ELECTROESTIMULACIÓN

• Sobre la región faríngea (respiración/deglución).

6. CORRIENTES ULTRAEXCITANTES O DE TRÄBERT Se trata de un tipo de electroterapia cuyas características son: • Corriente variable, rectangular. • Duración 2 ms y pausa de 5 ms. • Frecuencia 140 Hz. • Alta intensidad ,al límite tolerable. • De las corrientes analgésicas tradicionales las más utilizadas. • Reemplazada por TENS. Indicación: Algias vertebrales o secundarias a traumatismos; y neuralgias.

7. CORRIENTES INTERFERENCIALES O DE NEMEC Esta modalidad de electroterapia se genera a partir de la resultante de cruzar una corriente continua con una variable, ambas a igual frecuencia. Sus características más reseñables son: • Frecuencia: De 90-100 Hz en acción analgésica y de 0-10 Hz en acción excitomotriz. • Hay 2 métodos: con 4 electrodos o con sólo 2 electrodos. El dispositivo es el que se encarga de realizar la interferencia. • Son “apolares“. No producen carga positiva o negativa en el punto de aplicación de electrodos, por lo que no producen eritema ni riesgo de quemadura. • Indicaciones: analgesia prolongada, algias musculares y articulares (grandes articulaciones) o radiculopatías.

8. CORRIENTES DIADINÁMICAS DE BERNARD Las corrientes de Bernard son corrientes variables, de baja frecuencia (50 -100 Hz), unidireccionales e interrumpidas. Pueden ser moduladas en 198

Lo que se busca con este tipo de electroterapia es básicamente un efecto excitomotriz. Se consigue mediante la estimulación neuromuscular a través de una despolarización de la membrana muscular o del nervio, que origina un potencial de acción capaz de producir la contracción muscular. Existen corrientes que pueden ser empleadas indistintamente como analgésicas o excitomotoras, cambiando los parámetros. En general son corrientes de baja frecuencia (800 Hz), donde por debajo de 50-60 Hz el efecto es excitomotor y por encima de 80 Hz es analgésico. Sus aplicaciones pueden estudiarse según se produzca: a) Estimulación de músculo inervado: -- Se emplea una corriente con pendiente rápida que intenta sustituir el impulso nervioso. -- Tipos de corrientes aplicadas: corrientes farádicas, bifásicas, de alto voltaje. -- Electrodo activo sobre vientre muscular. -- Debe intentarse evitar la fatiga muscular o tetania. -- Indicaciones: atrofia muscular por inmovilización, estimulación de trasposición o trasplantes musculares, prevención TVP, potenciación muscular, etc. b) Estimulación de músculo denervado: El músculo, al no recibir estímulos, disminuye su elasticidad, pierde grosor, se atrofia. Además pierde vascularización y tiende a la fibrosis. La indicación de este tratamiento busca evitar estos efectos. -- Indicaciones: Lesiones del nervio periférico. Secuelas de polineuritis (p. ej. Síndrome de Guilláin-Barré). -- Tipo corriente: Exponencial (impulso de pendiente de inicio progresivo y final brusco). -- Técnica: Seleccionar el músculo denervado. Y realizar un estímulo intenso y progresivo para provocar la contracción de todas las fibras. Si decae la contracción, disminuir la intensidad y dar tiempo de descanso para evitar la fatiga muscular. Hay que programar unas adecuadas pausas (doble o triple del estímulo) para evitar la tetanización. La duración de la terapia depende de la respuesta.

Basta conseguir un balance muscular de 2/5, para iniciar cinesiterapia activa asistida.

10. BIBLIOGRAFÍA 1. Crawford F, Atkins D, Edwards J. Interventions for treating plantar heel pain (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software. 2. Feuerstein M, Burrel LM, Miller VI, Lincoln A, Huang GD, Berger R. Clinical management of carpal tunnel syndrome: a 12-year review of outcomes. Am J Indust Med 1999; 35: 232-45. 3. Vernon H, McDermaid CS, Hagino C. Systematic review of randomized clinical trials of complementary/alternative therapies in the treatment of tension-type and cervicogenic headache. Complementary Therapie in Medicine 1999; 7:142-55. 4. Osiri M, Welch V, Brosseau L, Shea B, McGowan J, Tugwel P, et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation for knee osteoarthritis (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software. 5. Van Tulder M, Koes B, Bouter L. Conservative treatment of acute and chronic nonspecific low back pain. A systematic review of randomized controlled trials of the most common interventions. Spine 1997; 22: 2128-56. 6. Milne S, Welch V, Brosseau L, Saginur M, Shea B, Tugwell P, et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic low back pain (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software. 7. Akai M, Hayashi K. Effect of electrical stimulation on musculoskeletal systems: a meta-analysis of controlled clinical trials. Bioelectromagnetics. 2002; 23: 132-43. 8. Sagynur M. Transcutaneus electrical nerve stimulation for the treatment of chronic low back pain: a systematic review. Spine. 2005; 30: 2657-66 9. Rioja Toro, J.: Manual de Electroterapia. Ed Propia del Autor, 2007 10. Watson, T.: Electroterapia: Práctica basada en la Evidencia. Ed Elsevier, 2009.

199

200

CAPÍTULO 15 ONDAS DE CHOQUE EXTRACORPÓREAS: PRINCIPIOS FÍSICOS. HISTORIA. GENERACIÓN DE ONDAS DE CHOQUE. EFECTOS MECÁNICOS. APLICACIÓN DE LAS ONDAS DE CHOQUE. EFECTOS BIOLÓGICOS. EFECTOS SECUNDARIOS. CONTRAINDICACIONES. INDICACIONES. Eugenio Miguel Suárez Hernández PALABRAS CLAVE: Presión acústica, tensión, cavitación, densidad de energía, ensayo clínico, estudio prospectivo, angiogénesis, tendinopatía, factores de crecimiento, neovascularización. ABREVIATURAS: OOCE: Ondas de choque. MPa: Megapascales. mJ: milijulios. CGRP: Calcitonin related gen peptide. PMN: Leucocitos polimorfonucleares. TLR-3: Toll-like receptor. ERK: Extracellular regulated kinase. TGF: Transforming growth factor. VEGF: Vascular endothelial growth factor. BMP: Bone morphogenic protein. eNO: Endotelial nitric oxide. PCNA: Proliferating cell nuclear antigen. PDGF: Platelet derived growth factor. DMO: Densidad mineral ósea. NAV: Necrosis avascular. EVA: Escala analogical visual. ROM: Range of motion o rango de movilidad. ECM: Esterno cleido mastoideo. GMPc: Guanosín monofosfato cíclico.

1. INTRODUCCIÓN

2. PRINCIPIOS FÍSICOS

La terapia con ondas de choque extracorpóreas (OCE), es un tratamiento usado en medicina física, en traumatología, urología y cardiología entre otras, que se basa en el uso de ondas mecánicas similares al sonido que son capaces de transmitir su energía a distancia, focalizadas en un punto concreto donde se aplica gran energía cinética, consiguiendo un efecto sobre el tejido.

Un objeto móvil, al propagarse en un medio elástico móvil, genera una perturbación mecánica que se propaga de un lugar a otro. Cuando lo hace de una forma regular y organizada, se denomina onda.

Si se usan para romper cálculos, se le llama litotripsia. Extracorpóreo indica que las OCE se generan fuera del cuerpo y se transmiten a él a través de un aplicador sobre la piel. Es una terapia relativamente reciente, segura y con buena aceptación entre los pacientes, que ha servido para aliviar la sintomatología en una variedad creciente de patologías y evitando o retrasando, con frecuencia, la cirugía. A pesar de su uso extensivo y de la gran cantidad de estudios realizados, todavía es necesario profundizar en el conocimiento de su mecanismo de acción.

La onda mecánica, cambia la densidad, presión, temperatura y velocidad del medio por el que se propaga. Si el objeto móvil se desplaza, en un momento dado, a una velocidad superior a la onda que produce se genera una onda de choque. El sonido es una onda mecánica de presión elástica, que se desplaza en un medio elástico como el aire o el agua de forma sinusoidal con fase + y – en forma de secuencia periódica. (Figura 1) El ultrasonido es cuando estas oscilaciones son de frecuencia tan elevada (por encima de 20.000Hz) que nuestro oído no puede captarlas. Un pulso sónico es una fase corta de sonido de unos pocos periodos. Cuando este pulso corto se eleva por encima de la presión atmosférica de forma abrupta (hasta 100 MPa) y luego baja bruscamente (hasta -10 MPa), se considera una onda de choque. Su duración es muy corta (unos 10 nanosegundos) y con una frecuencia variable.

201

III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN

Figura 1: Onda de sonido

En resumen, las características que definen a las OCE son: (Figura 2) • Un pico inicial de alta presión hasta unos 100 MPa pero muy corto, unos 10 nseg. • Una fase posterior de presión negativa más alargada a unos -10 MPa de presión.

• Duración total de la OCE unos 10 microsegundos. • Una frecuencia dentro del espectro audible (16 a 20.000Hz). • Se transmiten mejor en el agua que en el aire.

Figura 2: Onda de choque

Cuando el objeto productor de la onda sónica está en movimiento y cuando su velocidad supera a la del sonido que produce, se forma la onda de choque sónica. Como ejemplos tenemos típicamente los aviones, que al superar la velocidad del sonido producen un ruido brusco muy fuerte que se propaga y puede romper un cristal a mucha distancia. Otro ejemplo son el trueno que sigue al relámpago, las explosiones, una multitud aplaudiendo, etc. 202

Es decir, que la onda de choque es una onda sónica pero que lleva un cambio muy brusco de intensidad, velocidad, densidad y temperatura a una amplitud de presión atmosférica muy grande, pero que luego decrece en intensidad y se disipa rápidamente, transformándose en onda sónica normal al perder energía. Su desplazamiento es de forma frontal a diferencia del sonido que es multidireccional. Se diferencian del sonido y ultrasonido que son ondas sinusoidales periódicas bifásicas con una lenta variación de amplitud y energía.

A altas potencias, las ondas de choque se usan en la industria para fragmentar vidrio, desatascar tuberías, etc.

3. HISTORIA En los años 40, durante la segunda guerra mundial, se observó el efecto de las cargas de profundidad sobre los náufragos que producían severas lesiones pulmonares a pesar de no haber signos externos de lesión. En los 50, se crearon los primeros aparatos de OCE electrohidráulicas y, posteriormente, los aparatos de tipo electromagnético. Se estudió su capacidad de romper objetos a distancia en un medio líquido. En 1966, la empresa aeronáutica Dornier, estudiando los efectos de los impactos de las gotas de lluvia sobre la superficie de los aviones supersónicos, empezó a desarrollar los principios básicos de la interacción de las OCE con la materia. En 1968, en Alemania, el Ministerio de Defensa desarrolló un proyecto de investigación de los efectos de las OCE en animales. Se estudió cómo la energía cinética producida alteraba las interfases de tejidos y cómo se absorbía y reflejaba según la zona. Se vio cómo producían pocos efectos secundarios en los músculos y tejido graso y hueso, pero podían dañar el pulmón, abdomen y cerebro. En 1971, en Alemania, Haeusler y Kiefer reportaron el primer experimento de desintegración in vitro de un cálculo renal a distancia. En 1980, fue tratado el primer paciente con un cálculo renal con el aparato Dornier lithotripter, que se empezó a comercializar desde 1983. En principio, se sumergía al paciente en una bañera; ahora, ya esto no es necesario. En 1985 se trató el primer cálculo biliar y, posteriormente, en litiasis pancreática y salivar. Al empezar a tratar cálculos en uréteres y vejiga, se apreció que las OCE producían frecuentemente aumento de densidad localizada en el hueso iliaco. Eso llevó a iniciar estudios en animales que demostraron su capacidad osteogénica y de curación de fracturas, viéndose que producían activación de los osteoblastos. También se estudió su utilidad en los recambios de prótesis de cadera para aflojar la unión de hueso-cemento. En 1988, se probaron por primera vez con éxito para tratar una pseudoartrosis en un paciente.

En 1993, se desarrolló el primer equipo de OCE electrohidráulicas, diseñado especialmente para uso en patología osteomuscular, el Ossatron HMT, en Suiza, con un cabezal aplicador movible. A partir de entonces, se empezaron a usar para tratar la tendinitis cálcica de hombro y, luego, para epicondilitis y espolón calcáneo con porcentajes de éxito sobre el 70% y pocos efectos secundarios. A partir de 1995, se empezaron a usar en revascularización de heridas, úlceras diabéticas y de decúbito y en quemaduras. También en revascularización cardiaca, etc. Posteriormente, en 1999, se comercializa el primer aparato de OCE no sónicas sino balísticas (OCE radiales).

4. GENERACION DE OCE (7) Las ondas de choque pueden ser focalizadas o radiales. Todas se basan en la producción de ondas expansivas por conversión de energía eléctrica en energía mecánica. Se trata de ondas de presión acústica focalizadas en un punto. Las ondas de choque focalizadas se obtienen produciendo una descarga de alto voltaje en el agua que produce una onda de presión que luego se focaliza por medio de un reflector elíptico. Tienen la ventaja de que dirigen las ondas generadas hacia un solo punto de actuación, existe poca dispersión de la energía y tienen mayor penetración en los tejidos aunque con mayor dolor en el momento de la aplicación. Se pueden usar con un localizador ecográfico o radiológico para focalizar el sitio del impacto. Las ondas de choque radiales tienen un mecanismo de producción diferente, de tipo de percusión neumática y no son ondas acústicas sino de tipo balístico. Están diseñadas para la aplicación en tejidos blandos superficiales con impacto directo de un percutor sobre la piel. Es complicado comparar estudios sobre ondas de choque debido a los distintos tipos de equipos, con distintas medidas de energía y presión. Hay tres técnicas principales para generar las OCE focalizadas: (Figura 3) • Sistema electro hidráulico. • Sistema electromagnético. • Sistema piezoeléctrico. 203

III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN

Figura 3: Tipos de ondas de choque: electrohidráulicas, electromagnéticas, piezoeléctricas y radiales

4.1 MECANISMO ELECTROHIDRÁULICO Consiste en producir una chispa de alto voltaje entre dos electrodos sumergidos en un reflector elipsoide lleno de agua, es como una especie de explosión acuática, se produce un aumento súbito de volumen por la vaporización, creando una onda de presión muy alta (hasta 100 MP o 1000 bares). Se consiguen densidades de energía de hasta 1,5 mJ/mm². (Figura 4) Sería similar a lo que ocurre en el estallido de un relámpago. La reacción ocurre dentro de un reflector que transforma la onda de presión esférica primaria en una onda esférica convergente hacia un foco lo que permite obtener una gran presión a distancia. Figura 4: Ondas de choque electrohidráulicas

Últimamente, se dispone de aparatos más portátiles incluso para tratamiento exclusivo de cicatrización de ulceras y quemaduras.

4.2 MECANISMO ELECTROMAGNÉTICO Una bobina genera un potente campo electromagnético al recibir una descarga eléctrica y mueve una membrana metálica opuesta a ella dentro de un cilindro lleno de líquido que se comprime y genera la presión. (Figura 5). Es un mecanismo de inducción electromagnética similar al usado en los altavoces. Para concentrar las ondas en el foco, se puede usar una bobina plana con una lente acústica. Últimamente, se emplea una bobina cilíndrica que forma una onda de presión con esta forma cilíndrica, que se refleja en un reflector metálico parabólico para conseguir focalizar la onda. Esto permite reflectores de amplio diámetro introduciendo la onda a través de la piel por una superficie grande y gran profundidad de foco, evitando el dolor en la zona de entrada. Figura 5: Ondas de choque electromagnéticas

Los dispositivos electrohidráulicos se caracterizan por tener más amplios diámetros de volumen focal con una alta energía total dentro de ese volumen, lo que permite que su aplicación sea bastante fiable. Asimismo, se consiguen tratamientos con más potencia y profundidad. 204

Este sistema hace más fácil el integrar dispositivos de localización (transductores de US o RX) en línea con el eje de la cabeza de la onda de choque para localizar mejor la zona a tratar.

superficial. La intensidad máxima que se consigue es de 1 MPa (aprox. 10 bares de presión). Figura 7: Ondas de choque radiales

4.3 MECANISMO PIEZOELÉCTRICO Al recibir una descarga eléctrica de alta frecuencia y voltaje, se produce una contracción y elongación de unos cristales piezoeléctricos con una dilatación súbita que induce un pulso de presión en el agua circundante. (Figura 6) La disposición geométrica de los cristales en el interior de la esfera causa el enfoque de la onda. Dan un punto focal muy exacto y alta densidad de energía. Se puede ajustar la intensidad y la penetración del foco. Hay equipos para litotricia y otros para terapia musculo-esquelética. Figura 6: Ondas de choque piezoeléctricas

En las ondas de choque radiales, la densidad de la onda de presión cae rápidamente con el aumento de la distancia al punto de aplicación (1/ radio al cuadrado), por lo que el efecto más relevante está en la superficie. La energía suministrada es 0,02 a 0,16 mJ/mm² (1 a 4 bares), con penetración posible de hasta unos 35 mm. Cabezal de 6 y 15 mm.

Viene con distintos cabezales con diferente profundidad y energía. Cuanto más ancho el cabezal (más superficie de entrada), menos molestias en la piel, y se alcanza más profundidad y más intensidad al poder dirigir el foco más lejos. Profundidad máxima unos 5-6 cm.

4.4 ONDAS DE CHOQUE RADIALES Más que ondas acústicas, son ondas de presión que se consiguen por medio de aire comprimido que mueve un proyectil dentro de un émbolo, realizando un impacto elástico contra el cabezal que contiene una membrana metálica y actúa como percutor. (Figura 7) La transmisión es radial, es decir, que una vez que atraviesan la superficie cutánea se difunden en forma de abanico y no concentrándose en un foco. La profundidad del efecto es pequeña, aproximadamente 1,5 cm y es útil solo en patología

No precisan de ecografía ni control radiológico y se aplican según la indicación del dolor por el propio paciente y palpando la estructura afectada. Producen más stress en la piel que las ondas focalizadas. Se utilizan, sobre todo, en procesos superficiales que requieran energía baja o mediana.

5. EFECTOS MECÁNICOS DE LAS ONDAS DE CHOQUE Hay dos efectos básicos: la generación directa de las fuerzas mecánicas de presión (efecto primario), y la generación indirecta de fuerzas mecánicas por la cavitación (efecto secundario) Las ondas de choque tienen una fase de presión+ y una fase de tensión -. El pico de presión + es muy corto y súbito, de unos 10 nseg (nanosegundos) y produce el efecto directo o primario sobre los tejidos (fase de presión) y después viene una fase secundaria más lenta de presión negativa (fase de tensión) que produce el 205

III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN

efecto indirecto de cavitación del tejido (Figura 9) y formación de burbujas. Luego, estas burbujas se rompen al pasar la siguiente onda y se forman chorros de presión sobre todo en las interfases de los tejidos que pueden romperlos y así es como funcionan en los cálculos por su poca elasticidad. Las OCE en el cuerpo cambian sus propiedades físicas a medida que atraviesan los distintos tejidos en donde se reflejan, se absorben o se transmiten según la impedancia sónica de estos. En el aire la OCE se va atenuando rápidamente, pero en el agua o medios similares se transmite mucho mejor. Las impedancias acústicas en el cuerpo humano son similares a las del agua. Se produce una transformación de la onda de presión en energía cinética o mecánica, generando fuerzas de tensión o cizallamiento en las distintas interfases de los tejidos con diferentes impedancias acústicas, según el grado de absorción de estos. Cuando la OCE atraviesa medios de muy diferente impedancia como músculo-aire-hueso, la OCE cambia bruscamente su emisión de energía y puede producir daños en tejidos como intestino y pulmón. Los cálculos tienen una impedancia muy distinta que hace que se refleje la onda y se produzca una fragmentación. De ahí, su uso inicial en litotricia. La OCE tiene un valor máximo o pico de presión +, el foco se define como la localización del máximo pico de presión acústica. (Figura 8) Para que las ondas expansivas sean eficaces en la clínica, la energía máxima beneficiosa del pulso sónico debe concentrarse o focalizarse en la zona del tratamiento. Figura 8: Foco de la onda de choque

• La cantidad total de energía administrada (Julios). • La densidad de energía, que es la máxima cantidad de energía acústica que llega a una superficie de 1 mm² en el foco en cada pulso. ( mJ/ mm²). Expresa la cantidad de energía que llega al foco y es el parámetro más fiable porque nos ayuda a comparar los tratamientos cuando se emplean diferentes equipos.

6. APLICACIÓN DE LAS ONDAS DE CHOQUE Según la densidad de energía aplicada (miliJulios/mm²): • Baja: < 0,08 mJ /mm² • Media: 0,08 – 0,28 mJ/mm² (2 a 6 bares). Recomendada en patología musculo-esquelética con el objetivo de aliviar dolor. • Alta: 0,28 – 0,6 mJ/mm² (7 a 15 bares). Utilizada en pseudoartrosis y en calcificaciones. • Muy alta: > 0,6 mJ /mm² (> 15 bares). Es la utilizada en litotripsia. Se pueden expresar también en unidades de presión megapascales (MPa) o bares. En patología tendinosa se usan unos 2-10 bares, en litotricia unos 200 bares. • 1 bar = 0,04 mJ/mm² • 3 bares = 0,12 mJ/mm² • 1 MPascal = 10 bares • 1 bar = 1 atm de presión = 1Kg/cm² = 760 mmHg o presión atmosférica. Protocolo básico de aplicación: 1. Cantidad de sesiones (3-5 sesiones). 2. Número de impulsos (2000-3000). 3. Frecuencia (4-10 Hz). 4. Intensidad (2-4 bar o 0,06-0,18 mJ/mm²). 5. Presión ejercida (máxima tolerable). 6. Intervalo entre sesiones (7- 15 días).

7. EFECTOS BIOLOGICOS DE LAS ONDAS DE CHOQUE (5,7) Para aplicar las OCE nos basamos en: • El pico máximo de presión acústica (se mide en megapascales). 206

Al empezarse a usar las OCE para la patología musculoesquelética, se cambió el enfoque exclusivamente mecánico inicial de Urología por un esquema basado en la estimulación vascular y celular.

El efecto inicial mecánico de las OCE es una lesión tisular que produce áreas de isquemia e hipoxia. (Figura 9) Se producirían por el efecto mecánico microfracturas trabeculares en el hueso, edema intersticial en los tejidos y microhematomas. Se forman radicales libres que se combinan con los ácidos grasos de las membranas celulares y pueden dañar las células. Se producirá aumento de permeabilidad de las membranas y afectación de los canales iónicos, con hiperemia e hiperpolarización de las membranas axonales. El mecanismo de la analgesia que producen las ondas de choque se podría explicar, entonces, por una alteración de la membrana de las terminaciones nerviosas nociceptoras, disminuyendo su potencial de acción alterando los canales iónicos o incluso destruyendo la membrana celular de los receptores del dolor. Se afectarían más las fibras nerviosas amielínicas en estas terminaciones. En cuanto al efecto analgésico de las OCE, también se especula que pueda ser debido a la teoría del control inhibitorio ascendente del dolor, según la cual al estimular las vías aferentes nociceptivas de los nervios periféricos, se inhibiría la transmisión de los impulsos dolorosos en el asta posterior de la médula. Se ha encontrado también disminución de CGRP (péptido relacionado con gen de calcitonina) en el ganglio de la raíz dorsal de ratas tras su aplicación. Figura 9: OCE en los tejidos

De acuerdo con los trabajos de Wang et al., no solo hay un daño celular, sino que la energía aplicada, de alguna manera, generaría una respuesta biológica, es decir, que la transcripción de la onda acústica produce una señal biológica que induce la proliferación o diferenciación tisular a partir de las células madre y activación de canales iónicos en la membrana celular; a esto se le llama mecanotransducción. Esta lesión inicial o fase inflamatoria produciría vasodilatación y edema y liberación de citokinas (proteínas que intervienen en la comunicación intercelular) y receptores de membrana TLR-3 (toll-like receptor) con modulación de la respuesta inflamatoria y migración de PMN y macrófagos para fagocitar los restos de la lesión. Habría una liberación de ATP que a su vez liberaría ERK ½ (extracelular regulated kinases) que son proteínas que comunican la señal del receptor de la membrana al receptor del núcleo celular y son mediadoras de la proliferación celular. Esto produciría liberación de factores de crecimiento por las células nerviosas, óseas, epiteliales y endoteliales Se estimularía la formación de nuevos vasos, de osteoblastos, sobre todo en cortical ósea, y regeneración de la unión osteotendinosa. Los siguientes factores estarían implicados en la reparación tisular tras la acción de las OCE según Wang et al.: • TGF Beta: Factor de crecimiento transformante beta. Es un factor global de proliferación y diferenciación tisular. • VEGF: Factor de crecimiento endotelial vascular (antes llamado factor de permeabilidad vascular), es un péptido implicado en la angiogénesis, estimula la división y migración de cels endoteliales. Vasodilatador y aumenta la permeabilidad vascular. • BMP-2: Proteína morfogénica ósea. Implicada en el desarrollo de hueso y cartílago y la diferenciación de células cardiacas. Formación y diferenciación de osteoblastos (ya existe BMP-2 en forma recombinante humana para tratamiento en traumatología y odontología). • eNO: Óxido nítrico endotelial. Es un radical libre, inestable y de gran capacidad oxidante. Sintetizado por las cels endoteliales. Produce vasodilatación (efecto de los nitritos y sildenafilo). • PCNA: Antígeno nuclear de células en proliferación. Proteína del núcleo celular que favorece la síntesis de ADN, (cofactor de la DNA polimerasa). 207

III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN

• PDGF: Factor de crecimiento plaquetario. Juega un papel importante en la angiogénesis y proliferación de fibroblastos.

B) Cercanía al tejido pulmonar, hígado y órganos huecos abdominales

Estos factores de crecimiento comenzarían a liberarse de forma temprana en la primera semana tras el tratamiento.

D) Embarazo

A partir de las 4 semanas ya habría neovascularización con aumento de flujo sanguíneo y regeneración tisular. Por tanto, tras la acción lesiva de la onda de choque, comienza un proceso de reparación que explica el efecto observado de aumento de cortical ósea, regeneración tendinosa y aumento de la formación de nuevos vasos. La secuencia sería:

E) Marcapasos F) Polineuropatías G) Neoplasias H) Epífisis en los niños I) Implantes mecánicos cercanos

10. TRATAMIENTO CON ONDAS DE CHOQUE EN PATOLOGÍA MUSCULOESQUELETICA

• Hiperemia y aumento de permeabilidad de las membranas con hiperpolarización de las membranas axonales.

Los primeros trabajos sobre las OCE para tratar problemas ortopédicos se hicieron en retardos de consolidación de fracturas y pseudoartrosis.

• Analgesia por alteración de la membrana de los nociceptores (fibras aferentes cutáneas de los nervios periféricos).

Posteriormente, se comenzó a estudiar su efecto en la tendinitis cálcica de hombro, la epicondilitis y la fascitis plantar proximal.

• Inducir la formación de hematomas y muerte celular focal (microrroturas en capilares), produciendo posteriormente un aumento de vascularización local y metabolismo y aumento de macrófagos y leucocitos en la lesión.

Más adelante, se continuó con su acción en la tendinitis patelar, la osteocondritis y la necrosis avascular de cabeza femoral.

• Aumento de factores de crecimiento del tejido conectivo (aumento de osteoblastos y fibroblastos) con remodelación colágena y ósea. • Angiogénesis y osteoneogénesis. Ayudan a transformar una lesión crónica en aguda para intentar su regeneración.

8. EFECTOS SECUNDARIOS Los efectos secundarios dependen de la energía y presión aplicada, entre estos están: 1. Eritema y petequias en la piel 2. Empeoramiento del dolor 3. Leves hematomas 4. Paresia nerviosa Cuando se usa alta energía, puede ser necesario usar anestesia local o bloqueo nervioso.

9. CONTRAINDICACIONES Se consideran contraindicaciones formales: A) Inflamación aguda. Infección local 208

C) Trastornos de coagulación

Vamos a repasar las posibles indicaciones de las OCE que se han ido extendiendo con el paso del tiempo y con resultados de mejoría significativa en muchos casos.

10.1 PATOLOGÍA ÓSEA Y RETRASO DE CONSOLIDACIÓN(1,6) Las OCE se consideran tratamiento de elección en pseudoartrosis y retraso de consolidación de fracturas. El mecanismo de actuación sería debido a la OCE directa como a la cavitación, que produciría microfracturas trabeculares y microhematomas con destrucción de osteocitos que, a su vez, indicirían la migración de osteoblastos y la formación de nuevo tejido óseo. El porcentaje de éxito está entre el 50% a los tres meses y un 88% a los 9-12 meses de seguimiento. El hueso tiene una impedancia similar a los cálculos renales, ocurrirán microfacturas en el hueso estimulando la neovascularización y la formación de osteoblastos. Se recomiendan ondas de choque de alta energía, a dosis altas (0,6 mJ/mm²) y unos 3000 impulsos; no se ha demostrado que las ondas de choque a baja energía consigan el efecto.

Se emplea OCE focales con anestesia local. El efecto es dosis-dependiente y aumenta con el tiempo. Se consiguen mejores resultados en pseudoartrosis hipertróficas. Wang (2002), demostró en fracturas en perros y conejos que las OCE a alta energía producían aumento de la DMO, del tamaño y calidad del callo óseo y aumento de formación de hueso cortical. Aparecía incremento de la matriz ósea con diferenciación de células mesenquimales hacia la osteogénesis y aumento de factores de crecimiento TGF-B1 y VEGF. Esto parecía ser dosis y tiempo dependiente. Santos (2015), observó aumento de glicosaminoglicanos en fémur de rata después del tratamiento con OCE. Gerdesmayer (2015), midiendo por DEXA la densidad mineral ósea en calcáneo tras las OCE focales electromagnéticas a 0,31 mJ, encuentra aumento estadísticamente significativo a las 12 semanas. Haffner (2016) demuestra la curación ósea in vivo e in vitro en pseudoartrosis de tibia con OCE electromagnéticas 4000imp/ 0,4 mJ/ 4Hz, con curación completa del 88% de los pacientes a los 6 meses con diferencia significativa respecto al grupo control. Se observó que el efecto era más importante cuanto más precozmente se aplicaban las OCE tras el diagnóstico de pseudoartrosis, tanto en las fracturas operadas como en las que no.

Son mejores las OCE focalizadas (por ejemplo las piezoeléctricas) localizando por eco la calcificación para centrar ahí el foco y mayor profundidad. Igual que en la fascitis plantar y espolón calcáneo, la presión a aplicar suele ser mayor que en las tendinitis (0,12-,28 mJ/mm², 3-6 bar). Bionka (2011), en una revisión sistemática de 17 ensayos clínicos aleatorios, encuentra alta evidencia de la efectividad de las OCE de alta potencia a corto, medio y largo plazo en las tendinitis cálcicas de hombro. No encuentra evidencia de que sean efectivas en las tendinopatías no cálcicas. Lee et al. (2011), analizando varios ensayos clínicos, demuestran que las OCE tienen efectividad para disminuir el dolor y mejorar la funcionalidad de las tendinitis cálcicas de hombro en la evaluación a los 6 meses. Moya et al. (2015), encuentran mejoría significativa con las OCE electromagnéticas y electrohidráulicas a 2000 imp/0,32 mJ/3 sesiones y también con las OCE radiales 4000imp/4-5 bar/3-5 sesiones. No encuentran evidencia significativa en tendinopatías no cálcicas.

10.3 CAPSULITIS ADHESIVA Se han publicado varios estudios con mejoría de los casos aunque sin evidencia concluyente. Durante en 2001, con 20 pacientes con 4 sesiones semanales de OCE 0,11 mJ, consigue mejoría de movilidad en el grupo tratado.

Zhai (2016), en cultivos de células mesenquimales de médula ósea en ensayo clínico demuestra el aumento de conversión de las células madre en osteoblastos y la disminución de conversión a adipocitos.

Vahdatpour en 2014 en un ensayo clínico con 36 pacientes, trata con OCE focales electromagnéticas a dosis de 0,1-0,3 mJ/mm² con mejoría en el SPADI (shoulder pain disability index) sobre todo a los dos meses del tratamiento. No encontró mejoría en la rotación interna.

10.2 TENDINOPATÍA CÁLCICA DEL HOMBRO

Chen, en 2014, realiza un ensayo clínico con 40 pacientes con capsulitis, tratando 21 pacientes con corticoides orales y 19 con OCE.

La mejoría media en diversos estudios (Wang, Spindler, Loew, Rompe, etc) oscila entre el 47-70%. En estudios de Rompe et al., se aprecian resultados iguales o mejores que la Cirugía. Se consigue la eliminación completa de los depósitos en un 57% y la fragmentación parcial en un 15%. Existe correlación entre la mejoría funcional y la eliminación de los depósitos cálcicos. El dolor mejora rápidamente tras las primeras sesiones, aunque en principio empeora por la reacción inflamatoria que se produce.

Las OCE se aplicaron en cara anterior, lateral y posterior del hombro 500 imp en cada zona a dosis alta 0,6 mJ/mm², semanales, 4 semanas. Se valoraron con las escales funcionales de Constant y de Oxford shoulder score a las 2, 4, 6 y 12 semanas. Hubo mejoría significativa en los dos grupos en cuanto al dolor y la función, pero los pacientes con OCE consiguieron mejor puntuación en las escalas y más rápido de forma significativa en relación a los tratados con corticoides. 209

III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN

En consecuencia, se podría tratar a los pacientes con los dos tratamientos simultáneamente.

10.4 FASCITIS PLANTAR Y ESPOLÓN CALCÁNEO

(2)

Es de los sitios más estudiados. El % de éxito oscila entre el 34 y el 88%. La mejoría se hace significativa a partir del primer mes y se mantiene hasta el año. Los mejores resultados se han conseguido con alta energía (unos 0,35 mJ/mm²), aproximadamente 9 bares de presión. En otros estudios (Rompe et al, 2002), se han conseguido buenos resultados con solo 0,06 mJ/ mm² en tres sesiones semanales. También refiere que son más efectivas si se acompañan de un programa de estiramiento de la fascia plantar de 8 semanas de duración. Wang (2002), en seguimiento de 79 pacientes hasta un año, encuentra mejoría completa del 75% y el resto con mejoría parcial en distintos grados, con una recurrencia de solo el 5%. Algunos estudios sugieren que el tratamiento es más efectivo si no se usa anestesia local. Hyer (2005), en un estudio con 39 pacientes con fascitis plantar crónica de más de 6 meses de evolución, usa OCE electromagnéticas en una sola sesión, 3800 impulsos con guía ecográfica y refiere mejoría de la EVA media desde 8,51 inicial a 3,75 a los 4 meses aproximadamente. Gollwitzer (2015), en un ensayo clínico aleatorio, doble ciego multicéntrico con 255 pacientes, encuentra mejoría significativa respecto a placebo en la escala EVA y escala del dolor Roles and Maudsley a las 12 semanas del tratamiento. Usa una pauta de 2000 imp/0,25mJ/mm²/3 sesiones semanales sin anestesia local. Scheuer (2016), en un estudio observacional con 363 pies de pacientes con fascitis plantar encuentra una mejoría del 70% con una sola sesión de OCE focales, similar al observado con la aplicación de tres sesiones semanales a medio plazo.

10.5 EPICONDILITIS (5) Estudios (Wang et al.) demuestran mejoría completa en un 61% y mejoría parcial 29% en un ensayo con 57 pacientes y 6 pacientes control. Mejoría mantenida al año del tratamiento. Otros estudios (Rompe), demuestran mejoría importante en el 48% de pacientes, mejoría aceptable del 42% a las 24 semanas de aplicado el tra210

tamiento. El grupo control solo consiguió un 6% y un 24% respectivamente. Rioja-Toro (2004) obtiene una mejoría del 80100% en un 68% de los pacientes, con un protocolo de ondas focales piezoeléctricas, 4 sesiones /1500 imp/ 0,22 mJ, evaluando la EVA al mes, tres y seis meses. Igual que en la tendinopatía aquílea, algunos pacientes precisan anestesia local para evitar el rechazo al tratamiento, pero no se recomienda usarla para no disminuir la eficacia. Thiele en 2015 realiza un metaanálisis de las OCE en epicondilitis donde se aprecia que los estudios realizados son muy heterogéneos y no comparables entre ellos. Encuentra como factores pronósticos de mejoría el sexo masculino, un alto índice de masa corporal y la aplicación en la extremidad dominante.

10.6 NECROSIS AVASCULAR DE CABEZA FEMORAL Wang (2001) estudió 18 pacientes con necrosis avascular en estadios precoces I a III con mejoría significativa en el Harris Hip Score a los 3 y 6 meses. Russo, en 2015, emplea OCE electromagnéticas a energía alta (0,69 mJ)/3000-4000 imp/2-4 sesiones), encontrando eficacia en los estadios precoces I y II de la clasificación de Ficat tanto en la imagen de RNM como en el EVA. El efecto se atribuye al aumento de vascularización local y aumento de factores de crecimiento vascular como VEGF y óxido nítrico endotelial. Zhai (2016), en un ensayo clínico con médula ósea de donantes con necrosis avascular femoral, cultivó las células madres mesenquimales en un grupo tratado con OCE a moderada intensidad y otro control, encontrando en los tratados un aumento de la conversión de células madre a osteoblastos y disminuyendo su diferenciación a adipocitos. También se han empleado las OCE en enfermedad de Kiembock y de Freiberg (necrosis avascular del semilunar y de la cabeza del 2º metatarsiano respectivamente), y en NAV de astrágalo.

10.7 OSTEOCONDRITIS DISECANTE La osteocondritis disecante es un factor relacionado con la artrosis donde hay una necrosis ósea localizada que produce un defecto en la superficie articular con destrucción condral local y formación de cuerpo extraño.

Varios estudios (Siebert, Sukul), obtienen buenos resultados en osteocondritis de tobillo y rodilla con correlación con la edad y el grado de lesión. Thiele (2015), realiza un estudio en 29 rodillas y 11 tobillos con un solo tratamiento con OCE a alta energía 0,35 mJ/mm² y 2500 impulsos con anestesia general. La EVA mejoró de forma significativa a las 2,6 semanas y a los 3,6 y 12 meses en cuanto al dolor en reposo, la movilidad y la tumefacción. La mejoría más importante se consiguió en la rodilla hasta los tres meses y de tres a seis meses en el tobillo. La RNM al año mostró recuperación completa en el 40% de pacientes y en el 30% mejoría del grado de osteocondritis de II a I.

10.8 PATOLOGÍA MUSCULAR De acuerdo con los estudios de Zimmermann en 2009, las OCE mejoran la circulación capilar y reducen la tensión y rigidez en los músculos al mismo tiempo que reducen el dolor al disminuir la aferencia sensitiva de los nociceptores. Hausdorf en 2008 refiere que las OCE reducen el dolor muscular a través de la destrucción selectiva de fibras amielínicas y la disminución de la sustancia P en el tejido tratado. Las OCE se han usado en espasticidad. Vidal, en 2011, realizó un estudio con OCE radiales en 15 pacientes en los que se trataron 5 los músculos agonistas, 5 los agonistas y antagonistas y 5 sin tratamiento. En los dos primeros grupos mejoró el Ashworth y el ROM hasta los dos meses y luego volvió a niveles iniciales. Lee, en 2014, hace un metaanálisis de 5 ensayos clínicos previos con espasticidad en flexores plantares y palmares en donde se demostró mejoría significativa en la escala de Ashworth tras el tratamiento con OCE y a las 4 semanas. Darili (2015) estudió 15 pacientes con espasticidad en flexión de muñeca, tras un ACV, aplicando una sola sesión de OCE mejoraba la movilidad, Ashworth y escala de Brunstromm hasta 5 semanas tras el tratamiento. Gowad (2015), en 30 niños con hemiplejia espástica 15 casos y 15 controles, aplicaba 2000imp/ semana/3x/0,32mJ/mm² en los músculos hipertónicos con mejoría significativa en la espasticidad y marcha. Saggini (2016) ha encontrado mejoría significativa en las escalas de Ashworth y Tardieu tras tres sesiones después de la infiltración con toxina

botulínica en un ensayo clínico en 10 niños con parálisis infantil. En lesión muscular crónica con tejido cicatrizal y hematoma residual las OCE aumentan el flujo sanguíneo local y disminuyen la aferencia nociceptiva. Costa Astur, en 2015, realizó un estudio prospectivo con 8 pacientes con lesión muscular de más de tres semanas de evolución en MMII con 1-2 sesiones de OCE a baja energía y fisioterapia. Todos los pacientes mejoraron a las 8 semanas, pudiendo reincorporase al deporte; el EVA medio pasó de 5,75 a 0,5. El cuestionario de forma física de Tegner pasó a 6 y la fuerza muscular en 5. En dolor miofascial, Muller (2005) empleó OCE focales piezoeléctricas 2x semana, 7 sesiones a dosis media 0,04-0,26 mJ/ mm², en 30 pacientes recogiendo el EVA en reposo y en actividad al inicio y a los 3 meses con mejoría significativa en la EVA de 3,6 a 1,7 en reposo y de 7,4 a 3,4 en actividad. Jeon, en 2012, trató 30 pacientes con dolor miofascial en trapecio. 15 con OCE focales a 0,10 mJ 3 sesiones semanales y 15 con 3 sesiones de inyección en punto gatillo y tens. A las tres semanas, encontró mejoría significativa en los tratados con OCE en cuanto al umbral de dolor a la presión y la EVA. Mejoría no significativa en cuanto al cuestionario de dolor de Mc Gill y al rango de movilidad cervical. Ramón (2015), en un estudio con 246 pacientes con dolor miofascial, empleaba OCE radiales a intensidad media-baja, 5 sesiones, aplicándola en los 3 puntos gatillo más dolorosos 1500 imp en cada punto, encontrando mejoría significativa en la EVA, en la escala subjetiva del dolor y limitación de Roles and Maudsley, y en la Fibromialgia Impact Questionnaire a los tres meses. En el dolor de la articulación temporomandibular (ATM), se ha usado las OCE en puntos gatillo de músculo temporal, masetero y músculos satélites como el ECM y trapecio. Kraus en 1999 realizó un ensayo clínico con 50 pacientes con dolor en ATM e hipertonía en el masetero, tratando a la mitad con una sola sesión de OCE a 0,04 mJ/mm², encontrando mejoría significativa en el 64% de los pacientes a las dos semanas.

10.9 TENDINOPATÍAS EN GENERAL (5) Rompe et al. (1998), en estudios en tendón de Aquiles de conejo, encontró un aumento significativo de la formación de nuevos capilares en el tendón con OCE a alta energía 0,60 mJ/mm², aunque se 211

III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN

podía dañar el tendón lesionado, por lo que recomendaba no superar la densidad de 0,28 mJ/mm². Orhan (2001) ,en suturas de tendón aquíleo tratados con OCE, encontraba mejoría de la organización fibrilar y aumento de hidroxiprolina y de colágeno. Wang en 2002, en estudios de la unión osteotendinosa aquílea en perros, demostraba que las OCE, a baja energía, aumentaban la neovascularización capilar. Posteriormente, Wang corroboraba los resultados en tendón aquíleo de conejo en ensayos clínicos encontrand, a partir de la primera semana en los conejos tratados, aumento de eNO (óxido nítrico endotelial) y de VEGF (vascular endotelial growth factor) que se mantienen hasta las 12 semanas. A partir de la 4ª semana, aumentan los neo vasos y PCNA (proliferating cell nuclear antigen), que persisten por más de 12 semanas. Por tanto, las OCE inducirían de forma temprana la liberación de factores de crecimiento vascular con neovascularización y aumento del aporte de sangre al tejido osteotendinoso iniciando así la reparación del daño crónico. Chen, en 2004, en estudios en tendón aquíleo y patelar en conejo y caballo encontraba aumentos de factores de crecimiento vascular TGF B1 (transforming growth factor), IGF 1 (insulin-like growth factor). También aumento de hidroxiprolina que es un aminoácido que forma parte de la molécula de colágeno, aumento de tenocitos y de la matriz del tendón y aumento de MMP-14 (metaloproteasa marcadora de remodelado del tendón).

La interleukina-6 promueve la síntesis de colágeno, la interleukina-8 aumenta la atracción y degranulación de neutrófilos que metabolizan el tejido dañado. Las MMP 2 y 9 son enzimas que degradan el colágeno e intervienen en la homeostasis y regeneración tendinosa. En resumen, habría un aumento de factores pro inflamatorios y catabólicos que se asocian con la eliminación de los constituyentes dañados de la matriz y el proceso de reparación y remodelación del tendón. Se hace hincapié en la necesidad de establecer el protocolo de tratamiento adecuado, dado que, a altas dosis, muchos estudios encuentran que las OCE pueden producir cambios patológicos en el tendón.

10.10 TENDINOSIS AQUÍLEA (3) En estudios (Rotenburg, Lohrer), se obtienen aproximadamente un 72% de buenos o muy buenos resultados con mejoría del dolor y tiempo máximo de marcha sin dolor. Se realizaron 5 sesiones con 2000 impulsos de ondas radiales, obteniendo mejoría a partir de la primera semana tras finalizar el tratamiento.

Zhang, en 2011, encontraba aumento de lubricina en tendones de rata que facilita la movilidad en los fascículos de colágeno dentro del tendón.

Saxena (2011) trató 74 tendones aquíleos (32 paratendinosis, 23 tendinosis proximal y 19 insercional), con OCE radiales semanales /3x/ 2500/ 2,4 bar sin anestesia local, encontrando mejoría estadísticamente significativa en todos los grupos en la EVA y la escala Roles and Maudsley al menos durante un año tras el tratamiento.

Yoo, en 2012, encontraba mejoría en el diámetro de las fibras tendinosas y mejoría de la cicatrización al aumentar la vascularización, la actividad de fibroblastos, linfocitos y el aumento de la estructura fibrilar del colágeno.

Taylor (2016), también con OCE radiales usando una aplicación similar a baja energía realizó un estudio con 46 pacientes seguidos hasta los dos años, 34 pacientes con tendinopatía aquílea insercional y 12 no insercional.

Chao, en 2008, también encontraba en cultivos celulares de tendón aquíleo de rata un aumento de eNOs, de PCNA, TGF beta1 y de colágeno tipo I y III.

Viscon, en 2014, en cultivos de tenocitos humanos de semitendinoso, encuentra aumento de producción de colágeno tipo I, proliferación celular y aumento del proceso de cicatrización del tendón. Waugh, en 2015, realiza un estudio in vivo examinando por microdiálisis tendones aquíleos humanos antes y después del tratamiento con OCE radiales 2500imp/ 8Hz/ en zona media del tendón. Encontraba aumentos de las interleukinas (ci212

tokinas inflamatorias) 1beta, 2, 4, 6 y 8. Aumento de EGF (endotelial growth factor) y de metaloproteasas (MMP 2 y 9) tanto en tendones patológicos como sanos.

Mejoría en los dos grupos de forma estadísticamente significativa a los dos años en la EVA y escala de satisfacción de Likert tanto en reposo como en actividad. La mejoría fue mayor en la tendinopatía no insercional.

10.11 TENDINOSIS PATELAR

Se han publicado evidencias de mejoría del dolor en tendinosis patelar (rodilla del saltador) y en dolor post injerto tendinoso autólogo de tendón rotuliano para reconstrucción del LCA. La tendinosis patelar es insercional y afecta sobre todo a su parte proximal, parece ser un fallo en la respuesta de reparación tisular, tras una sobrecarga mecánica, que produce un proceso degenerativo más que un proceso inflamatorio en sí. Taunton, en 2003, en un ensayo clínico con 10 casos tratados con OCE focales, 3-5 sesiones y 10 controles con OCE almohadilladas, encontró mejoría del dolor y función en un 77% de pacientes a las 12 semanas. Wang, en 2007, trató 27 pacientes con dos sesiones de OCE y 23 pacientes control con medidas standard (fisioterapia, US con aines,etc). Mejoría significativa en los pacientes tratados con OCE hasta los 24 -36 meses. Zwerver (2010) trató 19 atletas con OCE piezoeléctricas con mejoría del 63% en EVA y VISA-P score (Victorian Institute of Sport Assesment patellar score). Crupnik, en 2012, en un estudio prospectivo longitudinal con 30 pacientes con tendinopatía rotuliana crónica, los trata con OCE radiales más ejercicios excéntricos encontrando en el 76% de los pacientes excelentes o buenos resultados. Furia, en 2012, refiere mejoría significativa del dolor y la función con una sola sesión de OCE radiales. Serrano (2015) refiere mejoría significativa tanto con las ondas radiales como con las focales. Leal, en 2015, trata el dolor patelar, tras artroplastia de rodilla, con resultado de mejoría del 69% de los pacientes a los 3 meses del tratamiento.

10.12 ÚLCERAS CRÓNICAS Y PIE DIABÉTICO Los estudios en animales refieren, tanto in vivo como histológicamente, un aumento en la microcirculación y del diámetro y densidad capilar. Esto parece deberse a la expresión de proteínas relacionadas con la angiogénesis como la eNO sintetasa, VEGF, vVW (factor Von Willebrand) y PCNA. Aumentaría la migración de leucocitos y macrófagos al foco, aumento de flujo sanguíneo, vasodilatación local y del tejido de granulación. Para tratar las úlceras es preferible usar OCE con un foco amplio, se aplica con gel y con protección con funda plástica para evitar contaminación. Las úlceras crónicas en el pie diabético se de-

ben a la oclusión de los pequeños vasos por la microangiopatía, asociada con frecuencia a neuropatía periférica. Schaden, en 2005, realizó un estudio con 104 úlceras crónicas no diabéticas, aplicó OCE radiales 100-1000 imp/ cm² de herida a baja energía 0,1 mJ/ semanal/ 3 a 6 semanas sin anestesia local. A las 12 semanas hubo curación completa en el 81% de los pacientes y curación parcial < 50% en el 12% restante. Saggini, en 2008, aplicó OCE focales 100imp/ cm2 de herida/ 0,037 mJ/ 4Hz/ 6 sesiones, en 32 úlceras crónicas de MMII (diabéticas, venosas, postraumáticas) con curación completa tras el tratamiento en 16 de ellas. En otro estudio con 30 úlceras diabéticas tratadas con sesiones /72 horas/ 3x, aparecía curación completa en 53% de los tratados frente al 33% en los no tratados y con una media de 60 días para la curación en los tratados frente a 82 días en los no tratados. Omar (2014) realizó un estudio aleatorio de 38 pacientes con pié diabético, 19 tratados y 19 controles. Se trataron con OCE con energía media 0,11 mJ/mm², 2x/semana/4 semanas. A las 8 y 20 semanas, se encontró reducción de superficie de las úlceras en relación a los controles (p50º) pierden la forma anterior, permitiendo su remodelación. Esto permite confeccionar las férulas directamente sobre la mano del paciente,

evitando así la fase de molde negativo y dando mejores resultados. El x-lite® es el material termoplástico más usado actualmente en la confección de ortesis de muñeca-mano en los pacientes del Servicio Canario de Salud (SCS). Frente a otros termoplásticos, tiene la ventaja, de que – al tratarse de una malla multiperforada – permite una gran ventilación. Es fácil de lavar, hipoalergénico y biodegradable. Actualmente se trata del material termoplástico más ligero del mercado.

puede recurrir a la “ficha de prescripción de ortesis”, en la que aparte del diagnóstico del paciente, vendrían recogidas las imágenes de una mano de frente, de perfil cubital y radial, y de los dedos. Sobre estas imágenes, el prescriptor puede trazar los límites de la ortesis y el tipo de aberturas2. Las indicaciones terapéuticas generales que pueden justificar el uso de una ortesis son3: • El dolor. • La inestabilidad de una estructura anatómica.

2.3.2 ORTESIS PREFABRICADAS

• La limitación del recorrido articular activo y/o pasivo.

Estas ortesis están ya estructuradas desde la fábrica en su mayor parte. Sobre esta estructura de base, el ortoprotésico las adapta a medida en cada paciente.

• Las afecciones cutáneas y subcutáneas (edemas, quistes sinoviales, cicatrices hipertróficas y retracción cutánea).

2.3.3 ORTESIS ESTÁNDAR O FABRICADAS EN SERIE Es el caso de los slings® para hombro, de los brazaletes o cinchas de epicondilitis, cuyo uso no requiere más que el ajuste de talla y el cierre de cinchas o velcros.

3. INDICACIONES DE LAS ORTESIS DEL MIEMBRO SUPERIOR Como se ha citado anteriormente, las ortesis han de ser prescritas y realizadas por personal cualificado. Deben además ser personalizadas y hechas a medida (preferiblemente las férulas de mano), para asegurar una buena eficacia y tolerancia por parte del paciente.

Los objetivos terapéuticos perseguidos mediante su prescripción son los siguientes: • Inmovilizar o estabilizar una articulación o un elemento anatómico inestable. • Prevenir o reducir un déficit de amplitud articular o corregir la deformidad de una estructura anatómica mediante ortesis estáticas o dinámicas. • Suplir un déficit motor mediante la estabilización, la limitación del recorrido articular y la posición (estática o dinámica). • Favorecer la reabsorción del edema subcutáneo mediante la compresión elástica. • Guiar la cicatrización cutánea con el fin de prevenir la retracción (postura estática en capacidad cutánea máxima) y la hipertrofia de la piel (compresión rígida elástica).

Toda prescripción de una ortesis debe reflejar: • Efecto mecánico deseado: estabilización, limitación del recorrido articular, postura estática o dinámica, compresión.

4. FUNCIÓN DE LAS ORTESIS DEL MIEMBRO SUPERIOR

• Localización anatómica y posición articular: conviene precisar si será palmar o dorsal, sus límites proximal y distal, si será circular o semicircular, así como la posición de las articulaciones estabilizadas o inmovilizadas, con los grados de flexión o extensión de las articulaciones de muñeca y dedos.

De acuerdo con su uso a lo largo de la extremidad superior tenemos:

• Añadidos o aditamentos externos especificados por el facultativo: este apartado concierne los elementos motores de tracción (lamas, cuerdas de piano, elásticos, resortes, etc.), así como las formas de cierre y de fijación de la ortesis (velcros, remaches, etc). Para favorecer la transmisión de información entre el prescriptor y el realizador de la ortesis se

4.1 ORTESIS DE HOMBRO (SO) A su vez podemos encontrar los siguientes dispositivos.

4.1.1 CABESTRILLOS Son ortesis pasivas de inmovilización o reposo, fabricadas en un material blando y flexible. Se usan en una amplia variedad de patologías: fracturas proximales de húmero o clavícula, lesiones agudas del manguito rotador, luxaciones recidivantes, 325

III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN

parálisis braquial y subluxación glenohumeral del hemipléjico. Constan de un mango antebraquial y una banda de sujeción contralateral de ajuste graduable. Otras variantes presentan bandas accesorias (humeral o que rodean el tórax) permitiendo una mayor inmovilización.

4.1.2 ORTESIS PARA LA INESTABILIDAD DEL HOMBRO. Constan de una abrazadera o manguito humeral con un sistema de suspensión tipo arnés “en 8”. Se utilizan para la inmovilización del hombro hemipléjico, ayudando a reducir el dolor y evitado la subluxación de la articulación. La ventaja con respecto al cabestrillo tipo sling® es que dejan la mano y el codo libres.

4.1.3 ORTESIS DE ABDUCCIÓN DE HOMBRO (ORTESIS EN AVIÓN). Ortesis hombro-codo-muñeca-mano que mantienen el codo en flexión de 90º y el hombro en abducción de 90º, sin permitir la movilidad glenohumeral. Estas ortesis actúan sobre el hombro, protegiéndolo de una contractura en aducción, y aliviando las tensiones sobre este. Se utilizan principalmente en quemaduras axilares, en algún tipo de fractura humeral y en el post-operatorio de la cirugía del manguito rotador, cuando se desea un adecuado control posicional del hombro y del codo. Las ortesis de abducción de hombro están fabricadas en materiales blandos (también los hay de plástico/aluminio y articulados) y disponen de un cojín entre el cuerpo y el brazo, cogido por cinchas de velcro, que permite la abducción del hombro.

4.1.4 ORTESIS HUMERALES, BRACE O SARMIENTO. Se trata de ortesis bivalvas pasivas, fabricadas en material termoplástico, que se indican en algunos tipos de fractura diafisaria de húmero. Mediante un efecto abrazadera estabiliza el foco de fractura, por lo que se suele utilizar como complemento de la inmovilización con yeso (primer mes con yeso, segundo mes con el brace) o para la inmovilización postquirúrgica.

4.1.5 ORTESIS DE SUSPENSIÓN DEL BRAZO. Ortesis dinámicas indicadas para mejorar la funcionalidad de la mano en casos de parálisis proximal grave (pacientes con lesión medular). Se emplean con el paciente sentado, adaptándolas a una mesa o a la silla de ruedas. Estas ortesis permiten 326

posicionar el brazo para consentir el empleo de la mano cuando la fuerza de la musculatura proximal no vence la gravedad. Por eso, para su uso, se requiere una fuerza muscular residual en la musculatura proximal (C5) para colocar el miembro en las ortesis y que la mano preserve cierta funcionalidad. Requieren entrenamiento previo y motivación por parte del paciente para su empleo.

4.2 ORTESIS DE CODO (EO) Las hay de diferentes tipos.

4.2.1 FÉRULAS PASIVAS Se trata de ortesis con una clara función inmovilizadora, manteniendo la articulación del codo en una posición determinada. Se utilizan tras afecciones traumáticas, artritis de codo u otros procesos inflamatorios, con el fin de aliviar el dolor. En el caso de fracturas, las férulas termoplásticas son más cómodas de llevar que los yesos, dado su menor peso.

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4.2.2 PASIVAS ARTICULADAS Estas ortesis se utilizan en el tratamiento de fracturas de codo. También inmovilizan el codo en una posición, pero gracias a la articulación permiten variar o delimitar los arcos de movimiento. Inicialmente la articulación se mantiene bloqueada y según va avanzando el proceso de consolidación se van permitiendo rangos de movilidad. Si la fractura afecta a cúbito y radio, la ortesis ha de bloquear la articulación de muñeca y llegar hasta la mano, para controlar así la pronosupinación.

4.2.3 ORTESIS PARA EPICONDILITIS Conocidas como cinchas epicondíleas o abrazaderas, son bandas elásticas que se colocan en el antebrazo proximal y por debajo del epicóndilo. Al comprimir el músculo o tendón, disminuyen la tensión sobre el epicóndilo o epitróclea aliviando así el dolor durante la flexoextensión de muñeca. También se podrían prescribir ortesis de reposo muñeca-mano con extensión a antebrazo proximal, que mantienen la muñeca inmovilizada en leve extensión (epicondilitis) o neutra (epitrocleitis) con el objetivo de relajar la musculatura implicada. Estas últimas se usarían por la noche o en periodos de inactividad, mientras que la indicación de la cincha sería durante las actividades que desencadenan el dolor. Una revisión sistemática de la Cochrane referida a la utilización de ortesis en la epicondilitis, concluye que la diversidad de ortesis y de la población

estudiada hace difícil extraer conclusiones acerca de su eficacia4. Otras revisiones refieren que tanto el brazalete o cincha de epicondilitis como la ortesis de muñeca son eficaces a la hora de disminuir el dolor y la funcionalidad5.

4.3 ORTESIS DE MANO Y DEDOS (HO Y HFO) Recordemos que la característica principal de la mano es la oposición del pulgar (única en el reino animal) y su capacidad de prensión, que incluye una prensión de fuerza y una prensión de precisión a través de las distintas pinzas. Para realizar correctamente estas funciones, la mano necesita una estructura esquelética adecuada, con su movilidad articular y función muscular preservada, sensibilidad, coordinación neuromuscular y capacidad de planificar los actos manuales. La disminución del dolor, la deformidad y el déficit son las indicaciones principales de las ortesis de mano. Este apartado clasifica las ortesis de la mano según las diferentes patologías:

4.3.1 ORTESIS EN PATOLOGÍA REUMÁTICA La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad articular inflamatoria crónica que cursa por brotes de inflamación en los que predomina la sinovitis dolorosa de ambas manos. Le siguen en el tiempo la inestabilidad y la deformidad progresivas, que afectan principalmente a la muñeca y carpo, a las articulaciones trapeciometacarpiana (TM), metacarpofalángicas (MTCF) e interfalángicas proximales (IFP). Al igual que esta enfermedad, las ortesis deben ser evolutivas, revisadas y regularmente adaptadas, asociándose a los tratamientos médicos y quirúrgicos. Pueden indicarse ortesis pasivas o de reposo y ortesis funcionales que mejoren las actividades de la vida cotidiana. Las deformidades que no afectan a la función sólo se beneficiarían de ortesis de reposo. (figura 1: 1a y 1b). Figura 1: 1a. Mano con AR. 1b. O.estabilizadora en AR

En los reumatismos degenerativos o artrosis se suelen ver afectadas la articulación TM, las IFP y las interfalángicas distales (IFD). Evoluciona por brotes congestivos dolorosos y son agravados por las limitaciones articulares. Los tratamientos antiinflamatorios y analgésicos tienen a menudo una eficacia limitada; sin embargo, el reposo articular mediante ortesis nocturnas llevadas durante 3-6 semanas, son un elemento importante del tratamiento, asociadas a consejos de utilización de la mano durante las actividades. Este tratamiento debe intentarse siempre, antes de cualquier consideración quirúrgica, y puede ser reforzado por ortesis de estabilización empleadas durante las actividades diurnas.

4.3.2 ORTESIS DE REPOSO MUÑECA-MANO Se extienden desde los dos tercios distales del antebrazo, por su cara palmar, hasta la punta de los dedos, incluyendo o no el pulgar. La muñeca se mantiene en posición neutra o en ligera dorsiflexión (20-30º) con los dedos en leve flexión y el pulgar en posición anatómica (levemente abducido y opuesto). El efecto antiálgico de esta ortesis es importante, siendo la base del tratamiento de las manos reumáticas al prevenir también deformidades. Se usan durante los periodos de inactividad nocturna o diurna.

4.3.3 ORTESIS DE REPOSO NOCTURNO PARA RIZARTROSIS Muy usadas en la artrosis del pulgar, están constituidas por un guantelete termoplástico que deja los dedos libres e inmoviliza solamente el pulgar, estabilizando la articulación carpometacarpiana y MTCF (la falange distal queda libre). Se indica su uso durante dos meses a partir del inicio de la clínica, descansando de ella en períodos de remisión, y volviendo a retomarla nuevamente durante dos meses si volviera el dolor. (figura 1c). 327

III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN

b. Ortesis en espiga del pulgar. Pueden ser a medida o prefabricadas, adaptadas sobre el paciente. Reducen el dolor de la artrosis del pulgar durante la actividad, al bloquear la columna del primer dedo (carpo-metacarpiana y MTCF).

Figura 1c: O. rizartrosis

1c Existen diferentes estudios que ponen de manifiesto la utilidad de estas ortesis para disminuir la necesidad del tratamiento quirúrgico6.

4.3.4 ORTESIS ELLIOT Se utilizan para la inmovilización de las falanges de los dedos en extensión y por su cara dorsal (la palma queda libre). Indicadas en la artrosis de las interfalángicas de los dedos, como medida analgésica en los brotes de inflamación aguda.

4.3.5 FÉRULA DE STACK Férulas fabricadas en polipropileno con forma de dedal para alojar el dedo en su tramo distal. Se extienden desde la punta del dedo hasta la IFD por su parte inferior. La parte superior deja libre la zona de la uña y llega hasta la articulación IFP. Su finalidad es inmovilizar la articulación IFD manteniéndola en extensión o hiperextensión, dejando libre la articulación IFP. Están indicadas en los arrancamientos del tendón extensor a nivel de su inserción distal en la cara dorsal de la falange distal.

4.3.6 ORTESIS FUNCIONALES O DE ACTIVIDAD Son usadas durante las actividades teniendo como objetivo estabilizar la articulación patológica, mejorar ciertos movimientos y aliviar el dolor residual durante su uso. Son selectivas pues dejan libres las articulaciones no afectas. Como ejemplos de estas ortesis podemos encontrar: a. Ortesis funcionales muñeca-mano. Ortesis pasivas que inmovilizan la muñeca en posición funcional y por su cara volar (dorsiflexión de 30º), permitiendo así la flexión de las MTCF de los dedos. Proporcionan soporte a la muñeca, analgesia y protección a los tendones extensores debilitados por el proceso inflamatorio, evitando su estiramiento y ruptura durante la manipulación. 328

c. Ortesis en anillo o “en 8”. Usadas cuando existe una hiperextensión de las IFP (deformidad en cuello de cisne típica de manos con AR avanzada) bloqueando dicha hiperextensión a nivel palmar pero permitiendo la flexión completa del dedo. Estas mismas ortesis estarían indicadas en la inmovilización aguda del esguince del ligamento colateral de la IFP de los dedos, al estabilizar la articulación a nivel lateral permitiendo la flexoextensión.

5. FUNCIÓN DE LAS ORTESIS SEGÚN LAS DIFERENTES PATOLOGÍAS. 5.1

ORTESIS EN LESIONES TENDINOSAS

5.1.1 ORTESIS DINÁMICAS EN LA REPARACIÓN DE LA SECCIÓN TENDINOSA DE LOS FLEXORES DE DEDOS Pueden confeccionarse dos tipos de férulas en función de la elección, por parte del cirujano, de la técnica de movilización protegida de los tendones: a) método Kleinert o b) método Duran. Ambas usan ortesis circulares hasta el antebrazo proximal, la muñeca se coloca en 20º- 45º de flexión, las MTCF en 40º- 70º de flexión y las IF en extensión completa (la palma queda libre a nivel del pliegue palmar distal para permitir la flexión de los dedos). Un velcro elástico mantiene los dedos extendidos contra la férula durante el reposo. Mientras que el método Duran se basa en la movilización pasiva de las IF de los dedos de forma pasiva por parte del paciente (asistida por mano contralateral) (figura 2), el método Kleinert utiliza la tracción desde la cara volar hasta la puntas de los dedos con elásticos y poleas. El beneficio de estas ortesis se basa en que la movilización pasiva, a diferencia de la activa libre, asegura la reducción de adherencias en el interior de las vainas tendinosas. Están indicadas tras la reparación de los tendones flexores en las zonas II-V (IFD- antebrazo distal). La movilización precoz después de la reparación tendinosa no es algo nuevo7. Ya en 1967 Kleinert y sus colegas popularizaron el uso de tracción mediante bandas elásticas. Debido a los desastrosos efectos que tiene la formación de adherencias en los mecanismos de deslizamiento de los tendones flexores, varias fueron las técnicas que se idearon

para la movilización temprana de los dedos con el fin de evitar adherencias (figura 3).

Figura 4: Ortesis dinámicas. 4a: O. dinámica con elástico longitudinal para flexión MTCF e IFP. 4b: O. dinámica con elástico transversal para flexión IFP

Figura 2: Método Duran. Dedos sujetos por velcro en posición de reposo y durante la noche

5.1.3 ORTESIS DINÁMICAS PARA FLEXIÓN DE IFD Ortesis iguales que las anteriores. Sin embargo en este caso, en que la rigidez afecta a las articulaciones distales de los dedos, el elástico ha de ser transversal para forzar la flexión de las IFD.

5.1.4 ORTESIS DINÁMICAS PARA LA EXTENSIÓN DE DEDOS

Figura 3: Automovilización pasiva y selectiva de los dedos

5.1.2 ORTESIS DINÁMICAS PARA FLEXIÓN DE MTCF E IFP Ortesis muñeca-mano-dedos de termoplástico, con elásticos dorsales longitudinales como aditamento externo, para forzar la flexión activa de MTCF e IFP. Empleadas en rigideces de ambas articulaciones tras inmovilización por fracturas, post-cirugía de reparaciones tendinosas y/o nerviosas, etc. De uso diurno en periodos de veinte minutos a dos horas, en función de la tolerancia del paciente, completando un total de cuatro a seis horas al día (figura 4: 4a y 4b).

En este caso el aditamento externo empleado es una lama de aluminio, que se coloca también a nivel dorsal de la férula (desde carpo hasta las IFD) y se sujeta mediante un velcro a nivel de la IFD. La tracción suave y progresiva de la lama hace que puedan ser soportadas durante periodos más largo de tiempo. Indicadas en los déficits de extensión (flexos) de las IF. También en el postoperatorio inmediato de la enfermedad de Dupuytren, guiando la cicatrización y favoreciendo la extensión del dedo intervenido. Son de uso nocturno o en periodos de inactividad durante el día. Después de la cirugía debe aplicarse una férula para mantener el dedo extendido durante la cicatrización de la herida8 (figura 4c). Figura 4c: O. dinámica con lamas para extensión dedos tras aponeurectomía palmar

329

III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN

5.1.5 ORTESIS DE REPOSO EN TENOSINOVITIS DE D’QUERVAIN Ortesis palmares de muñeca-pulgar (el resto de los dedos quedan libres), de termoplástico y fabricadas a medida, que dejan el pulgar en posición de reposo (oposición) y la muñeca en leve dorsiflexión (20º), con el fin de relajar los tendones implicados en esta tendinopatía por sobreuso que afecta a los tendones abductor largo y extensor corto del pulgar. Su combinación con la infiltración de corticoides en las primeras seis semanas de los síntomas aumentan su eficacia en el alivio del dolor. (figura 1d). Figura 1d: O.tenosinovitis de D’Quervain

5.2 ORTESIS EN LESIONES DE NERVIO PERIFÉRICO Las lesiones nerviosas periféricas, siendo el origen traumático su causa más frecuente, tienen consecuencias motrices, sensitivas y tróficas. La parálisis del nervio provoca una limitación activa del recorrido articular, reductible inicialmente, pero que puede hacerse irreductible a causa de las retracciones tendinosas y cápsulo-ligamentosas. Hay que mantener las amplitudes articulares y evitar las actitudes viciosas, siendo el objetivo de las ortesis prevenir la rigidez en posición no funcional y estabilizar las articulaciones en posición de función. En el caso de que coexistan alteraciones de la sensibilidad, hay que advertir al paciente del riesgo de sufrir heridas y el seguimiento ha de ser cuidadoso. Las alteraciones tróficas de la piel, o la existencia de dolor, pueden modificar la tolerancia a la ortesis.

5.2.1 ORTESIS EN LA PARÁLISIS DEL NERVIO RADIAL La lesión del nervio radial por encima del codo afecta a los extensores de la muñeca y de los dedos, produciendo una incapacidad para estabilizar la muñeca en extensión, de forma que compromete la acción de los flexores de los dedos y por tanto de la prensión. El objetivo de estas ortesis es evitar la muñeca caída, poniéndola en extensión, lo que facilita la acción de los interóseos en la extensión de los dedos, y de los flexores de dedos, y conseguir así la prensión de la mano. Esto puede ser mediante: 330

• Ortesis estáticas: mantienen la muñeca en posición funcional (extensión), lo que permite la flexión de los dedos y la prensión (puede incluir la estabilización del pulgar en posición anatómica). • Ortesis dinámicas: estabilizan la muñeca en extensión a nivel dorsal y mediante cuerdas de piano que se sujetan a los dedos con anillos de cuero, mantienen las MTCF en extensión y permite la flexo-extensión activa de los dedos.

5.2.2 ORTESIS EN LA LESIÓN DEL NERVIO MEDIANO La afectación del nervio mediano provoca un compromiso funcional más severo al alterar la abducción y oposición del pulgar así como a la primera pinza. Se recomendaría en este caso el uso de ortesis estáticas de muñeca-pulgar, que mantienen el primer dedo en una posición funcional de oposición con el fin de facilitar la prensión, dejando el resto de dedos libres. Mención aparte merecen las ortesis en el síndrome del túnel carpiano. El nervio mediano se ve atrapado frecuentemente a nivel del carpo entre el ligamento anular del carpo y los tendones de los flexores de los dedos. A menudo, la inflamación de estos tendones es la causa de la estenosis y de la compresión nerviosa secundaria. La ortesis indicada en este caso es una férula palmar a medida que se extiende desde la punta de los dedos, quedando el pulgar libre, hasta el tercio medio del antebrazo. La muñeca queda en leve dorsiflexión de 20º, con el fin de relajar el compartimento flexor y disminuir así la inflamación. De uso nocturno o en periodos de inactividad, estarían indicadas en pacientes con clínica inicial de atrapamiento, donde se prevea que el atrapamiento pueda ser temporal (embarazo) o se pueda modificar la actividad del paciente que está agravando los síntomas. Su eficacia es mayor si se combina con infiltraciones locales de corticoides en las primeras seis semanas de los síntomas. (figura 1e). Figura 1e: O. síndrome de túnel carpiano

Existen dos revisiones de la Cochrane y un ECA que confirman la utilidad del uso nocturno de estas ortesis en el síndrome del túnel carpiano9.

5.2.3 ORTESIS EN LA LESIÓN DEL NERVIO CUBITAL El objetivo de estas ortesis es evitar la deformidad en garra de los dos últimos dedos de la mano, estabilizando las MTCF en flexión y permitiendo la extensión activa de las IF del cuarto y quinto dedo. En caso de que exista ya una rigidez a nivel de la IFP, se pueden usar férulas dinámicas de extensión selectiva, que mediante lamas, ayudan a la extensión progresiva de la IFP.

5.3 ORTESIS EN EL PACIENTE HEMIPLÉJICO Los objetivos perseguidos en estos pacientes, mediante el uso de ortesis, son reducir la espasticidad y el dolor, prevenir contracturas y rigideces, y mejorar la función. Las más usadas son: • Las ortesis de reposo muñeca-mano-dedos, que mantienen la muñeca en extensión. El pulgar queda en abducción y leve oposición, y su objetivo es disminuir la espasticidad y prevenir contracturas. • Las ortesis en abducción-oposición del pulgar, que mantienen el primer dedo en posición anatómica y la primera comisura abierta, facilitando así la función de la primera pinza (por ejemplo, en un pulgar alojado). Una adecuada prescripción ortésica requiere un perfecto conocimiento de la anatomía y de la función del miembro superior, una buena familiaridad de la terminología para una correcta prescripción de la ortesis, y una anamnesis y exploración clínica completa que ayuden a determinar el objetivo de la misma. Debe considerarse, además, la voluntad y compromiso del paciente para usar la ortesis y la necesidad de recibir un adecuado entrenamiento. Al ser financiado por el SCS, el último aspecto a tener en cuenta antes de la prescripción de este tratamiento, es su coste económico y su rentabilidad.

6. NEUROPROTÉSICA, NEURORROBÓTICA Y ORTESIS MEDIANTE IMPRESIÓN 3D El término neuroprotésica define el uso de la estimulación eléctrica funcional combinada con una ortesis para proporcionar el control funcional de la extremidad en pacientes con lesiones neurológicas.

De los distintos dispositivos neuroprotésicos diseñados para el miembro superior, el más conocido y cuyo uso ha recibido la aprobación de la FDA (Food and Drug Administration) es el NESS Handmaster®. Se trata de un dispositivo híbrido no invasivo, que combina una ortesis con un estimulador eléctrico funcional de superficie. Ha sido desarrollado para el tratamiento y la recuperación de la función de la mano en pacientes con lesión medular C5, pacientes con ACV y otras lesiones cerebrales que tengan pérdida de los extensores de muñeca (BM -3/5) con control suficiente a nivel de hombro. El dispositivo está conformado por una ortesis de fibra de carbono que contiene en su interior electrodos de superficie y una unidad de control, sencilla de encender y apagar por el propio paciente. La ortesis es del tipo muñeca-mano, constituida por una valva dorsal a nivel de muñeca y un segmento espiral a nivel de la palma de la mano, realizados en fibra de carbono y reforzados por material plástico. Contiene cinco electrodos entre su cuerpo y la eminencia tenar que se encargan de estimular el flexor superficial de los dedos, el extensor común de los dedos, el flexor largo del pulgar, el extensor corto del pulgar y los músculos de la eminencia tenar. La ortesis se comunica a una unidad de control a través de un fino cable flexible. Esta unidad aloja en su interior un circuito electrónico con un microchip preprogramado. A través de esta unidad de control el paciente puede seleccionar uno de los cinco programas registrados. Estos programas incluyen ejercicios de activación-potenciación muscular y de función muscular, que sirven para fortalecer la musculatura y trabajar el cierre y apertura de la mano y de la pinza respectivamente. A pesar de que hay un número limitado de casos estudiados, el NESS Handmaster® ha mostrado ser una gran ayuda, en pacientes tetrapléjicos seleccionados, a la hora de realizar actividades cotidianas como beber café, usar una máquina de afeitar eléctrica, etc. Un ECA10 también aporta evidencias sobre su utilidad en la reducción de la espasticidad en pacientes con ACV. Otros dispositivos neuroprotésicos para la reeducación de la mano en pacientes tetrapléjicos con nivel funcional C5-C6 son el Bionic Glove y el Neurocontrol Freehand System. Este último permite realizar la apertura y cierre de la mano mediante un conjunto de electrodos implantados quirúrgicamente en mano y antebrazo y un marcapasos en el tórax, que se dirige a través de movimientos simples del hombro. Se trata de un sistema más invasivo que el NESS Handmaster® y diferentes autores (Taylor et al en el 2002 y Keith et al en 1996) han demostrado que son varias las intervenciones quirúrgicas que precisará el paciente para poder obtener un correcto uso del dispositivo. 331

III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN

Por otro lado, la neurorrobótica intenta suplir las funciones del miembro superior en pacientes con lesiones neurológicas graves, mediante una interfaz que comunica el sistema nervioso central con un dispositivo robótico. Son varios los robots creados para realizar ejercicios asistidos de la extremidad superior tras un ACV. El MIT-Manus, desarrollado por el Massachusetts Institute of Technology, es uno de los más avanzados. Diseñado para realizar tareas concretas, el paciente coloca su extremidad afecta sobre una abrazadera que conecta con el brazo del robot. A través de una pantalla de ordenador, que va guiando al paciente, se realizan los diferentes ejercicios. Si no se registra actividad, MIT-Manus mueve el brazo. Si la extremidad se mueve, el robot va adaptando los niveles y ejercicios según los avances y progresos del paciente. Son varios los estudios que demuestran los beneficios que tiene en la mejora de la movilidad y funcionalidad del miembro superior en el paciente hemipléjico, especialmente a nivel proximal. El Braingate Neural Interface System®, un sistema aún en fase de experimentación, ha permitido la creación de una interfaz bidireccional entre el cerebro y el ordenador, gracias a un sensor implantado directamente en el cerebro del paciente. Es una de las tecnologías emergentes más prometedoras para pacientes con lesiones motoras graves.

6.1 ORTESIS MEDIANTE IMPRESIÓN 3D La confección de ortesis también ha evolucionado en los últimos años gracias a la aparición de nuevos materiales. Desde la forma clásica de confeccionarlas mediante patrones o moldes positivos de yeso, la introducción en el mercado de materiales termoplásticos, que se moldean a bajas temperaturas, han permitido que se pueda trabajar directamente, de forma rápida y a medida, sobre la misma extremidad del paciente. Actualmente, el desarrollo de las nuevas tecnologías está permitiendo la creación de ortesis a partir de un sistema de escaneo e impresión 3D, capaz de capturar la imagen exacta de la extremidad del paciente, y mediante un software exclusivo, generar una férula a medida y enviarla a la impresora 3D para su impresión. Este sistema permitiría, además, integrar en la ortesis un electroestimulador de baja frecuencia, que podría ser empleado desde el primer día de inmovilización por el médico o el paciente, gracias a un software específico.

332

BIBLIOGRAFÍA 1. André JM, Gable C, Xénard J, Bernard J, Petry D, Galas JM, Gavillot C. Atlas pratique des orthèses de la main. ParisNew York: Springer - Verlag; 1994. p. 12. 2. André JM, Gable C, Xénard J, Bernard J, Petry D, Galas JM, Gavillot C. Atlas pratique des orthèses de la main. ParisNew York: Springer - Verlag; 1994. p. 23. 3. André JM, Gable C, Xénard J, Bernard J, Petry D, Galas JM, Gavillot C. Atlas pratique des orthèses de la main. ParisNew York: Springer - Verlag; 1994. p. 7. 4. Struijs PA, Smidt N, Arola H, Dijk CN, Buchbinder R, Assendelft WJ. Orthotic devices for the treatment of tennis elbow. Cochrane Database Syst Rev (1):CD001821. 5. Borkholder CD, Hill WA, Fess EE. The efficacy of splinting for lateral epicondylitis: a systematic review. J Hand Ther 2004; 17: 181-99. 6. Dupeiron A, Ehrler S, Isner-Horobeti ME. Rhizarthrosis and orthotic treatment. Review of literature. Ann Readapt Med Phys 2001; 44: 123-31. 7. Leddy JP. Flexor Tendons-Acute Injuries En: Green DP, M.D. editors. Operative Hand Surgery. Vol 3. Ed. Nueva York: Churchill Livingstone; 1988. p. 1935-68. 8. McFarlane RM. Dupuytren’s Contracture. En: Green DP, M.D. editors. Operative Hand Surgery. Vol 1. Ed. Nueva York: Churchill Livingstone; 1988. p. 553-589. 9. Sevim S, Dogu O, Camdeviren H. Long term effectiveness of steroid injections and splinting in mild and moderate carpal tunnel syndrome. Neurol Sci 2004; 25: 48-52. 10. Ring H, Rosenthal N. Controlled study of neuroprosthetic functional electrical stimulation in sub-acute post-stroke rehabilitation. J Rehabil Med 2005; 37: 32-6.

CAPÍTULO 25 ORTESIS DE TRONCO: TIPOS, CARACTERÍSTICAS, APLICACIÓN Y FUNCIÓN SEGÚN LAS DIVERSAS PATOLOGÍAS. Abel Sánchez Fernández, Jesús Sánchez Enríquez PALABRAS CLAVE: Ortesis de tronco, Collarín, faja, Corsé, Lumbostato, Marco.

1. INTRODUCCIÓN (1)

cervicales es donde ocurre la mayor parte de movimiento de flexo-extensión.

ORTESIS DE TRONCO

La función de la ortesis cervical es restringir la movilidad y disminuir la presión de los discos intervertebrales, al liberar el peso cefálico.

La columna es una estructura compuesta por elementos óseos rígidos (vértebras) y elemento flexibles (discos intervertebrales y músculos). A efectos anatómicos se divide en cervical, dorsal y lumbar. Debe ser resistente y elástica a su vez. Las ortesis de columna tienen como todas la ortesis la función de mejorar la función, restringir o reforzar un movimiento o como soporte de un segmento corporal. Se denominan según la zona donde van a actuar. Se pueden clasificar en: • Ortesis cervical. • Ortesis craneocervical. • Ortesis cervicotorácica. • Ortesis dorsolumbar. • Ortesis dorsolumbosacra.

2.1. COLLARÍN BLANDO Está fabricado de poliuretano recubierto de una funda de algodón y cerrado con velcro posterior (figura 1). Proporciona efecto térmico y escaso soporte mecánico, limitando muy poco la movilidad. Esta Indicado en : • Dolor cervical acompañado de contractura. • En el latigazo cervical (sin evidencia científica en el beneficio de su aplicación). Figura 1: Collarín blando

• Ortesis lumbosacra. • Ortesis cervicotoracolumbosacra. • Halo.

2. ORTESIS DE COLUMNA CERVICAL(1,2,3,4,6) La columna cervical es el segmento de mayor flexibilidad de toda la columna. En el movimiento de la cabeza intervienen todas las vértebras de la columna cervical. La charnela occipito-cervical tiene una gran movilidad flexo-extensora, estando más limitada la flexión lateral y rotaciones. Entra la primera y segunda vértebras cervicales se desarrolla el 50 % de rotación de la columna cervical. Entre la segunda y la cuarta vértebras se producen fundamentalmente los movimientos de flexión lateral y rotación y entre la quinta y la sexta vértebras

2.2. COLLARÍN SEMIRRÍGIDO SIN APOYOS Está fabricado de polietileno y formado por dos piezas regulables en altura con velcro. El borde superior e inferior está almohadillado. El cierre es posterior con velcro (figura 2). Está indicado en: • El dolor cervical acompañado de contractura • En el síndrome del latigazo cervical 333

III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN

• Tras usar collarín rígido, como paso previo al cuello libre. Figura 2: Collarín semirrígido sin apoyos

2.3. COLLARÍN SEMIRRÍGIDO CON APOYOS

• Lesiones estables de cuerpos vertebrales o de ligamentos que rodean a la misma. Uno de los modelos más utilizados es el collarín Filadelfia, confeccionado en plastazote, con dos piezas de material plástico blando (una anterior que tiene una abertura por si es necesario una traqueostomía, y otra posterior). Unidas con un velcro y con refuerzos anterior y posterior de plástico rígido para proporcionarle firmeza (figura 4). Similares a éste último son el collarín Miami al que se le puede añadir una extensión torácica para inmovilizar lesiones situadas entre C6 y D2 (figura 5), el Malibú y el collarín de Aspen. Figura 4: Collarín Philadelphia

Está fabricado en polipropileno con dos piezas regulables en altura con dos alargaderas metálicas y un apoyo suplementario en mentón y opcional en base occipital. Los bordes superiores e inferiores están almohadillados. El cierre es posterior con velcro (figura 3). Está indicado: • El dolor cervical acompañado de contractura • Tras usar collarín rígido, como paso previo al cuello libre. Figura 3: Collarín semirrígido con apoyos Figura 5: Collarín Miami

2.4. COLLARÍN RÍGIDO Es una ortesis que se utiliza para lesiones graves de la columna cervical, consigue un grado de inmovilización superior a los anteriores al disponer de apoyos suplementarios en manubrio esternal, base del mentón, base del occipital y base posterior del cuello. Está indicado en: • Fusión cervical anterior. • Discectomía anterior. • Fractura de la 2ª vértebra cervical tipo 1. • Ante la sospecha de traumatismo cervical en un paciente inconsciente. • En las fracturas de cuerpos vertebrales estables. • En latigazo cervical grave. • Tras retirada de halo. 334

2.5. ORTESIS CRANEOCERVICOTORÁCICAS También llamadas ortesis minervas, consigue superar a los otros en grado de inmovilización. Las más conocidas son la tipo SOMI (Sternal-Occipital-Mandibular-Inmobilizer), el minerva de cuatro barras y el collarín Filadelfia con estabilización de tronco. Los minervas controlan la flexión C1- C2 y C2C3, están indicados en: • Inestabilidad atloaxoidea en la Artritis Reumatoide.

• Fractura estable de cuerpos vertebrales cervicales y dorsales altos. • Fractura de arco neural en C2 El minerva tipo SOMI esuna ortesis prefabricada de aluminio maleable que se adapta a cada paciente, forrado de material blando en las zonas que contacta con la piel, y con una placa anterior para adaptarse a pacientes de distinto sexo y que apoya en esternón De ella salen dos varillas metálicas que sujetan la placa de apoyo occipital, una pletina que sujeta el apoyo mandibular, dos tirantes metálicos que pasan por encima de los hombros y se unen a unas cinchas que se anclan en la placa esternal; los dos apoyos esternal y occipital se pueden regular, además se puede añadir un apoyo frontal para retirar el mentoniano en el momento de la comida. El minerva tipo Philadelphia consiste en un collarín philadelphia al que se le añaden dos prolongaciones a nivel esternal y dorsal consiguiendo aumentar la inmovilización.

intervención quirúrgica para fijar los tornillos en la región frontal y parieto-occipital del cráneo (figura 7). En los niños al ser fina la calota no se puede poner los tornillos por lo que existe un halo especial pediátrico. Está indicado en: • Especialmente en fracturas de C1 a C3. • Fractura tipo 1 y 2 de la 2ª vértebra cervical. • Fractura de atlas con ruptura de ligamento transverso. • Fractura de arco neural de la 2 vértebra cervical. • Después de una artrodesis cervical. • Tras resección tumoral con inestabilidad de columna. • Tras lesión medular cervical con fractura inestable. • Fractura inestable de columna cervical hasta D3. • Inicialmente en fracturas de odontoides. El tiempo de utilización recomendado es durante 3 meses, tiempo necesario para la formación del callo óseo.

Figura 6: Minerva tipo SOMI

Figura 7: Halo

2.6. HALO Es una ortesis que consigue una inmovilidad de la columna cervical casi completa. Se compone de un soporte adaptado a los hombros y al tórax del que parten cuatro tornillos distractores, fabricados en carbono para ser compatible con la resonancia magnética. La fijación del cráneo se realiza con un anillo que porta cuatro tornillos de fijación a la calota craneal. Antes de la colocación requiere una

En la siguiente tabla (tabla I) se expone el porcentaje de inmovilización de las distintas ortesis cervicales.

Tabla I. Porcentaje de inmovilización de las ortesis cervicales BLANDO

SEMIRRIGIDO

FILADELFIA

MIAMI

SOMI

YALE

HALO

FLEXO-EXTENSIÓN

5-15%

20-25%

65-70%

55-75%

70-75%

85%

90-95%

ROTACIÓN

5-15%

20-25%

60-65%

70%

60-65%

70-75%

98-99%

LATERALIZACIÓN

5-15%

20-25%

30-35%

60%

35%

60%

92-96%

335

III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN

3. ORTESIS DORSOLUMBARES(1,2,3,4,6) Las funciones que tienen las ortesis dorsolumbares son: • Control del movimiento en distintos grados dependiendo de la ortesis utilizada. La limitación del movimiento puede favorecer la cicatrización de las estructuras lesionadas. • Disminución del dolor, al limitar el movimiento. • Mejorar la alineación de la columna manteniendo la cifosis fisiológica dorsal y la lordosis lumbar.

Luego, podemos considerar como efectos beneficiosos de estas ortesis: a. Limitación del movimiento, en mayor o menor rango según el tipo de ortesis.

• Reducir las presiones sobre los discos intervertebrales.

b. Disminución de la presión que soportan los discos intervertebrales y el efecto de descarga a nivel de los cuerpos vertebrales.

• Corrección de las deformidades del raquis.

c. Mejorar la propiocepción

La prescripción de una ortesis se recomienda que sea temporal y siempre que se pueda se incluirá al paciente en un programa de rehabilitación donde se entrenara en la realización de ejercicios y recomendaciones ergonómicas. Ninguna ortesis consigue una inmovilización completa del raquis, pueden ser prefabricadas o confeccionadas a medida.

d. Otros efectos descritos son el aumento de temperatura en la zona, posiblemente con efecto placebo, y un dudoso efecto de micromasaje que podría explicar la percepción de mejoría, a veces inmediata, con su puesta.

3.1 MECANISMO DE ACCIÓN DE LAS ORTESIS DORSOLUMBARES Existen diversas teorías de cómo actúan las ortesis dorsolumbares. La teoría más antigua basa su acción por el aumento de presión intrabdominal que se produce al llevar la ortesis, aumentando a la vez la rigidez y limitando parcialmente la movilidad de la columna. Produce una fuerza distractora sobre suelo pélvico y cara inferior de diafragma consiguiendo disminuir la presión que soportan los discos intervertebrales y un efecto de descarga a nivel de los cuerpos vertebrales. Otra teoría sobre el mecanismo de acción de las ortesis dorsolumbares centra el efecto en la limitación de la movilidad que producen las ortesis variando de un 30 a un 50%, con esta limitación se sustituye en parte la función de los músculos extensores del tronco consiguiendo secundariamente una relajación de los mismos con disminución de la presión intradiscal. Más reciente es la teoría que explica el efecto de las ortesis lumbares por el aumento de la sensibilidad propioceptiva. Las vías propioceptivas informan de la posición y el movimiento en el sistema musculo-esquelético. Se dice que existe un “error de reposición” cuando existe dificultad para reconocer la orientación de cuerpo en el espacio. En una investigación llevada a cabo en la clínica Mayo, se pudo comprobar que en el dolor lumbar inespecífico existe un aumento en el error de reposición y 336

que éste mejora al colocar una ortesis. Esta podría ser la explicación de por qué los pacientes que padecen dolor de espalda se sienten mucho más seguros al colocarse una ortesis lumbar. Al mejorar la propiocepción consiguen un mejor control de sus movimientos.

3.2. EFECTOS NEGATIVOS DE LAS ORTESIS DORSOLUMBARES La aplicación de estas ortesis no esta exento de efectos negativos o secundarios sobreañadidos como son: A. Molestias, incluso dolor en determinadas zonas. El médico rehabilitador debe realizar una inspección de la zona y ver, junto con el ortopédico, la posibilidad de modificar la ortesis para evitar el dolor sin que desaparezca el beneficio de la ortesis. B. Osteopenia secundaria a la inmovilización. C. Atrofia muscular, producida por la limitación de la actividad muscular del tronco. D. Disminución de la capacidad pulmonar. E. Aumento del gasto energético con la marcha. F. Lesiones en la piel por el roce o reacciones alérgicas. G. Compresiones nerviosas. H. Dependencia física y psicológica. I. Dificultad para ponerlas y quitarlas

4. ORTESIS DORSOLUMBARES FLEXIBLES O FAJAS(1,2,3,4,6) Entre las ortesis incluidas en este apartado están:

4.1. ORTESIS SACROILIACA Pequeña faja que rodea la pelvis, presiona sobre el sacro y ambas zonas glúteas, lateralmente pasa entre las espinas iliacas anterosuperior y anteroinferior y ventralmente presiona sobre la zona suprapúbica (figura 8). Disminuye la movilidad de articulaciones sacroiliacas.

lumbosacra con unas varillas metálicas moldeables o con una placa rígida de plástico moldeable (figura 10) para darle mayor inmovilización. Los refuerzos posteriores pueden ser retirados, transformándose así en una faja elástica. Figura 10: Faja lumbosacra semirrígida

Su indicación es en pacientes afectos sacroileitis dolorosas. Figura 8: Ortesis sacroiliaca, visión anterior y posterior

4.3. CINTURÓN DORSOLUMBAR O LUMBOSTATO LABORAL 4.2. FAJAS LUMBOSACRA Actúan sobre el segmento L1-S1. Abarcan dorsalmente la región lumbosacra y por la parte anterior el abdomen bajo, desde la últimas costillas flotantes hasta la sínfisis del pubis, con cierre anterior de velcro. En función del material con el que están fabricadas será el grado de inmovilización. Entre las más utilizadas tenemos:

Puede estar fabricado en tela o cuero resistente (figura 11); actúan en los últimos discos lumbares y la charnela lumbosacra. Al ser más corto que los anteriores no limita tanto la movilidad y permite así realizar trabajos forzados y actividades deportivas. Figura 11: Cinturón dorsolumbar

a. Faja tubular. Es la más ligera fabricada en material elástico sin cierre anterior. b. Faja lumbosacra elástica. Figura 9: Faja lumbosacra elástica

4.4. FAJA DORSOLUMBAR

Algo más consistente que la anterior, fabricada también con material elástico pero con cierre de velcro anterior (figura 9). Pueden tener algún refuerzo para darle más consistencia. c. Faja lumbrosacra semirrígida. Confeccionada con tela tipo loneta. Está reforzada en la zona

Actúa sobre los segmentos D8-L5. Cubre una zona más amplia de la columna, llega por la parte posterior hasta los ángulos inferiores de las escápulas (figura 12) y por la anterior cubriendo las últimas costillas (figura 13). Se complementa con dos cinchas que abrazan los dos hombros continuando por debajo de las axilas permitiendo la fijación y control de la región dorsal alta. Igualmente se dispone de faja dorsolumbar elástica y la semirrígida reforzada posteriormente con varillas metálicas o de plástico. 337

III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN

Figura 12: Faja dorsolumbar flexible, vista porteior

afectas, tras intervenciones quirúrgicas, fracturas estables, etc. C. Como profilaxis en profesiones o deportes que sobrecargan la columna dorso-lumbosacra en pacientes con historia de episodios de dolor lumbar tras esfuerzo. D. Prevención de deformidades. Así en pacientes con fractura osteoporótica, bien primaria a secundaria, puede estar indicada la prescripción de una ortesis dorsolumbar con el objetivo de corrección postural con efecto anticifosante.

5. ORTESIS DORSOLUMBARES RÍGIDAS(1,2,3,4,6) Figura 13: Faja dorsolumbar flexible, vista anterior

Están fabricadas en tela o lona reforzada con materiales rígidos, como plástico o metal, proporcionando mayor limitación de la movilidad que las fajas. Existen dos modelos de ortesis dorsolumbares rígidas: los lumbostatos y los corsés. Dentro de los lumbostatos más usado describimos:

5.1. LUMBOSTATO DE KNIGHT Se compone de una estructura rígida posterior y otra flexible anterior o peto que realiza la presión abdominal (figura 14). Figura 14: Lumbostato de Knight

Normas de utilización de las fajas.1. Es conveniente llevar una camiseta de algodón para absorber el sudor y evitar reacciones alérgicas. 2. El lavado de la faja debe ser con agua fría y mano, con jabones neutros. 3. Deben retirarse en situación de decúbito. 4. Es conveniente realizar ejercicios de potenciación lumbar y abdominal para evitar la atrofia. Indicaciones de las fajas dorsolumbares.Las fajas se prescriben con el objetivo de limitar el movimiento o determinados movimiento, estando indicadas: A. Para aliviar el dolor, como en dolor lumbar inespecífico o en las lumbociáticas. B. Por la indicación de reposo en determinados segmentos y favorecer la cicatrización de estructuras 338

La estructura rígida esta compuesta de plástico o metal y actúa principalmente en la región lumbosacra. Se compone de: • Dos barras horizontales situadas una inferior a nivel del sacro y otra superior a nivel dorsal bajo (2 cm por debajo del ángulo de la escápula). • Dos barras verticales paralelas situadas a ambos lados de la columna lumbar. • Dos barras laterales verticales situadas a nivel de línea media axilar. La restricción del movimiento se realiza en los segmentos L1-L4, limitando parcialmente la flexión y los movimiento laterales, no actuando en los movimientos rotación.

El lumbostato de Knight esta indicado fundamentalmente para favorecer la inmovilización después de una laminectomía lumbar o en pacientes con dolor lumbar refractario en los que las fajas semirígidas no ofrezcan alivio del dolor.

con él se logra controlar el movimiento de la columna dorsal y lumbar. Controla parcialmente la flexión, extensión y flexión lateral, limitando muy poco la rotación. Está indicado en la fracturas vertebrales lumbares y dorsales por debajo de D6.

5.2. LUMBOSTATO CHAIRBACK

5.5. LUMBOSTATO DE WILLIAMS

Similar al anterior, la única diferencia es que no posee las dos barras laterales situadas en la línea axilar media. La ausencia de las dos barras axilares se traduce no limita los movimientos laterales.

Poco utilizado. Mediante articulaciones situadas en las barras laterales va a limitar los movimientos de flexión, no así los de extensión (figura 16). Realiza una acción deslordosante mediante una cincha que ejerce presión a nivel abdominal. Indicado en la espondilolistesis, espondilolisis y en situaciones de hiperlordosis. No debe utilizarse en las fracturas vertebrales.

Este lumbostato tiene prácticamente las mismas recomendaciones en sus indicaciones que el lumbostato Knight, sin olvidar que no limitan los movimientos de lateralidad.

Figura 16: Lumbostato Williams

5.3. LUMBOSTATO DE TAYLOR Ortesis que abarca la columna dorsal mediante la prolongación de las dos barras posteriores del lumbostato Knight y dos cintas que rodean la cara anterior de los hombros y las axilas (figura 15). Figura 15: Lumbostato Taylor

6. ORTESIS DORSOLUMBOSACRAS MIXTAS(1,2,3,4,6) Son ortesis modulares de aparición más reciente que permiten la adaptación de distintos elementos dependiendo del grado de inmovilización que se pretenda. Pueden ejercer el efecto de un lumbostato o de una faja dependiendo de los módulos que coloquemos. Su principal indicación es en las fracturas vertebrales, no en fase aguda sino tras el uso de la ortesis rígida, pudiendo incorporar de forma progresiva determinados movimientos y grado de los mismos.

El lumbostato de Taylor no dispone de barras laterales. Este tipo de ortesis consigue limitar la flexoextensión lumbar y dorsal mientras la movilidad lateral y rotación no están limitadas.

5.4. LUMBOSTATO KNIGHT-TAYLOR Es una fusión de los anteriores, al anterior se añade un fleje metálico horizontal a nivel torácico,

7. ORTESIS DE EXTENSIÓN(1,2,3,4,6) Son ortesis confeccionadas para limitar fundamentalmente los movimientos de extensión aunque algunas puedan limitar otros movimientos, no inmovilizan. Este tipo de ortesis evita el acuñamiento vertebral al trasladar la carga de los cuerpos vertebrales de su parte anterior a la posterior. Van a ejercer fuerzas de hiperextensión sobre vértebras inferiores, y 339

III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN

al no disponer de soporte abdominal aumentan la lordosis lumbar.

de fracturas vertebrales localizadas entre los cuerpos vertebrales D6-L1.

En general se puede considerar que están indicadas en procesos como:

Y entre sus contraindicaciones:

• Fracturas vertebrales estables. • Postcirugía.

A. Fractura vertebral con afectación de los tres pilares. B. En procesos que afecten segmentos inferiores a L1 y superiores a D6, por carecer de efecto en estos niveles.

• Tumores, metástasis. • Osteoporosis.

C. En fracturas osteoporóticas puede favorecer la aparición de nuevas fracturas al ejercer fuerzas de hiperextensión sobre vértebras inferiores.

• Mal de Pott. • Osteocondritis / Epifisitis del adolescente. • Cifosis dorsales.

7.2. CORSÉ DE EXTENSIÓN EN TRES PUNTOS O CRUCIFORME

7.1. MARCO DE JEWET Construido en aluminio y forrado de material blando. La parte anterior tiene forma de marco con un segmento superior que se apoya a nivel del manubrio esternal, otro en la parte inferior que apoya en la parte suprapúbica y dos barras laterales que descienden por la línea axilar media. Dorsalmente consta de una placa almohadillada que va unida a unas pieza graduable a las dos barras verticales (figura 17).

Se compone de un apoyo en manubrio esternal unido a un apoyo suprapúbico mediante una platina graduable en longitud y una placa posterior que se une a la pletina anterior con unas correas graduables (figura 18). Figura 18: Corse cruciforme

Figura 17: Marco de Jewe

El marco de Jewet limita la flexión de la columna entre los segmentos D6-L1 y parcialmente el movimiento lateral pero no actúa sobre los movimientos de extensión ni de rotación. Se recomienda su prescripción en procesos en los que se debe evitar los movimientos de flexión y en los que la hiperextensión no este contraindicada. Así, dentro de sus indicaciones están: 1. Hipercifosis dorsolumbar (segmentos D6-L1). 2. Epifisitis del adolescente Scheuermann)

(Enfemedad

3. Fractura vertebral por aplastamiento (no osteoporótica) entre los segmentos D6-L1. 4. Inmovilización tras estabilización postquirúrgica 340

Biomecánicamente actúan mediante un sistema de tres fuerzas que actúan en sentido opuesto y provocan una hiperextensión de la columna. Estas fuerzas operan a nivel de manubrio esternal, pubis y zona dorsal media. Son ortesis de puesta inmediata. Este corsé limita al flexión D6-L1, no limita las rotaciones ni el movimiento lateral. Sus indicaciones y contraindicaciones son similares a los marcos de Jewet, teniendo en cuenta que no limita los movimientos laterales.

8. ORTESIS DORSOLUMBOSACRA RÍGIDA(1,2,3,4,6)

Limitan los movimientos de flexoextensión y parcialmente las rotaciones y las inclinaciones laterales en segmentos por debajo de D8.

8.1. CORSÉ DE SOSTÉN. BOB (BOSTON OVERLAP BRACE)

Las ortesis toracolumbosacro (TLSO) tiene como objetivo limitar segmentos más altos (figura 20). Pueden limitar, sobre todo la flexoextensión, entre un 50-80% en los segmentos comprendidos de D3 a L3.

8.2. TORACOLUMBOSACRO (TLSO) Estas ortesis tienen como objetivo estabilizar y realinear la columna lumbosacra. Su fabricación requiere la toma de un molde de escayola y posterior rectificación del positivo obtenido, aunque se dispone de un tipo de ortesis de similares funciones de puesta inmediata. Se fabrica en material termoplástico de 4mm (polietileno, alkatene) con un forro interior blando de plastazote. La abertura suele hacerse por delante con cierres de velcro. Son ortesis de contacto total, sobre todo el tronco, aplicando fuerzas sobre toda la superficie de contacto, limitando la movilidad en los planos frontal y sagital, la limitación de la flexoextensión se consigue mediante un sistema combinado de fuerzas aplicadas en zona glútea, columna, debajo de escápulas y zona abdominal, añadiéndose los tirantes axilares en las torácicas. El apoyo en región abdominal consigue aumentar la presión abdominal descargando los discos intervertebrales lumbares. Hay que tener en cuenta que estas ortesis no generan hiperextensión y que su uso es por tiempo limitado. No siempre son toleradas por los pacientes por lo que es fundamental su correcta elaboración y adaptación, debiendo considerar las condiciones basales del paciente. El Corsé de sostén / BOB (Boston Overlap Brace) en su parte anterior el borde inferior llega hasta la sínfisis del pubis y el superior a nivel infracostal; en su parte posterior el borde superior queda a dos cm del borde inferior de las escápulas y la parte inferior queda a nivel del tercio medio de los glúteos (figura 19). Figura 19: Corsé de sostén

Figura 20: Ortesis toracolumbosacro

Habitualmente estas ortesis están recomendadas en: A. Aplastamientos por osteoporosis o metástasis. B. Tras cirugía de columna. C. En las fractura inestables entre los segmentos D3-L3. D. Escoliosis lumbares dolorosas. E. Espondilitis infecciosas. F. Escoliosis paralíticas. Normas de utilización de las Ortesis dorsolumbares rígidas Con estos corsés se intenta evitar el movimiento de flexión de la columna. Para su utilización se deben seguir las siguientes recomendaciones: 1. Dependiendo de la gravedad de la lesión puede indicarse incluso en decúbito, en la cama. 2. Se deben de poner antes de colocarse en bipedestación. 3. Cuando están fabricadas en material termoplástico retienen calor y puede irritar la piel por lo que deben lavarse diariamente con agua y jabón. 4. No debe utilizarse cremas debajo del corsé ya que podría producir maceración de la piel. 5. Se debe utilizar camiseta de algodón debajo de la ortesis. 6. Se debe aflojar la presión abdominal después de comer para facilitar la digestión. 341

III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN

10. ORTESIS DORSOLUMBARES DINÁMICAS(5)

Figura 22: Spinomed

Estos soportes posturales utilizan la ventaja mecánica de la gravedad y la biomecánica de la columna para obtener la posición vertebral deseada que alivie el dolor. Pretenden disminuir la incidencia de cifosis en poblaciones de riesgo, disminuir las cargas anteriores y las fuerzas compresivas en los cuerpos vertebrales compensando en cierto modo la debilidad de los músculos erectores del tronco, proporcionando un soporte anatómico extrínseco. No están indicados en el período post-fractura. Ayudan a mantener una postura vertical lo más normal posible, así como conseguir un estímulo propioceptivo de corrección postural, reducir el dolor vertebral y una mejora postural. e ha sugerido que los soportes posturales pueden tener utilidad sintomática y profiláctica en pacientes osteoporóticos que no toleran las ortesis toracolumbares convencionales.

9.1. TORSO STRECH Consiste en un sistema de cinchas que generan tensión. Consta de un soporte anatómico anterior en región abdominal y una pieza posterior de termoplástico a lo largo de la columna (figura 21). Figura 21: Torso strech

En una revisión sobre este tipo de ortesis se obtuvieron los siguientes resultados: • Disminución del dolor (38%). • Disminución de la limitación funcional de las AVD (27%). • Aumento de la sensación de bienestar (15%). • Aumento de la capacidad vital (5%). • Disminución del ángulo de cifosis. • Aumento de la fuerza de extensores dorsales. • Disminución del desplazamiento del centro de gravedad durante la marcha.

EVIDENCIA SOBRE LA UTILIZACIÓN DE LAS ORTESIS En los últimos años pocos estudios han aportado nuevos conceptos con respecto a las ortesis y en muchos casos los resultados son contradictorios. En las últimas revisiones sobre las ortesis lumbares, concluyen que existe evidencia limitada de que sean más eficaces que otros tratamientos en el dolor lumbar y muestran evidencia moderada de que las ortesis lumbares pueda prevenir la aparición de lumbalgia.

9.2. SPINOMED Consta de un soporte anterior infraumbilical y posterior a lo largo de la columna de termoplástico, con un sistema de cintas escapular intermedia y pélvica (figura 22).

TOMA DE DECISIÓN PARA LA PRESCRIPCIÓN DE UNA ORTESIS Es fundamental para que la ortesis cumpla su función que el médico rehabilitador tenga conocimientos acerca de los tipos de ortesis, sus características y función. Para la elección de una ortesis se debe tener en cuenta: 1. Evaluación clínica, historia y exploración física; en determinados procesos puede ser recomendado la solicitud de pruebas complementarias.

342

Nos orientara sobre el tipo de ortesis más indicada. 2. Objetivo que se busca: -- Inmovilizar -- Limitar determinados movimientos -- Descargar -- Corregir En función del objetivo se prescribirá el tipo de ortesis teniendo en cuenta el material de confección, de mayor o menor rigidez. Así mismo se intentará que sea lo mas ligera posible y fácil de poner. 3. Prueba del reposo en cama: si el paciente no obtiene alivio del dolor en cama, en principio, no estaría recomendada la prescripción de una ortesis con fines analgésicos. 4. El entrenamiento de la correcta colocación de la ortesis es fundamental para su éxito. 5. Estado físico y mental del paciente: colaboración y tolerancia. El paciente debe conocer los beneficios y posibles efectos secundario de la utilización de una ortesis. No hay que olvidar que las ortesis se consideran “un tratamiento”, el paciente debe ser informado sobre su utilización, el tiempo y duración que debe llevarla, medidas a tomar para su retirarla, así como las recomendaciones para evitar los efectos secundarios. En caso de dolor durante su puesta deberá consultarlo con su médico prescriptor. 6. Por último es muy importante tener en cuenta la edad, nivel de actividad que realiza, así como la obesidad y el apoyo familiar.

BIBLIOGRAFÍA 1. Ramon Viladot Perice, Oriol Cohi Riembau, Salvador Clavell Paloma. Ortesis y protesis del aparato locomotor 1: Columna vertebral. Elsevier-Masson 2005. 2. Jaime Prat. Guía de uso y prescripción de productos ortopédicos a medida. Instituto Biomecánico de Valencia. 1999. 3. Joel A. Delisa, Bruce M. Gans, Nicholas E. Physical Medicine Rehabilitation. Edit. Lippincott. 2005. 4. Jesús Flores Calvete. Ortesis de raquis. Indicaciones y chequeo. Mayo 2014. 5. Pfeifer M et al. Effects of a new spinal orthosis on posture, trunk strength, and quality of life in women with postmenopausal osteoporosis: a randomized trial. Am J Phys Med Rehabil 2004; 83:177-86. 6. http//www.oandp.com

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344

CAPÍTULO 26 SILLAS DE RUEDAS. PRESCRIPCIÓN DE SILLA DE RUEDAS. PRODUCTOS DE APOYO PARA LA MOVILIDAD. CALZADO ADAPTADO. Ana Melián Suárez PALABRAS CLAVE: Sillas de ruedas, Prescripción, Sedestación, Posicionamiento, Productos de apoyo para la movilidad, Bastones, Muletas, Andadores, Calzado adaptado, Modificación del calzado, Calzado ortopédico.

1. INTRODUCCIÓN La movilidad se define como la capacidad para desplazarse de un lugar a otro. Se considera una necesidad básica para el ser humano. Los productos de apoyo se definen en la norma UNE-EN ISO 9999 V2(BOE 17/07/2012) como “cualquier producto (incluyendo dispositivos, equipo, instrumentos y software) fabricado especialmente o disponible en el mercado, utilizado por o para personas con discapacidad destinado a facilitar la participación; proteger, apoyar, entrenar, medir o sustituir funciones/estructuras corporales y actividades; o prevenir deficiencias, limitaciones en la actividad o restricciones en la participación”. No sólo compensan una discapacidad sino que producen una mejora en la calidad de vida, facilitan la participación en distintas actividades, favorecen la igualdad de oportunidades y aumentan la autonomía y autosuficiencia. Más de 20 millones de personas en todo el mundo precisan una silla de ruedas y muchos millones más necesitan otras ayudas para la movilidad.

2. SILLAS DE RUEDAS La OMS define la silla de ruedas como el dispositivo que proporciona apoyo para sentarse y movilidad sobre ruedas a una persona que tiene dificultad para caminar o desplazarse.

A) REFERENCIAS HISTÓRICAS (1,2) Se desconoce quién inventó la silla de ruedas y en qué fecha. En China, en el siglo III, se utilizaban carretillas para el traslado de enfermos. En un grabado chino del año 525 d.C. aparece la primera

representación gráfica de una silla de ruedas. En el siglo XVI Felipe II, afecto de gota, usaba un sillón con ruedas con respaldo reclinable y reposapiés elevables. En el siglo XVI Faifler, un relojero parapléjico, ideó la primera silla de ruedas mecanizada: era un vehículo de tres ruedas en el que, de forma manual, se accionaba un engranaje que movilizaba la rueda delantera. Durante el siglo XVIII, aparecen los modelos de propulsión manual sobre la rueda trasera. En el siglo XIX, se desarrollaron modelos más ligeros y confortables gracias al desarrollo tecnológico. En 1933, Everest y Jennings inventaron la silla de ruedas plegable. Posteriormente, en la década de 1950, aparecieron las sillas de ruedas eléctricas. El desarrollo de la electrónica incorporó microcomputadores que permiten el control de las sillas a pacientes con una afectación funcional severa. En la actualidad, existe una gran variedad de sillas de ruedas manuales y motorizadas adaptadas a las características y las necesidades de los pacientes. Es preciso conocer las necesidades funcionales y el entorno en el que cada paciente desea desenvolverse. Las sillas de ruedas están en continua evolución y el perfeccionamiento de los modelos está relacionado directamente con las mejoras tecnológicas. Las demandas de los consumidores son las que han impulsado el desarrollo de las sillas de ruedas.

B) ELEMENTOS DE LA SILLA DE RUEDAS (3-6) Los componentes de una silla de ruedas son muy variados. Una silla de ruedas convencional tiene los siguientes elementos (Figura 1): a. Estructura o chasis b. Asiento c. Respaldo d. Ruedas 345

III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN

Figura 1: Elementos de la silla de ruedas

e. Reposabrazos f. Reposapiés g. Reposacabezas h. Frenos i. Cuña separadora de caderas j. Controladores laterales del tronco k. Cinchas y correas l. Otros componentes

CHASIS Es el marco o armazón de la silla de ruedas. Se fabrican en distintos materiales: acero, aluminio, titanio, fibra de carbono y plástico. El acero es más duradero y barato pero su principal inconveniente es que las sillas son bastante pesadas (20-25 kg). El aluminio es más caro y se raya más fácilmente, pero permite reducir el peso a 12-15 kg. El titanio es muy resistente y ligero pero 346

es un material más caro. El uso de fibra de carbono y plástico están en desarrollo, son materiales muy flexibles que presentan problemas al no presentar la solidez necesaria. El chasis puede ser: • Rígido: Ventajas: más duraderas y económicas. Mejor aprovechamiento de la energía que el paciente aplica al propulsarse (el doble que en una plegable). • Plegable: Ventajas: más fácil de transportar, ocupan menos espacio. Desventajas: son menos sólidas, el asiento puede presentar “efecto hamaca”. • Basculante: Permite la basculación de la silla sin variar el ángulo asiento-respaldo (Figura 2). Indicaciones: Pacientes con control cefálico y de tronco incompleto, hipercifosis dorsal con antepulsión de hombros, pacientes distónicos, pacientes que precisan variar la postura para modificar los puntos de presión, para favorecer el descanso.

Figura 2. Silla de ruedas con chasis basculante

Figura 3. Silla de ruedas con respaldo reclinable

ASIENTO

RUEDAS

Es la base de la silla, sobre la que se apoya la pelvis, reparte las presiones e influye en la estabilidad y el control postural.Puede ser

Permiten el desplazamiento de la silla. Su elección va a depender del uso de la silla, del terreno en el que se utiliza y de que sea propulsada por el usuario o el cuidador.

• Flexible: formada por un tejido fuerte, puede perder firmeza con el tiempo presentando una mala distribución de las presiones, con aumento de la carga sobre los trocánteres. • Sólido: es un asiento más confortable, que da mayor estabilidad. Desventajas: mayor dificultad para el plegado de la silla.

RESPALDO Proporciona apoyo a la espalda. La altura del respaldo depende del control de tronco que presente el paciente, los pacientes con buen control de tronco pueden usar un respaldo bajo. Esto permite una mayor movilidad de los hombros para la propulsión de la silla. Los pacientes que tienen un control de tronco insuficiente deben usar un respaldo más alto. La altura apropiada es de 20 mm por debajo del ángulo inferior de la escápula. Pueden ser reclinables, lo que favorece el descanso y una variación de los puntos de apoyo (Figura 3). En pacientes con deformidad pélvica y torácica, se emplean asientos y respaldos modulares o asientos a medida.

Las ruedas traseras son, generalmente, las motrices. En las sillas autopropulsables son grandes, con un diámetro de 60-65 cm. Las partes de las ruedas son: • Eje: pueden ser fijos o de liberación rápida. • Llanta y radios: pueden ser plásticos o de aluminio (más ligeros y absorben mejor las irregularidades del terreno). • Cubiertas: pueden ser neumáticas (más ligeras y mejor agarre) o sólidas (menor resistencia al rodar, no requieren mantenimiento). • Aros de mano: están unidos a las ruedas grandes y permiten la autopropulsión. Pueden ser de metal o recubiertos de plástico. Existen aros con proyecciones para facilitar el agarre para las personas con poca fuerza en las manos. Se valora en cada paciente la altura de la rueda, la posición del eje y la inclinación de la rueda que influyen en la estabilidad de la silla y en la propulsión manual. Las ruedas delanteras son las direccionales. El conjunto direccional está formado por las ruedas pequeñas, que miden entre 75 y 200 mm de diámetro, la horquilla, el vástago y el casquillo. Permiten que la rueda gire en cualquier dirección. Cuantomáspequeñas sean las ruedas, tendrán menor rozamiento y mayor facilidad de giro: se recomiendan en interiores. El mayor tamaño se recomienda en exteriores, en terrenos más accidentados.

347

III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN

REPOSABRAZOS

CINCHAS Y CORREAS

Permiten el apoyo de los brazos. Deben situarse a la altura del codo y generalmente son regulables en altura. Permiten realizar pulsiones para cambiar los puntos de apoyo, facilitan las transferencias y dan mayor estabilidad. Pueden ser fijos, abatibles hacia atrás o extraíbles, para facilitar las transferencias. Según su longitud pueden ser largos o cortos. Los cortos ofrecen una menor base de apoyo pero permiten acceder más fácilmente a la mesa.

Se utilizan para mejorar el posicionamiento en la silla y además proporcionar mayor seguridad en el transporte. Hay cinchas torácicas, pélvicas, cinchas para las piernas o los pies. Para evitar la antepulsión de los hombros, se utilizan cinchas en H o chalecos anticifosantes.

REPOSAPIÉS Permiten el apoyo y favorece la alineación de los miembros inferiores. De forma general se deben colocar las articulaciones de rodilla y tobillo a 90º. Pueden ser fijos, desmontables o elevables. En algunos pacientes es preciso colocar cinchas o topes posteriores para evitar la caída de las piernas o incluso un reposapiernas.

REPOSACABEZAS Se utilizan para los pacientes que no tienen control cefálico. Todas las sillas basculantes deben llevar reposacabezas. Existe gran variedad de reposacabezas en el mercado que se adaptan a las características de los pacientes. Dan apoyo occipital. Según las características de los pacientes, puede ser preciso dar apoyo suboccipital adicional, estabilidad anterior y lateral de los hombros o bien soporte laterofacial o anterior. Las almohadillas pueden ser más o menos contorneadas.

FRENOS Todas las sillas de ruedas tienen frenos de estacionamiento. Algunas tienen frenos antiretroceso para evitar que la silla retroceda en la subida de las pendientes.

CUÑA SEPARADORA DE CADERAS Es necesaria en los pacientes que presentan aumento de tono en los aductores de caderas, para lograr una adecuada separación y alineación de los miembros inferiores.

CONTROLADORES LATERALES DEL TRONCO Se adaptan en la parte lateral del respaldo de la silla y se utilizan en pacientes con insuficiente control de tronco y/o deformidad torácica. Cuando existe correcta alineación del tronco, se colocan a una altura simétrica mientras que, en caso de escoliosis, precisan apoyo en tres puntos. 348

OTROS COMPONENTES En la parte posterior de la silla se encuentran las empuñaduras, para la propulsión de la silla por el cuidador. Pueden adaptarse otros elementos, como dispositivos antivuelco, bandejas o mesas extraíbles, bolsos, fundas…

C) TIPOS DE SILLAS DE RUEDAS (1, 2, 4) Podemos clasificar los modelos de sillas de ruedas en dos grandes grupos: sillas de ruedas manuales y motorizadas. Dentro de ellas definiremos diferentes categorías:

1. SILLAS DE RUEDAS MANUALES 1.1. Sillas de ruedas manuales dependientes Están diseñadas para ser impulsadas por el cuidador del paciente. Pueden ser plegables, para facilitar su almacenamiento o transporte, o fijas. Pueden presentar respaldo vertical fijo o respaldos reclinables o con sistemas de inclinación o basculación del sistema de asiento-respaldo, que permiten mantener la postura del paciente variando su posición en el espacio. En los niños es importante que la silla pueda ajustarse a los cambios del crecimiento: debe poder ajustarse la profundidad y el ancho del asiento así como la altura del respaldo. 1.2. Sillas de ruedas manuales independientes Son sillas más ligeras. A su vez, pueden ser también fijas o plegables. Las fijas tienen una propulsión más eficaz al tener menos partes móviles y menor peso. El ajuste de distintos componentes de la silla influye en el rendimiento de la propulsión y en la estabilidad del usuario (tabla I). Una rueda trasera atrasada implica una mayor estabilidad de la silla pero para iniciar la propulsión el paciente tiene que hacer una extensión excesiva del hombro, existen más riesgos de lesiones en miembros superiores y la propulsión es menos efi-

caz. Al adelantar la rueda trasera, se disminuye el peso en las ruedas delanteras y la fuerza necesaria para realizar la propulsión. El hombro se encuentra en una posición neutra y se realiza una propulsión más eficiente, con lo que disminuye el riesgo de

lesiones. Sin embargo, la silla tiene menor estabilidad. Se debe posicionar, pues, el eje trasero lo más adelantado posible sin comprometer la estabilidad del paciente en la silla.

Tabla I: Adaptabilidad de los distintos componentes de la silla Ajuste del eje: Movimiento anterior y posterior:

Controla la posición del centro de gravedad del paciente respecto al eje. • Hacia adelante: Silla menos estable. Mejor acceso a las ruedas. • Hacia atrás: Silla más estable. Peor acceso a las ruedas.

Movimiento superior e inferior:

Controla la altura del asiento: • Eje más alto mejora la biomecánica de la autopropulsión.

Movimiento interior y exterior:

Controla el ancho de la base: • Hacia adentro: Aproxima las ruedas al usuario y reduce el ancho de la silla. Inclinación lateral de las ruedas:

Parte superior de la rueda se acerca. Parte inferior se aleja.

Esto produce: • Mayor estabilidad lateral. • Facilita acceso a la rueda. • Mayor eficiencia en la propulsión. • Más facilidad para el giro. Posición de la rueda delantera:

Afecta estabilidad y maniobrabilidad de la silla:

• A mayor altura de la horquilla mayor radio de giro. • A mayor tamaño y mayor ancho de la rueda mejor superación de obstáculos. • Estructura de la horquilla perpendicular al suelo.

Características de las ruedas traseras y llantas: Tamaño de la rueda trasera:

• 50-65 cm. de diámetro. • Tamaño en relación con la longitud del brazo del paciente.

Llantas:

• Más anchas: Aumentan la resistencia. Son mejores en exteriores.

Cubiertas:

• De aire: Absorben mejor los choques. • Macizas: No requieren mantenimiento.

Aros de propulsión:

En caso de alteración en la función de la muñeca: fricción adicional o prolongaciones para facilitar la prensión.

Las sillas de ruedas para hemipléjicos pueden tener adaptado en la rueda un doble aro para mover las dos ruedas con el brazo sano o realizar propulsión por medio de una palanca. Es una conducción muy costosa por lo que generalmente es válida sólo en interiores y en distancias cortas. Las sillas de rueda para deporte presentan unas características específicas para la práctica de dis-

tintas modalidades deportivas (atletismo, tenis, baloncesto…). Presentan chasis rígido, respaldo bajo, ausencia de reposabrazos, reposapiés no desmontables, eje adelantado, aumento del ángulo de inclinación lateral de las ruedas, ruedas delanteras pequeñas… Estas características las hacen ligeras, sólidas y con una excelente capacidad de giro y rodadura, aunque son relativamente inestables. 349

III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN

2. SILLAS DE RUEDAS MOTORIZADAS 2.1. Sillas de ruedas eléctricas Las sillas de ruedas eléctricas pueden tener chasis rígido o plegable y la mayoría permiten un uso mixto, en interiores y exteriores. Pueden tener tracción en las ruedas traseras, en las ruedas medias o en las delanteras. De la localización de la tracción depende el radio de giro de la silla: es menor con la tracción en la rueda media, después en la delantera y finalmente en la trasera. El controlador de la silla de ruedas es programable en función de las habilidades del usuario. Se pueden programar distintos parámetros como la velocidad y la velocidad de aceleración y desaceleración. Es esencial la valoración y la formación del paciente en el manejo de la silla. Existen distintos dispositivos de entrada. La conducción puede ser en modo momentáneo o fijo: • Momentáneo: La silla funciona mientras se manipula el mando o dispositivo de entrada. • Fijo: Cuando se activa funciona la silla de forma continua hasta que se detiene activamente. Además, podemos clasificar los dispositivos de entrada como proporcionales o digitales: • Proporcionales: permiten un intervalo de velocidad y dirección muy amplio. Los más frecuentemente utilizados son mandos tipo joystick aunque se emplean también paneles táctiles y se pueden colocar en cualquier parte del cuerpo que tenga movilidad suficiente: a nivel mentoniano, occipital, en el pie… • Digitales: presentan un control de activación-desactivación. No existe intervalo de velocidad ni de dirección, la silla funcionará como haya sido programado. Hay interruptores para cada dirección y pueden ser de presión, de proximidad o neumáticos. Se utilizan en pacientes con mayor afectación funcional o menor control motor. 2.2. Dispositivos con motorización complementaria Permiten transformar una silla de ruedas manual en una silla eléctrica. Pueden adaptarse a la mayoría de las sillas manuales pero tienen menos autonomía y potencia. Se maneja con un mando tipo joystick y permiten pocos ajustes electrónicos. Otro sistema de motorización que se ha diseñado es un manillar eléctrico que se adapta fácilmente a la silla de ruedas manual. 350

Existen también unos dispositivos de asistencia motorizada que se activan al propulsar el aro. Se idearon para pacientes con debilidad de miembros superiores, y permitendisminuir la fuerza necesaria para la propulsión. En cualquier caso la silla de ruedas manual puede utilizarse desmontando el dispositivo. 2.3. Scooters eléctricos Son vehículos que se conducen con manillar. Están destinados a personas con buen control de los miembros superiores y aceptable control de tronco en sedestación. Pueden tener tres o cuatro ruedas y se utilizan preferentemente en exteriores. 2.4. Otras adaptaciones(1,7) El desarrollo tecnológico permite que el usuario pueda, desde el mismo dispositivo de control de la silla de ruedas, acceder al control del entorno (encendido/apagado de luces, apertura de persianas, puertas…), utilizar su teléfono móvil, Tablet u ordenador... Están en desarrollo distintos sistemas de asistencia a la conducción que permiten navegación autónoma, detección de obstáculos, seguimiento de paredes, reducción de velocidad al atravesar puertas… Se conocen como sillas de ruedas “inteligentes” y su comercialización es compleja por ser dispositivos muy costosos.

3. PRESCRIPCIÓN DE LA SILLA DE RUEDAS(1,5,8-10) La elección y adaptación de la silla para cada paciente es un reto para los profesionales implicados. Existe una gran variedad de sillas de ruedas en el mercado. Los cambios en la tecnología de las sillas de ruedas y en las opciones de sedestación han complicado el proceso de prescripción. La silla es de gran importancia pues se utiliza durante gran parte del día y desde ella se realizan las actividades de la vida diaria. Es el medio que permite acercarse y relacionarse con el entorno y forma parte de la imagen del paciente. Además, podemos considerar la silla de ruedas como un complemento a otras terapias, pues permite prevenir la aparición y progresión de las deformidades. La selección es compleja, con múltiples etapas, y es preciso trabajar en conjunto con el resto de los profesionales del equipo rehabilitador, el técnico ortopédico, el paciente y la familia. La prescripción es individualizada y no están establecidos unos criterios rigurosos para la elección.

El objetivo fundamental es permitir al paciente la máxima funcionalidad, comodidad y movilidad. En la tabla II se resumen los objetivos de la sedestación.

• Preferencia del paciente: El aspecto estético es también importante en su elección. Forma parte de la imagen del paciente y puede influir también en su autoestima.

A) CRITERIOS DE ELECCIÓN

• Precio: Es frecuentemente un problema a la hora de adquirir la silla, a pesar de que existen ayudas para la financiación.

Los factores implicados en la elección de la silla de ruedas los podemos clasificar en tres grandes grupos: factores personales, que incluyenlas características clínicas del paciente, los factores ambientales y los factores técnicos.

CRITERIOS PERSONALES • Edad: En los niños las sillas deben poder adaptarse a su crecimiento. Los ancianos, por otra parte, precisarán sillas más confortables. • Características morfológicas: La silla debe adaptarse a la altura y peso del paciente. • Tiempo de permanencia en la silla de ruedas. Hay pacientes que pasan en ella gran parte del día, en estos casos la adaptabilidad debe ser más precisa. En los casos de uso temporal, sólo para distancias largas, uso en exteriores… prevalecen otros criterios como que sean ligeras o fácilmente transportables. • Modo de desplazamiento: Si el paciente tiene capacidad para desplazarse por sus medios se indicará una silla de ruedas autopropulsable o eléctrica. Para utilizar una silla de ruedas eléctrica el paciente no debe tener deficiencias cognitivas o visuales importantes, debe tener conceptos espaciales y de lateralidad y destreza y habilidad motriz en un miembro superior. • Factores clínicos: La patología que presenta el paciente es determinante para la elección de la silla de ruedas. Se valorará: -- Capacidad sensorial y cognitiva. -- Tono muscular, balance articular, fuerza. -- Deformidades ortopédicas existentes -- Movimientos involuntarios. -- Función y movilidad. -- Resistencia, estado cardiopulmonar. -- Método de propulsión. -- Pronóstico. • Hábitos de la vida diaria: La forma en que el paciente realiza las transferencias, así como las actividades que realiza habitualmente son también determinantes.

CRITERIOS AMBIENTALES • Domicilio: Es determinante la accesibilidad al domicilio. • Terreno exterior: Las características del terreno en el que se usa la silla tienen importancia en la elección y adaptación de la silla. • Transporte: La necesidad de transporte de la silla en un vehículo influirán también en las características de la silla.

CRITERIOS TÉCNICOS • Peso: Las sillas deben ser lo más ligeras posible. Viene determinado por el material de la silla (que a su vez influye en el precio), así como los accesorios que se adapten. Es indispensable valorar las ventajas de cada accesorio. • Comodidad: La confortabilidad va a influir en la tolerancia a la sedestación. • Rodamiento y estabilidad: Como se ha descrito anteriormente, el ajuste de distintos componentes de la silla influyen en el rendimiento de la propulsión y en la estabilidad. • Servicio postventa: El seguimiento, los ajustes posteriores y la respuesta ante las averías es un criterio clave en la elección. • Distribución: Es indispensable probar la silla antes de su adquisición, la no disponibilidad de modelos, tallas o accesorios es un problema que se presenta con frecuencia en nuestro medio. Tabla II: Objetivos de la sedestación. OBJETIVOS POSTURALES: Evitar el desarrollo y/o la progresión de las deformidades. Distribuir la presión de modo uniforme. Minimizar el riesgo de formación de úlceras de decúbito. Reducir la influencia de reflejos primitivos. Normalizar el tono muscular. Controlar los patrones de movimiento anormal. Facilitar el desarrollo neuromotor normal.

351

III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN

Tabla II: Objetivos de la sedestación (cont.). OBJETIVOS FUNCIONALES: Mejorar el control cefálico. Mejorar la función de los miembros superiores. Facilitar el cuidado personal. Mejorar la función cardiorrespiratoria. Favorecer la comunicación. Facilitar la alimentación. OBJETIVOS PSICOSOCIALES: Mejorar la imagen personal. Aumentar la movilidad del paciente. Facilitar la integración. Garantizar la seguridad del paciente. Proporcionar un producto estéticamente aceptable.

B) PRINCIPIOS DE LA SEDESTACIÓN Y EL POSICIONAMIENTO Para lograr una correcta sedestación, con frecuencia los pacientes van a necesitar unos sistemas de complementarios de asiento y posicionamiento. Es fundamental realizar una completa evaluación del paciente y conocer los principios de la sedestación. La prescripción nunca debe considerarse definitiva, debe hacerse un seguimiento para valorar nuevos ajustes. Los límites del área de apoyo en sedestación son los muslos y las tuberosidades isquiáticas. Para que exista estabilidad en sedestación, la línea perpendicular al suelo que pasa por el centro de gravedad del paciente debe caer dentro del área de apoyo. Cuando esta línea se encuentra por fuera, la persona debe realizar acciones musculares para mantener equilibrio. En la sedestación, debemos asegurar una base de apoyo estable. A mayor contacto entre el cuerpo y la superficie de apoyo, existe mayor estabilidad. Sin embargo, si existen zonas de presión excesiva, pueden producirse lesiones en la piel.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE Se debe llevar a cabo una valoración minuciosa del paciente. Debemos considerar las características clínicas de cada paciente, cuando existe alteración del tono y de los mecanismos de control postural, los pacientes no son capaces de elaborar la 352

respuesta adecuada para recuperar el equilibrio ante un cambio de posición. Además determinadas posiciones pueden favorecer la persistencia de reflejos primitivos. Las deformidades ortopédicas se producen por espasticidad, desequilibrio muscular, posturas anormales, mantenimiento de reflejos primitivos, aparición de retracciones y contracturas, ausencia de solicitación ósea y por el crecimiento. En la columna vertebral, puede existir escoliosis, hipercifosis dorsal o hiperlordosis lumbar. La posición de la pelvis puede ser alterada en los tres planos del movimiento: en el plano sagital,puede aparecer una basculación anterior o una basculación posterior que da lugar a una rectificación de la lordosis lumbary una sedestación sacra. Por la alteración en el plano transversal, podemos encontrar rotación pélvica, más frecuentemente en presencia de luxación o subluxación de la cadera o en pacientes con afectación asimétrica. La alteración en el plano frontal,da lugar a una oblicuidad pélvica que con frecuencia asocia escoliosis. La cadera puede presentar deformidad en aducción-flexión, en extensión-abducción, luxación posterior o deformidad de caderas en ráfaga. Con frecuencia, existen otras deformidades en miembros inferiores (contractura en flexión de la rodilla, deformidades de tobillo y pie en varo, valgo, talo o equino) y contracturas en flexión de miembros superiores.

EVALUACIÓN DE LA SEDESTACIÓN La sedestación correcta, en condiciones normales, es simétrica en el plano frontal, con la columna alineada y el peso distribuido por igual en ambos muslos. En el plano sagital,la cadera está en un ángulo de flexión de 90-100º y la rodilla y el tobillo a 90º. Para lograr la correcta postura en sedestación en un paciente con discapacidad,la posición de la pelvis es la clave. El primer paso y decisivo esfijar la pelvis en posición simétrica.El asiento y respaldo deben ser firmes. El ángulo de flexión de la cadera recomendable es de 90-100º. Para relajar el tono extensor y evitar la basculación posterior y el asiento sacro se recomienda aumentar el ángulo de flexión a 100-110º, proporcionar apoyo lumbar y poner cinturón pélvico a 45º. Para basculación anterior de la pelvis debe valorarse inclinación ligera del respaldo o elevación de la parte posterior del asiento.

Sobre la base de apoyo hay que equilibrar el tronco centralmente. En hipotonías, puede ser preciso una estabilización anteroposterior mediante inclinación del respaldo o el uso de cinchas torácicas. Los asientos adaptados intentan compensar la incapacidad para mantener la alineación. Se colocan apoyos laterales a una altura simétrica, pero si existe actitud escoliótica puede ser preciso aplicar fuerzas correctoras a través de apoyos laterales en tres puntos. Se debe proporcionar el mínimo apoyo necesario para una buena alineación para estimular el control activo del tronco. En caso de hipercifosis dorsal se indican petos torácicos. Si se estabiliza con firmeza la pelvis y el tronco puede no ser necesario estabilizar la cabeza. Si existe una hipertonía extensora el paciente precisa apoyo a nivel del cuello. En casos de hipotonía se requiere respaldo alto o reposacabezas contorneados o bien inclinar el respaldo. Algunos pacientes precisan apoyo frontal durante el transporte. Se deben alinear los miembros inferiores, cuando hay espasticidad de aductores es preciso colocar muslos en abducción con taco abductor o con cinchas. Si los muslos presentan excesiva abducción pueden indicarse topes laterales. La profundidad del asiento debe ser la adecuada evitando presión en hueco poplíteo. Las rodillas y tobillos deben colocarse a una flexión de 90º. Si el paciente presenta un flexo irreductible de rodillas e intentamos forzar la extensión se puede producir retroversión pélvica. Los pies deben estar correctamente apoyados. Si cuelgan, se produce retroversión pélvica, mientras que si el reposapiés está muy alto, aumenta la presión en las tuberosidades isquiáticas.

SISTEMAS DE ASIENTO Y POSICIONAMIENTO Para lograr el correcto posicionamiento existen distintos sistemas que pueden adaptarse a las sillas convencionales: • Accesorios: reposacabezas, taco separador de caderas, controladores laterales del tronco, reposabrazos regulables en altura, reposapiés… • Asientos y respaldos anatómicos. • Sistema Jay: Consiste en una base de asiento que permite ajustar la altura, el ángulo, el ancho y la profundidad del asiento, un cojín de espuma que puede adaptarse con distintas cuñas y almohadillas para corregir las asimetrías y un respaldo ajustable que se adapta a las deformidades existentes.

• Sistema de asiento moldeado a medida: En pacientes con deformidades fijas. Además, pueden utilizarse cojines antiescaras para prevenir las úlceras de decúbito. Las personas que presentan mayor riesgo son los lesionados medulares y los pacientes geriátricos.

4.PRODUCTOS DE APOYO PARA LA MOVILIDAD(11-13) Los productos de apoyo para la marcha tienen los siguientes objetivos: • Permitir la bipedestación. • Mejorar el equilibrio. • Facilitar el desplazamiento. • Disminuir la carga en uno o en los dos miembros inferiores. • Facilitar el acceso a terrenos irregulares. La bipedestación permite minimizar las complicaciones de la inmovilización. Ayuda a prevenir la osteoporosis, tiene efecto en la espasticidad, disminuye el riesgo de úlceras de decúbito, los problemas vasculares, digestivos, respiratorios, etc. Los productos de apoyo para la deambulación tienen que estar correctamente adaptados para que el paciente realice la marcha con el mínimo esfuerzo y la máxima comodidad. Estos dispositivos se utilizan con los miembros superiores, y con frecuencia pueden presentar complicaciones por la sobrecarga que supone.

A) PRODUCTOS DE APOYO PARA LA MARCHA FIJOS Estos productos proporcionan apoyo manual y están fijados al suelo.

PASAMANOS O BARANDILLAS Son barras que se fijan a la pared o el suelo, tienen una cara superior abombada, son antideslizantes y se utilizan tanto en superficies rectas como en rampas o escaleras. El sistema de fijación no debe entorpecer el progreso de la mano.

BARRAS PARALELAS Se utilizan en los servicios de rehabilitación para reeducar la marcha de una forma segura. Son dos pasamanos montados paralelamente. Deben ser barras rígidas y estables y regulables en altura y ancho. Deben tener una longitud de unos 4 metros. 353

III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN

B) PRODUCTOS DE APOYO PARA LA MARCHA AUTOESTABLES La estabilidad será mayor cuanto mayor sea la base de sustentación.

C) BASTONES Y MULETAS (FIGURA 4) Figura 4: Bastones y muletas: a. Bastón de empuñadura curva. b. Bastón de empuñadura en T. c. Bastón de base multipodal. d. Muleta de apoyo antebraquial

ANDADORES DE MARCHA La mayoría se fabrican en aluminio, están formados por una estructura que ofrece apoyo bilateral. La base puede ser triangular o cuadrangular. Pueden terminar en unas conteras antideslizantes o bien en ruedas. Algunos andadores tienen dos ruedas y dos conteras. Los andadores sin ruedas dan mayor estabilidad pero el paciente debe levantarlos con cada paso. Los andadores de ruedas deben empujarse en la marcha y dan una estabilidad moderada. Existen también andadores articulados que permiten un avance alternativo, primero de un lado y luego del otro. Son regulables en altura y la prensión se realiza en empuñaduras. En ocasiones los pacientes necesitan apoyo antebraquial o empuñaduras moldeadas. La alturacorrecta es aquella en la que el paciente tiene la estiloides cubital a la altura de la empuñadura con una flexión de codo de 15º. Pueden indicarse otros accesorios como una cesta o un asiento. Los andadores de marcha se indican frecuentemente en las personas mayores pues aumentan la estabilidad y no requieren musculatura importante en los miembros superiores. También se indican frecuentemente en los niños con parálisis cerebral. Los andadores de marcha de apoyo posterior favorecen la extensión de cadera y rodilla facilitando un mejor patrón de marcha. Existen otros dispositivos diseñados para facilitar la marcha dando estabilidad a la pelvis o al tronco mediante distintos soportes y cinchas o incluso con ortesis de marcha adaptadas.

BASTONES DE BASE MULTIPODAL Son bastones que tienen una base de apoyo de tres o cuatro patas. Dan más estabilidad que los bastones simples y las muletas. Las patas deben disponerse de forma que no entorpezcan el paso de los pies. El apoyo tiene que ser en sentido vertical. Tienen una empuñadura y se les puede adaptar una base de apoyo antebraquial.

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BASTONES SIMPLES Pueden fabricarse en madera o metal. Tienen tres partes: • La empuñadura: puede ser curva, poco recomendable por dar menos estabilidad, en T u ortopédica. • La caña: es el segmento central del bastón. Deben ser regulables en altura. • La punta o parte distal. Es una contera de caucho antodeslizante. Deben ser regulables en altura. La altura correcta es aquella en la que el codo esté flexionado 30º con el bastón colocado 15 cm por delante del pie y entre 5 y 10 cm lateralmente. Los bastones simples se indican para mejorar el equilibrio, en casos de debilidad de un hemicuerpo, debilidad proximal de miembros inferiores o bien para descargar parcialmente una articulación. Habitualmente se sujeta con la mano opuesta al miembro inferior afectado.

MULETAS Distinguimos las muletas axilares y las muletas de apoyo antebraquial o bastones ingleses. • Las muletas axilares se utilizan más en Norteamérica que en Europa. El apoyo se realiza en la cara lateral del tórax y no en la axila. Proporciona una muy buena estabilidad en los planos sagital y frontal. La altura de la muleta yde la empuñadura debe ser regulable. El codo debe tener una flexión de 20º y la muñeca en extensión. La parte superior debe estar unos 5 cm por debajo del hueco axilar. • Las muletas antebraquiales son los productos de apoyo para la marcha más utilizados en Europa. Tienen cinco partes: -- la abrazadera del antebrazo, que se sitúa entre 2.5-5 cm por debajo del olécranon, -- el segmento de antebrazo, que tiene una inclinación de unos 30º con respecto a la vertical, -- la empuñadura, -- la caña, más frecuentemente metálica, -- y la contera antideslizante. Son regulables en altura, la altura correcta se valora con la muleta colocada 15 cm por delante del pie y entre 5 y 10 cm lateralmente. El codo debe estar flexionado entre 15 y 30º. Habitualmente se utilizan dos muletas. Requieren tener buena fuerza y coordinación en los miembros superiores y se utilizan en parálisis o debilidad de miembros inferiores o para la descarga total de un miembro.

D) MARCHA CON PRODUCTOS DE APOYO Existen distintas maneras de desplazarse con los dispositivos de ayuda descritos:

1. MARCHA CON ANDADOR DE MARCHA Los andadores son los productos de apoyo para la marcha que más alteran el ciclo de marcha normal, ya que deben levantarse y mover en cada paso impidiendo un ritmo de marcha normal.

2. MARCHA CON DOS BASTONES Marcha pendular Según se realice apoyo de ambos miembros inferiores o sólo de un miembro inferior, distinguimos

la marcha pendular bilateral y la marcha pendular unilateral. • Marcha pendular bilateral. Las muletas avanzan primero, a continuación el tronco y los miembros inferiores oscilan hacia adelante simultáneamente. • Marcha pendular unilateral. En casos en que exista descarga estricta, el paciente avanza primero las muletas y luego el tronco y los miembros inferiores efectúan un movimiento pendular y se desplazan hacia adelante con apoyo en el miembro inferior sano. Marcha alternante El patrón de marcha normal es alternante o recíproco, alternando cada vez una pierna. • En dos tiempos. Un miembro inferior y el bastón del miembro superior opuesto se desplazan al mismo tiempo, a continuación lo hacen los miembros contralaterales. En tres tiempos. Primero avanzan las muletas, luego un miembro inferior y a continuación el otro miembro inferior. En cuatro tiempos. Primero avanza un bastón, luego el miembro inferior contralateral, a continuación el otro bastón y por último el otro miembro inferior.

3. MARCHA CON UN BASTÓN El bastón debe sujetarse con la mano contralateral al miembro inferior lesionado, de esta manera se respeta el movimiento alternativo de las cinturas durante la marcha. Puede hacerse: • En dos tiempos. Se adelanta el bastón y simultáneamente el miembro inferior contralateral afectado, a continuación avanza el miembro inferior sano. • En tres tiempos. Primero avanza el bastón, a continuación el miembro inferior opuesto y luego el sano.

5. CALZADO ADAPTADO(14-16) Las funciones del calzado son proteger el pie de los factores externosy facilitar su correcta función. 355

III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN

Un calzado inapropiado puede producir lesiones cutáneas e incluso deformidades. Debe elegirse el calzado correcto con o sin ortesis. La correcta adaptación de las ortesis de miembro inferior depende en parte de que se acompañen del calzado adecuado. Podemos modificar el calzado y de esta forma actuar sobre el pie o la extremidad inferior. El calzado ortopédico a medida se indica cuando existe un importante trastorno morfológico o funcional del pie.

A) INDICACIONES La indicación de adaptación del calzado o calzado ortopédico se realiza después de una completa anamnesis y exploración física. Las indicaciones más frecuentes son dolor, rigidez, inestabilidad, laxitud, deformidad y dismetría.

B) PARTES DEL CALZADO • Punta: es la zona que cubre la parte anterior del pie. Protege los dedos de los golpes. • Pala: cubre el dorso del pie. • Caña: cubre la región posterior del pie, es la zona anterior al tacón. Da estabilidad al retropié. • Lengüeta: recubre el empeine. • Cuello: zona que une la pala y la lengüeta. • Suela: parte del zapato situada entre la planta del pie y el suelo. • Tacón: parte posterior del calzado, unido a la suela. Determina un adelantamiento del centro de gravedad hacia adelante, lo que favorece la progresión en la marcha.

C) SELECCIÓN DEL CALZADO El zapato debe adaptarse al pie y no el pie al zapato. La forma del zapato la determina la horma, que es un molde positivo tridimensional con la forma del pie. Para elegir el modelo adecuado, tenemos en cuenta la forma del pie y la función del calzado. Para elegir la talla correcta, tenemos en cuenta la longitud del pie, la longitud del arco (medida del talón a la almohadilla plantar) y el ancho del pie. Es conveniente medir los dos pies. Los pacientes que llevan una ortesis o una plantilla necesitan un calzado lo suficientemente grande y profundo, ya que estos dispositivos ocupan bastante espacio. Hay que comprobar que la adaptación al zapato sea correcta cargando peso y caminar con ellos antes de comprarlos. 356

D) MODIFICACIONES DEL CALZADO Alzas Permiten compensar una discrepancia de longitud de los miembros inferiores. Pueden deberse a una dismetría congénita o adquirida o bien producida por el uso de una ortesis en un miembro inferior. Puede colocarse sólo en el talón para pacientes con una deformidad fija en equino. En el resto de los casos, debe colocarse en toda la planta del pie para evitar que se desarrolle una contractura y acortamiento aquíleo. Para compensar dismetrías de menos de 1 cm, el alza puede añadirse dentro del zapato, si es mayor de 1 cm debe colocarse añadida a la suela externa. Pueden añadirse prácticamente a cualquier zapato. Modificaciones en la suela • Suelas basculantes Son suelas quetienen forma convexa. Permiten que el pie oscile del talón hasta los dedos sin curvarse. Sus funciones son: -- Facilitar la propulsión hacia adelante. -- Compensar la pérdida de dorsiflexión en pacientes con rigidez de las articulaciones del tobillo o del pie. -- Disminuirlas altas presiones en las cabezas metatarsianas. • Barra metatarsiana Se coloca una barra en la suela, por detrás de las cabezas metatarsianas. Permite la descarga de esta zona en metatarsalgias crónicas. • Suela de mariposa o barra en forma de “U” Es una barra retrocapital prolongada hacia adelante en forma de “U”. Se utiliza para descargar las cabezas metatarsianas centrales. • Ampliaciones En las desviaciones importantes del eje del pie (varo o valgo) puede realizarse una ampliación lateral interna o externa del talón o de toda la longitud de la suela para aportar mayor estabilidad, controlando la movilidad. No están diseñadas para corregir deformidades, se usan en deformidades fijas. • Cuñas Se usan en las deformidades flexibles del pie. Permiten corregir deformidades en varo o valgo del talón. No son adecuadas Modificaciones del tacón • Tacón SACH En la parte posterior del tacón se pone cuña en material elástico. En el contacto del talón en la

marcha, la goma absorbe el impacto. Permite una menor flexión plantar del tobillo. • Tacón de Thomas El tacón se prolonga anteriormente en la región medialaproximadamente un centímetro. Mejora el soporte el arco longitudinal interno y favorece la inversión del pie. • Tacón de Tomas invertido El tacón se prolonga anteriormente en la región lateralaproximadamente un centímetro. Proporciona un soporte adecuado al arco longitudinal externoy favorece la eversión. Calzado ortopédico a medida Se indica en caso de severas deformidades ortopédicas o alteraciones funcionales. El objetivo final es permitir el apoyo y posibilitar la marcha. Se fabrica artesanalmente. Se debe obtener un molde del pie y sobre éste se confecciona el calzado. Se intentan repartir las presiones descargando las zonas más sensibles del pie y con frecuencia se confecciona una plantilla. El calzado ortopédico no tratará de corregir las deformidades irreductibles, sino que las respetará tratando de lograr una base de apoyo estable.

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CAPÍTULO 27 REHABILITACIÓN INTERVENCIONISTA. INFILTRACIONES. BLOQUEOS NERVIOSOS. RADIOFRECUENCIA. Francisco Manuel Martín del Rosario, Begoña Vanessa Déniz Saavedra, Inmaculada Sánchez Suárez PALABRAS CLAVE: Rehabilitación intervencionista, Infiltraciones, Bloqueos nerviosos, Bloqueo epidural, Radiofrecuencia. ABREVIATURAS: g: Gramo; N: Nervio; TAC: tomografía axial computarizada; V: Voltios.

1. REHABILITACIÓN INTERVENCIONISTA La rehabilitación intervencionista es aquella subespecialidad de la rehabilitación que tiene como objetivo aliviar el dolor y disminuir la discapacidad funcional de los pacientes mediante el uso de técnicas mínimamente invasivas (1-4). Estas técnicas no son exclusivas de la especialidad(5), aunque su uso sí está adaptado a las necesidades del paciente de rehabilitación, buscando restituir a la persona discapacitada su funcionalidad física, social y laboral. Podremos utilizar estas técnicas de forma exclusiva o bien usarlas de forma conjunta con otros tratamientos, dentro de un proceso asistencial de rehabilitación (con otros componentes). El intervencionismo en rehabilitación sólo es posible dentro del proceso asistencial de rehabilitación y dentro del equipo multidisciplinar. La realización coordinada de técnicas de fisioterapia y terapia ocupacional con la técnica mínimamente invasiva es imprescindible en muchas ocasiones para el éxito del tratamiento. Las técnicas de rehabilitación intervencionista, cuando no son curativas, permiten acortar los tiempos de tratamiento y recuperación funcional, retomar tratamientos de fisioterapia cuando el paciente estaba “estancado” y disminuir el dolor y la kinesiofobia de los pacientes en tratamiento cinesiterápico para alcanzar más fácilmente los objetivos. Las técnicas de rehabilitación intervencionistas son muy variadas, siendo la mayoría para el tratamiento del dolor. No obstante, cada vez se desarrollan más técnicas mínimamente invasivas para el tratamiento de otras patologías tales como restricciones de movilidad y funcionalidad articular (por ejemplo, microtenotomías, lavados articulares, plasma rico en plaquetas y factores de crecimiento, hidrodilatación articular, infiltración de colagenasa para enfermedad de Dupuytren,…), espasticidad,

hiperhidrosis, incontinencia de urgencia (estimulación del nervio tibial), foniatría (infiltración de toxina botulínica en cuerdas vocales), etc. La tendencia actual es combinar en un solo acto varias técnicas invasivas si el paciente las precisa (por ejemplo, infiltración subacromial con bloqueo del nervio supraescapular), combinando también técnicas mínimamente invasivas con técnicas no invasivas clásicas dentro de la rehabilitación (fármacos, ortesis, ejercicios …). Como con todas las técnicas, su éxito se basa, además de en la correcta realización, en su adecuada indicación y en su idónea contemporización, esto es, su realización en el momento adecuado dentro del proceso asistencial de rehabilitación del paciente. Un bloqueo nervioso diagnóstico en espasticidad debe hacerse antes de infiltrar toxina botulínica o antes de recomendar cirugía de transferencias tendinosas y el bloqueo del nervio supraescapular debe realizarse concomitantemente con la fisioterapia y no después. Otro aspecto muy importante del desarrollo del intervencionismo en rehabilitación es la posibilidad de ampliar las opciones de tratamiento no quirúrgico en aquellos pacientes que no desean este, en los que su estado (por comorbilidades, fragilidad,…) no permita la cirugía o en los que no se espere unos óptimos resultados quirúrgicos. Las técnicas de rehabilitación intervencionista permiten mejorar la función y calidad de vida de pacientes que hasta hace poco eran desahuciados de los servicios de rehabilitación (secuelas de fracturas de extremo proximal de húmero, síndromes facetarios, pacientes con roturas irreparables del manguito rotador…). Si tenemos en cuenta esto y ordenamos las técnicas intervencionistas de mayor a menor evidencia científica, coste-eficacia y seguridad del paciente 359

III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN

podemos dar una serie de recomendaciones para el tratamiento intervencionista de las patologías más prevalentes en rehabilitación. Estas recomendaciones, que se dan a continuación, se dan seriadas de menor a mayor complicación : • Capsulitis adhesiva de hombro: (1) infiltración corticoidea glenohume-ral; (2) bloqueo del nervio supraescapular; (3) hidrodilatación; (4) bloqueo tricompartimental; (5) movilizaciones bajo sedación-anestesia-bloqueo interescalénico; (6) radiofrecuencia del nervio supraescapular; (7) radiofrecuencia del nervio circunflejo. • Síndrome subacromial operado-rotura de manguito rotador: (1) infiltración corticoidea subacromial; (2) bloqueo del nervio supraescapular; (3) infiltración de ácido hialurónico subacromial; (4) infiltración de plasma rico en plaquetas/factores de crecimiento; y (5) radiofrecuencia del nervio supraescapular. • Osteoartrosis de hombro: (1) infiltración corticoidea intraarticular; (2) infiltración de ácido hialurónico intraarticular; (3) bloqueo del nervio supraescapular; (4) bloqueo tricompartimental; (5) radiofrecuencia del nervio supraescapular; y (5) radiofrecuencia del nervio axilar. • Fracturas de extremo proximal de húmero: (1) bloqueo del nervio supraescapular; y (2) radiofrecuencia del nervio supraescapular. • Hombro hemipléjico/lesionado medular: (1) infiltración corticoidea subacromial; (2) infiltración de toxina botulínica; (3) bloqueo del nervio supraescapular; (4) radiofrecuencia del nervio supraescapular; y (5) radiofrecuencia del nervio axilar. • Osteoartrosis de cadera: (1) infiltración corticoidea intraarticular; (2) infiltración de ácido hialurónico intraarticular; (3) infiltración de plasma rico en plaquetas/factores de crecimiento; y (4) radiofrecuencia intraarticular/nervio obturador/ femoral. • Osteoartrosis de rodilla/lesiones osteocondrales: (1) infiltración corticoidea intraarticular; (2) infiltración de plasma rico en plaquetas/factores de crecimiento; (3) infiltración de ácido hialurónico intraarticular; (4) infiltración intraarticular de toxina botulínica; y (5) radiofrecuencia de nervios geniculados. • Epicondilitis: (1) infiltración corticoidea; (2) infiltración de plasma rico en plaquetas/factores de crecimiento; (3) infiltración de sustancias esclerosantes; (4) infiltración de ácido hialurónico peritendinosa; (5) microtenotomía y raspado de la entesis ecoguiado; y (6) microtenotomía por radiofrecuencia. 360

• Síndrome del túnel del carpo: (1) infiltración/bloqueo del nervio mediano en túnel del carpo; y (2) liberación percutánea ecoguiada del nervio mediano en túnel del carpo. • Síndrome miofascial: (1) infiltración de anestésico local en puntos gatillo/punción con aguja seca; (2) bloqueo paraespinal con aguja seca/ anestésico; (3) infiltración de toxina botulínica; (4) bloqueo del ramo medial; y (5) radiofrecuencia del ramo medial/facetas. • Estenosis de canal lumbar (no claramente quirúrgica): (1) bloqueos epidurales; y (2) bloqueos foraminales. Para la realización de la mayoría de las técnicas de rehabilitación intervencionista es necesario contar con un método de guía y control. No es igual realizar una técnica por palpación y/o referencias anatómicas que la misma técnica con neuroestimulación, o mediante guía ecográfica o radioscópica. No es igual ni en complejidad, ni en tiempo de realización, ni en seguridad y, en muchas técnicas, tampoco en términos de eficacia. Se considera que entre la mitad y dos tercios de los pacientes que acuden a una consulta normal de un médico especialista en rehabilitación podrían ser tributarios de técnicas intervencionistas. Esto implica necesariamente cambios en el abordaje terapéutico y organizativo de los Servicios de Rehabilitación para poder adaptarse a estas nuevas expectativas y necesidades en la atención de nuestros pacientes. Para que las técnicas de rehabilitación intervencionista se generalicen es necesario que se produzcan una serie de situaciones: • Establecimiento de los cambios organizativos necesarios (contratación de enfermería, reservar el tiempo necesario en las agendas para poder realizar las técnicas intervencionistas, intentar conseguir ajuste adecuado entre tratamiento fisioterápico y determinadas técnicas, etc.). • Implementación de los planes formativos dentro de la especialidad en dolor, técnicas de control (especialmente ecografía) y en técnicas propiamente dichas. • Desarrollo de las líneas de investigación acerca de la eficacia de estas técnicas en el contexto del programa de rehabilitación. • Adquisición de nueva tecnología sanitaria.

2. INFILTRACIONES(6,7) Consisten en la inyección de sustancias con efecto antiinflamatorio o analgésico para el tratamiento de una enfermedad inflamatoria articular

o de tejidos blandos con el de objetivo de aliviar o suprimir el dolor y las manifestaciones inflamatorias, prevenir o recuperar la limitación funcional y/o acelerar la evolución favorable del proceso. La artrocentesis es la punción articular que busca la evacuación del líquido articular con fines diagnósticos y terapéuticos. Las infiltraciones son técnicas sencillas, que precisan pocos recursos y que producen habitualmente buenos resultados con muy pocas complicaciones. Sus indicaciones son las siguientes: • Dolor. • Entesopatías/ tendinopatías. • Artrocentesis evacuadora /diagnóstica. • Fracturas/ luxaciones/ esguinces. • Bloqueos nerviosos. • Para viscosuplementación. • Otras.

colocación de frío local. Si se produjese dolor más intenso tras las primeras 48 horas, fiebre o signos inflamatorios habrá que descartar infección. El material necesario para realizar una infiltración es el siguiente: agujas (que varían en longitud y grosor según la zona y producto a infiltrar o si se usan para aspirar), diferentes tamaños de jeringas (habitualmente de 2-5-10 mL), antisépticos, paños estériles, gasas y fármacos. Los fármacos variarán dependiendo de la indicación y serán habitualmente: • Corticoides de depósito (principalmente triamcinolona, acetato de betametasona, acetato de parametasona). • Anestésicos locales (para más información sobre ellos se recomienda al lector acudir al capítulo de dolor crónico en rehabilitación). • Viscosuplementación: Ácido hialurónico, colágeno inyectable.

Es imprescindible planificar las infiltraciones antes de realizarlas (considerando dónde se debe hacer idealmente, cuánto tiempo vamos a necesitar y qué necesidades de material o de ayudantes requeriremos). Tendremos que tener un conocimiento anatómico preciso de las estructuras que debemos infiltrar y conforme a este elegiremos la vía de acceso más segura. Deberemos colocar al paciente en una posición cómoda para él y para el médico. El enfermo debe estar informado acerca del procedimiento (entregándole, si fuese posible, una hoja informativa), haber firmado el consentimiento informado y se deben cuidar todas las circunstancias para que a la hora de la infiltración esté tranquilo y se sienta seguro. Es imprescindible tener el material necesario preparado con anterioridad, habiendo elegido la aguja más adecuada para realizar la infiltración.

• Plasma rico en plaquetas/ factores de crecimiento.

Tenemos que seguir una rigurosa asepsia. Durante la introducción de la aguja y de la sustancia a infiltrar no deberemos vencer resistencias inesperadas y hemos de cerciorarnos de que no estamos en vía vascular (aspirando previamente) ni infiltrando un nervio (preguntaremos al paciente por la presencia de dolor lancinante o por parestesias).

Como norma general no se suelen hacer más de 3-4 infiltraciones en menos de 6 meses (corticoideas). No se deben infiltrar más de 2 veces consecutivas si no se ha producido reducción del dolor. Las infiltraciones deben espaciarse entre una y cuatro semanas. No se recomienda infiltrar más de 3 articulaciones en una misma sesión. El efecto de la infiltración se debe valorar a las 2-3 semanas.

Tras la infiltración debemos retirar la aguja con cuidado y proteger la zona con un apósito y recomendar al paciente que tenga un reposo de la articulación durante 24-48 horas y que no practique deporte al menos durante 5-7 días. Se debe advertir al paciente de que una vez desaparezca el efecto de los anestésicos puede haber un incremento de dolor transitorio (por sinovitis por microcristales de corticoide). Si existe dolor tras la infiltración se recomendarán analgésicos las primeras horas y

• Soluciones esclerosantes. • Toxina botulínica. • Otros. Las contraindicaciones generales de las infiltraciones son la ausencia de diagnóstico preciso (salvo en las infiltraciones diagnósticas), infecciones locales o sistémicas, trastornos de la coagulación, tratamiento con anticoagulantes o antiagregantes, presencia de infección articular o en tejidos periarticulares, sepsis, reacción medicamentosa previa al fármaco infiltrado, insuficiencia cardíaca descompensada (si se usan corticoides o anestésicos locales), diabetes mellitus mal controlada o hipertensión mal controlada (para infiltraciones corticoideas).

Previamente a la infiltración se debe suspender el acenocumarol 5 días antes y los antiagregantes (Ácido acetil salicílico 100 mg) 7 días antes. Si el paciente toma 300 mg de ácido acetil salicílico se debe reducir la dosis a 100 mg 5 días antes. No hay que suspender el dabigatrán, rivaroxaban ni apixaban pero no deben darse 20 horas antes de la infiltración. La enoxaparina no se debe administrar ni 8 horas antes ni hasta 20 horas tras la infiltración. 361

III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN

La bemiparina sódica no se debe administrar ni 2 horas antes ni 6 horas después. Se debería pedir una prueba de coagulación antes de hacer una inyección epidural. El uso de ayudas instrumentales permite asegurar el correcto posicionamiento del fármaco, así como evitar complicaciones (inyección intravascular, daño nervioso…). La ecografía tiene las ventajas de que permite una visión directa de las estructuras anatómicas a infiltrar, permitiendo valorar variaciones anatómicas y permite también la visión de la aguja, recorrido de la misma y la distribución y extensión del líquido que se infiltra. Tiene las desventajas de una curva de aprendizaje larga, que se trata de una exploración médico dependiente y el elevado precio de los equipos. La radioscopia se usa para articulaciones profundas y para raquis y sacroiliacas. La neuroestimulación se usa para bloqueos nerviosos, permitiendo la localización de nervios y músculos. Son posibles complicaciones y efectos secundarios de las infiltraciones la infección articular en la zona de infiltración, las artritis postinfiltración, las roturas tendinosas, las artropatías corticoideas, los síncopes vasovagales, el dolor postinyección, los hematomas en la zona infiltrada, las lesiones nerviosas por inyección intraneural, la despigmentación de la zona infiltrada, la atrofia cutánea en la zona del pinchazo y la toxicidad por fármacos. Son efectos secundarios de los corticoides el dolor postinfiltración, la atrofia de tejidos blandos e hipopigmentación ( 1000 Ω para la médula espinal. Antes de realizar un procedimiento ablativo se debería confirmar el diagnóstico con un bloqueo nervioso, aunque estos tienen un índice alto de falsos positivos (del 25%). Las principales indicaciones de radiofrecuencia en rehabilitación son las siguientes (tabla I): • En patologías de hombro: Habitualmente se utilizará radiofrecuencia pulsada del nervio supraescapular y en ocasiones del nervio circunflejo (este solo se bloqueará en casos de que una eventual paresia secundaria al bloqueo no produzca afectación funcional sobreañadida). Las patologías que son susceptibles de tratamiento con radiofrecuencia son: Capsulitis adhesiva de

hombro, roturas de manguito rotador, artrosis glenohumeral, artroplastias de hombro…

bipolar o radiofrecuencia fría de los ramos laterales (Evidencia 2B+).

• En patología raquídea: La radiofrecuencia del ramo medial está indicada en síndrome facetario cervical y/o lumbar persistente(10), en síndrome postlaminectomía sin aracnoiditis ni recurrencia herniaria, en cefalea cervicogénica de origen facetario, en síndrome del latigazo cervical postraumático resistente a tratamiento, en el síndrome miofascial resistente a otros tratamiento, y en dolor discogénico (anuloplastia, intradiscal).

• En gonartrosis (de los nervios geniculados o intraarticular) y coxartrosis resistente a otros tratamientos o en pacientes que por comorbilidades no sean subsidiarios de tratamiento quirúrgico. También en artroplastias de rodilla dolorosas.

• En patología de sacroiliacas, especialmente degenerativa o en relación con artrodesis lumbar. Para las sacroiliacas se puede hacer la radiofrecuencia continua o pulsada sobre los ramos dorsales y laterales (evidencia 2C+), intraarticular

• En neuropatías periféricas resistentes a otros tratamientos: ilioinguinales, femorocutáneo, pudenda… • Otras indicaciones menos frecuentes son en la coccigodinia (ganglio impar de Walter), dolor regional complejo (bloqueo simpático lumbar, ganglio estrellado), cefaleas cervicogénicas, epicondilitis y tendinopatías aquíleas resistentes a tratamiento (microtenotomía por radiofrecuencia pulsada), neuromas (de Morton, de amputación…), etc.

Tabla I: Indicaciones, métodos y complicaciones de radiofrecuencia en rehabilitación Indicaciones

Cervicobraquialgia

Estructura a bloquear

Sobre raíz

Método y tiempo de aplicación

Posibles complicaciones (raras)

Pulsada, 45 Voltios 2 Minutos

Punción arteria vertebral, radicular , medular o dural (meningitis química), infección paraespinal, ataxia transitoria

Lumbociatalgia

Sobre raíz

Pulsada, 45 V, 2-5 minutos

Hemorragia, infección, lesión nervio raquídeo, punción dural accidental, neuritis transitoria, debilidad de piernas

Dolor discogénico

En el disco intervertebral (intradiscal, en núcleo,..)

Anuloplastia percutánea (varios métodos: IDET, PIRFT, biaculoplastia, DiscTRODE,…)

Hemorragia, infección, lesión nervio raquídeo, punción dural accidental, neuritis transitoria, debilidad de piernas

Dolor sacroiliaco

Articulación sacroiliaca, agujeros sacros, …

Convencional: 90 s 80°C. RF Pulsada: 45 V, 2 min. En agujeros sacros: 6 agujas entre Articulación y Forámenes S1, S2, S3. Bipolar 3 min. 85ºC.

Sangrado, infección, dolor en zona glútea, debilidad de miembros inferiores, parestesias

Supraescapular

Nervio supraescapular

Pulsada 45 V 2 min.

Reacción vagal, dolor, infección, neumotórax

Síndrome facetario cervical

Ramos mediales, intraarticular facetas

Convencional 90s, 80º

Punción arteria vertebral, radicular , medular o dural (meningitis química), infección paraespinal, ataxia transitoria

Síndrome facetario lumbar

Ramos mediales, intraarticular facetas

Convencional 90s, 80º

Hemorragia, infección, lesión nervio raquídeo, punción dural accidental, neuritis transitoria, debilidad de piernas

365

BIBLIOGRAFÍA

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CAPÍTULO 28 INTERVENCIÓN EDUCATIVA EN LA CONSULTA MÉDICA. EL CONSEJO MÉDICO. LA COMUNICACIÓN MÉDICO PACIENTE. TÉCNICAS DE ENTREVISTA CLÍNICA. ESCUELAS DE PACIENTES. Antonio Ramos Ropero, Raquel Bellini García PALABRAS CLAVE: Consejo médico, Comunicación medico-paciente, Entrevista clínica, Escuela pacientes, Educación sanitaria, Diagnóstico educacional, Consentimiento informado, Educación para la salud. ABREVIATURAS: EDP: Escuelas de pacientes; EPS: Educación para la Salud; OMS: Organización Mundial de la salud; RMP: Relación Médico-Paciente; UNESCO: Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la cultura.

1. INTERVENCIÓN EDUCATIVA EN LA CONSULTA MÉDICA En los últimos años, estamos asistiendo a un cambio notable en las consultas de medicina, tanto en la atención primaria como en especializada. El paciente actual no busca en el médico solamente un profesional que realice un diagnóstico correcto y le prescriba el tratamiento adecuado para su problema, sino asesoramiento, consejo y que arroje algo de luz sobre toda aquella información que ha podido recibir a través de los diferentes medios de comunicación: prensa, televisión, radio, internet… Quizás, de todos ellos, el más peligroso sea este último medio por el ingente volumen de información no contrastada o respaldada por un profesional experto en la materia que pueden encontrar los pacientes. Esto puede llevar a la formación de ideas equivocadas y generar expectativas irreales que provoquen la frustración del paciente cuando son desmitificadas por su médico de referencia. El objetivo de este capítulo es analizar los diferentes aspectos del consejo médico para conseguir que sea eficaz y ayude al paciente en los cambios de conducta que debe realizar; describir los diferentes modelos de la relación médico-paciente haciendo especial hincapié en el modelo informativo; revisar las nomas de la entrevista clínica, teniendo en cuenta las estrategias que debemos seguir y los errores que han de ser evitados; estudiar las escuelas de pacientes como forma de educación para la salud.

2. EL CONSEJO MÉDICO (6) En los últimos años estamos viendo cómo los hábitos de vida saludables son la base para la prevención, e incluso juegan un papel determinante en el tratamiento de patologías crónicas, y cada vez más prevalentes, como la diabetes, hipertensión u obesidad, entre otras. Los estudios demuestran que la modificación del estilo de vida por uno más saludable disminuye el gasto en salud y aumenta la satisfacción de las personas a largo plazo. La educación para la salud, que podemos realizar mediante el consejo médico a los pacientes, constituye una oportunidad privilegiada de animarles a abandonar una actitud pasiva frente a su problema y fomentar el autocuidado, haciendo que se conviertan en una parte activa en la resolución de su enfermedad. Se entiende por educación para la salud o educación sanitaria las experiencias de aprendizaje planificadas sobre conocimientos, actitudes y habilidades destinadas a facilitar la adopción voluntaria de comportamientos con la finalidad de que el individuo pueda definir y alcanzar sus propias metas en materia de salud. El objetivo principal es la promoción de la salud, y debe generar necesariamente cambios de conducta. Es función del médico capacitar al paciente para que pueda realizar el cambio propuesto. Para conseguir que sea duradero, el paciente debe interiorizarlo e incorporarlo a su ambiente social y familiar. Se pueden diferenciar tres modelos de educación sanitaria: informativo, persuasivo y participativo. 367

III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN

1. Modelo Informativo. Unidireccional. Su meta es lograr conocimientos, incorporar conceptos a los que la persona debe adaptarse. La información es un componente indispensable en todo modelo educativo, pero no es suficiente para que la educación sea eficaz. Su principal utilidad es asesorar a los pacientes cuando solicitan contenidos que les ayuden en su proceso de reflexión. Por ejemplo, cuando el médico le explica al paciente los cambios de conducta que debe realizar. 2. Modelo persuasivo. Se basa en encontrar lo que desea el paciente y ligar su satisfacción al proceso educativo, es decir, información más motivación. 3. Modelo capacitativo. El médico establece una relación de ayuda con el paciente. Aparte de informar y motivar, se intenta formar al paciente para que logre un nuevo conocimiento que le ayude en las situaciones que afrontará en el futuro. En este caso, el objetivo es aumentar el control individual sobre la salud. Los estudios nos dicen que las personas aprenden más y son más creativas y más capaces de resolver problemas, logrando mayor bienestar, con la consiguiente reducción de la demanda asistencial y el aumento de su satisfacción. El acto médico y la continuidad de la asistencia constituyen una relación de ayuda participativa y capacitadora si se centran en el paciente. Este modelo le permite al paciente: 1. Afrontar la realidad de sus problemas 2. Descubrir él mismo soluciones válidas que resuelvan situaciones futuras, lo que le permite tener libertad y seguir sintiéndose persona con capacidad para tomar decisiones que le incumben. Un aspecto importante a tener en cuenta, si se quiere lograr un cambio de conducta, es realizar un adecuado “diagnóstico educacional” que consiste en analizar aquellos factores que condicionan el comportamiento. Estos factores se clasifican en predisponentes, facilitadores y de refuerzo. A. Los factores predisponentes son las características con que contamos antes del consejo y que pueden actuar como ayudas o barreras de la nueva conducta a instaurar. B. Los factores facilitadores son los que ayudan a pasar a la acción y permiten que la motivación sea eficaz. C. Los factores de refuerzo son consecuencias de nuestro comportamiento. Son premios o castigos que contribuyen a mantener el nuevo comportamiento 368

El consejo médico es el método más eficaz para integrar la educación sanitaria en la práctica asistencial diaria. Para que sea eficaz, debe cumplir: a. Adecuar la educación a las percepciones del paciente. b. Informar a los pacientes sobre los propósitos y efectos esperados. c. Cuando se esperan cambios, hacer pensar en cambios pequeños más que grandes. d. Ser específico en las recomendaciones: aconsejar que camine 30 minutos al día mejor que decirle que debe hacer ejercicio. e. Agregar nuevas conductas en lugar de eliminar conductas establecidas. f. Lograr el compromiso del paciente. g. Usar combinación de estrategias: información por escrito además de los consejos. h. Involucrar al personal del equipo de salud. i. Orientar al paciente a donde debe referirse: fuentes fiables de información, organizaciones voluntarias, libros sobre el tema, o ponerlo en contacto con otros pacientes que hayan logrado el cambio. j. Monitorizar y seguir la evolución del paciente.

3. LA COMUNICACIÓN MÉDICO – PACIENTE(2) Las relaciones interpersonales son muy variadas, unas de carácter superficial y otras de más complejidad. Éste es el caso de la que tiene lugar entre el médico y su paciente, donde el médico debe estar dispuesto a brindar su ayuda de forma humanitaria y sensible, factor fundamental para la satisfacción de los pacientes. Esta relación ha existido desde los albores de la historia y ha ido cambiando con la mentalidad de los hombres, desde la mentalidad mágica de las sociedades primitivas a la mentalidad técnica que prevalece en los tiempos actuales. La relación médico-paciente (RMP) puede definirse como una relación interpersonal con connotaciones éticas, filosóficas y sociológicas de tipo profesional que sirve de base a la gestión de la salud. Resulta de suma importancia en la RMP que el médico conozca su carácter, sus debilidades, su nivel de información, hasta donde puede manejar una situación determinada y cuándo debe recurrir a otro colega. Otros aspectos a tener en cuenta en esta relación son los objetivos que persigue el paciente, el estado afectivo ambos y la posición de cada uno.

El médico, como profesional, suele estar ubicado por el paciente en una posición de superioridad, por lo que es labor del médico reequilibrar esta situación. Otro aspecto fundamental en la RMP son las vías de comunicación. Tabla I: Vías de comunicación Verbal

Por medio de la palabra

Extraverbal

Por medio de expresiones faciales, gestos, tacto…

Instrumental

Utilizada como complemento

Existen cuatro modelos clásicos de la RMP: 1. Modelo paternalista: el médico decide cuales son las intervenciones necesarias para garantizar la salud y el bienestar del paciente. Para este fin, el médico utiliza sus conocimientos determinando la situación clínica del paciente y la fase de su proceso morboso, eligiendo las pruebas diagnósticas y los tratamientos más adecuados, con el objetivo de restaurar la salud del paciente o calmar su dolor. El médico da al paciente una información ya seleccionada que le conducirá a consentir la intervención que, según el médico, es la mejor. Este modelo presupone la existencia de un criterio objetivo que sirve para determinar qué es lo mejor. De ahí que el médico pueda decidir que conviene al paciente sin que sea necesaria su participación. El médico actúa como tutor del paciente, determinando y llevando a cabo lo que sea mejor para él. Se entiende la autonomía del paciente como un asentimiento, en el momento o posteriormente, a lo que el médico considere que es lo mejor Se trata de un modelo justificado en casos de urgencia, cuando el tiempo empleado en conseguir un consentimiento informado puede producir un daño irreversible al paciente. 2. Modelo informativo: el objetivo es proporcionar al paciente toda la información relevante para que pueda elegir la intervención que desee, tras lo cual el médico la levará a cabo. Para ello, el médico informa al paciente sobre el estado de su enfermedad, los posibles diagnósticos y las intervenciones terapéuticas con sus riesgos y beneficios. La obligación del médico es proporcionar al paciente todos los datos posibles y será el paciente, desde sus valores, el que determine que tratamiento se le debe aplicar. No hay lugar para los valores del médico, la comprensión y el entendimiento por parte del médico de los valores del paciente, o para enjuiciar la calidad de los mismos. El médico es un

suministrador de experiencia técnica, dotando al paciente de los medios necesarios para tomar el control de la situación. Esta forma de enfocar la participación del paciente en la toma de decisiones parece concederle la autoridad, relegando a los médicos al papel de técnicos que transmiten información médica y usan sus habilidades técnicas en la dirección que decida el paciente. 3. Modelo interpretativo: el objetivo es determinar los valores del paciente y qué es lo que realmente desea en ese momento, ayudándole a elegir de entre todas las intervenciones médicas aquellas que mejor se adaptan a sus valores. El médico nunca debe juzgar los valores del paciente, sino ayudarle a comprenderlos y a valerse de ellos en el contexto médico. En este modelo, el médico es un consejero, desarrollando un papel consultivo . 4. Modelo deliberativo: el objetivo es ayudar al paciente a determinar y elegir de entre todos los valores relacionados con su salud aquellos que son los mejores. El médico debe informar al paciente sobre la situación clínica y ayudarle a dilucidar los tipos de valores incluidos en las diferentes opciones. Ambos, médico y paciente, deben realizar una deliberación conjunta sobre qué tipo de valores relacionados con la salud debe buscar el paciente. En este modelo, el médico actúa como un maestro o un amigo. La tendencia actual es la del modelo informativo en aras de una mayor autonomía o soberanía del paciente, concebida como la capacidad de elección y control de éste sobre las decisiones médicas. Este modelo está influenciado por la adopción de una terminología de corte financiero en la economía que es lo que ocurre cuando los médicos son definidos como proveedores de salud y los pacientes como consumidores. Este modelo informativo fue refrendado en España por la ley 41/2002, de 14 de noviembre, normativa básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Su aprobación se realizó siguiendo la corriente de otras organizaciones internacionales como la UNESCO, las Naciones Unidas o la Organización Mundial de la Salud, que reconocían la importancia que tienen los derechos de los pacientes como eje fundamental de las relaciones clínico-asistenciales. Los principios básicos de la ley se resumen en siete puntos: 1. La dignidad de la persona humana, el respeto a la autonomía de su voluntad y a su intimidad orientarán toda la actividad encaminada a 369

III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN

obtener, utilizar, archivar, custodiar y transmitir la información y la documentación clínica. 2. Toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere, con carácter general, el previo consentimiento informado de los pacientes o usuarios. El consentimiento, que debe obtenerse después de que el paciente reciba una información adecuada, se hará por escrito en los supuestos previstos en la Ley. 3. El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, des-pués de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas dispo-nibles. 4. Todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al trata-miento, excepto en los casos determinados en la Ley. Su negativa al trata-miento constará por escrito. 5. Los pacientes o usuarios tienen el deber de facilitar los datos sobre su estado físico o sobre su salud de manera leal y verdadera, así como el de colaborar en su obtención, especialmente cuando sean necesarios por razones de interés público o con motivo de la asistencia sanitaria. 6. Todo profesional que interviene en la actividad asistencial está obligado no sólo a la correcta prestación de sus técnicas, sino al cumplimiento de los deberes de información y de documentación clínica, y al respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente. 7. La persona que elabore o tenga acceso a la información y la documentación clínica está obligada a guardar la reserva debida. Este principio bioético de la autonomía del paciente impone unos claros límites al modelo paternalista, pero no significa que la autonomía del paciente no tenga también límites ni que se niegue la autonomía del profesional. Además, el rol protagónico de los pacientes no es del gusto de todos ellos. En ocasiones, piden al médico que, basado en sus conocimientos y experiencia, sea él quien realice la elección de la técnica diagnóstica o el tratamiento a que van a ser sometidos. Otro aspecto a tener en cuenta es el impacto que ha provocado en los médicos. Algunos autores ya se han preocupado de estudiar y describir cuál es la percepción que los médicos tienen sobre los cambios en la relación médico-paciente y el impacto en su satisfacción profesional y personal, siendo valorado más negativa que positivamente. Entre los principales problemas se recogen: 1. La tecnificación y especialización de la medicina ha generado una deshumanización ya que se pierde la visión del paciente en su conjunto, siendo dividido en órganos o aparatos. También 370

provoca una despersonalización de la relación la alta burocratización de las consultas y el limitado tiempo de que dispone el médico para cada paciente. 2. La introducción de variables económicas en la medicina ha provocado la invasión del sistema sanitario por los gestores, maximizándose la relación coste-efectividad y presionando al médico a ser productivo. Esto ha llevado a invertir una situación donde lo importante era la calidad de la asistencia que se le proporcionaba al enfermo, a que lo esencial sea la cantidad. Esto provoca que, aunque los gestores defiendan que el usuario es el centro de la atención médica, en realidad ya no es él la prioridad, sino el cumplimiento de unos estándares económicos. 3. La masificación del conocimiento ha llevado a que el paciente esté más informado, aunque esto no siempre signifique mejor informado. El flujo de información disponible en internet, difícilmente contrastable en muchas ocasiones, lleva a los pacientes a demandar pruebas que provocan una desconfianza en aquel médico que centra su diagnóstico en una buena historia clínica y una exploración detallada. Los cambios en la relación clínica implican un balance diferente del poder y la autonomía del profesional y paciente. En este contexto, la insatisfacción que puede generar este nuevo modelo de relación médico-paciente solo podrá evitarse si se establece un trato realista donde los médicos acepten sus limitaciones y los pacientes ajusten sus expectativas y conozcan la naturaleza incierta de la medicina. La confianza es la base de la relación clínica y, si el paciente dispone de nuevos medios de acceder a la información, el médico requerirá de nuevas habilidades, donde más que ofrecer un «saber», su papel será el de evaluador de la información y entregar la mejor alternativa según los valores y preferencias del paciente.

4. TÉCNICAS DE ENTREVISTA CLÍNICA Sullivan define la entrevista clínica como una “conversación y/o relación interpersonal entre dos o más personas con unos objetivos determinados, en la que una persona solicita ayuda y otra la ofrece, lo que configura una diferencia explícita de roles en las personas intervinientes. Estos roles marcan una relación asimétrica, puesto que una persona es la experta o profesional y la otra la que necesita de su ayuda” . La entrevista clínica es una técnica imprescindible para el médico en el proceso de evaluación del paciente, pero también el punto de partida de su

relación. Para ello, durante la conversación, cuya característica es la flexibilidad, se recoge información que permita identificar y clarificar la demanda del paciente, pudiendo observar su conducta y cumpliendo las funciones de ser motivadora, clarificadora y terapéutica.

• Demostrar al entrevistado el interés en escuchar

Las entrevista entre médico y paciente sigue reglas muy distintas de las de otros tipos de interacciones ya que no existe una reciprocidad social, encontrándose el paciente en desventaja. Al médico se le permite realizar preguntas intrusivas ya que la relación está orientada hacia las necesidades del paciente, físicas o emocionales.

• Dar tiempo y no interrumpir

El objetivo de la entrevista clínica es llegar a un diagnóstico, pero también conocer a la persona, crear y mantener una relación interpersonal, comprometer al paciente en el tratamiento, respetar el tiempo y responder a las expectativas del paciente Es fundamental tener presente que no existe una segunda oportunidad para generar una buena primera impresión. Por ello, se debe conseguir desde el inicio que el entrevistado esté a gusto para que pueda aportar su cooperación desde el primer momento . Es importante tener en cuenta que no se trata de un encuentro social. El médico no debe mostrarse excesivamente cortés. Tampoco se recomienda utilizar expresiones como “me alegro de conocerle” o “encantado de saludarle”. También es importante tener en cuenta lo que se ha dado en llamar Ley del eco emocional: el médico recibirá de sus pacientes por lo que les dé en la consulta. Si da sonrisas recibirá sonrisas, si da hostilidad, recibirá hostilidad.

Tabla II: Principales actitudes del entrevistador Actitudes del entrevistador Empatía Calidez Competencia Flexibilidad y tolerancia Honestidad y ética profesional

Las recomendaciones para una escucha adecuada del paciente son: • Dejar hablar

• Propiciar un ambiente de confianza • Evitar las distracciones • Establecer una buena relación con el entrevistado • Controlar la impulsividad y enojo • No realizar valoraciones críticas o entrar en discusiones • Preguntar lo necesario, pero no convertir la entrevista en un Interrogatorio. También existen una serie de estrategias para mantener la comunicación con el paciente. Las más importantes son: A. Técnica especular : una de las que más facilitan seguir la comuni-cación. Se trata de expresar una frase similar a la del entrevistado, repetir su última frase. B. Darle la palabra : simplemente decirle “continúe, por favor”. C. Comentarios confirmatorios: consiste en expresar aprobación. D. Realimentación comunicacional : le decimos las reacciones que producen sus palabras o comportamiento. E. Señalamiento : o subrayado. Se busca evidenciar un problema que ha verbalizado el paciente pero del que no ha tomado conciencia. F. Interpretación : establecer las causas y consecuencias de los hechos narrados. G. Aterrizaje en paracaídas: cuando el paciente no trata un tema necesario y el entrevistador lo hace de forma sorpresiva y directa. Las recomendaciones más importantes en la primera consulta son: Comenzar por preguntas abiertas y que vayan de lo general a lo particular: alergias, antecedentes personales y familiares. H. Centrarse progresivamente en el motivo de consulta. I. Cuidar los aspectos verbales (intensidad, tono, reactividad en las respuestas, interrupciones, etc.) para propiciar la comunicación. J. Tomar notas de forma pausada, no obsesiva o continua. K. Cuidar el tiempo de duración de la entrevista. L. Ofrecer información y opiniones profesionales. M. Exponer un resumen. 371

III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN

N. Escuchar activamente, dejar hablar y no interrumpir. Son las tres reglas de oro.

consultas, mientras que el especialista suele tener que realizarlo en una sola.

Antes de comenzar la entrevista, el médico realiza una hipotetización del problema del paciente en base a los datos recogidos en la interconsulta de derivación. También debe tener en cuenta el espacio físico de la consulta utilizando sillas que estén a la misma altura y evitando la interposición de la mesa, si es posible.

Estas fases de la entrevista no son necesarias en todos los encuentros entre médico y paciente. Muchas consultas se deben a trámites más o menos administrativos, problemas de salud menores que el paciente identifica perfectamente y en los que sólo busca alivio o tranquilización, consultas de seguimiento, de contenido preventivo, etc.

Se distinguen dos fases en la entrevista clínica:

Para finalizar con la entrevista clínica, señalaremos una serie de errores que deberíamos evitar en aras de mantener una adecuada comunicación:

1. Fase exploratoria: se pretende explorar y descubrir los problemas del paciente como un todo. a. Recepción del paciente: al médico se le olvida a menudo que debe presentarse diciéndole al paciente su nombre y estrechando las manos si fuera posible. Explicar al paciente que se conoce su problema, si ha sido derivado por otro profesional. b. Escuchar el motivo de consulta: se recomienda no tomar notas al inicio comentándole al paciente cuando se va a comenzar a escribir , lo que permitirá le permitirá expresar sus temores sobre la confidencialidad y la seguridad de la información que va a ser anotada. c. Identificar la demanda o problema de salud por el que solicita nuestro servicio: evitar repeticiones, utilizar aclaraciones, y realizar preguntas directas con respuestas cerradas. El médico debe dirigir suave y progresivamente la entrevista pero pero sin extralimitarse porque puede dar la impresión de que no se toma las cosas en serio o las menosprecia y se corre el riesgo de perder información importante, lo que también podría ocurrir si se deja de preguntar por temor a ofender o incomodar. 2. Fase resolutiva: se analizan los problemas y se proponen y deciden las posibles soluciones a. Enunciar el problema detectado. b. Proponer las posibles soluciones/recomendaciones. c. Valorar

las

opiniones

del

paciente.

d. Tomar las decisiones y establecer el compromiso por ambas partes, así como un plan de seguimiento. Teniendo en cuenta las diferencias que existen entre Atención Primaria y Especializada, las fases descritas de la entrevista clínica pueden desarrollarse por el médico de cabecera a lo largo de varias 372

• No cuidar adecuadamente el entorno: se deben evitar las visitas de pasillo, o interrumpiendo otra tarea, o sin las condiciones necesarias (disponer de historial, tiempo y privacidad). Llegar con el tiempo justo para empezar a visitar es un error. Siempre hay un paciente que necesita ser visitado «el primero», aunque no esté apuntado en la lista (y a veces es razonable que sea así). Otras veces, hay análisis para ordenar, recetas para firmar, etc. • No tener contacto visual con el paciente : no mirarle provoca la pérdida de una de las formas mas importantes de comunicación humana. A través de la mirada se pueden decir muchas cosas. • Estar ocupados en otras cosas : escribir, leer informes o cumplimentar volantes mientras el paciente habla, provoca la sensación de que no merece atención y que el médico considera que tiene otras tareas más importantes que hacer. • Interrumpir el desarrollo de la consulta por motivos que no sean importantes: hablar por teléfono innecesariamente, admitir interrupciones de otros compañeros, enfermeras o personal auxiliar, reflejan un desorden en la organización de la consulta y deberían ser evitadas en la medida de lo posible. • Realizar muestras de hostilidad hacia el paciente, por alguna situación concreta de la consulta actual, o por una mala relación previa e incluso por rechazo del paciente. El médico debería ser capaz de expresar lo que le parece mal de forma correcta, sin hostilidad ni agresividad y con baja reactividad. • Ser impersonal y distante, actitud que a veces se utiliza como forma de refugio de una excesiva involucración con los problemas del paciente. Otras veces refleja una forma de ser, una dificultad en la relación cercana con los demás. • Acortar el discurso del paciente : debe ser realizado con sutileza, lo que depende de la capacidad del paciente para captar y responder

a las pistas sociales. Se podrían utilizar frases como: “ De acuerdo, ahora me gustaría cambiar de tema y preguntarle sobre ...”, “ Espere, pare, me he perdido. Hábleme sobre ....”, “ Parece que nos hemos ido a otro tema. Volvamos atrás al punto en el que Ud. dijo que ...”, o “ Esto es obviamente importante para Ud., pero hay otras cosas que necesito comprender”. • Discutir en la puerta de la consulta: si hay confusión sobre el día y hora asignado, debe clarificarlo el administrativo responsable y comunicarle al médico las dudas que surjan. Si se trata de una consulta urgente, es mejor hacer pasar al paciente dentro del despacho, siempre con la puerta cerrada. • Emplear un lenguaje técnico que dificulte la comprensión del paciente y que a veces se utiliza para intentar marcar una superioridad. Es necesario explicar a los pacientes las cosas de forma que las entiendan. Esto dependerá mucho de su nivel cultural y de sus peculiaridades. A veces es difícil explicar las cosas sin utilizar la jerga médica o se utiliza para acabar con una petición de aclaraciones que el médico considera excesiva. Si no se expresa la información correctamente, es frecuente que el paciente haga una “traducción” de lo que le ocurre, a menudo bastante libre, a su propio lenguaje. • Ignorar sus preguntas, por desinterés, desconocimiento de las respuestas, cansancio o percibirlas superfluas e intrascendentes. Aunque, a veces, también se debe a que ha dado respuesta en repetidas ocasiones a las mismas preguntas o porque en determinadas situaciones el médico prefiere no darse por enterado de algunas preguntas o comentarios del paciente. • No dar explicaciones: hoy día muchos pacientes quieren que se les explique todo y con la mayor claridad posible ( impresión diagnóstica, motivo del problema, pronóstico, tratamiento, actuaciones que van a tener que realizarse, etc.) y el médico debe intentar, dentro de sus posibilidades, darles respuesta. • No prestarle atención a los documentos que el paciente trae: podría parecer que el médico tiene una falta de interés. • Hacer la mayoría de preguntas cerradas: esto limita la expresión del paciente, induciendo un tipo de respuestas que, aunque a veces es útil para el médico, puede hacer sentirse al paciente como si estuviera rellenando un cuestionario. • No prestar atención a lo que nos narra: refleja desinterés y puede provocar que se pregunte al paciente por cosas que ya ha dicho.

• Restarle importancia a los problemas del paciente de forma despectiva. Situación distinta a cuando se les resta importancia para tranquilizar al paciente, pero reconociendo sus problemas y sufrimiento. • Forzar al paciente a abordar temas que no quiere: puede que no se encuentre en disposición de hablar de cosas que le afectan. En ocasiones, el médico sospecha que determinadas situaciones están afectando la salud del paciente, pero éste muestra rechazo a abordarlos e incluso una actitud de negación respecto a información que facilita previamente. En estas circunstancias, se debe saber respetar la actitud del paciente, salvo que pueda ser muy contraproducente para él. • Menospreciar a los acompañantes: pueden ser de gran valor como fuente de datos y su opinión va a influir poderosamente sobre el paciente. El acompañante, por lo general, es nuestro aliado, en ningún caso nuestro enemigo, aunque puede ocurrir que no deje hablar al paciente. En este caso podemos utilizar diversas estrategias: -- Estrategia de vaciado de la interferencia: se realiza estimulando al acompañante a que lo cuente todo. Luego se le deberá decir: “Gracias por esta información. ¿Le parece que ahora sea el/la paciente quien nos diga cómo se siente?”. -- Técnica de el puente: El acompañante interrumpe pero el profesional no le corta sino que indica al paciente: “Eso que dice su esposa/o, ¿es lo que siente?”. -- Técnica de pacto de intervención: “¿Qué le parece si ahora dejamos que sea su esposo/a quien cuente lo que le ocurre?”. -- Técnica de crear otro entorno: Apartamos al paciente del acompañante, por ejemplo, haciéndolo pasar a la camilla y, con el acompañante sentado, proseguiremos la anamnesis.

5. ESCUELAS DE PACIENTES(2, 3, 4, 5, 7, 8, 10) A lo largo de la vida de una persona, es necesario que exista una Educación para la salud (EPS), tanto si se sufre patología como si no. La EPS, definida como Educación Sanitaria en su inicio, tiene como objetivo modificar en sentido favorable los conocimientos, actitudes y comportamientos relacionados con la salud de los individuos, para capacitarlos en el control y la toma de decisiones respecto a su salud. La EPS ha pasado por diferentes fases desde que se originaron a principios 373

III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN

del siglo hasta la actualidad, pero su filosofía sigue siendo la misma: mejorar la salud de las personas. Esto puede conseguirse desde dos perspectivas: • Prevención : capacitando a las personas para evitar los problemas de salud mediante el propio control de las situaciones de riesgo, o bien evitando sus posibles consecuencias.

Cambiar la conducta del paciente es difícil, requiere tiempo, esfuerzo y motivación Figura 2: Escuela de espalda. Servicio de Rehabilitación del CHUIMI

• Promoción de la salud : capacitando a la población para que pueda adoptar formas de vida saludables. Se sabe que los profesionales sanitarios pueden influenciar en el estado de salud del paciente no sólo realizando un tratamiento eficaz, sino también proporcionando recomendaciones específicas para promover su estado de salud. Pero debe tenerse en cuenta cómo se da esta educación, cuándo y a quién va dirigida, pues un mal enfoque de la misma puede disminuir su eficacia quedando meramente en una simple información que satisface al paciente pero no logra cambiar sus hábitos diarios. Las Escuelas de pacientes (Figura 1 y 2) se engloban dentro del concepto de Educación para la salud (EPS). La OMS define estas terapias educacionales como programas dirigidos a que el paciente adquiera o mantenga las capacidades que necesita para manejar la enfermedad en su vida de la mejor forma posible. Figura 1: Escuela de espalda. Servicio de Rehabilitación del CHUIMI

Las EDP tratan de animarlo a convertirse en un agente activo en el manejo de su problema, asumiendo que la motivación está íntimamente relacionada con los síntomas. Para ello, se le da información sobre la incidencia y la prevalencia de su problema, conceptos de anatomía y biomecánica, herramientas de diagnóstico, conceptos sobre el dolor, manejo de los aspectos psicológicos y del estrés, estado físico y de salud, así como autocuidado. El objetivo de las EDP abarca dos niveles: la Prevención primaria y la Prevención secundaria. La Prevención primaria va dirigida a sujetos sanos y los ámbitos de actuación más significativos son el escolar, el deportivo, el laboral y las actividades cotidianas. La Prevención secundaria va dirigida a pacientes que han tenido o están padeciendo un problema.

En las Escuelas de pacientes (EDP), donde el sujeto padece una enfermedad crónica, educarlo consiste en combinar información, asesoramiento y técnicas de modificación de la conducta con el objetivo de mejorar, mantener o aprender a afrontarla. La información es el foco central en la educación, que es facilitada por un profesional, y su importancia radica en limitar la discapacidad que provocan las lesiones y prevenir la aparición de otras nuevas. 374

Un concepto diferente de EDP, y que va tomando cada vez mas fuerza en nuestros días, es el constituirse como un punto de encuentro , espacio para compartir experiencias entre pacientes, familiares, cuidadores y profesionales. En estas EDP, el paciente equivale a ser una persona experta en la enfermedad que padece, pudiendo enseñar a otras como vive y como se siente. De igual forma, familiares, cuidadores y profesionales forman parte de estas EDP como parte activa que puede transmitir su experiencia a otros. El marco en el que surgen estas EDP es el de una sociedad donde el auge de las nuevas tecnologías de la comunicación ha provocado una proliferación de información. Es una ciudadanía que demanda mas participación en su proceso de salud

y enfermedad, mayor capacidad de decisión, más información sobre su enfermedad y el tratamiento, etc. Los objetivos de estas EDP difieren de las tradicionales, ya que buscan: • Contribuir a la generación e intercambio de conocimientos y experiencias sobre el manejo de distintas enfermedades. • Crear espacios de expresión y comunicación entre ciudadanía, sistema sanitario, profesionales sanitarios. • Reunir la evidencia científica sobre las distintas enfermedades en colaboración con profesionales expertos. • Responder a las demandas de la ciudadanía de más participación en salud, más capacidad de elección y decisión. • Dar pasos para lograr que las personas puedan ejercer un papel más activo y responsable sobre su salud. • Aprender y enseñar las mejores formas de cuidarse y de cuidar a través de los diferentes canales y herramientas de comunicación. Las actividades que estas EDP ofertan son: • Formación: cursos, talleres de formación de formadores, talleres para pacientes, seminarios.

BIBLIOGRAFÍA 1. Bascuñán ML. Cambios en la relación médico-paciente y nivel de satisfacción de los médicos. Rev Méd Chile 2005; 133: 11-16 2. Editorial. Patient empowerment: who empowers whom? Lancet 2012; 379:1667 3. Engers A et al. Educación del paciente individual para el dolor lumbar. La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 4 4. Heymans , Val Tulder et al. Back schools for non-specific low back pain. A systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration Back Pain Review Group. 2008. Spine. 30: 2153–2163. 5. Kaptein AA, Klonoff DC, Martin S, Meyhoff M, Stock S, Jumiss J, Buzemaniene L, Zillén PA. Meeting the challenge of chronic diseases: the role of patient empowerment and self-management. Presented at: European Life Science Circle; March 2, 2010; European Parliament, Brussels, Belgium. 6. MacAllister M, Graham D, Payne K , Davie L and Todd Ch: Patient empowerment: The need to consider it as a measurable patient-reported outcome for chronic conditions. BMC Health Services Research 2012, 12:157 7. Mason C, Barraket J, Friel S, et al. Social innovation for the promotion of health equity. Health Promotion International 2015; 30(2) : 116–125 8. Mazarrasa et al. Salud Pública y Enfermería comunitaria. Enfermería Profesional. 2a Ed. Madrid 2003 ; 379-399. 9. Ramos AJ. Efectividad de un modelo de escuela de espalda en pacientes con dolor mecánico crónico cervical o lumbar. Tesis doctoral. ULPG 2016 ; 4 : 93-106. 10. Rueda E , Cantos M J, Valdivia P A, Martínez-Fuentes J. Effectiveness of Health Education in Low Back Pain in Adults. Journal of Sport and Health Research 2011; 3(2):101-112.

• Aulas virtuales. • Jornadas y encuentros. • Edición de materiales (vídeos, manuales, guías, etc) en colaboración con profesionales expertos. • Biblioteca de recursos. • Hemeroteca. • Espacios de expresión. Un trabajo que realizan estas EDP es el de organizar una red de formación de formadores. A través de esta metodología, pacientes se forman como personas expertas, siendo quienes podrán reproducir esa formación y enseñar a otras personas cómo manejar mejor su enfermedad.

375

IV. REHABILITACIÓN DE PATOLOGÍAS MUSCULOESQUELÉTICAS

376

CAPÍTULO 29 DOLOR CRÓNICO EN REHABILITACIÓN. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR. CÓMO TRATAR EL DOLOR EN EL PACIENTE CON REHABILITACIÓN. Francisco Manuel Martín del Rosario, José Luis Méndez Suárez, Fátima Isabel Hernández Cabrera PALABRAS CLAVE: Dolor agudo, dolor crónico, Dolor neuropático, Dolor irruptivo, Escalera analgésica, Ascensor analgésico, Dolor neuropático localizado, Mc Gill Pain Questionnaire, DN4,Rotación de opioides, Dolor en ancianos, Dolor en niños, Tapentadol, Coadyuvante, Coanalgésicos. ABREVIATURAS: IASP: International Association for the Study of Pain; EVA: Escala visual analógica; OMS: Organización Mundial de la Salud; AINE: Antiinflamatorios no esteroideos; IBP: Inhibidores de la bomba de protones; AAS: Ácido acetil salicílico; GABA: Ácido γ-aminobutírico.; COXIB: Inhibidores selectivos de la COX-2; TENS: Transcutaneous electrical nerve stimulation.; µg: Microgramos; mg: Miligramos; Kg: Kilogramos; min: minutos.

1. INTRODUCCIÓN Casi siempre el dolor está asociado a diversos grados de discapacidad. Es en este ámbito (diagnóstico, evaluación, prevención y tratamiento de la discapacidad) donde toma relevancia el papel del médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación en el manejo del dolor. El dolor es en la actualidad el principal motivo de consulta en Rehabilitación. En los servicios de la especialidad se atienden pacientes con dolor de diferente curso (agudo y crónico), origen (musculoesquelético, neuropático, pelviano), perfiles (deportistas, trabajadores, pluridiscapacitados...) y grupos etarios. Es frecuente que estos pacientes presenten dolor de etiología multifactorial junto con discapacidad también multifactorial. Pero es el dolor musculoesquelético crónico, y en especial, el dolor raquídeo, el que más frecuentemente ocupa al médico rehabilitador. Casi uno de cada 5 españoles parece dolor crónico que afecta a su calidad de vida siendo las causas más frecuentes el dolor de espalda, el dolor articular y las cefaleas. El dolor no identificado o no tratado afecta al individuo en su calidad de vida, aumenta su incapacidad funcional, altera su esfera emocional (ansiedad, depresión, temor) e interfiere con su sueño. Por otra parte, el dolor crónico supone una carga costosa para los servicios sanitarios. La meta principal de un manejo adecuado del dolor es proporcionar analgesia rápida y efectiva, además de disminuir la discapacidad derivada del dolor y minimizar los síntomas y signos asociados (afectivos, sociales…).

El dolor se define como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un daño tisular real o potencial (Mesrkey H. IASP, 1994). El dolor se puede clasificar desde varios puntos de vista. En cuanto a su duración, se define como dolor agudo el que tiene una duración menor de 4 semanas y crónico aquel con una duración mayor a 3-4 semanas. En cuando a su localización y distribución, podemos hablar de dolor localizado, dolor irradiado, el que se transmite por el trayecto de un nervio, y dolor referido (percibido por el paciente en regiones alejadas, vago y de difícil localización). Según su fisiopatología, se puede definir como: • Nociceptivo: debido a la estimulación de las terminaciones nerviosas, y que puede ser: -- Somático (óseo/muscular, cutáneo): Se percibe por el paciente como bien localizado, punzante o pulsátil. -- Visceral, que tiene su punto de origen en vísceras huecas o parénquima visceral. Se percibe como dolor difuso, sordo y mal localizado. • Neuropático: causado por una lesión primaria o disfunción del sistema nervioso central o periférico, con existencia de sensibilización periférica y/o central, y que se percibe como acorchamiento o quemazón. Son frecuentes los fenómenos de alodinia (estímulos que habitualmente son 377

IV. REHABILITACIÓN DE PATOLOGÍAS MUSCULOESQUELÉTICAS

indoloros se vuelven dolorosos) e hiperalgesia (o hiperpatía, que es cuando estímulos dolorosos se vuelven más dolorosos). • Mixto: combinación de los dos anteriores. • Dolor psicógeno o dolor funcional es aquel que no resulta de una estimulación nociceptiva ni de una alteración neuronal, sino de una causa psíquica o de la intensificación psicógena de un dolor orgánico, siendo en este caso desproporcionada la intensidad del dolor, que no corresponde con los hallazgos médicos. Están relacionados con este dolor los cuadros adaptativos o reactivos a la enfermedad que produce el dolor (el componente reactivo de malestar anímico que acompaña al dolor orgánico), el dolor por enfermedad psiquiátrica (ansiedad, depresión…), los trastornos facticios, los cuadros somatomorfos y los cuadros de simulación. El cuanto a su intensidad podemos clasificar el dolor de leve a grave en función de su interferencia con el desarrollo normal de las actividades cotidianas y que afecta al descanso. El dolor puede clasificarse también según su curso clínico: • Se define dolor de fondo o continuo a un dolor de base de larga duración (más de 12 horas al día). • Dolor irruptivo (episódico) es cuando existe una súbita y transitoria exacerbación del dolor, que aparece sobe la base de un dolor de fondo persistente, siendo éste estable y adecuadamente controlado (analgesia estable al menos 24 horas antes). Debe ser intenso (Escala visual analógica, EVA>7), de corta duración (< 30 minutos) y de rápida instauración (menor a 5 minutos). Es más frecuente en pacientes oncológicos. Para su correcta caracterización deberemos preguntar por el inicio, frecuencia, sitio, irradiación, carácter, severidad, y duración del dolor, así como sus factores agravantes y atenuantes, su interferencia en la vida del paciente, el grado de discapacidad asociado, sus síntomas acompañantes y su respuesta a analgésicos. Su origen es la mayoría de las veces, la misma causa que la del dolor de fondo. Se puede clasificar en tres subtipos: a. Dolor irruptivo idiopático o espontáneo, aquel en que los episodios aparecen de forma imprevisible sin un factor desencadenante habitual; b. dolor irruptivo incidental, con un factor causal previsible y conocido, y que puede ser volicional, no volicional o procedimental; y c. dolor irruptivo de final de dosis, consecuencia de una infradosificación del analgésico 378

usado para el dolor de base durante la titulación del analgésico o por prescribir intervalos de tomas entre dosis demasiado largos. No es dolor irruptivo el episodio de dolor basal (la exacerbación de un dolor en un paciente en fase de titulación); el tratamiento de este dolor pasa por realizar una correcta titulación del fármaco. Así mismo, no se puede calificar de dolor irruptivo el dolor no controlado (la exacerbación de un dolor de base no controlado), siendo el tratamiento en este caso optimizar la analgesia de base. Ni tampoco es dolor irruptivo el dolor por efecto del final de dosis (dolor que aparece justo antes de dar una dosis correspondiente de analgesia basal), consiguiéndose un manejo adecuado del mismo al aumentar la frecuencia del fármaco o la dosis basal.

2. CÓMO EVALUAR EL DOLOR Para poder aplicar un correcto tratamiento al dolor del paciente es necesario evaluar adecuadamente su presencia, duración, localización, intensidad, curso, gravedad y frecuencia. Para realizar esta evaluación utilizaremos diferentes métodos(1-3):

2.1. ANAMNESIS En la entrevista clínica debemos tener en cuenta los antecedentes y características del dolor que presenta el paciente, antecedentes personales del dolor y de patologías asociadas, características psicológicas del paciente y de su afrontamiento del dolor, situación socioeconómica y familiar del enfermo, hábitos (especialmente relacionados con descanso y sueño, actividad física, alimentación y sexualidad), hábitos tóxicos y consumo farmacológico. Con respecto a las características del dolor deberemos determinar su origen, cualidades y patogenia (nociceptivo, neuropático, mixto). Para poder localizar el dolor usaremos un topograma en el que se podrán señalar alteraciones tales como alodinia, anestesia, hiperalgesia, disestesias…Valoraremos la presencia de sintomatología acompañante del dolor, tanto fisiológica (taquicardia, sudoración, palidez…) como conductual (llanto, gemidos, muecas…)

2.2. ESCALAS DE VALORACIÓN CONDUCTUAL Se basan en la observación del comportamiento del paciente con dolor. Estas escalas están influidas por la variabilidad psicológica, los estados emocionales y su modulación por parte del paciente y su

entorno cultural. Las escalas de este tipo más usadas son la escala CRIES Neonatal Postoperative Pain Measurement Tool (Krechel, Bildner 1995, de uso en recien nacidos), la Washington DC Pediatric Objetive Pain Scale (para niños en etapa preverbal y escolar) y la Neonatal Infant Pain Scale (NIPS).

2.3. ESCALAS DE VALORACIÓN SUBJETIVAS 2.3.1. ESCALAS UNIDIMENSIONALES Valoran, desde el punto de vista del paciente, la intensidad del dolor, midiéndolo mediante uso de números, expresiones faciales o descriptores. Son lineales, fáciles de aplicar y bastante fiables, pero no contemplan ni la repercusión psicológica, ni la cualidad del dolor ni otros muchos aspectos. Estas escalas son: • Escala descriptiva simple: el paciente define su dolor de nada a mucho o de ligero a severo. • Escala de valoración verbal: con cinco graduaciones a las que se le asigna una puntuación: no dolor (0), dolor leve, moderado, grave o angustiante (4), • Escala visual analógica (EVA): El paciente marca en una línea de 10 cm. con una escala de 0 (ausencia de dolor, a la izquierda) a 10 (máximo dolor, a la derecha de la recta) la intensidad del dolor que siente. Con esto se obtiene una puntuación que es dada en centímetros desde el lado izquierdo de la recta. Es una escala fiable que sirve para evaluar la intensidad del dolor a lo largo del tiempo de una persona, pero que no es útil para comparar la intensidad de dolor entre diferentes pacientes. • Las escala de dolor de caras (Faces Pain Scale, y la FPS revisada) se usan en pacientes pediátricos o con déficits cognitivos o de comunicación, y utilizan 6 emoticonos (la FPS-R) que muestran expresiones faciales que van desde tranquilidad a llanto desconsolado.

2.3.2. ESCALAS MULTIDIMENSIONALES Valoran todos los aspectos relacionados con el dolor. Intentan sistematizar la información recogida en la anamnesis. Son las siguientes: • McGill Pain Questionnaire (MPQ) (Melzack y Torgerson, 1975): Es una de las herramientas más usadas para la valoración del dolor por su validez y fiabilidad. Está validado al español. Exige un periodo de tiempo bastante prolongado para completarlo (10-20 minutos). Describe el dolor en términos de localización, temporalización, intensidad, aspectos emocionales y de

sus características. Consta de 78 adjetivos distribuídos en 20 grupos, incluyendo cada grupo de 2 a 6 adjetivos que califican la experiencia dolorosa. Cada uno de estos adjetivos tiene asignada una puntuación que permite obtener el Índice de valoración del dolor, que refleja cómo el enfermo califica su dolor . También presenta un apartado denominado Índice de intensidad del dolor en el que el paciente refleja la intensidad del dolor que padece. • Test de Lattinen: es más limitado que el MPQ pero más rápido de realizar y más fácil de comprender, dando un valor de 0 a 20. Recoge información acerca de la intensidad del dolor y su impacto en la vida diaria mediante valoración de cinco subescalas (intensidad, frecuencia, nivel de actividad, calidad del sueño y consumo de analgésico) que se puntúan de 0 a 4. • Cuestionario breve de dolor (Brief Pain Inventory): es un cuestionario autoadministrado y de fácil comprensión que evalúa dos dimensiones: la intensidad del dolor y el impacto del dolor en las actividades de la vida del paciente. Cada item se puntúa de 0 a 10 (máximo dolor o afectación de la vida diaria). Está validado al español y sirve para detectar cambios en el nivel del dolor sin tener en cuenta su causa.

2.4. ESCALAS DE VALORACIÓN DEL DOLOR NEUROPÁTICO Ayudan a determinar si el paciente tiene dolor de características neuropáticas. Son las siguientes: • Cuestionario DN4 (Douleur Neuropathique 4 Questions) consta de 2 preguntas acerca de los síntomas o sensaciones con las cuales el paciente describe su dolor (quemazón, frío, descargas eléctricas, hormigueo, sensación de agujas, entumecimiento y picazón) y de dos últimas preguntas que incluyen 3 items que valoran el examen físico de la zona afectada (hipoestesia al tacto/pinchazos, alodinia). Cada item se responde positiva o negativamente, dando una puntuación máxima de 10. Un valor > 4 indica que el paciente padece dolor neuropático. • The Leeds Asssessment of Neuropathic Symtoms and Signs (LANSS): Contiene cinco síntomas y dos ítems derivados del examen clínico (alodinia –que se puntúa de 0 a 5- y umbral del dolor –de 0 a 3-). Una puntuación de > 12 /24 sugiere dolor neuropático. • Neuropathic Pain Questionnaire (NPQ) que consiste en 12 apartados referidos a sensaciones y al estado anímico. 379

IV. REHABILITACIÓN DE PATOLOGÍAS MUSCULOESQUELÉTICAS

• PainDETECT (Freynhagen, 2006), que incorpora un cuestionario autorrellenable con 9 items de la anamnesis y que está validado al castellano. • Screening Tool: Se trata de una herramienta diseñada para el diagnósico del dolor neuropático localizado. Consta de 4 preguntas (“¿la historia del paciente sugiere una lesión o enfermedad nerviosa relevante?, ¿resulta coherente la distribución del dolor desde el punto de vista neuroanatómico?, ¿muestra el examen neurológico algún signo sensorial positivo o negativo en la zona del posible nervio afectado? ¿la zona dolorosa está delimitada y es menor que una hoja de tamaño A4?”). Si las 3 primeras respuestas son afirmativas es probable que sea dolor neuropático y si las 4 respuestas son afirmativas es probable que sea dolor neuropático localizado.

2.5. EVALUACIONES OBJETIVAS Ni la evaluación de parámetros fisiológicos (tales como frecuencia cardíaca, tensión arterial, sudoración…), parámetros bioquímicos (hormonas como aldosterona, cortisol, glucagón y ACTH, catecolaminas, péptidos opioides), estudios neurofisiológicos (electromigrama, electroencefalograma, potenciales evocados…), la termografía ni el uso de pruebas de neuroimagen (tomografía de emisión de positrones, resonancia magnética funcional, tractografía) han demostrado aún utilidad clínica, quedando por el momento más en el ámbito de la investigación.

2.6. TEST FARMACOLÓGICOS Se usan para confirmar un diagnóstico o positividad de un tratamiento. El test de fentolamina intravenosa (usando 10 mg endovenosos en 50100 ml de suero fisiológico en infusión durante 20 minutos) se usa para el diagnóstico en la distrofia simpático refleja y en la causalgia. Una positividad en el test de lidocaína endovenoso (tras perfusión endovenosa) indicaría la implicación del sistema nervioso simpático en el dolor del paciente. El test de guanetidina está indicado en el dolor regional complejo y el dolor vascular. El test de morfina intradural se utiliza para valorar al paciente candidato a implantación de una bomba de morfina, considerándose positivo si tras la inyección intradural de 0,25-0,5 mg de morfina se produce un alivio de dolor superior al 50% con una duración de 8-12 horas. 380

2.7. OTRAS VALORACIONES Las valoraciones de la calidad de vida, de la calidad del sueño y ansiedad y depresión, también aportan datos muy importantes acerca del impacto del dolor en el paciente. Las valoraciones más usadas en este aspecto son: • Valoración de la calidad del sueño: La más usada es la Escala de valoración del sueño del Medical Outcomes Study (MOS), que es un instrumento con 12 items que exploran la cantidad del sueño, nivel de sueño óptimo, alteraciones del sueño y somnolencia diurna. También es bastante usada el Cuestionario Oviedo del Sueño (COS). • Valoración de la calidad de vida: En los estudios acerca del impacto en la calidad de vida de los pacientes con dolor los cuestionarios más usados son el SF-12 sobre el estado de salud (o su versión ampliada SF-36). El SF-12 se contesta en 2-3 minutos y consta de 12 items que valoran función física, función social, rol físico, rol emocional, salud mental, grado de vitalidad, dolor corporal y salud general. También se usan el EuroQol-5D y el WHOQOL-Bref, aunque en menor medida que el SF. • Valoración de ansiedad y depresión: Las más usadas son la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HAD), la Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg, el Inventario de Estado-Rasgo de Ansiedad (STAI), la Escala de Hamilton y el Inventario de Depresión de Beck (BDI). A fin de sistematizar la respuesta a los tratamientos prescritos, se han utilizado también escalas, especialmente la Escala de impresión de mejoría global del paciente (PGI-1, de 1 –muchísimo mejor- a 7 –muchísimo peor-) y la Escala de impresión global del clínico (CGI-1, de 1 –mucho mejor- a 5 –mucho peor-).

3. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR NOCICEPTIVO Los fármacos analgésicos tienen un mecanismo de acción dirigido a bloquear las respuestas fisiológicas que se generan en el dolor nociceptivo. Son los antinflamatorios no esteroideos (AINE), los opioides, los anestésicos locales y la capsaicina. Los fármacos coadyuvantes (antidepresivos, antiepilépticos, neurolépticos, ansiolíticos, corticoides, relajantes musculares, antiespásticos) son fármacos cuya primera indicación no es el dolor, pero administrados junto con los analgésicos potencian el efecto de estos.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) propuso en 1986 la Escalera Analgésica como un modelo de tratamiento frente al dolor, que inicialmente se aplicó al cáncer y que posteriormente se ha generalizado a diferentes tipos de dolor. La escalera propone el tratamiento secuencial del dolor hasta conseguir el alivio del paciente. La estructura básica de la escalera de cuatro escalones es la siguiente:

de fracaso terapéutico), ni deben combinarse opiodes débiles del segundo escalón (con techo analgésico) con los opioides potentes. La asociación de un AINE y de un opioide débil puede estar justificada por una acción sinérgica de los dos fármacos: mecanismo de acción central por unión a receptores opioides específicos e inhibición periférica de los sistemas de prostraglandinas por los AINE.

• Primer escalón o inferior (dolor leve, con EVA 4 de EVA, pese al aumento de dosis (dolor refractario) • Presencia de neurotoxicidad o toxicidad digestiva severa (náuseas y vómitos) • Desarrollo rápido de tolerancia • Mala situación clínica del paciente (dificultad para la ingesta, absorción transdérmica pobre, insuficiencia hepática o renal severa). • Consideraciones como disponibilidad de opioide en farmacia, coste, falta de aceptación por parte del paciente del opioide o su vía de administración,… • Alergia al opioide • Necesidad de cambiar la vía de administración. Las siguientes situaciones clínicas suelen estar asociadas a una necesidad mayor de rotación como es la ancianidad, la presencia de leucocitosis o trombocitosis, presencia de tumores gastrointestinales bajos, y toma de quimioterapia, antiheméticos e inhibidores de la bomba de protones. Se ha visto que el uso de corticoides y metamizol disminuye la necesidad de rotación de opioides. Los pacientes próximos a la muerte tienen peor respuesta a la rotación. La rotación se basa en la potencia analgésica relativa de cada opioide (ratio de dosis requerida para que dos fármacos tengan la misma analgesia). Para ello usaremos tablas equianalgésicas (tabla 1), que muestran la dosis equivalente de morfina oral del fármaco y su equivalencia de dosis con otros fármacos. Por desgracia, en ocasiones estas tablas son variables y no incluyen factores determinantes como son las diferencias según edad, raza, sexo, comorbilidades del paciente ni tienen en cuenta la medicación concomitante que toma el paciente. Para realizar la rotación hay que calcular la dosis de opioide total inicial, teniendo en cuenta no sólo la dosis basal diaria sino también sumar las dosis 385

IV. REHABILITACIÓN DE PATOLOGÍAS MUSCULOESQUELÉTICAS

de rescate que ha necesitado en las 24 horas previas al cambio. Esta dosis será la dosis de partida que nos permitirá calcular la dosis equivalente de morfina oral, y en función de esta, calcular la dosis del nuevo opioide. Al iniciar la terapia con el nuevo fármaco, deberemos reducir la dosis calculada entre un 25-50% (atendiendo a la situación clínica del paciente la reducción debería ser mayor, como en situaciones médicas de fragilidad) para evitar la tolerancia cruzada del opioide, así como para disminuir el riesgo de complicaciones en pacientes ancianos o con insuficiencia renal o hepática. Tras establecer la dosis diaria regular del nuevo fármaco hay que pautar analgesia de rescate para el dolor episódico (5-10% de la dosis diaria del opioide sería de rescate), generalmente con un opioide de liberación rápida. Se debe monitorizar estrechamente al paciente durante la rotación, ajustando la dosis después de las primeras 24 horas en función de la dosis basal y la dosis de rescate. A partir de las 48-72 horas puede ser necesario un incremento de dosis, que se realizará sumando las dosis extras de las últimas 24 horas o bien aumentando entre un 30-50% la dosis del fármaco. La titulación se realizará hasta que se controle el dolor o hasta que los efectos secundarios aparezcan. Tabla I: Equivalencia aproximada entre opioides (en dosis equivalente aproximada de morfina)

Opioide

Morfina oral

Dosis equivalente Factor de aproximada de conversión morfina vía oral aproximado (30 mg) 30 mg

10-15 mg

2a3

Tapentadol

40 mg

0,4

Oxicodona

15 mg

100

3,3

300-360 mg

10 a 12

6 mg

Fentanilo transdérmico, µg/h

12,5 µg/h

2,4

Buprenorfina transdérmica,µg/h

17,5 µg/h

1,7

Variable

Morfina sc,im,iv

Tramadol (vo, c/24 h) Codeína y dihidrocodeína Hidromorfona

Metadona

Ejemplo: en un paciente que toma tramadol a dosis de 50 mg cada 6 horas (= 200 mg/día), para pasar a morfina vía oral se le aplica el factor de conversión de 3,3; por lo tanto sería 200/3,3= 60 mg al día de morfina vía oral. 386

5.3. TRATAMIENTOS TÓPICOS Los parches de lidocaína tópica al 5%, aplicados en la zona dolorosa, bloquean los canales de sodio en nociceptores periféricos dañados. Se aplican 12 horas cada día y se pueden usar hasta 4 parches al día. Han demostrado su efectividad en la neuralgia postherpética, diabética y en el dolor neuropático localizado que curse con alodinia. La capsaicina se une a los receptores TRPV1 provocando la liberación de sustancia P en la médula espinal hasta que se agota esta sustancia, provocando que la señal nociceptiva deje de transmitirse. Se emplea de forma tópica, en forma de crema (0,025% , para dolores musculares y articulares; ó 0,075% para neuropatía diabética dolorosa y lumbalgias severas) o en forma de parche (8%) para el tratamiento de la neuralgia postherpética. Como efectos secundarios puede producir sensación de quemazón cutáneo, prurito y dolor. Antes de aplicar un parche de capsaicina es necesario administrar previamente un anestésico local en la zona. Los AINE tópicos han demostrado cierta eficacia tanto en dolor agudo como crónico, con mínimos efectos secundarios.

5.4. FÁRMACOS COANALGÉSICOS Y COADYUVANTES Son fármacos coanalgésicos los fármacos con acción analgésica propia que no están incluidos entre los analgésicos tradicionales. Coadyuvantes analgésicos son fármacos sin acción analgésica propia pero que usados en combinación con los analgésicos habituales potencian su efecto. Hablamos de coadyuvantes cuando el fármaco no contribuye a la analgesia ni solo ni en combinación con un analgésico pero que mejora la calidad de vida de los enfermos mejorando síntomas asociados al dolor o a su tratamiento (antieméticos, laxantes, antidepresivos,…). A la hora de valorar el tratamiento con un coanalgésico es necesario realizar una valoración cuidadosa del dolor del paciente y su tratamiento. Según la escala analgésica de la OMS, se pueden utilizar en cualquiera de los escalones, no siendo necesario esperar a subir peldaños para prescribirlos. Característicamente tienen un inicio de acción más lento y precisan una subida de dosis más controlada. Al ser tan heterogéneos, es necesario conocer sus efectos adversos y sus interacciones farmacológicas (especialmente en la asociación de opioides-antidepresivos). Los antidepresivos son un grupo heterogéneo de fármacos, con diferentes acciones farmacológicas, mecanismos de acción, efectos secundarios,

etc. Su principal indicación terapéutica es el tratamiento de la depresión pero algunos de ellos son útiles para el tratamiento del dolor crónico, sobre todo neuropático. Habitualmente las dosis que se emplean para el dolor son inferiores a las dosis antidepresivas; si lo que se pretende es tratar la depresión asociada al dolor, se podrán prescribir dosis antidepresivas o bien elegir antidepresivos sin efecto analgésico. Son antidepresivos con acción analgésica los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina, desipramina), los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (paroxetina, citalopram), los inhibidores mixtos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (duloxetina, mirtazapina, venlafaxina) y los inhibidores de la recaptación de dopamina y noradrenalina. En España sólo tienen indicación en dolor neuropático la amitriptilina y la duloxetina. La amitriptilina es útil en el dolor neuropático (especialmente en neuropatía diabética y neuralgia postherpética), dolor miofascial, lumbalgias crónicas, en el dolor central, en la fibromialgia y en algunos tipos de cefaleas. Potencia el efecto de los opioides, lo que permite disminuir la dosis de estos. Se suele utilizar a dosis de 25-100 mg/día (preferiblemente por las noches) y su efecto comienza a los 5-7 días. Sus principales efectos secundarios son por su acción anticolinérgica (estreñimiento, sequedad de boca, retención urinaria, visión borrosa, confusión, disfunción sexual y cardiotoxicidad). Pueden interactuar con fármacos que prolonguen el intervalo QT (antiarrítmicos) o que interfieran con el metabolismo hepático. No deben usarse en pacientes con historia de epilepsia, con arritmias, con hipertrofia de próstata o en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho. La duloxetina es eficaz en el dolor de la neuropatía diabética y en la fibromialgia y existen estudios acerca de su eficacia en gonartrosis, lumbalgia crónica y en dolor miofascial. Se tolera mejor que la amitriptilina y tiene menos efectos secundarios, siendo los principales la somnolencia, los mareos, náuseas, estreñimiento y sequedad de boca. El síndrome serotoninérgico, potencialmente muy grave, puede prevenirse evitando dosis altas y combinaciones con otros antidepresivos. Puede potenciar el efecto antiplaquetario de AAS y AINE. Se suele usar a dosis inicial de 30 mg/24 horas, con una dosis de mantenimiento de 60 mg/24 horas. Los anticonvulsivantes son otro grupo farmacológico muy heterogéneo, con mecanismo de acción variado, y pueden usarse en monoterapia (para el dolor neuropático) o en combinación con otros analgésicos. Sus efectos secundarios más frecuentes son los efectos depresores centrales

(somnolencia, mareos, confusión,…). Estos efectos secundarios se pueden disminuir realizando un aumento lento y progresivo de dosis y siempre que aparezcan efectos secundarios, volver a disminuir la dosis hasta que desaparezcan o bien cambiar de anticonvulsivante. Son potentes inductores enzimáticos, y algunos de ellos tienen una alta tasa de unión a proteínas plasmáticas (ácido valproico y fenitoína), por lo que tienen múltiples interacciones farmacológicas. Los antiepilépticos con actividad analgésica son la gabapentina, la pregabalina, la carbamazepina, la lamotrigina, la oxcarbazepina, la fenitoína, el ácido valproico y la tiagabina. En España sólo tienen indicación en dolor neuropático la gabapentina y la pregabalina. Se usan generalmente por vía oral, su metabolismo es hepático y su excreción es fundamentalmente por vía renal. Se pueden asociar a antidepresivos en caso de que por si solos sean ineficaces para aliviar el dolor neuropático pero en estos casos hay que vigilar la probable potenciación de efectos depresores del sistema nervioso central. La gabapentina aumenta la síntesis de GABA y modula la entrada de calcio intracelular en las neuronas nociceptivas, uniéndose a canales de calcio sensibles a voltaje, acoplándose específicamente con la subunidad alfa 2 delta del canal y reduciendo la liberación de glutamato, noradrenalina y sustancia P. Precisa una subida cuidadosa de dosis: se comienza con 300 mg/24 horas y se va incrementando la dosis progresivamente en dos semanas, administrándose tres veces al día. El techo terapéutico está en 3600 mg/día o cuando se produzcan efecto secundarios intolerables (somnolencias, mareos, molestias digestivas o edema periférico). Es útil en neuropatía diabética, neuralgia postherpética, neuralgia del trigémino, dolor del miembro fantasma, lesión medular, neuropatías periféricas, radiculopatías y síndrome de Guillain Barré. La pregabalina es un derivado de la gabapentina con similares efectos secundarios (pero con mayor ganancia de peso y efectos cognitivos y somnolencia). Tiene una posología más sencilla, administrándose en dosis de 150 mg-300 mg al día, repartidos en dos tomas al día. Las presentaciones menores se usan para titulación de dosis. No suele tener muchas interacciones farmacológicas. Tiene un efecto ansiolítico y mejora el sueño. Es útil en dolor neuropático periférico y en fibromialgia. Tiene efecto sinérgico con la oxicodona. Con respecto a otros antiepilépticos, la carbamazepina resulta eficaz en la neuralgia del trigémino y en la neuropatía diabética, al igual que la fenitoína; la oxcarbamazepina y el valproato sólo resultan útiles en la neuralgia del trigémino. La lamotrigina es eficaz en la neuropatía del trigémino resistente a 387

IV. REHABILITACIÓN DE PATOLOGÍAS MUSCULOESQUELÉTICAS

otros tratamientos, en la neuropatía por VIH y en el dolor de origen central secundario a ictus. Los relajantes musculares (ciclobenzaprina, carisoprodol, clonazepam, diazepam y tizanidina) son útiles en pacientes con dolor cervical y lumbar, en el dolor neuropático lancinante con alodinia, en la espasticidad dolorosa y en las neuralgias del V y IX par. Su uso es controvertido en dolor crónico por el riesgo de desarrollo de dependencia. Pueden potenciar los efectos centrales de los opioides. La ciclobenzaprina es útil en fibromialgia, con una eficacia similar a amitriptilina y duloxetina. La tizanidina puede ser útil en cefaleas tensionales, dolor neuropático, dolor por espasticidad, dolor miofascial y neuralgia del trigémino. Debe utilizarse con precaución en ancianos y debido a su potencial hepatotoxicidad, se recomienda monitorización de los niveles de transaminasas durante los primeros 6 meses de tratamiento y después periódicamente. Diazepam y clonazepam se podrán usar sobre todo si existen espasmos musculares. Los anestésicos locales son fármacos que se unen a los canales de sodio dependientes de voltaje responsables de la despolarización de la membrana, interrumpiendo con ello la transmisión de la señal nerviosa de forma transitoria. Son eficaces en el tratamiento del dolor agudo y crónico, nociceptivo y neuropático. Son bases débiles y a pH fisiológico están ionizados. Tienen un núcleo aromático lipofílico (que es la parte activa) y un extremo amino hidrofílico, unidos por un enlace tipo éster o tipo amida. Es este enlace el que permite su clasificación en amino-ésteres (cocaína, procaína, cloroprocaína, tetracaína) y aminoamidas (lidocaína, mepivacaína, bupivacaína, ropivacaína). Su metabolismo será diferente en función también de este enlace, los tipo éster se metabolizan en plasma por esterasas plasmáticas, con lo que tendrán una menor duración de acción. Los de tipo amida, con acción de mayor duración, se metabolizan en el hígado, con excreción por vía renal. Se pueden aplicar por varias vías dependiendo de su uso terapéutico. Pueden aplicarse por vía subcutánea, mediante infiltración, de forma endovenosa, o en forma tópica (mediante parches, pomadas o gel). La vía sistémica suele asociarse a mayor riesgo de aparición de efectos secundarios. Para calcular la dosis de anestésico local en una ampolla hay que saber que el porcentaje es igual a gramos del anestésico local por litro (1%= 10 mg/mL (x10) ) (hay que multiplicar x 10 para saber cuantos mg. tiene una ampolla por mililitro). Son factores de actividad y de acción clínica la liposolubilidad (potencia), unión a proteínas (duración), acción vasodilatadora intrínseca (potencia y duración), dosis (pKa, volumen y concentración 388

–latencia-) y la asociación con vasoconstrictores y aditivos. La administración conjunta de adrenalina (1:200.000) puede retrasar el paso del anestésico local al torrente circulatorio, aumentando la duración e intensidad de su efecto y minimizando los efectos secundarios sistémicos. Los sitios de inyección que causan mayor concentración plasmática de anestésico local son el espacio epidural lumbar, el plexo braquial y el tejido subcutáneo. En general, si subimos dosis y/o concentración del anestésico local provocaremos un bloqueo motor y sensitivo y si la dosis es baja, sólo bloqueo sensitivo (afecta a las fibras A delta y fibras C, de menor tamaño, no mielinizadas). A esto se le denomina bloqueo diferencial. En función de su duración y potencia los anestésicos locales se clasifican en duración corta (procaína, clorprocaína), duración moderada (lidocaína, mepivacaína, prilocaína) y duración prolongada (bupivacaína, ropivacaína, tetracaína, etidocaína). Las formulaciones lisosomales incrementan la duración del efecto, pero con un coste mucho mayor. La toxicidad depende de la potencia del anestésico local, de la dosis total y de su concentración, del uso de vasoconstrictores o por el contrario de vasodilatadores, de su uso en determinados enfermos (niños y ancianos, enfermos renales, o con alteraciones hidroelectrolíticas o ante presencia de metahemoglobinemia). La toxicidad se puede manifestar de dos formas: • Toxicidad en el sistema nervioso central (que depende de la velocidad y concentración cerebral, por bloqueo de las vías inhibitorias de la corteza cerebral) , en forma de tínnitus-acúfenos, acorchamiento lingual, sabor metálico, fasciculaciones, convulsiones tónico-clónicas. • Toxicidad cardiovascular, que puede ser eléctrica (taquicardia supraventricular, fibrilación ventricular, torsades de pointes) y/o mecánica (ionotrópica negativa, que es dosis dependiente). Las alergias son infrecuentes ( 3 años, dosis iguales administradas a intervalos iguales que en adultos. • La posología debe ser individualizada, en función del efecto de la primera dosis. • Se deben conocer las contraindicaciones de cada fármaco. • Establecer controles frecuentes para identificar eficacia y posibles efectos secundarios. Las presentaciones que se prefieren en niños son jarabes o gotas, ya que permiten una mejor dosificación. Los fármacos analgésicos más usados en pediatría son los siguientes: • Paracetamol: La dosis en pediatría es de 10-15 mg/Kg/4 h por vía oral. Se puede administrar durante la lactancia. • Metamizol: La dosis es de 40 mg/Kg/6 h, por vía oral, rectal o endovenosa. Está contraindicado en niños menores de 3 meses o con peso inferior a 5 Kg, y hasta los 12 meses no se puede utilizar la vía intravenosa. Al eliminarse a través de la leche materna, está contraindicada su administración a la madre lactante. • Ibuprofeno: La dosis habitual es de 10 mgr/Kg/6 h hasta un tope de 800 mg/día por vía oral. Está contraindicado en la lactancia y no debe usarse en niños < 6 meses. • Naproxeno: La dosis es 5-7 mg/Kg/6-8 h por vía oral. No debe usarse en menores de 1 año y en madres durante la lactancia. • Los opioides más utilizados en pediatría son la codeína, la hidrocodona, la morfina, la meperidina y el fentanilo. La dosis de codeína es de 0,5 a

1 mg/Kg/4 h por vía oral, asociada a paracetamol. Está contraindicada en niños menores de 2 años. La dosis de morfina es 0,05-0,1 mg/Kg, máxima de 15 mg/24 h, y no debe utilizarse por vía epidural e intratecal en niños. En menores de 6 meses es necesario disminuir la dosis entre 25 y 50%. En menores de tres meses, además de disminuir 25-50% la dosis, hay que duplicar o triplicar el intervalo. Junto con la medicación analgésica, en el tratamiento del dolor en el niño que recibe tratamiento rehabilitador (especialmente en movilizaciones o estiramientos) deberían usarse medidas no farmacológicas tales como distracción, estimulación cutánea (masajes, presión, calor o frío superficial) y relajación (baños de agua tibia, uso de chupete…), refuerzos positivos…También puede ser de ayuda que el niño se encuentre en un ambiente cómodo y seguro, lo que incluye en ocasiones permitir el acceso a la zona de tratamiento a sus familiares.

9. TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPÁTICO LOCALIZADO Las causas de dolor neuropático periférico localizado son diversas, siendo las más frecuentes la neuralgia postherpética, el dolor postmastectomía o por escaras, el dolor de miembro fantasma, el dolor del muñón, la neuralgia del trigémino, el síndrome postdiscectomía, el dolor regional complejo, la mononeuropatía diabética, la amiotrofia neurálgica, etc. El dolor neuropático localizado puede dificultar mucho el tratamiento rehabilitador de determinados pacientes, especialmente aquellos con cicatrices dolorosas (especialmente en manos, postmastectomía…), los que tienen dolor regional complejo (sobre todo tras cirugía de rodilla, fracturas de muñeca y dedos…), los que presentan neuromas de la cicatriz (tras cirugía de lesiones nerviosas, especialmente en manos), los que tienen muñones dolorosos, etc. El parche de lidocaína al 5% es fármaco de primera línea (en monoterapia o terapia combinada) en síndromes dolorosos localizados cuando el dolor es superficial y cuando prevalece la alodinia. Para la realización del tratamiento cinesiterápico puede ser necesario el uso de emplastes con crema o gel de lidocaína. Si los resultados del tratamiento fueran subóptimos con el parche de lidocaína podrían usarse combinaciones como gabapentina/pregabalina +/-antidepresivos tricíclicos o inhibidores mixtos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (en pacientes sin contraindicación para su uso) +/- opioides (tramadol, tapentadol, oxicodona). 391

IV. REHABILITACIÓN DE PATOLOGÍAS MUSCULOESQUELÉTICAS

10. TRATAMIENTO DEL DOLOR DEL PACIENTE DURANTE EL TRATAMIENTO REHABILITADOR El dolor en el paciente en tratamiento rehabilitador tiene las siguientes consecuencias: disminuye la calidad de vida, disminuye la calidad percibida del tratamiento rehabilitador, enlentece o frena la progresión del enfermo, provocando incluso el abandono del tratamiento, dificulta el cumplimiento del programa de ejercicios (kinesiofobia), disminuye la adherencia al programa de rehabilitación y conlleva una tendencia al sedentarismo, que produce un desacondicionamiento físico e inmovilidad. Este dolor se suele dar en diferentes circunstancias: • Dolor basal no controlado: Lumbociatalgias, cervicobraquialgias, postoperados de raquis, dolor regional complejo,… • Incremento del dolor basal previo con el tratamiento rehabilitador: Artroplastia de rodilla, artroscopia de rodilla, cirugía manguito rotador, capsulitis adhesiva, fracturas de extremo proximal de húmero, fractura de muñeca,… • Necesidades especiales durante la rehabilitación que conlleven la aparición de dolor incidental (movilizaciones capsulares, artrolisis,…) • Realización de técnicas dolorosas (toxina botulínica, borbotajes y lavado de calcificaciones…), etc. La estrategia a seguir en caso de dolor durante el tratamiento rehabilitador es: • Preverlo y tomar con anticipación las medidas necesarias para evitar su aparición o disminuir su impacto si este aparece, de forma explícita y clara. • Se deben contemplar especialmente las siguientes situaciones: insuficiente control del dolor basal, aparición de dolor incidental y dolor neuropático localizado. Estos tres tipos de dolor deben estar adecuadamente tratados con pautas concretas y reproducibles por el paciente. • Concienciar a los profesionales implicados en el programa de rehabilitación que el dolor es tratable. Esto implica facilitar el acceso a la consulta médica del paciente y su terapeuta desde el momento en que aparezca el dolor, a fin de abordarlo lo antes posible. • Realizar controles frecuentes al paciente que tiene dolor durante el tratamiento rehabilitador. • Las estrategias de abordaje de este dolor deben adecuarse al momento del tratamiento rehabilitador en el que se encuentre el paciente. El tratamiento del dolor episódico durante el tratamiento rehabilitador debe entenderse dentro 392

de un plan terapéutico integral, siendo el componente principal los fármacos, aunque no el único. Junto con los fármacos se podrán utilizar medidas de electroterapia analgésica, técnicas intervencionistas (especialmente bloqueos nerviosos, con o sin radiofrecuencia) y otras medidas dependiendo del origen del dolor (radioterapia y/o vertebroplastia o cifoplastia en caso de fracturas vertebrales, cirugía, etc.). El tratamiento se basa en tres aspectos fundamentales: la prevención, la anticipación y la prescripción y uso de la medicación analgésica adecuada. Con respecto a la prevención, es clave conseguir una adecuada titulación de la analgesia de base. Esto disminuye la frecuencia del dolor incidental, facilita su control y evita el dolor de final de la dosis. La anticipación es clave: prever cuándo se va a producir el dolor incidental nos va a permitir tratarlo adecuadamente. El tratamiento farmacológico debe ir orientado hacia dos aspectos, establecer una base regular de tratamiento horario, usando fármacos de rescate (o dosis de rescate) y/o tratar la reagudización. La primera estrategia implica la suplementación con dosis de opioides orales que van de un 5-20% de la dosis total por día de opioide indicado en el tratamiento del control del dolor de base. La segunda estrategia implica tratar la reagudización mediante el uso de fármacos de rescate, de inicio rápido y de corta duración. El cloruro mórfico por vía subcutánea o intramuscular comienza a hacer efecto a los 5-20 minutos. En pacientes sin titulación opioide previa, se debería usar una dosis de 4-5 mg, que se puede repetir cada 40-60 min si no se ha conseguido la analgesia (salvo aparición de toxicidad). El inconveniente del sulfato de morfina es que requiere pesonal con conocimientos y entrenamiento y no suele ser bien aceptado por el paciente. El sulfato de morfina de liberación inmediata es una buena opción cuando podemos anticipar el momento de aparición del dolor incidental, su duración e intensidad. Su efecto comienza a notarse a los 20-30 minutos, alcanzando su pico máximo en torno a la hora, y prolongando sus efectos durante 3-4 horas. En pacientes sin titulación previa de opioides, la dosis inicial será de 5-10 mg. El fentanilo de absorción transmucosa en forma de tabletas de dispersión oral (dosis de 200-1600 µg) o sublinguales (dependiendo del producto farmacéutico dosis de 50-800 µg) y spray nasal (50200 µg), es un fármaco ideal para el tratamiento del dolor irruptivo por su acción rápida y potencia, aunque su uso en dolor crónico no oncológico está fuera de indicación. Es importante no abusar del

uso de opioides de acción rápida para el dolor que podría ser manejado a través de una titulación de opioide por horario, ya que tienen un riesgo mayor de dependencia si no se siguen sus recomendaciones de uso. Para titular, es necesario explicar bien al paciente (y al fisioterapeuta que lo trata) cómo ir escalando de dosis y cómo utilizar su analgesia de rescate habitual en caso de fallo de dosis respuesta. En el caso del citrato de fentanilo oral transmucoso (sublingual), se comenzará con 100 µg 20 minutos antes del tratamiento de rehabilitación. Si tras el inicio del tratamiento de rehabilitación persiste el dolor se repetirá una segunda dosis a los 15-30 minutos de la primera. Si no se observa control del dolor con 200 µg (dos comprimidos de 100), al día siguiente se iniciará el tratamiento con 200 µg y si a los 15-30 minutos persiste el dolor, se dará un segundo comprimido de 100 µg. Rara vez es necesario en rehabilitación tratar con mayores dosis el dolor incidental. La duración del efecto esperable es de 4 horas, así que se insistirá en que el paciente realice sus ejercicios domiciliarios durante ese período. La oxicodona oral tampoco está autorizada para su uso en dolor irruptivo no oncológico aunque puede resultar útil. La dosis inicial será de 5-20 mg, alcanzándose el máximo efecto al cabo de una hora y con una duración de efecto de 3 horas. Los bloqueos nerviosos se realizarán dependiendo de las necesidades de rehabilitación. Si se trata de bloqueos para movilizaciones de corta duración en procesos con estimación de dolor de corta-media duración, repetiremos los bloqueos con secuencia 4-7 días. Si se trata de bloqueos durante períodos concretos, en patologías con componente simpático (como el dolor regional complejo), preferiremos los bloqueos continuos con catéter. En caso de situaciones clínicas que vayan a precisar un tratamiento rehabilitador de larga duración (fracturas húmero, capsulitis adhesiva, …) se optará por bloqueos por radiofrecuencia pulsada. Los bloqueos más usados en rehabilitación para alivio del dolor durante el tratamiento rehabilitador son: • N. supraescapular, para todo tipo de procesos dolorosos de hombro, como coadyuvante a las movilizaciones. • Interescalénico para movilizaciones del hombro. • Infraclavicular, para cuadros de dolor regional complejo. • N. mediano/cubital para movilizaciones de dedos de mano o infiltración de toxina botulínica (especialmente en hiperhidrosis palmoplantar). • Ramo medial facetario.

• Bloqueo epidural/foraminal para ciatalgias inicialmente no quirúrgicas con dolor durante los ejercicios. • Crural para artrolisis de rodilla. • Safeno interno, para procedimientos a nivel de fascial plantar (ecoguiados, ondas de choque). En pacientes con artroplastia de cadera o rodilla, la analgesia epidural continua postoperatoria puede mejorar mucho la realización de las primeras sesiones de tratamiento rehabilitador. La infiltración periprotésica (rodilla, cadera) con anestésico local en el postoperatorio inmediato es un método sencillo y seguro, con resultados muy similares al bloqueo epidural o del nervio femoral (para las prótesis de rodilla), que mejora el consumo analgésico en el postoperatorio temprano y que disminuye mucho el dolor durante el tratamiento rehabilitador precoz. El establecimiento de un adecuado ambiente durante el tratamiento rehabilitador (físico, con el personal,…) es muy importante para disminuir el componente emocional asociado a la sensación dolorosa. Se deben evitar situaciones estresantes, con mucho ruído o con mucha gente alrededor, durante las sesiones que resulten dolorosas, intentando, si es posible, realizar el tratamiento en cabinas individuales. El empleo de técnicas de relajación, mindfulness, hipnosis y técnicas de modificación de conducta basadas en el condicionamiento operante (con el objeto de reducir los elementos reforzadores del dolor) pueden resultar útiles. Las técnicas cognitivas ayudan al paciente a disminuir la percepción del dolor mediante recursos como la distracción y la transformacion imaginativa del dolor. En cuanto a las técnicas de medicina física, las corrientes analgésicas aplicadas durante las movilizaciones (TENS, interferenciales) pueden mejorar el dolor durante las mismas. El uso de parafina o crioterapia antes de la cinesiterapia puede resultar eficaz. La movilización durante la inmersión en piscinas de tratamiento permite el movimiento desgravado y facilitado. La temperatura del agua puede disminuir el dolor.

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CAPÍTULO 30 SÍNDROME MIOFASCIAL. GENERALIDADES. TRATAMIENTO. Francisco Manuel Martín del Rosario, Fátima Isabel Hernández Cabrera, Marta Santana Santana PALABRAS CLAVE: Síndrome miofascial, Puntos gatillo, Trigger point, Facilitación espinal, Sensibilización segmentaria espinal, La sensibilización central, Miotoma, esclerotoma, Restricción miofascial, Dermatoma, Liberación miofascial, Punción con aguja seca, Bloqueo paraespinal, Desensibilización segmentaria espinal, Síndrome facetario. ABREVIATURAS: AINE: Antinflamatorios no esteroideos;C: Celcius;cm: Centímetros;Hz: Herzios;Kg: kilogramo;PG: Punto gatillo;TAC: Tomografía axial computarizada

1. INTRODUCCIÓN. DEFINICIÓN. EPIDEMIOLOGÍA El síndrome miofascial es un trastorno no inflamatorio de dolor regional de origen muscular, localizado en un músculo o grupo muscular, que se manifiesta por dolor localizado, rigidez y cuya característica principal es la presencia una banda tensa, en cuyo interior encontraremos un punto gatillo (PG). El síndrome miofascial puede ser agudo o crónico y puede afectar a cualquier músculo estriado del cuerpo, aunque es más frecuente en la musculatura del raquis. La prevalencia real del dolor miofascial se desconoce1, pero se estima alta, afectando casi al 95% de las personas con dolor crónico, con una incidencia de aproximadamente el 50%. Es más frecuente entre los 30 y los 50 años, en mujeres y en población sedentaria. El dolor miofascial tiene tres componentes básicos: 1. Una banda palpable en el músculo afectado. 2. Un punto gatillo (“Trigger point”). 3. Un patrón característico de dolor referido. La banda muscular tensa contiene el PG y es palpable y de mayor consistencia, como una “cuerda” que se localiza en el músculo afectado (en el vientre o en sus inserciones). La palpación de esta banda puede provocar una respuesta de espasmo local (“twitch”, que es una contracción súbita e involuntaria), además del signo del salto a la palpación (“jump sign”). La banda tensa se puede palpar con el músculo en máxima relajación, deslizando los pulpejos de los dedos a lo largo del músculo aprovechando la movilidad del tejido celular subcutáneo que lo rodea.

Los puntos gatillo miofasciales son nódulos dolorosos contráctiles (“contraction knots”) de entre 0,5-1 cm. De diámetro, sensibles e hiperirritables que se localizan sobre las bandas musculares tensas o en sus fascias. Provocan dolor local y a distancia, con un patrón de dolor referido cuando son deformados por la presión, el estiramiento o la contractura del músculo, asociando ocasionalmente fenómenos autonómicos. Se diferencian de los “tender point” de la fibromialgia porque estos últimos no provocan dolor referido y se localizan clásicamente en 18 zonas corporales. Los puntos gatillo pueden ser activos o latentes. En los puntos gatillo activos el dolor es constante casi siempre y su palpación genera dolor referido espontáneo, limitación de movilidad, disfunción motora y fenómenos autonómicos. Los puntos gatillo latentes son asintomáticos espontáneamente, aunque sí pueden provocar dolor referido de menor intensidad a la palpación. Son precursores de los puntos gatillo activos si se dan determinadas circunstancias (sobreuso, estrés, estiramiento, trastornos hormonales,…) y provocan limitación de movilidad. Hablamos de punto gatillo central o principal para referirnos al punto gatillo activo más relevante en el dolor que siente el paciente. Los puntos gatillo satélites son los puntos relacionados con el punto gatillo central. Se denominan puntos gatillo insercionales a los que se localizan en zonas de inserción del músculo. Los puntos gatillo pueden clasificarse también en primarios (cuando no existen otras enfermedades o causas que los produzcan) o secundarios (a otras enfermedades como radiculopatías, neuropatías por atrapamiento, cefaleas tensionales, esguinces cervicales, trastornos de la articulación temporomandibular…). La infiltración anestésica de los puntos gatillo se puede usar para diferenciarlos: si infiltramos un punto gatillo activo desaparece todo el dolor local y el referido, mientras que la infiltración 395

IV. REHABILITACIÓN DE PATOLOGÍAS MUSCULOESQUELÉTICAS

de un punto secundario sólo hará que desaparezca el dolor local, persistiendo el dolor a distancia, la contractura y la restricción de movimiento. El dolor referido es provocado por la palpación del PG pero es referido a distancia del mismo; el patrón de esta irradiación es específico y característico de cada músculo. La exploración del paciente con dolor miofascial debe reproducir un tipo de dolor y un patrón de irradiación que el paciente reconozca para poder hacer el diagnóstico. La irradiación provocada por el punto gatillo en ocasiones simula un dolor de características neuropáticas a lo largo de un dermatoma (pseudo radiculalgias) pero en este caso no se presenta ni la distribución clásica de un nervio o raíz afectado ni tiene déficits motores o sensitivos francos. El síndrome miofascial crónico característicamente asocia dolor localizado, sin causa aparente, sin signos inflamatorios y refractarios. Además, puede asociar otra serie de síntomas: • Debilidad muscular de los músculos afectados, que es reversible tras la inactivación del punto gatillo. • Reducción de la inhibición recíproca muscular (en el síndrome miofascial en ocasiones la contracción muscular de la musculatura agonista no se asocia con inhibición del antagonista). • Limitación del rango de movimiento. • Cambios sensitivos (hiperalgesia, alodinia). • Síntomas autonómicos (vasodilatación, sudoración, piloerección). • Síntomas de alteraciones propioceptivas (pérdida de equilibrio, pérdida de coordinación motora, tinnitus,…). • Actividad eléctrica espontánea en el punto gatillo (que se puede oír con electrosonografía). Este ruido de placa se encuentra en respuesta a determinados estímulos mecánicos, y no es específico del síndrome miofascial. La actividad de los puntos gatillo varía en su irritabilidad constantemente, lo que hace que la clínica sea variable y que la exploración en ocasiones también lo sea (activándose unos puntos gatillo y desactivándose otros).

2. FISIOPATOLOGÍA La fisiopatología del síndrome miofascial continua siendo desconocida, sin que exista una teoría completamente aceptada en la actualidad, aunque parece existir en su fisiopatología un componente autonómico y otro de sensibilización central. Histo396

lógicamente, el nudo de contracción (“contraction knot”) se ve en el microscopio como un abultamiento de la porción de la fibra muscular, de aproximadamente la longitud de la placa motora. Se cree que la sobrecarga muscular por sobreuso, los traumatismos o cualquiera de los factores predisponentes puede provocar la disfunción de la placa motora. La placa motora de los puntos gatillo miofasciales activos tiene un incremento anormal de la acetilcolina en reposo. El aumento de acetilcolina en la placa motora provoca la despolarización mantenida de los receptores colinérgicos postsinápticos y desencadena ráfagas de potenciales de acción, lo que desencadena un nudo de contracción (la contracción mantenida de la fibra muscular que genera un acortamiento mantenido). Esto conduce a la alteración en el funcionalismo del retículo sarcoplásmico y el aumento de la concentración de calcio y sodio en la fibra muscular que produce un desacoplamiento de los filamentos de actina y miosina que conduce a una contracción sostenida de las sarcómeras que produce un daño en la fibra muscular y una compresión de los capilares sanguíneos locales que conlleva a la hipoxemia local y al estímulo de la glucolisis anaerobia local que lleva al agotamiento de las fuentes de energía muscular y a la liberación de productos nociceptivos. Al final se origina una sensibilización de las fibras nociceptivas periféricas inicial con una alteración posterior de la modulación del dolor a nivel del sistema nervioso central. El dolor crónico facilita y amplifica los estímulos dolorosos que llegan al asta dorsal medular y provoca que los segmentos espinales adyacentes amplifiquen sus estímulos. Es lo que se denomina facilitación espinal (incremento de la actividad de las neuronas de la médula debido al bombardeo de estímulos nociceptivos al asta posterior). Esta facilitación estimula las células del cuerno anterior, lo que provoca un tono incrementado en el miotoma correspondiente a ese segmento. También estimula el flujo de salida del asta dorsal que causa una actividad eléctrica antidrómica a lo largo del nervio sensitivo (reflejo de raíz dorsal). La estimulación de las neuronas del asta dorsal provoca la liberación de neurotransmisores (sustancia P, péptido del gen relacionado con calcitonina,…) que difunden a neuronas cercanas que también se sensibilizan y magnifican la transmisión de estímulos dolorosos. La disfunción espinal segmentaria es un estado de hiperactividad de la médula espinal causado porque los focos irritativos mandan impulsos nocieptivos desde un tejido dañado a las neuronas del asta dorsal. En la génesis y el mantenimiento del síndrome miofascial son muy importantes la sensibilización nerviosa periférica, la sensibilización segmentaria espinal y la sensibilización

central. Esta última es inducida por los impulsos nociceptivos que vienen del músculo y ocurre muy rápidamente. La respuesta local contráctil sólo se observa en los músculos donde la inervación sensitiva y motora están intactas desde su origen en la médula. La isquemia y la liberación de sustancias nociceptivas (citoquinas, catecolaminas, neuropéptidos) en el punto gatillo produce un aumento de acetilcolina en la placa motora, y producen hiperalgesia y dolor muscular. Las vías nociceptivas de los músculos afectos convergen con vías sensitivas musculares en la médula, a la que sensibilizan con la consecuente formación de nuevos puntos gatillos activos. La mayoría de las personas tienen puntos gatillo latentes que se pueden activar en respuesta a algún fenómeno predisponente. El tratamiento del origen subyacente provoca la disminución o la desaparición de los puntos gatillo. El tratamiento efectivo de los puntos gatillo miofasciales disminuye significativamente el dolor que producen estas enfermedades. El concepto de restricción miofascial (Martin, 2011) hace referencia a la restricción de la función muscular normal debido a una lesión o a un desequilibrio biomecánico de fuerzas. El trauma agudo o crónico produce un disbalance entre la musculatura agonista y antagonista que provoca cambios en la producción de fuerza necesaria para provocar el movimiento y un reajuste neurológico que conduce a cambios posturales y a una alteración de la coordinación que llevan a la restricción miofascial. Esta a su vez produce cambios en los requerimientos de fuerza lo que cierra el círculo al provocar desbalance entre la musculatura agonista y antagonista. El punto gatillo tiene un locus activo (zonas con placas motoras disfuncionantes) motor, que reside en las placas motoras involucradas y que es el responsable de la contracción sostenida y de los nodos de contracción y un locus sensitivo (con mayor densidad de nociceptores cercanos) responsable de la transmisión del dolor (referido, irradiado y la respuesta de espasmo local). La inervación sensitiva segmentaria se distribuye en dermatomas, miotomas y esclerotomas. Un dermatoma es la zona cutánea inervada por un segmento medular. El miotoma es el grupo de músculos inervados por un solo segmeto medular. El esclerotoma es la zona del esqueleto inervada por un segmento medular. A cada metámera le corresponde un segmento medular, un dermatoma, un miotoma y un esclerotoma. Las raíces ventrales inervan los dermatomas y esclerotomas con fibras autonómicas, pero la distribución de las fibras sensitivas aferentes y motoras eferentes nunca coinciden. La

estimulación de la raíz dorsal produce dolor y otras alteraciones sensitivas en los dermatomas, miotomas y esclerotomas que dependen de ella, ya sea en su totalidad o en una parte pequeña de ellos. La inervación de las vísceras también se distribuye en segmentos, pero sólo reciben un 10% de inervación por las raíces dorsales, siendo el resto de su inervación autonómica. Por eso no coinciden los mapas de dolor de origen visceral con dermatomas, miotomas o esclerotomas. Pero por ese porcentaje de inervación visceral que proviene de las raíces posteriores puede producirse que reflejos producidos en órganos internos puedan producir la aparición de puntos gatillo musculares (reflejos viscerosomáticos). El grado de respuesta refleja muscular se relaciona de forma directa con la intensidad del estímulo visceral (mayor cuanto mayor sea éste). Las alteraciones en las áreas corticales pueden ayudar a mantener y amplificar el dolor y pueden crear un círculo vicioso que será más difícil de resolver cuánto más crónico sea el síndrome miofascial. En estos casos, puede pasar que el tratamiento de los factores etiológicos sea insuficiente para aliviar el dolor. Cuando la actividad nociceptora es reducida (por tratamiento del punto gatillo o por bloqueo anestésico del punto doloroso o de los nervios aferentes), el mecanismo de procesamiento central vuelve a la normalidad. También cuando provocamos un bloqueo de los nervios sensibilizados y conseguimos un período libre de síntomas permitimos su recuperación al no existir en ese momento estímulos nocivos.

3. FACTORES PRECIPITANTES Y PREDISPONENTES Se han descrito muchos factores predisponentes y precipitantes del dolor miofascial. Los más frecuentes son los traumáticos, tras contusiones, latigazos cervicales,…También pueden predisponer y precipitar el desarrollo de un síndrome miofascial los microtraumatismos repetitivos, los factores mecánicos (hiperlaxitud articular, síndromes cruzados superior o inferior, dismetrías, anomalías estructurales, sobrecargas posturales), la inactividad y el desacondicionamiento muscular, los déficits nutricionales y de oligoelementos (vitamina D, hierro,…), los trastornos hormonales (hipotiroidismo, déficit de hormona del crecimiento, estrogénico y testosterona,..), infecciones (enfermedad de Lyme, babesiosis, candidiasis,…), los trastornos emocionales (ansiedad, estrés) y los trastornos del sueño. La compresión de una raíz nerviosa puede provocar la sensibilización de un segmento espinal que produzca la aparición de puntos gatillo. 397

IV. REHABILITACIÓN DE PATOLOGÍAS MUSCULOESQUELÉTICAS

Cuando el síndrome miofascial no se trata precozmente se cronifica y se producen acortamientos musculares y debilidad, y el dolor se hace más refractario al tratamiento. El tratamiento debe incluir necesariamente la corrección y el abordaje de los factores predisponentes y precipitantes (corregir estrés, mejorar calidad del sueño, realizar una adecuada educación postural, incentivar ejercicio físico, corregir déficits y trastornos hormonales, etc).

4. DIAGNÓSTICO 2-5 No se han definido unos criterios diagnósticos oficiales para el síndrome miofascial. Simons (1999) propuso ocho criterios para el diagnóstico de síndrome miofascial, que eran dolor espontáneo localizado, alteraciones en la sensibilidad (hiperestesia, alodinia) en zonas alejadas al punto gatillo, bandas musculares tensas palpables, dolor localizado e intenso al palpar la banda tensa, disminución del rango de movimiento del segmento articular en el que participa el músculo afecto, reproducción del dolor espontáneo percibido por el paciente cuando se presiona el punto gatillo, respuesta de contracción con la estimulación mecánica del punto gatillo y disminución del dolor con el estiramiento muscular, la digitopresión o con la punción con aguja del punto gatillo. Posteriormente un grupo de expertos dirigidos por Tough (2007) propuso cuatro criterios más importantes para el diagnóstico del síndrome miofascial, siendo los dos primeros imprescindibles: • Nódulo doloroso en una banda tensa del músculo. • Dolor reconocido por el paciente. • Patrón de dolor referido reconocido por el paciente • Respuesta de contracción y relajación muscular rápida (‘‘local twitch response’’). En el síndrome miofascial no son necesarias las pruebas complementarias de imagen o de laboratorio, basándose el diagnóstico principalmente en la anamnesis y la exploración física. Las pruebas complementarias sólo serán útiles para descartar otras enfermedades en caso de duda. En la exploración física podemos palpar la zona muscular donde se encuentra el punto gatillo y la banda tensa que lo engloba, con contractura asociada del músculo. La presión de palpación para poder identificar los puntos gatillo debe ser de al menos 4 Kg o más (presión que blanquee el lecho ungueal). Para poder palpar la banda tensa se han descrito varias técnicas de palpación: 398

• La palpación plana con los pulpejos de los dedos, que permite realizar una valoración del tono muscular por contractura. Al deslizar los dedos a través de las fibras musculares deslizando la piel podremos sentir la banda tensa rodando bajo ellos. Se denomina palpación súbita a la misma maniobra realizada rápida y enérgicamente. • La palpación con la punta de dedo de pequeños músculos superficiales. • La palpación en pinza entre el pulgar y resto de los dedos, para músculos grandes accesibles como el trapecio, el pectoral mayor, el esternocleidomastoideo, el dorsal ancho, aductores de cadera…). La dureza de la banda tensa se puede sentir cuando se deja rodar bajo los dedos. • La palpación profunda, en la que una mano aplica presión mientras la otra por debajo palpa el músculo con las yemas de los dedos (para músculos profundos como el piriforme, los glúteos…). Aunque cada músculo afecto tiene un patrón característico de puntos gatillo y zona de irradiación del dolor, la frecuencia, el número y la distribución topográfica de los puntos gatillo no es uniforme, pudiendo abarcar varios músculos y activarse más unos puntos que otros. Por eso es importante, de cara a planificar el tratamiento del enfermo, realizar un registro topográfico de la distribución de los puntos gatillo que padece en cada visita. Los patrones de dolor están descritos claramente en el “Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual” de Travell y Simons. La piel sobre los puntos gatillo aparece indurada, con cierta resistencia al deslizamiento y a las maniobras deslizantes (maniobra denominada pinza rodante). Se explorará también la fuerza del músculo, además de la movilidad del segmento corporal afecto. Se explorarán también por palpación las inserciones musculares buscando puntos dolorosos y se valorará la presencia de factores que puedan predisponer o perpetuar el síndrome miofascial (dismetrías, hiperlaxitud,…). Debemos intentar identificar con la anamnesis y exploración la etiología de la sensibilización espinal que padece el enfermo. En la mayoría de las ocasiones tiene un origen traumático o bien se debe a disfunción intervertebral mínima, aunque en ocasiones no llegamos a conocer la causa de esta sensibilización. La conjunción de los hallazgos de la exploración (puntos gatillo, músculos afectados, placas de celulotenomialgia…) con los mapas de dermatomas,

miotomas, esclerotomas, viscerotomas y los patrones típicos del síndrome miofascial (que son casi constantes) nos va a decir que segmentos están afectados a nivel medular. En ocasiones, el esclerotoma afectado puede ser diferente del miotoma/ esclerotoma, lo que orienta a la presencia de más de un segmento sensibilizado. Los algómetros se usan para cuantificar la sensibilidad a la presión del punto gatillo. El umbral de presión (la mínima presión que produce dolor) debe ser de al menor 3 Kg durante al menos 5 segundos para reproducir el dolor referido; una diferencia de presión con el lado contralateral ≤ 2Kg/cm2 se considera anormal. Ecográficamente los puntos gatillo podrían aparecer como zonas hipoecoicas en el músculo, y las bandas tensas podrían provocar alteraciones de la consistencia muscular visibles mediante elastografía. El modo power-doppler puede evidenciar un descenso del flujo sanguíneo en la zona del punto gatillo. La ecografía permite evidenciar el movimiento por la respuesta de espasmo local tras la punción. En la termografía, los puntos gatillo de reciente comienzo pueden aparecer como zonas calientes, y los crónicos, como zonas frías.

5. TRATAMIENTO Su objetivo es eliminar el dolor, inactivar los puntos gatillo y restaurar la longitud en reposo de la fibra muscular. El tratamiento del síndrome miofascial consta de dos fases: la primera pretende mejorar el dolor, implicando el tratamiento de los puntos gatillo activos y latentes; y la segunda que busca controlar los factores de perpetuación y reacondicionar los músculos afectos. El tratamiento debe ser individualizado y ser multidimensional. Los componentes del tratamiento serán6,7: • Las medidas educacionales para reducir y en lo posible evitar aquellos factores desencadenantes que pueden producir y perpetuar el dolor. Se insistirá en consejos posturales y ergonomía, mejorar la higiene del sueño y prevenir y tratar el estrés y la ansiedad. • Ejercicio físico. • Uso de fármacos. • Tratamiento rehabilitador. • Medidas intervencionistas: punción con aguja seca, infiltración de anestésicos, toxina botulínica, … Los programas de estiramiento son fundamentales en el dolor miofascial8. El estiramiento mejora el rango de movimiento (estirando los músculos

acortados), lo que conduce a una disminución del dolor y a la restauración de la actividad normal. Después de recuperar la longitud normal del músculo, la adición de un ejercicios de fortalecimiento puede ayudar a establecer nuevos patrones de movimiento y mejorar la resistencia del músculo. Se deberá insistir en mejorar la fuerza muscular de los músculos débiles (especialmente los posturales) y en proporcionar un feedback para no sobrecargar los músculos con sobreuso. Se recomendará al paciente tener un estilo de vida activo e incorporar ejercicios cardiovasculares a su vida diaria. El tratamiento rehabilitador en el dolor miofascial incluye las técnicas de reeducación postural (Mézières, Reeducación Postural Global, Alexander, las tres escuadras,…), aplicación de termoterapia, técnicas de compresión y estiramiento con o sin spray anestésico (cloruro de etilo), manipulaciones vertebrales y periféricas, pinza rodante, masajes, ultrasonidos, ondas de choque, láser o electroterapia analgésica. De las técnicas de electroterapia, sólo los ultrasonidos y el láser han mostrado cierta eficacia para el tratamiento del síndrome miofascial. Las ondas de choque (usando rangos de baja energía, 800-1500 pulsos, 4-6 sesiones) tienen una eficacia controvertida. La magnetoterapia y la estimulación nerviosa transcutánea han mostrado evidencia de efectos inmediatos en los puntos desencadenantes miofasciales. Las técnicas de fisioterapia que se utilizan en el dolor miofascial son variadas: • Masajes (de fricción, deslizamiento profundo,…). • Métodos de compresión isquémica (y su variante, la liberación por barrera). • Estiramientos: con frío intermitente, pasivos, con facilitación neuromuscular propioceptiva,… • Técnicas neuromusculares: técnicas de relajación muscular postisométrica, tensión-contratensión (strain-counterstrain), técnica de inhibición neuromuscular integrada, inhibición recíproca de Sherrington, contracción isotónica concéntrica, contracción isotónica excéntrica (isolítica), contracción miotensiva, técnicas de inhibición refleja, … • Técnicas de liberación miofascial o fascial. Los objetivos de las técnicas de liberación miofascial son controlar el dolor, recuperar la elasticidad de las fascias, restaurar la longitud y el tono normal del músculo, mejorar el control del movimiento, mejorar el rendimiento muscular y evitar que el cuadro de dolor miofascial se cronifique. La secuencia de técnicas de la liberación miofascial son la compresión 399

IV. REHABILITACIÓN DE PATOLOGÍAS MUSCULOESQUELÉTICAS

isquémica (digitopresión) gradual profunda, la fricción transversa profunda (Cyriax), el criomasaje o la aplicación de frío, el estiramiento miofascial mantenido, el masaje de amasamiento, la aplicación de calor húmedo y la realización de un nuevo estiramiento, seguidas de un reposo relativo de 24-48 horas (silencio periférico). La digitopresión debe ir creciendo en intensidad a medida que aumenta la tolerancia del paciente y se debe mantener 10-15 segundos, repitiéndola de forma intermitente hasta 2-3 minutos. El masaje combinado con los estiramientos son eficaces en disminuir la intensidad del dolor y el número de puntos gatillo. No hay evidencia científica consistente de la utilidad de ninguna de ellas. La terapia de rehabilitación es de elección de inicio, y preferible en la fase aguda, en músculos profundos o cuando el paciente no desee las técnicas intervencionistas. El vendaje neuromuscular (kinesiotape), utilizando técnicas faciales, musculares y de aumento de espacio, no ha demostrado eficacia en el tratamiento del dolor miofascial. La acupuntura parece ser efectiva en el tratamiento del dolor miofascial de columna cervical y lumbar , aunque se desconoce cuantas agujas deben ser usadas, la duración del efecto, cuántas sesiones pueden ser necesarias y cuál es el mecanismo por el que produce su efecto antinociceptivo. Muchos de los puntos gatillo descritos coinciden con puntos de acupuntura, lo que produce que sea difícil diferenciar el efecto de la punción seca con el de la acupuntura. El tratamiento farmacológico tópico puede ser con parches de lidocaína, o de diclofenaco, crema de capsaicina o AINE tópicos. El parche de lidocaína al 5% se puede usar en la fase de mantenimiento tras el tratamiento manual, así como en el tratamiento farmacológico de base en pacientes polimedicados y con puntos gatillo principales superficiales y muy sintomáticos. La crema de capsaicina al 0,025% y los AINE tópicos pueden ser útiles para el tratamiento de músculos superficiales (especialmente en columna lumbar). En cuanto al tratamiento farmacológico sistémico, los AINE, los opioides (menores y mayores) y los relajantes musculares no han demostrado gran eficacia en el tratamiento del síndrome miofascial crónico. Los antidepresivos tricíclicos o la duloxetina y la gabapentina pueden ser de utilidad (evidencia escasa), corrigiendo también los trastornos del sueño asociados. El paciente debe continuar el tratamiento con un programa de ejercicios en su casa. Los programas de autotratamiento constarán de ejercicios de autoestiramiento, de autopresión isquémica, 400

de acondicionamiento físico y aplicación de calor local. Las técnicas de relajación, meditación y mindfulness también pueden mejorar la sintomatología del paciente. El paciente con dolor miofascial debe ser educado acerca de los factores que pueden contribuir a general dolor (mejorar el sueño, control del estrés,…), y acerca de estrategias de corrección postural, ergonomía, levantamiento de cargas y actividades de la vida diaria. Si se sospecha que el trabajo está relacionado con la perpetuación del dolor se recomendará una evaluación ergonómica. Existen diferentes técnicas de infiltración para el tratamiento del dolor miofascial: 1. La punción seca. 2. Las infiltraciones con anestésicos locales. 3. La infiltración de toxina botulínica. 4. Los bloqueos paraespinosos. 5. Los bloqueos de las articulaciones zigoapofisarias y/o del ramo medial . 6. Rizolisis con radiofrecuencia. La punción con aguja seca consiste en la inserción de una aguja en el punto gatillo. Se cree que actúa sobre la sensibilización central reduciendo la actividad de las vías aferentes, y en los casos de punción profunda actuaría provocando un lavado de las sustancias sensibilizantes por la hemorragia local o la respuesta de espasmo local. Es un tratamiento efectivo para el síndrome miofascial9. La obtención de la respuesta local contráctil es una señal pronóstica de mejor respuesta al tratamiento. Se han descrito diferentes tipos de técnicas de punción con aguja seca. Estas técnicas se pueden dividir en técnicas superficiales y profundas. La técnica superficial (Baldry) se recomienda en zonas de riesgo para una punción profunda (tórax, cuello cerca de grandes vasos) y supone la inserción de la aguja en la zona superior sobre el punto gatillo (aproximadamente a menos de 1 cm de profundidad), dejándola hasta que se anula la respuesta de espasmo (de medio a varios minutos). La técnica profunda es más efectiva que la superficial, aunque resulta más dolorosa. En cuanto a las técnicas profundas, la técnica tradicional descrita por Travell incluye movimientos de la aguja hacia dentro y hacia fuera en diferentes direcciones hasta provocar la sensación dolorosa y encontrar los loci sensitivos. Para su realización se utilizarán agujas de acupuntura o de inyección (23-27G). El sitio de inyección se debe localizar con los dedos índice y medio de la mano que no infiltra. Cada punto gatillo tiene una profundidad específica que es necesario conocer. Como norma general, no debemos infiltrar la musculatura de columna

dorsal a profundidades mayores de 2 cm en adultos o sin guía ecográfica. Para realizar la punción profunda penetraremos la aguja en el tejido subcutáneo hasta llegar al músculo con un ángulo de entrada óptimo de 90º. Tras la inserción, se debe mover la aguja con rapidez (varias veces por segundo) en la zona puncionada. Se debe buscar la sensación dolorosa y la respuesta de espasmo local durante la infiltración. Buscaremos los loci sensitivos, insertando la aguja (sin llegar a sacarla de la piel, cambiando sólo de dirección en la capa subcutánea) en varias direcciones para encontrar tantos loci como sea posible. El alivio del dolor y la mejoría del rango de movimiento es mayor si se produce la respuesta de espasmo local. Repetiremos este movimiento de la aguja tantas veces como encontremos respuesta de espasmo local y dolor y extraeremos la aguja cuando ya no se induzcan nuevas. A fin de evitar hemorragias, comprimiremos con firmeza la zona de punción unos minutos. El procedimiento en general puede durar 5-15 minutos de media. Generalmente e realizará una sesión por semana durante 1-2 meses. Es habitual que el paciente refiera un empeoramiento de dolor durante los primeros días. Hong modificó esta técnica, desarrollando la técnica fast in and out, utilizando movimientos muy rápidos de entrada y salida de la aguja y recomendando la inserción de múltiples puntos gatillo activos en la misma sesión (lo que potencia el efecto de la analgesia por hiperestimulación del segmento). Chou propuso una técnica menos dolorosa (screw in and out, atornillado y desatornillado), mediante inserción múltiple de agujas de acupuntura en puntos gatillo activos, aplicando rotaciones simultáneas de la aguja (en sentido del reloj). Primeramente se localizan y puncionan todos los puntos. Se buscará la respuesta de espasmo local en los puntos gatillo más relevantes. En los demás, se realizarán giros lentos, sintiéndose como la aguja se queda “agarrada” en la piel. El giro se repetirá 3-4 veces por punto, hasta que se libere la aguja por disminución del agarre de la misma.

la belonefobia, las diátesis hemorrágicas o el uso de anticoagulantes, las alteraciones cutáneas en la zona de la infiltración, las infecciones, las fracturas recientes, tumores no controlados y la infiltración directa sobre hematomas, artroplastias, mamoplastias, marcapasos o abdomen de embarazadas La infiltración con anestésico local es igual o ligeramente superior que la punción seca para el síndrome miofascial, y es más rápida, y causa menos molestias postpunción. Se suelen infiltrar de 3-5 puntos gatillo en cada sesión (activos), y se debe buscar la respuesta de espasmo local antes de infiltrar. Tradicionalmente se ha usado lidocaína al 1% (0,5-1 mL por punto gatillo) aunque parece no haber diferencias en el anestésico local, prefiriendo el autor la infiltración con bupivacaína, por su mayor duración de acción. La inyección de esteroides no aporta ningún beneficio extra al anestésico local, por lo que no se recomienda. Los bloqueos paraespinosos están indicados en caso de evidencia de sensibilización espinal. La técnica del bloqueo paraespinal (Fischer, 2002), es una técnica de bloqueo de la rama medial del ramo posterior primario del segmento espinal afecto y de los ligamentos supra e interespinosos que se suponen afectado (y que serían los causantes del foco irritativo que inicia los síntomas). Para ello se inyecta anestésico local en los músculos paraespinales adyacentes a las espinosas. La zona de seguridad (con menor riesgo de punción pleuropulmonar) para la infiltración del multífido torácico es a menos de 1 cm lateral a la línea formada por las apófisis espinosas. La punción sin guía de esta zona se hará con una aguja no mayor de 5 mm de longitud y con dirección caudal medial hacia la lámina sin contactar con ésta.

Existen otras técnicas descritas de punción seca (subcutánea de Fu, con estimulación eléctrica de Chu, para liberación de adherencias de Lin, etc.) que son poco usadas en la actualidad.

La técnica de desensibilización segmentaria espinal (Shah) es una técnica de inyección con aguja seca con agujas de acupuntura en la musculatura paraespinal. Se insertan varias agujas a la vez en el segmento espinal afecto, para poder crear un “bloqueo paraespinoso”. Las agujas se manipulan usando un pistoneo (hacia arriba y abajo) y realizando rotaciones siguiendo las agujas del reloj. Las agujas deben dejarse de 15-20 minutos. Como ayuda instrumental, se pueden utilizar electromiografía/electroestimulación y ecografía.

Los efectos adversos más frecuentes tras la punción de puntos gatillo son los cuadros vasovagales, los empeoramientos transitorios del dolor y la fatiga. La punción de órganos profundos es muy rara y más específica de ciertas localizaciones (neumotórax en trapecios y romboides, riñón en cuadrado de los lomos, arteria temporal en músculo temporal, nervio radial en el supinator,..). Las contraindicaciones a la punción con aguja seca son

La neuromioterapia segmentaria consiste en la inyección de anestésico en el dermatoma afecto para bloquear el ramo dorsal del nervio dorsal espinal a lo largo de los músculos paraespinales involucrados. Además se infiltra anestésico local periféricamente cerca de los focos irritativos en los tejidos blandos locales, directamente en las bandas densas y en los puntos gatillo. Si el paciente no refiere alivio o este es muy pequeño tras el bloqueo 401

IV. REHABILITACIÓN DE PATOLOGÍAS MUSCULOESQUELÉTICAS

paraespinal, se deben bloquear niveles adicionales hasta que se produzca un descenso del dolor. La toxina botulínica tiene un efecto antinociceptivo directo y otro indirecto, a través de una modificación de la actividad muscular excesiva y/o incoordinada o disfuncionante (presencia de puntos gatillo miofasciales). La toxina botulínica inhibe la transmisión colinérgica de las motoneuronas alfa a nivel de la placa motora y al inhibir la función de las motoneuronas gamma que disminuye el imput aferente de las fibras sobre el reflejo de tracción. Por otra parte se ha visto que la toxina botulínica inhibe la liberación de glutamato y sustancia P desde las terminales nociceptivas. La desensibilización periférica y central producida por la toxina es la base de su efecto directo antinociceptivo. La infiltración con toxina botulínica tipo A de los puntos gatillo no ha demostrado más efectividad que la infiltración de anestésico local. Su uso se reserva para los casos de ineficacia a otros tratamientos y para el tratamiento de músculos profundos y difíciles de tratar (escalenos en el síndrome del estrecho torácico, piramidal, psoas en el síndrome de espalda fallida, síndrome del elevador del ano,…)10. En España la infiltración de toxina botulínica para el dolor miofascial es una indicación fuera de ficha técnica. La toxina botulínica parece ser eficaz en el dolor lumbar crónico, el síndrome piriforme, el síndrome del latigazo cervical, el síndrome del estrecho torácico y las alteraciones de la articulación temporomandibular. Debe limitarse a los casos en los que no se ha obtenido respuesta clínica con tratamientos farmacológicos, de rehabilitación o/y infiltraciones con anestésicos o punción con aguja seca. También se recomiendan las infiltraciones con toxina en vez de con anestésico o con guja seca en regiones de difícil acceso para tener que realizar punciones repetidas (psoas, Sd estrecho torácico, …). La toxina botulínica se debe reconstituir con suero fisiológico salino estéril al 0,9%. Se diluirán 100 U de onabotulinum toxina A en 1 ó 2 cc de suero fisiológico (aunque para músculos grandes se pueden usar diluciones grandes). También se pueden usar abobotulinum toxina A e incobotulinum toxina A, estas con menos estudios respecto al dolor miofascial. La inyección del suero dentro del vial debe hacerse sin brusquedad, para que la toxina no se desnaturalice. Siempre se debe pedir el consentimiento informado por escrito antes de infiltrar la toxina botulínica. No se deben usar más de 300-400 U onabotulinum toxina A por sesión. No se deben infiltrar más de 50 U por punto, no se deben infiltrar más de 5 U en músculos pequeños (esplenio, esternocleidomastoideo,…), ni más de 100 U en músculos grandes y no se debe reinfiltrar en períodos menores de 3 meses. Habitualmente 402

se recomienda usar agujas de 21-25 G. Para la infiltración de músculos profundos se recomienda utilizar métodos de guía (de imagen, como ecografía o TAC, y/o electromiografía). Los resultados de la infiltración de toxina son mayores si tras la misma el paciente realiza un programa de estiramientos domiciliarios y se añade crioterapia, masaje y electroestimulación funcional. La duración esperable de la analgesia será de 2 a 6 meses. La toxina botulínica tiene una latencia de respuesta de unos día, y es frecuente que el paciente refiera un incremento de dolor transitorio de unas semanas de duración tras la infiltración, tras el cual comenzará la analgesia. La valoración de respuesta al tratamiento con toxina botulínica se realizará a las 3-4 semanas tras la infiltración. Esta valoración se realizará mediante la valoración del consumo de analgésicos y escalas como la escala analógica visual o escalas específicas (NPQ, Oswestry,…). En caso de escasa respuesta se puede realizar una segunda infiltración, nunca antes de los 2-3 meses tras la infiltración. Si no hay respuesta tras una segunda infiltración no se volverá a reinfiltrar. La evaluación tras el tratamiento tras las técnicas de infiltración implica la evaluación del dolor que refiere el paciente (que debe ser de al menos un 25%), con una reexploración de los puntos gatillo, y valorar la respuesta al estiramiento y la movilidad activa y pasiva. Si en tres sesiones de infiltración de los puntos gatillo no hay respuesta clínica hay que reevaluar la estrategia terapéutica seguida, contemplando la posible existencia de errores de diagnóstico, de manejo inadecuado de los factores predisponentes y/o de selección de zonas a tratar. Los músculos a infiltrar según las diferentes patologías son los siguientes: • En el caso de cefaleas de origen miofascial, trapecios, esplenios, temporales y occipitofrontales (sobre todo). • En caso de cervicalgias, trapecios (fibras superiores y medias, sobre todo), elevador de escápula, esplenio cápitis, romboides. Menos frecuentemente semiesplinal, esplenio cervical y esternocleidomastoideo. • En las dorsalgias, romboides, serratos, multífidos, erectores del raquis (longísimo, iliocostal, semiespinal). • En lumbalgias, cuadrado lumbar y menos frecuentemente, multífidos, longísimo e iliocostal. Piriforme y glúteos si hay afectación de segmento L5-S1. • Trastornos miofasciales de la articulación temporomandibular: Sobre todo maseteros, pterigoideo lateral y temporal.

• En epicondilalgias, extensor común de los dedos, supinador, extensores radiales del carpo (largoy corto), extensor cubital del carpo, braquiorradial. • En fascitis plantar, gemelos, sóleo, flexor corto de los dedos del pie. • En trastornos dolorosos del suelo pélvico, elevador del ano (sus distintas partes, puborrectal, iliococcígeno, …), esfínter anal externo, coccígeo, obturador interno, bulboesponjoso, isquiocavernoso. El bloqueo de la articulación zigoapofisaria y el bloqueo del ramo medial de la raíz posterior del ramo raquídeo (técnicamente mucho más sencillo y de similar eficacia) con guía radioscópica, ecográfica o con TAC es una técnica diagnóstica para el dolor facetario y una técnica de tratamiento efectiva para éste (evidencia II, recomendación 1B o C para cervicalgias, dorsalgias y lumbalgias de origen facetario). La inervación de las articulaciones facetarias es multisegmentaria, por lo que es necesario bloquear siempre al menos tres niveles. El bloqueo de la articulación no se puede realizar con volúmenes altos (1-1,5 mL) y se debe realizar preferentemente con corticoides no particulados. Las complicaciones del bloqueo de la faceta o del ramo medial son raros, y pueden ser la rotura de la capsula articular, la punción de la arteria o vena vertebral, del ramo ventral del nervio espinal, del espacio epidural o de la médula espinal. Los bloqueos se pueden realizar de forma seriada, con un intervalo de 1-3 semanas hasta un máximo de 3. No se debería infiltrar pacientes con infecciones cutáneas en el sitio de inyección, sangrado o trastornos de coagulación, hipertensión o diabetes no controlada, angina inestable, insuficiencia cardíaca congestiva y alergia a contrastes anestésicos o corticoides. La radiofrecuencia del ramo medial es un tratamiento efectivo para pacientes bien seleccionados con dolor facetario. Es un procedimiento seguro con pocas complicaciones. Es una técnica que consiste en la emisión, a través de un electrodo en forma de aguja, de ondas de radiofrecuencia capaces de producir calor y analgesia en el tejido que lo rodea. El electrodo se coloca en la proximidad del ramo medial, ya que la lesión que se genera es una esfera de 0,5-1 cm de diámetro. La rizolisis se puede hacer con radiofrecuencia de forma convencional continua (con generación de un campo electromagnético que consigue temperaturas de 60-90º, con efecto neuroablativo) o pulsada (con temperaturas Riesgo (poco frecuente 70 Kg. Ambos suelen ser efectivos, pero dado el elevado porcentaje de efectos secundarios que ocasionan su uso terapéutico disminuye en esta patología pues los ATC tienen similar eficacia con menos efectos secundarios.

9. Climent JM, Kuan T, Fenollosa P, Martín del Rosario FM. Botulinum Toxin for the Treatment of Myofascial Pain Syndromes Involving the Neck and Back: A Review from a Clinical Perspective. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. Volume 2013, Article ID 381459. 10. Climent J.M., Fenollosa P., Martín del Rosario F.M., Rehabilitación intervencionista. Fundamentos y técnicas. Madrid. Ergon. 2012. 227-231, 232-239 y 249-254. 11. Shehata HS, Tamawy MS, Shalaby NM, Ramzy G: Botulinumtoxin-type A. Couldit be aneffectivetreatmentoption in intractabletrigeminal neuralgia? TheJournal of Headache and Pain 2013 14;92. 12. Apalla Z, Sotiriou E, Lallas A, Lazaridou E, Ioannides D. Botulinumtoxin A in postherpetic neuralgia: a parallel, randomized, double-blind, single-dose, placebo-controlled trial. Clin J Pain. 2013 Oct;29(10):857-64.

La capsaicina tópica al 0, 075 % se usa como coadyuvante del tratamiento, 4-5 veces al día durante 4-6 semanas. Así como lacapsaicina tópica al 8 % en aplicación única. Se puede usar también lidocaína tópica al 5% como coadyuvante, aplicándola cada 12 horas y reevaluando cada 2-4 semanas. 2. Tratamiento con toxina botulínica: La aplicación de toxina botulínica12 se realiza en el área algésica, realizando un damero de 1 cm x 1 cm. La aplicamos de forma subcutánea con una dosis de 5 U/cm2 y en dilución de 2–4 ml. Produce una disminución del dolor y mejora la calidad del sueño. El efecto puede durar hasta 6 meses.

BIBLIOGRAFÍA 1. Okeson JP. Tratamiento de Oclusión y afecciones temporomandibulares. 3 ed. Madrid: Mosby; 1995.149-89. 2. Wilkes CH. Surgicaltreatment of internalderangements of thetemporomandibularjoint. A long-termstudy. ArchOtolaryngol Head NeckSurg1991; 117:64-72. 3. Wilkes CH. InternalDeragements of thetemporomandibularjoint: Pathologicalvariations. ArchOtolaryngol Head NeckSurg. 1989;115: 469 4. Graff-Radford SB. Myofascialpain: diagnosis and management. CurrPainHeadache Rep. 2004;8(6):463-67. 5. Graff-Radford SB. Regional myofascialpainsyndrome and headache: principles of diagnosis and management. CurrPainHeadache Rep. 2001;5(4):376–381. 6. Rodríguez Campo FJ, Fernández Sanromán J, Artroscopia de la articulación temporomandibular. 1 ed. Madrid: Ripano; 2011, 131-137. 7. Holmlund A. Hellsing G: Arthroscopy of thetemporomandibularJoint: anautopsystudy. Int J Oral MaxilofacSurg 1985; 14:169. 8. Okeson JP. Oclusión y afecciones temporomandibulares. 3 ed. Madrid: Mosby; 1995.

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CAPÍTULO 32 CERVICALGIAS. DORSALGIAS. Miguel Ángel Ruiz Fernández, Videlia García Jorge, Ada Pilar Ruiz González PALABRAS CLAVE: Dolor cervical, Cervicobraquialgias, Formas clínicas, Tratamiento multimodal, Ejercicio físico, Rehabilitación cervical. ABREVIATURAS: HIV: Virus de la Inmunodeficiencia Humana; WAD: Wiplash Associated Dissorder; VSG: velocidad de sedimentación globular; PCR: proteína C reactiva; PSA: antígeno prostático específico; TAC: Tomografía axial computerizada; RMN: Resonancia magnética nuclear; OMS: Organización mundial de la salud; AINES: antiinflamatorios no esteroideos; TENS: electroestimulación nerviosa trascutánea; SNC: sistema nervioso central; AVD: actividades de la vida diaria; SERMEF: Sociedad española de medicina física y rehabilitación; TIM: Trastorno Intervertebral Menor.

1.CERVICALGIAS 1.1.INTRODUCCIÓN La cervicalgia es el dolor en la zona cervical, es sólo un síntoma y no un diagnóstico. Es un motivo de consulta muy frecuente tanto en atención primaria como en los Servicios de Rehabilitación. Se estima que más de la mitad de la población ha padecido dolor o rigidez cervical alguna vez en su vida. En la mayor parte de los casos no se encuentran alteraciones estructurales, siendo su origen mecánico o postural. Casi el 80% de los casos se ha resuelto antes del tercer mes. Aproximadamente en el 15% de los pacientes los síntomas pueden persistir más de 6 meses. Es un poco más frecuente en mujeres, mayores de 45 años y muchas veces asociada a estrés, latigazo cervical o determinadas prácticas deportivas. Cuando predomina el componente degenerativo (cervicoartrosis) es un poco más frecuente en hombres. Suelen ser dolores posteriores o posterolaterales del cuello que en ocasiones los pacientes refieren en los “hombros” acompañados de limitación de la movilidad sin alteración neurológica. A veces existe irritación radicular con irradiación del dolor a los miembros superiores, cervicalgia con radiculopatía, son las llamadas cervicobraquialgias.

1.2. RESUMEN ANATOMOFUNCIONAL DEL RAQUIS CERVICAL La columna cervical está compuesta por 7 vértebras cervicales y 8 nervios espinales. Da protección al bulbo raquídeo y la médula espinal y sostiene la

cabeza, que representa el 10 % del peso corporal. La columna cervical superior está formada por los cóndilos occipitales, atlas (C1) y carillas articulares superiores del axis (C2). La columna cervical baja va desde las carillas articulares inferiores del axis hasta la cara superior de la primera vértebra dorsal (T1) o, dicho de otro modo, desde C3 a C7. No hay disco intervertebral entre el occipital y C1 ni entre C1 y C2. Los discos intervertebrales cervicales son más altos por delante que por detrás y el núcleo pulposo no está en el centro sino un poco más anterior. La inervación del disco ha sido objeto de discusión y estudio, actualmente se sabe que está escasamente inervado. La columna cervical debido a esta peculiaridad de sus discos describe una curvatura de convexidad posterior (lordosis cervical) que puede desaparecer e incluso invertirse en algunos pacientes con intensas contracturas musculares. Las articulaciones uncovertebrales o de Luschka (específicas de la columna cervical) están situadas en la parte superior y lateral de cada cuerpo vertebral. En la zona posterior, las vértebras se unen entre sí a través de las articulaciones interapofisarias. Los ligamentos longitudinales anterior, posterior, el ligamento amarillo y el interespinoso son los encargados de dar estabilidad a esta unión. En los procesos transversos de las vértebras cervicales del segmento inferior existe un agujero por el que pasa la arteria vertebral, excepto C7, en el que la arteria pasa por fuera. Las raíces nerviosas salen por el agujero intervertebral (limitado anteriormente por el disco intervertebral, posteriormente por la lámina y por fuera por la articulación interapofisaria). El primer nervio cervical sale por encima de C1, el segundo por encima de C2 y el resto por encima de la vértebra correspondiente, pero por el agujero de conjunción. El origen de muchas cervicalgias para algunos autores reside en el nervio sinuvertebral de 421

IV. REHABILITACIÓN DE PATOLOGÍAS MUSCULOESQUELÉTICAS

Luschka, rama del nervio espinal, que recorre la cara anterior de la duramadre, zona contigua del disco y ligamento. La columna cervical es la parte más móvil de toda la columna vertebral pudiendo realizar movimientos de rotación, inclinaciones laterales, flexoextensión y combinaciones de ellos. Hay que tener en cuenta que la flexión abre los agujeros de conjunción y la extensión los cierra. En flexión el canal medular se alarga traccionando hacia arriba de la médula, en extensión ocurre lo contrario (médula y raíces se relajan). La rotación abre los agujeros del lado desde donde se gira la cabeza y cierra los del lado hacia donde se gira. Esto puede explicar algunos de los síntomas de los pacientes y hay que valorarlos en conjunto con la historia clínica y el resto de la exploración física. La reproducción de los síntomas por las posiciones y los movimientos cervicales nos puede orientar en la elección de un tratamiento más específico.

cervical o contractura muscular paravertebral y son de carácter generalmente crónico, las llamadas cervicalgias comunes. Existen otras causas que favorecen o empeoran la sintomatología (desequilibiro estático y muscular, traumatismos, factores psicoemocionales). Las cervicalgias pueden ser secundarias a infección (meningitis, linfadenitis cervical, tuberculosis, etc), tumores benignos o malignos, reumatismos, afectación de articulaciones vecinas (hombro, temporomandibular, esternoclavicular), dolores viscerales (procesos digestivos, hernia de hiato, cardiopatía isquémica), fracturas-luxaciones etc. Todas estas cervicalgias secundarias son más raras pero en muchos casos más graves, y las primeras que tenemos que descartar prestando especial atención a las “banderas rojas” o signos de alarma como pudieran ser la aparición antes de los 20 años o después de los 50, historia de abuso de tóxicos, fallo de tratamiento, osteoporosis, antecedente traumático, etc. Ver Tabla 1.

1.3. CAUSAS DE CERVICALGIA Las cervicalgias suelen estar relacionadas con el deterioro estructural y la artrosis de la columna Tabla 1: Banderas rojas / Signos de Alarma. BANDERAS ROJAS/SIGNOS DE ALARMA

SOSPECHAR

Cefalea de reciente aparición o que cambia sus características, alteraciones de la marcha, incontinencia, hiperreflexia, pérdida de fuerza

Patología del sistema nervioso central

Dolores articulares, dolor sacroilíaco, dolores musculares generalizados, dolores nocturnos de largo tiempo de evolución, conjuntivitis/iritis/uveitis, sinovitis, úlceras genitales, aftas orales, psoriasis, diarrea

Patología Inflamatoria (síndrome de Reiter, espondilitis anquilosante, artritis reumatoide, artropatía psoriásica, etc)

Dolor de predominio nocturno, fiebre, alteraciones de la deglución. HIV.

Patología Infecciosa

Historia de cáncer, astenia, anorexia, pérdida de peso (síndrome constitucional), adenopatías, dolor nocturno, dolor que Neoplasia progresa, síndrome de Claude-Bernard-Horner (por afectación del vértice pulmonar)

1.4. CLASIFICACIÓN Las cervicalgias se pueden clasificar de varias formas: por el tiempo de duración de la clínica, según las características del dolor (según sea mecánico, inflamatorio, localizado, referido o irradiado), según las formas clínicas de presentación, etc. Por el tiempo de evolución podemos diferenciar entre cervicalgia aguda (menos de 6 semanas 422

de evolución), subaguda y crónica (más de 12 semanas). Por las características del dolor podemos diferenciar la cervicalgia mecánica (empeora con la movilización y mejora con el reposo, suele permitir el descanso nocturno, suele ser de ritmo intermitente y recidiva ante estímulos similares. Al levantarse el sujeto tardará pocos segundos o minutos en empezar a moverse bien, con flexibilidad) de la

cervicalgia inflamatoria ( no mejora con el reposo, puede alterar el sueño, dolor continuo, se levanta con notable y prolongada rigidez de movimientos, a veces superiores a media, una o varias horas). Formas clínicas más frecuentes

1.4.1.CERVICALGIA POSTERIOR Relacionada a menudo con factores mecánicos y degenerativos en personas de edad avanzada, la cervicalgia cervicoartrósica (1). La prevalencia de la artrosis aumenta con la edad, el 80% de los mayores de 50 años la presentan. Los cambios degenerativos predominan en los segmentos C5-C6 y C6-C7 por estar sometidos a mayor sobrecarga mecánica. Algunos autores se refieren a la cervicoartrosis como espondilosis cervical. La alteración de las articulaciones interapofisarias que tienen una inervación específica derivada de la rama posterior de la raíz espinal es considerada por algunos autores como una de las claves del dolor cervical. Se estima que en estas articulaciones (carillas y cápsula articular) reside el origen del 25-75% de las cervicalgias idiopáticas. Puede presentarse de forma aguda generalmente autolimitada, cediendo en días, o puede llegar a cronificarse si confluyen otros factores como el estrés, la ansiedad y sobrecargas mecánicas o posturales. El dolor cervical agudo sin traumatismo es conocido como “tortícolis”, con evolución generalmente autolimitada. Con traumatismo el más frecuente es, habitualmente tras accidente de tráfico, el llamado “latigazo cervical”.

con una hiperreflexia, señal de la evolución de la estenosis a la mielopatía cervicoartrósica, que es la lesión más grave que puede aparecer en el contexto de la artrosis cervical. Pueden aparecer síntomas motores y sensitivos, espasticidad (paraparesia espástica en miembros inferiores), atrofia muscular, reflejo cutáneo plantar extensor (Babinsky), clonus, signo de Hoffman positivo, signo de Lhermitte, alteración de la marcha, anomalías en la micción.

1.4.4. SÍNDROME DEL LATIGAZO CERVICAL Aunque puede ser originado por otros traumatismos, generalmente se asocia a lesiones por alcance en los accidentes de tráfico produciéndose un mecanismo de aceleración y desaceleración brusca del cuello. En 1995 el grupo de Trabajo de Quebec lo definió como “la transferencia de energía al cuello como resultado de una aceleración-desaceleración, que puede originar lesiones óseas o de partes blandas las cuales ocasionan una gran variedad de síntomas”. Se puede clasificar en 5 grados según la Wiplash Associated Dissorder (WAD) también propuesta en 1995 por el mismo grupo y aceptada internacionalmente: • Grado 0: No hay síntomas cervicales ni signos físicos. • Grado 1: Molestias cervicales sin signos físicos. • Grado 2: Molestias cervicales y signos musculoesqueléticos. • Grado 3: Molestias cervicales y signos neurológicos.

1.4.2. SÍNDROMES CERVICOBRAQUIÁLGICOS

• Grado 4: Fractura o luxación cervical.

Se definen por la presencia de dolor en la región cervical y en la extremidad superior con distribución metamérica, síntomas neurológicos en el dermatoma correspondiente y alteración de los reflejos. Afecta con mayor frecuencia a las cuatro últimas raíces cervicales. La causa más frecuente en jóvenes es la hernia discal y la espondiloartrosis en edades más avanzadas.

El síntoma más frecuente es el dolor, siendo de mal pronóstico si ocurre antes de una hora. Otros síntomas son: Cefaleas, vértigo, visión borrosa, disfagia, tinnitus, síndrome de disfunción temporomandibular. Menos frecuente es el síndrome de estrés postraumático, ansiedad, irritabilidad, depresión y otros.

1.4.3. ESTENOSIS DE CANAL CERVICAL. MIELOPATÍA CERVICOARTRÓSICA El canal puede verse comprometido por la degeneración artrósica, hernias discales, etc. Los síntomas pueden ir desde dolor, adormecimiento y debilidad de predominio en los brazos. Los síntomas aumentan con los movimientos repetitivos de los miembros superiores, que obligan a parar. Los movimientos cervicales pronunciados o combinados, y especialmente la extensión, son los que más síntomas producen. Podemos encontrarnos

A pesar de lo llamativo que pueden ser los síntomas, las pruebas diagnósticas suelen estar dentro de los límites de la normalidad en más del 95% de los casos. La mayor parte de los pacientes con latigazo cervical debido a su causa más frecuente, el accidente de tráfico, serán tratados fuera de los Servicios de Rehabilitación de la Seguridad Social.

1.4.5. SÍNDROMES CERVICOCEFÁLICOS Dolor cervical crónico o recurrente que se asocia a dolor referido en áreas de la cabeza, generalmente 423

IV. REHABILITACIÓN DE PATOLOGÍAS MUSCULOESQUELÉTICAS

acompañado de síntomas como mareos, vértigos, ansiedad, etc y factores psicosociales añadidos. A destacar un síndrome descrito primero en 1925 por el Dr. Jean Alexandre Barrié, neurólogo francés y después en 1928 por Yong-Choen-Lieou, médico chino, y que posteriormente se conocería como el síndrome simpático cervical posterior de Barrié-Lieou. Aunque no está del todo claro, parece que tanto la debilidad de los ligamentos como el aumento de la tensión muscular pueden alterar la biomecánica de las vértebras cervicales aumentando la presión sobre los nervios del sistema simpático posterior que acompaña a la arteria vertebral, generando toda una batería de síntomas como cefaleas por vasodilatación, vértigo, ronquera, congestión nasal, dolor en la cara, dientes, cuello, hombros, brazos, pecho y oídos, tinnitus, fatiga, sensación de presión en los globos oculares, lagrimeo y visión borrosa. Parece más frecuente en personas que pasan muchas horas con la cabeza inclinada hacia delante en antepulsión cervical mantenida. Otras causas son la insuficiencia vertebrobasilar (con clínica parecida al Barrié-Lieou pero con causas orgánicas de compresión vascular) y las cefaleas cervicales (cefalea de Arnold por irritación del ramo posterior de C2, cefalea occipitosupraorbitaria, cefalea auriculotemporal). Comentar por último que en el caso de la aparición de un trastorno del equilibrio deben investigarse las numerosas causas laberínticas y neurológicas que la pueden originar y nunca conformarse con una vaga, imprecisa e inexacta explicación de la artrosis cervical como causa.

1.4.6. REUMATISMOS INFLAMATORIOS Como médicos rehabilitadores es de especial interés conocer la afectación del raquis cervical superior en forma de subluxación atloidoaxoidea (desplazamiento superior a 3 mm entre borde posterior del arco del atlas y el borde inferior de la apófisis odontoides) que puede aparecer en la artritis reumatoide. La afectación es más común en pacientes tras una larga evolución y cuando hay múltiples articulaciones implicadas. La espondilitis anquilosante suele manifestarse con dolor lumbar por inflamación de las articulaciones sacroilíacas y vertebrales e incluso afectación de las caderas y a otros niveles. Puede afectar también la columna cervical con mayor predilección por el raquis cervical medio e inferior a diferencia de la artritis reumatoide. Otras posibles causas de cervicalgia por patología inflamatoría serían la artritis psoriásica, el síndrome de Reiter, etc. 424

1.4.7. TUMORES Los benignos (osteoma osteoide, osteoblastoma, hemangioma) son excepcionales y su importancia vendrá definida en gran medida por su localización vinculada a compresiones radiculomedulares y las fracturas con aplastamiento vertebral. Los malignos están representados principalmente por las metástasis (mama, próstata, pulmón, tiroides, faringe) y el mieloma. Otros tumores que podemos encontrarnos son el condrosarcoma, los linfomas, los tumores intrarraquídeos (meningioma, neurinoma), etc.

1.4.8. CERVICOBRAQUIALGIAS ATÍPICAS O PSEUDORRADICULARES Son dolores referidos a distancia provocados por diversos mecanismos como los que podemos encontrar en el síndrome del estrecho torácico, el síndrome miofascial (cuadro de dolor regional de origen muscular, localizado en un músculo o grupo muscular, que consta de una banda tensa, aumentada de consistencia, dolorosa, identificable por palpación y en cuyo seno se encuentra el punto gatillo y dolor referido a distancia, espontáneamente o a la presión digital) y las pseudorradiculalgias, por irritación del ramo posterior del nervio raquídeo.

1.4.9. OTRAS Quisiera destacar un grupo de pacientes que con frecuencia son remitidos a nuestras consultas con la etiqueta de cervicalgia, lumbalgia, etc. y que en realidad presentan un cuadro de dolor difuso, con hipersensibilidad a la presión general y especialmente en determinados puntos, con alteración del sueño y cansancio injustificado y que en realidad son pacientes afectos de fibromialgia.

1.5. DIAGNÓSTICO Nuestro estudio de las cervicalgias y cervicobraquialgias debe ir dirigido a confirmar el proceso sindrómico de cervicalgia de origen osteomuscular y a descartar causas potencialmente graves de dolor cervical. Los pilares básicos para una correcta evaluación de nuestros pacientes pasan por una cuidadosa historia clínica, inspección, palpación segmentaria del raquis, valoración dinámica y exploración neurológica básica. En general los estudios de imagen y de laboratorio los solicitaremos en los pacientes con una historia clínica o una exploración física sugestiva de radiculopatía, lesión medular o enfermedad sistémica.

1.5.1. HISTORIA CLÍNICA Se deben recoger datos como la edad y profesión del paciente, situación laboral, actividades de ocio, antecedentes personales y familiares de interés, hábitos tóxicos o toma de corticoides o inmunosupresores, tratamiento actualizado (reflejar también tratamientos fallidos para su cuadro actual), el perfil psicológico del paciente (muchas cervicalgias están relacionadas con el estrés, depresión, ansiedad, problemas familiares, frustración laboral, etc), tiempo de evolución del dolor, si ha existido causa traumática previa o algún posible desencadenante. Preguntar por la forma de instauración del dolor, su localización, la zona de irradiación y la repercusión del dolor en la actividad profesional, si se acompaña de pérdida de destreza manual, alteraciones de equilibrio o de la marcha, pérdida de control de esfínteres, alteraciones de la deglución o de la voz. Si existe clínica vegetativa como cefalea, náuseas, vómitos, cuadros vertiginosos y mareo. Se debe medir la intensidad del dolor con una simple escala analógica visual, lo que nos será útil para el tratamiento y el seguimiento clínico.

1.5.2. EXPLORACIÓN FÍSICA 1.5.2.1.Observación Es importante observar como entra el paciente en nuestra consulta, la expresión de su cara, como se mueve, como se sienta o se levanta, como se desviste, si adopta o no una postura antiálgica. Con el paciente en ropa interior valoraremos la estática de la columna vertebral de espaldas, de frente y perfil (alineación sagital, lordosis cervical, cifosis dorsal, lordosis lumbar). Buscaremos posibles atrofias musculares, parciales o globales, a veces la musculatura está prominente en las contracturas intensas, cambio de coloración en piel (en los brazos puede indicar compromiso vascular generalmente a nivel del opérculo torácico, dermografismos, lesiones herpéticas, manchas de color café con leche que pueden indicarnos una posible neurofibromatosis o unas placas de psoriasis una espondiloartropatía), asimetrías de hombros, escápulas, pelvis, gibas, actitudes escolióticas o verdaderas escoliosis, asimetrías faciales como el síndrome de Horner (lesión de las vías simpáticas preganglionares C8-D1 en enfermedades cervicales), etc. 1.5.2.2. Palpación La palpación nos permitirá detectar el área dolorosa y su localización.

Palpar eminencias óseas: apófisis espinosas (la más prominente la C7), facetas, articulaciones vecinas como la acromioclavicular y esternoclavicular, apófisis mastoides, protuberancia occipital. Palpar uniones interóseas, ligamentos interespinosos posteriores, masas musculares y puntos gatillos (síndrome miofascial), el cinturón escapulohumeral, las cadenas ganglionares cervicales, glándula tiroides, pulso carotídeo (no palpar simultáneamente ambos lados para no provocar el reflejo carotídeo). Si además de encontrar puntos dolorosos cervicales también los presenta en otras localizaciones debemos considerar si coinciden con los puntos propuestos por el Colegio Americano de Reumatología para el diagnóstico de fibromialgia. De los 18 puntos sensibles para su diagnóstico 14 pertenecen a la región cervicobraquial (occipucio, espacios intertransversos C4-C7, trapecios, supraespinosos, segundas articulaciones costocondrales y epicóndilos). 1.5.2.3. Valoración de la movilidad cervical, balance articular La valoración mediante goniometría es bastante inusual salvo que esté motivada por estudios específicos o cuestiones jurídicas. Siempre se debe valorar la movilidad cervical activa y pasiva teniendo en cuenta que puede variar con la edad del paciente. Dependiendo de la bibliografía consultada los valores angulares también pueden variar. De un modo práctico, y con números absolutos para facilitar el aprendizaje de los valores podemos tomar como referencia el valor “90” o “90-90-90”, es decir, que el arco de flexoextensión es de unos 90º (20º flexión y 70º extensión). Este movimiento se produce principalmente entre C5-C6 (lugar donde la espondilosis cervical se da con mayor frecuencia). El arco de rotación es de unos 90º (45º para cada lado y el movimiento se produce aproximadamente un 20% entre occipital, atlas y axis y un 80% entre C3-C7). El arco en las lateralizaciones es de unos 90º (45º para cada lado, unos 7º en el segmento cervical superior y unos 83º en el inferior). Se puede medir la distancia mínima y máxima entre la barbilla y el esternón para objetivar la amplitud de la flexoextensión. Igualmente se puede medir la distancia entre la oreja y el hombro para objetivar la amplitud de las inflexiones laterales. Con la edad la lordosis cervical tiende a aplanarse y disminuye la amplitud de los movimientos, pudiendo deberse a los cambios en las propiedades mecánicas de los tejidos o a la inactividad y menor demanda. 425

IV. REHABILITACIÓN DE PATOLOGÍAS MUSCULOESQUELÉTICAS

Debemos valorar y registrar la aparición de parestesias, dolor o disestesias en los miembros superiores en cada uno de los movimientos explorados: flexión, extensión, rotaciones, inflexiones laterales. Para la valoración dinámica podemos usar el diagrama en estrella de Maigne en el que se representa en los brazos de una estrella de 6 puntas la movilidad del raquis colocando sobre el mismo cruces que indican la intensidad del dolor o limitación. 1.5.2.4.Exploración neurológica básica Explorar la fuerza muscular, sensibilidad y reflejos en los miembros superiores, siempre comparando con el lado opuesto. A la hora de correlacionar el balance muscular del miembro superior con una posible lesión cervical importante, que produzca una disminución de la fuerza en un músculo o grupo muscular, nos puede orientar sobre el nivel cervical dañado el saber que un déficit en los flexores de codo se corresponde aproximadamente a un nivel C5, en los extensores de muñeca con C6, extensores de codo con C7, en flexores de dedos con C8 y en la abducción dedos (meñique) con D1. En cuanto a las alteraciones de la sensibilidad debemos valorar si el paciente es capaz de apreciar estímulos dolorosos, táctiles y cambios de temperatura. Para valoración de la sensibilidad termoalgésica se puede emplear un algodón o una aguja. Los tres principales reflejos osteotendinosos que vamos a explorar son: • Bicipital: con el miembro superior del paciente en semiflexión y semisupinación descansando sobre el del explorador que lo sostiene por el codo y apoya el pulgar sobre el tendón del bíceps percutiendo sobre el mismo, se obtiene la flexión del antebrazo sobre el brazo. • Tricipital: el miembro superior del paciente se sujeta por el brazo con el codo flexionado unos 90º y resto de la extremidad colgando, se percute sobre el tendón del tríceps y se obtiene la extensión del antebrazo sobre el brazo. • Estiloradial: se sujeta el miembro superior del paciente a la altura de la muñeca por el borde cubital y se percute la apófisis estiloides radial por el paso del tendón supinador largo y se obtiene la flexión del antebrazo (y una leve supinación y flexión de los dedos). El grado de respuesta lo reflejaremos en la historia con cruces (0 ausencia de respuesta, + hiporreflexia, ++ respuesta normal, +++ respuesta aumentada, ++++ hiperreflexia). Signo de Hoffman: reflejo de cierre de los dedos 426

y flexión del pulgar al pellizcar la falange distal del tercer dedo, asociado a sufrimiento medular cervical. Signo de L´hermitte: sensación de descarga eléctrica que recorre la columna y que puede extenderse a las extremidades superiores e inferiores al hacer una flexión máxima del cuello. Puede indicar una compresión medular. Puede aparecer en pacientes con mielopatía cervical pero también en tumores, esclerosis múltiple, déficit de vitamina B12, etc. Pruebas de provocación. • Test de Spurling: en sedestación inclina y rota la cabeza a un lado y otro, el explorador situado detrás con una mano en la cabeza y con la otra la golpea ligeramente. Si lo tolera se repite con el cuello en extensión y si es positiva será muy dolorosa (para detectar síndromes facetarios o radiculares). • Test de Abducción del hombro: el paciente se coloca la mano por encima de la cabeza siendo positivo si mejora (disminuye la tracción sobre las raíces, especialmente C4-C5). • Test de Tracción cervical: el examinador tracciona la cabeza del paciente (si aumenta el dolor pensar en una lesión musculo-ligamentaria, articular de la columna vertebral y si disminuye el dolor pensar en una lesión radicular). • Maniobra de Valsalva: el paciente toma aire y hace fuerza, si empeora es indicativa de una lesión ocupante de espacio en el canal cervical (aumenta la presión del líquido cefalorraquídeo en la médula espinal). En la Tabla 2 podemos ver las correspondencias radiculares. Finalmente comentar que en ocasiones nos podemos encontrar con ciertas incongruencias al realizar la exploración física del paciente (dolor en zonas atípicas, a distancia o que no coinciden con lo que exploramos, etc) por lo que debemos tener en mente la posibilidad de estar ante un simulador, especialmente si por medio hay algún tipo de búsqueda de compensación económica.

1.5.3. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Cuando un paciente llega a un Servicio de Rehabilitación, tras haber pasado previamente por su médico de cabecera, y en algunos casos además por otros especialistas, y tras haber fallado un primer abordaje terapéutico básico, debemos pensar en solicitar alguna prueba complementaria si hasta ese momento no se le ha solicitado ninguna y más teniendo en cuenta las posibles terapias físicas a las que lo podemos someter. Será la historia clínica y la exploración física la que nos orientarán en este sentido.

Tabla 2

Raíz C5

Dolor proximal del brazo. Debilidad elevación del brazo y flexión codo Alteración sensitiva hombro y punta primer dedo Alteración ROT Deltoides

Raíz C6

Dolor zona lateral del brazo y radial antebrazo pudiendo llegar hasta primeros dedos mano Debilidad flexión del codo, supinación y extensión de muñeca Alteración sensitiva dedos 1º y 2º Alteración ROT estilorradial, bíceps

Raíz C7

Dolor posterior del brazo hasta la mano Debilidad extensión codo, flexión muñeca, extensión dedos Alteración sensitiva dedos 1º, 2º, 3º y 4º Alteración ROT tricipital

Raíz C8

Dolor lado medial antebrazo y cubital de la mano Debilidad flexores del carpo, abductores dedos 1º y 5º, extensores y flexores Alteración sensitiva dedos 4º y 5º C8-D1 poseen fibras simpáticas preganglionares cuya lesión provocaría enoftalmos, ptosis palpebral y miosis (Signo de Horner)

Raíz D1

Dolor anteromedial hombro y brazo Debilidad músculos intrínsecos de la mano Alteración sensibilidad región medial del brazo

1.5.3.1.Analítica Indicada cuando sospechemos una enfermedad subyacente como posible causa de la cervicalgia. Es una prueba accesible y siempre es conveniente tener al menos una analítica básica más o menos reciente de nuestro paciente. Esta analítica puede incluir un hemograma con VSG (hemoglobinopatías, infecciones, trastornos inflamatorios, neoplasias), bioquímica básica, PCR, screening tiroideo, fosfatasa alcalina (osteoporosis, enfermedad de Paget), PSA (cáncer de próstata), electroforesis de proteína y proteinuria de Bence Jones (mieloma). 1.5.3.2.Radiología simple En la mayor parte de los casos no habría que pedir radiografías dado que lo más frecuente es una cervicalgia común inespecífica y los posibles hallazgos que podemos encontrar serán más o menos correlacionables con la edad del paciente. La realidad y la presión asistencial es otra cosa bien distinta. Los signos radiológicos típicos de la artrosis son: pinzamiento de la interlínea articular, esclerosis subcondral y osteofitos. En muchos casos es suficiente con un estudio radiológico del paciente en proyección antero-posterior y lateral (con la que ya podemos detectar desde una cervicoartrosis hasta una costilla cervical o una lesión lítica secundaria a un tumor o infección)

que se podría complementar con proyecciones oblicuas para valorar los agujeros de conjunción o radiografías dinámicas para valorar la estabilidad y movilidad, o proyecciones más específicas y menos solicitadas como una Rx boca abierta, útil para valorar la odontoides y las masas laterales del axis. Siempre se debe intentar visualizar la columna cervical completa hasta C7. En ocasiones puede pasar desapercibida una luxación, en el caso de una cervicalgia postraumática, sí esta es baja y no visualizamos todas las vértebras, por lo que, sí no logramos ver hasta C7, habría que valorar pedir otra prueba complementaria. Uno de los hallazgos radiológicos más frecuentes es la desaparición de la curvatura cervical, rectificación cervical y, en ocasiones, inversión de la curva generalmente a la altura de C4 consecuencia de una contractura muscular intensa. La artrosis cervical puede ocasionar una estenosis del canal que cuando es menor de 12 mm (diámetro normal sobre 18 mm en C4-C7) puede producir una mielopatía cervicoartrósica. Destacar el hecho de que el comprobar en una radiografía la existencia de signos artrósicos, incluso avanzados o severos, no implica necesariamente ser la causa del dolor pues hay casos de pacientes con estos hallazgos y que nunca han tenido dolor cervical. En este sentido, y de forma general para todas las radiografías realizadas en la columna no se debe 427

IV. REHABILITACIÓN DE PATOLOGÍAS MUSCULOESQUELÉTICAS

decir al paciente que su dolor es por una desalineación (rectificación, lordosis, cifosis, escoliosis), ni por artrosis (osteofitos, pinzamientos), ni dismorfogénesis, ni aumento de la radiotransparencia porque le ocasionaríamos al paciente un pésimo condicionamiento psicológico, social y laboral. Hay que decirle que con las pruebas realizadas se descartan patologías más graves y que, ya que no las encontramos, es de esperar que se recupere y que podrá realizar una vida activa aunque a veces necesite de algún tratamiento farmacológico o físico.

1.5.3.6. Electromiografía y electroneurografía. Potenciales evocados

1.5.3.3. Ecografía

En pacientes con dolor persistente y radiografías normales puede ser útil para detectar neoplasias (primarios y metastásicos) y/o infección en determinadas enfermedades metabólicas y para informar sobre el estado de consolidación de fracturas. Su gran ventaja es su alta sensibilidad, tanto por precocidad como por poder situar una lesión en un nivel preciso, que después se podrá estudiar con otra prueba de imagen. Su inconveniente es la baja especificidad (captará igual un proceso inflamatorio, infeccioso, neoplásico, traumático...).

No es una prueba habitual; en ocasiones se solicita para valoración de partes blandas fuera de la columna cervical propiamente dicha, tanto parte posterior como anterior del cuello. Con el auge de las técnicas invasivas ecoguiadas su uso se está extendiendo en los servicios de Rehabilitación pero más como herramienta para aplicación de un tratamiento que como herramienta diagnóstica en sí misma. 1.5.3.4.Tomografía axial computerizada Puede ser útil para diagnosticar alteraciones óseas, especialmente fracturas en la columa cervical superior y unión cervicodorsal y para determinar la forma y tamaño del canal vertebral. En caso de decisión quirúrgica puede tener interés la recreación tridimensional. La TAC, para visualizar elementos nerviosos, se puede combinar con un medio de contraste inyectado a nivel intratecal (mielo-TC), pero es una prueba invasiva que entraña riesgos y que se reserva generalmente para los pacientes en los que la RMN no es concluyente o está contraindicada (en portadores de marcapasos, por ejemplo). En la práctica se solicita poco. 1.5.3.5.Resonancia magnética Después de la radiología simple es el estudio más solicitado en la patología cervical y ha desplazado a la tomografía computerizada como mejor prueba de imagen. Aporta información sobre el estado del disco intervertebral, estenosis, médula, raíces, tumores, infecciones y partes blandas en general. En la patología inespecífica, la más prevalente, es innecesaria. Sólo se debe solicitar si de ello depende nuestro diagnóstico, pronóstico y/o tratamiento.

428

Especialmente útil para determinar la afectación radicular, la severidad y extensión del daño nervioso, así como para valorar o descartar otros problemas neurológicos. Hay que tener en cuenta que en casos leves el resultado puede ser normal aunque realmente estemos ante una radiculopatía como causante del dolor de origen vertebral irradiado. 1.5.3.7.Gammagrafía

1.6. TRATAMIENTO Una vez realizado el diagnóstico, y teniendo en cuenta la información recabada con la historia clínica, la exploración física y las pruebas complementarias, intentaremos ofrecer a nuestro paciente la mejor opción terapéutica que en la mayoría de los casos será una combinación de varias técnicas o tratamientos. Aunque las opciones terapéuticas de las que disponemos en Medicina Física y Rehabilitación son muchas y variadas, desgraciadamente la evidencia científica que demuestre su eficacia con estudios de calidad no es mucha. Sin embargo hay que recordar que aunque no haya evidencia científica a favor, ello no implica necesariamente evidencia científica en contra y lo que hoy no tiene evidencia mañana puede tenerla y al revés. A pesar de la escasa evidencia en algunos tratamientos, especialmente en la electrotermoterapia, dado su bajo coste y riesgo, son ampliamente utilizados en la mayoría de los servicios de Rehabilitación ya que algunos pacientes refieren mejoría de su dolor cervical.

En pacientes con claustrofobia existe la posibilidad de realizar una Resonancia Magnética Abierta de Alto Campo.

Los médicos rehabilitadores tenemos la ventaja de contar con el mismo arsenal farmacológico que otros colegas de distintas especialidades pero con la ventaja de tener un arsenal terapéutico no medicamentoso muy amplio. Uno de los objetivos de este libro es dar a conocer este arsenal.

La presencia de objetos ferromagnéticos limitan su uso.

Nuestro objetivo será controlar el dolor, recuperar la movilidad y prevenir o disminuir la discapacidad.

El paciente debe ser partícipe activo de su recuperación. Una práctica habitual es tratar de tranquilizar al paciente y darle algunos consejos generales y normas higiénico-posturales, como por ejemplo eliminar sustancias estresantes como la cafeína y la nicotina, identificar y reducir las situaciones estresantes, tratar los problemas del sueño, realizar actividad aeróbica de forma regular según tolerancia, evitar posturas prolongadas y mantenidas así como movimientos forzados de la columna, realizar cambios posturales frecuentes, enseñarle cómo cargar pesos, orientarle sobre el uso adecuado de colchones y almohadas, etc. En general los resultados del tratamiento conservador se pueden clasificar como buenos (mejoría completa o parcial) pero hay un porcentaje de pacientes, según series, en torno al 20-22 % que no van a mejorar.

1.6.1. REPOSO La prescripción de reposo ha de limitarse al dolor agudo incapacitante o grave dolor radicular, nunca más allá de 2 a 4 días, estando contraindicado en caso de dolor crónico.

1.6.2.TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Dependerá de la etiología del cuadro clínico, los síntomas y la intensidad del dolor. Es nuestra principal arma en la fase aguda, no debemos quedarnos cortos y utilizar la potencia analgésica que sea precisa saltando de nivel en la escala analgésica de la OMS (ascensor terapéutico) si fuera preciso. Aunque los analgésicos y aines (paracetamol, ibuprofeno, aceclofenaco, diclofenaco, generalmente en ciclos de no más de 3 semanas), opioides como codeína, tramadol, tapentadol, oxicodona, brupenorfina, fentanilo transdérmico, hidromorfona, corticoides (en dosis decrecientes durante 7 días), relajantes musculares, antidepresivos y algunos anticomiciales (gabapentina, pregabalina) son utilizados, no hay evidencia suficiente sobre sus efectos en la mayoría de ellos. Las revisiones sistemáticas evidencian que los AINEs (sin diferencias entre ellos) son superiores al placebo en el dolor cervical. Los AINEs son útiles especialmente en las cervicalgias de reciente instauración. No hay estudios de calidad como para obtener conclusiones válidas en cuanto a los relajantes musculares. Parece que va mejor el tetrazepam, el diazepam parece que no aporta beneficio y la ciclobenzaprina no está claro si aporta algo o no. Se necesitan estudios de calidad.

Hay otros medicamentos de acción lenta o modificadores de la enfermedad (artrosis), como son el condroitín sulfato o el sulfato de glucosamina entre otros, de dudosa efectividad, evidencia cambiante y gran controversia pero que en ocasiones se prescriben a largo plazo, especialmente en aquellos pacientes con cervicalgia crónica por cervicoartrosis que notan su beneficio. En cuanto a los productos de herbolaria, por los que muchas veces nos preguntan nuestros pacientes, que han sido recomendados por algún familiar, amigo o vecino…sería necesario realizar ensayos de calidad, con un número suficiente de participantes, con seguimiento a largo plazo, etc. para poder determinar su verdadero papel en la cervicalgia.

1.6.3. EDUCACIÓN DEL PACIENTE Una parte importante de nuestro trabajo es orientar al paciente y darle una serie de pautas de higiene postural cervical como pueden ser: utilizar almohadas que no sean ni muy altas ni muy bajas, sentarse correctamente en sillas con respaldo alto y apoyabrazos, en el coche colocar el reposacabezas a la altura adecuada, evitar cargar todo el peso en un brazo o en un hombro o utilizar mochilas con ruedas, adaptar la mesa de trabajo (pantalla del ordenador, teclado, ratón), realizar cambios posturales y/o estiramientos cada 2 horas en el puesto laboral, utilizar atriles para leer, si se utiliza mucho el teléfono usar auriculares o altavoces, practicar alguna actividad física de tipo aeróbico suave como caminar o nadar (sobre todo estilos espalda, crol con tubo evitando la braza por la hiperextensión cervical). En cuanto a la educación del paciente con dolor de cuello, con o sin radiculopatía, Haines Ted et al., 2008 encuentran que no parece que sean efectivos ni el consejo de estar activo, ni las estrategias de afrontamiento del estrés y el dolor, ni la escuela tradicional de cuello (2).

1.6.4. ORTESIS Se recomienda su uso de forma continua pero breve duración, sin exceder los 3 días en cervicalgias y una semana en cervicobraquialgias. En caso de pacientes operados o con traumatismos graves que pudieran acompañarse de lesión medular será el neurocirujano el que indique el tiempo de uso de las mismas. Las ortesis cervicales tratan de disminuir la movilidad o aliviar el dolor mediante la reducción de la presión de los discos intervertebrales. Hay poca información sobre el uso de estos dispositivos. Ver tabla 3: Ortesis cervicales. 429

IV. REHABILITACIÓN DE PATOLOGÍAS MUSCULOESQUELÉTICAS

Tabla 3: Ortesis cervicales Collarín blando

Función: dar calor local y servir de recordatorio, no limita la movilidad

Collarín semirrígido sin apoyos

Consta de dos piezas unidas por velcros, en su parte superior pueden ser rectos o tener mayor altura para restringir más los movimientos de lateroflexión. Indicada en cervicalgias que empeoran con los movimientos cervicales

Collarín semirrígido con apoyo mentoniano Características similares a la anterior, limita un poco más la flexoextensión.

Collarín rígido

Apoyo occipitomentoniano (el más conocido es el modelo Philadelphia) bloquea algo más la flexoextensión, frente a la lateralización y las rotaciones y se le puede añadir una prolongación esternal para reducir algo más la flexoextensión dependiente de la charnela cervicodorsal. Indicada cuando además de dolor hay afectación radicular o una inestabilidad demostrada y en la cirugía cervical que precise inmovilización posterior.

Ortesis craneocervicotorácicas (Minervas)

Son las que más inmovilizan. La más usada es la SOMI (sternal-occipital-mandibular-inmovilizer). Indicadas en caso de cirugías más agresivas, traumatismos de raquis cervical que pudieran acompañarse de lesión medular, etc.

Hay un estudio en pacientes con radiculopatía cervical de menos de 1 mes de evolución en los que comparan el uso del collarín semirrígido y reposo un tiempo variable (entre 3 y 6 semanas) con fisioterapia y ejercicios domiciliarios 6 semanas, encontrando en ambos menos dolor a las 6 semanas(3).

1.6.5. ALMOHADAS Y COLCHONES Generalmente se recomiendan almohadas tradicionales que no sean ni muy altas ni muy bajas, aproximadamente de la altura que va desde el hombro hasta la cara, de tal manera que en decúbito lateral y supino la cabeza y el cuello se queden alineados con la espalda. Se debe evitar dormir en prono y con el cuello girado. El paciente debe buscar la almohada con la que se sienta más relajado y pueda descansar mejor. Hay varios artículos de poca calidad que no encontraban diferencias entre usar almohadas cervicales y no hacer nada en las cervicalgias crónicas. Sólo un ensayo clínico aleatorizado encontró evidencia limitada en la reducción del dolor matinal y en la calidad del sueño con el uso de las almohadas de agua en comparación con las almohadas cilíndricas o convencionales. Hay una revisión del 2014 que no encontró estudios sobre el uso de colchones y sus efectos en la cervicalgia crónica inespecífica.

430

Parece que la aplicación de masajes con hielo las primeras 48-72 horas pueden aportar algún beneficio adicional al tratamiento farmacológico. Posteriormente será el calor lo que reducirá la tensión muscular y mejorará la movilidad. La crioterapia tiene utilidad como preparación a la realización de estiramientos musculares pasivos dirigidos a disminuir las contracturas. Se recomienda aplicación de calor suave 2 veces al día de 15 a 20 minutos y debe considerarse como un complemento terapéutico con indicación analgésica y de preparación para los ejercicios.

1.6.7. ELECTROTERAPIA Desconocemos el papel de la electroterapia en el dolor cervical. Parece que los campos electromagnéticos pulsados, la estimulación magnética repetitiva y el TENS (electroestimulación nerviosa trascutánea) son superiores al placebo. En cuanto a los campos electromagnéticos su beneficio en el alivio del dolor cervical crónico se limita a las 6 primeras semanas, no manteniéndose a las 12 semanas. Con respecto a los ultrasonidos los estudios son contradictorios, algunos no encuentran beneficio y otros sí.

1.6.6. CALOR / FRÍO

El láser de baja potencia en el dolor miofascial de origen cervical se muestra más efectivo que el placebo pero más a nivel estadístico que clínico. Se precisan mejores estudios.

La termoterapia, al igual que la crioterapia, se asocia a otras técnicas. No hay datos suficientes acerca de los efectos de las terapias de calor y frío.

En estos momentos desde los distintos foros de Medicina Física y Rehabilitación se está promoviendo el estudio y revisión de este tipo de terapias tan

utilizadas (y cada vez más cuestionadas) en todos los servicios y al mismo tiempo tan desconocidas en términos de evidencia científica.

1.6.8. RADIOFRECUENCIA Dado el auge de la radiofrecuencia, cada vez más presente en los servicios de Rehabilitación, comentar que hay una revisión Cochrane sobre la denervación por radiofrecuencia para el dolor de cuello y lumbar donde parece que puede aliviar el dolor a corto plazo en los casos de cervicalgia crónica de origen facetario y en la cervicobraquialgia (4).

1.6.9. TRACCIONES CERVICALES Hay varios sistemas, siendo los más habituales en los servicios de Rehabilitación son los barboquejos conectados a un sistema de poleas o pesos, pero también los hay monitorizados electrónicamente. En cuanto a la fuerza de tracción no hay un acuerdo sobre el peso óptimo; generalmente se pauta una tracción cervical progresiva según tolere el paciente, asociada a alguna fuente de calor como el infrarrojos. Uno de los efectos secundarios más frecuente es el mareo durante su aplicación que puede obligar a supenderla. En cuanto a su eficacia, como en otras terapias físicas, la evidencia ni la apoya ni la rechaza y pese a que no es una situación muy diferente a otras modalidades, esta técnica ha sido muy cuestionada e incluso ha dejado de recomendarse en algunas guías de práctica clínica. Algunos autores no la recomiendan.

res periféricos por trastorno intervertebral menor. Está contraindicada en caso de infección, tumor, reumatismo inflamatorio, trauma reciente, dolores pseudovertebrales, dolores intraraquídeos por afectación del SNC, problemas hemorrágicos o trastornos de la coagulación, exceso de edad, osteoporosis grave secundaria, estenosis de canal, insuficiencia vertebrobasilar, malformaciones de la charnela craneoccipital y trastornos psicológicos o caracteriales. Los masajes puede producir un efecto inmediato y muy poco duradero frente a tratamientos inactivos, mientras que las terapias activas superan en beneficio al masaje. Aunque el taping está de moda (vendajes adhesivos que persiguen efectos mecánicos, neurofisiológicos y psicológicos) y cada vez son más los pacientes que acuden a nuestras consultas con las tiras colocadas... no se conoce su efecto en la cervicalgia inespecífica (6)..

1.6.11. EJERCICIO FÍSICO En cualquier guía clínica o consenso el ejercicio desempeña un papel terapéutico fundamental. Los trastornos del raquis cervical se pueden clasificar en cuatro grupos según Guzman et al., 2008. Siguiendo esta clasificación, la recomendación de ejercicios para el dolor cervical se haría para los grupos I y II. • Grado I: Cervicalgia sin signos de enfermedad grave y ausencia o escasa limitación en las actividades de la vida diaria (AVD).

Un ensayo clínico no encontró diferencias con la tracción placebo ni en el dolor ni en la función en la cervicalgia crónica con síntomas radiculares (5).

• Grado II: Cervicalgia sin signos de enfermedad grave pero que interfiere AVD.

1.6.10. TERAPIA MANUAL

• Grado IV: Cervicalgia con signos de enfermedad grave.

Puede mejorar los síntomas. Asociada a ejercicios de fortalecimiento aumenta la satisfacción percibida por el paciente, si bien las manipulaciones no parecen ser más efectivas que las movilizaciones. Las manipulaciones vertebrales deben ser aplicadas por personal con formación específica y entrenamiento adecuado que permitan una evaluación clínica previa para establecer indicaciones precisas y evitar las potenciales complicaciones que pudieran surgir derivadas de una mala práctica. La cervicalgia crónica con discreta rigidez por cervicoartrosis es la indicación de mayor frecuencia por su gran efectividad pero también se aplica en tortícolis agudo de origen mecánico asociada a movilización/estiramiento miotensivo, cefaleas y cervicobraquialgias, dolores a distancia y dolo-

• Grado III: Cervicalgia con signos de compresión neurológica.

Generalmente las recomendaciones más habituales sobre la tabla de ejercicios son: realizarlos cuando ya no exista dolor agudo, aplicar calor local previo estando sentado en una silla con respaldo y los brazos apoyados en las piernas, si aparece dolor, mareos o vértigo no forzar y dejar de hacer el ejercicio. Un posible ejemplo de ejercicios cervicales frecuentemente recomendados en nuestro entorno son ejercicios de estiramientos, ejercicios de relajación y ejercicios de potenciación (mantener 5-10 segundos, 3 series, 10-15 repeticiones). Ver Tabla 4: Ejercicios de estiramiento, potenciación y relajación cervical. 431

IV. REHABILITACIÓN DE PATOLOGÍAS MUSCULOESQUELÉTICAS

Tabla 4: Ejercicios de estiramiento, potenciación y relajación cervical ESTIRAMIENTOS

RELAJACIÓN

1.-Mover la cabeza hacia la derecha e izquierda (rotaciones)

1.-Sin el peso de los brazos, dibujar un cír1.- Colocar las manos en la frente y empujarculo hacia delante con los hombros, derecho, las con la cabeza pero sin moverlas izquierdo y los dos a la vez

2.-Dejar caer suavemente la cabeza e intentar tocar el hombro derecho e izquierdo con la oreja

2.-Igual pero hacia atrás

2.- Lo mismo pero con las manos detrás de la cabeza

3.-Inclinar la cabeza hacia el pecho y luego 3.-Subir los hombros hacia el techo y dejarsuavemente subirla intentando mirar al techo los caer lentamente hasta su posición inicial

Los ejercicios cervicales están especialmente indicados con evidencia de su efectividad en procesos crónicos, aunque no queda clara la evidencia a favor de unos ejercicios frente a otros. Se desconoce el efecto del ejercicio en la cervicalgia aguda. Los ejercicios de fuerza y resistencia son útiles en la cefalea crónica cervicogénica y los de fuerza, estiramientos y estabilización podrían mejorar a corto plazo la radiculopatía cervical (7). No parecen ser muy eficaces los ejercicios respiratorios, estiramientos aislados, ejercicios propioceptivos ni el entrenamiento del estado físico general (8). Es necesario que el paciente practique sus ejercicios con la misma regularidad que realiza otras actividades de su higiene corporal. Las revisiones sistemáticas sobre ejercicios demuestran que aquellos pacientes que los han aprendido con un terapeuta tienen una adherencia y una efectividad superior a si, por el contrario, sólo se les entrega un folleto informativo. Se recomienda visitar la página de la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física (SERMEF) y entrar en el apartado de Ejercicios (http:// www.sermef-ejercicios.org) donde se podrá acceder a información y descripción de los ejercicios junto con sus bases científicas. Así mismo se pueden personalizar las tablas de ejercicios a entregar a nuestros pacientes en función de sus capacidades y necesidades.

1.6.12. INFILTRACIONES La Rehabilitación Intervencionista (9) está en auge y un apartado importante son las infiltraciones en la que se usan diversos medicamentos, entre otros los corticoides, anestésicos y la toxina botulínica. La inyección de un anestésico como la lidocaína en los síndromes miofasciales puede mejorar el dolor y es superior al placebo y la punción seca. La punción seca también puede mejorar el dolor y la movilidad cervical. 432

POTENCIACIÓN

3.- Colocar la mano derecha en el lado derecho de la cabeza y empujarla sin moverla, igual hacia la izquierda

Hay varios ensayos clínicos que no encuentran diferencia entre inyectar toxina botulínica (que produce denervación local por inhibición de la acetilcolina) y solución salina, o ambas asociadas a ejercicios y analgésicos, a las 4 semanas y 6 meses. Un ensayo de calidad baja sí encontró diferencias a favor de la toxina botulínica en el dolor crónico tras 4 semanas. No queda claro el papel de la toxina en la cervicalgia (10).

1.6.13. TRATAMIENTO MULTIMODAL En la mayor parte de las ocasiones los tratamientos serán multimodales combinando varias terapias como fármacos, masaje, tracción manual, TENS, educación, calor superficial, movilizaciones, técnicas neuromusculares, manipulaciones, estiramientos, etc. y siempre destacando el papel fundamental del ejercicio que es el objetivo final de muchas de las técnicas anteriores pues se prepara al paciente para poderlo realizar y aprender para luego darle continuidad en su domicilio. La supervisión y el seguimiento de estos pacientes parece que podría mejorar el cumplimiento y la efectividad de las terapias y se han propuesto varias formas de llevarlo a cabo, como revisiones periódicas, llamada telefónica, etc. Cuando fracasan estos tratamientos se aconsejan las técnicas intervencionistas: infiltraciones epidurales, bloqueos facetarios, radiofrecuencia, neuromodulación medular…

1.6.14. CIRUGÍA El tratamiento quirúrgico estaría indicado cuando fracasa el tratamiento conservador, hay un deterioro neurológico progresivo o afectación de la médula. Hay dos abordajes básicos: el anterior y el posterior. En las hernias discales la cirugía pretende la exéresis del disco y la descompresión nerviosa. En los casos de cirugía por cervicalgia los resultados buenos o excelentes rondan el 65% de los casos. Hay varias opciones quirúrgicas como la discectomía y artrodesis (tratamiento de referencia), discectomía y prótesis total del disco, laminectomía, foraminotomía posterior, etc.

2. DORSALGIAS 2.1. INTRODUCCIÓN Cuando el dolor se localiza en la región media o dorsal de la espalda hablamos de dorsalgia. Es menos frecuente que la cervicalgia y lumbalgia y puede ser debido a problemas locales o ser un dolor referido. La gran variedad de causas hace que sea necesario un examen físico detallado que en ocasiones hay que complementar con pruebas diagnósticas. A pesar de todo, llama la atención como en muchos tratados de medicina ni siquiera se nombran las dorsalgias, describiendo sólo la patología cervical y lumbar, por lo que recabar información se torna una tarea difícil.

2.2. RESUMEN ANATOMOFUNCIONAL DEL RAQUIS DORSAL La columna dorsal está compuesta por 12 vértebras que se articulan con 12 pares de costillas, cuya función principal no es la movilidad sino la protección visceral. Los cuerpos vertebrales son de tamaño intermedio entre las cervicales y lumbares, tienen forma de corazón y son un poco más profundos por la parte posterior que por la anterior. Los cuerpos vertebrales se conectan entre sí por los discos intervertebrales, ligamentos longitudinales anterior y posterior, ligamentos intertransversos, ligamentos amarillos, ligamentos supraespinosos e interespinosos. Las articulaciones costovertebrales tienen cápsulas articulares. Las fijaciones costales a la columna vertebral se hacen por los ligamentos radiados (estrellados), ligamentos costotransverso medial, lateral, y superior. Este hecho hace que su movilidad sea reducida comparada con la de los otros segmentos, a pesar de que es la región de la columna de mayor longitud. Tiene una convexidad posterior (cifosis), al contrario que la columna cervical y la lumbar (lordosis). En el conjunto de las raquialgias, las dorsalgias son menos frecuentes pero no excepcionales.

2.3. CAUSAS DE DORSALGIA Las dorsalgias pueden tener causas muy variadas. Su origen puede ser local o irradiado desde la región cervical y, más raramente, visceral. Al igual que con las cervicalgias, debemos estar atentos a las banderas rojas, tener en cuenta que la columna dorsal puede ser asiento de metástasis óseas de tumores (especialmente cáncer de mama) y se deben considerar las dorsalgias de origen visceral (angina de pecho, dolores gastrointestinales, úlceras, cuadros respiratorios, etc). Hay que considerar también los dolores ocasionados por esfuerzos bruscos o intensos, incluso tras un fuerte estornudo o una tos prolongada.

Las contracturas musculares en la zona dorsal suelen ser una causa frecuente de dorsalgias (a veces pueden ser el síntoma de otra causa subyacente). Los trastornos estáticos vertebrales congénitos (malformación vertebral por ejemplo) o adquiridos (cifoescoliosis del adolescente, postural o laboral) pueden generar dolor dorsal o en las charnelas cervicodorsal y dorsolumbar por lo que es conveniente estudiarlos. La espondiloartrosis dorsal puede ser un hallazgo radiológico frecuente pero muchas veces sin correlación clínica. Los trastornos intervertebrales, interapofisarios o costovertebrales, el llamado Trastorno Intervertebral Menor (TIM) de Robert Maigne, pueden ser el origen de una dorsalgia que puede ser tratada eficazmente con una manipulación vertebral. Debemos tener en cuenta los traumatismos (contusiones, esguinces, fracturas costales) estos tienen una causa claramente identificable, suelen ser muy dolorosos y pueden ser sintomáticos semanas o meses debido al continuo movimiento de la parrilla costal con la respiración retrasando la curación. La columna dorsal es una zona donde es frecuente encontrarnos con fracturas/aplastamientos vertebrales generalmente de origen osteoporótico que pueden ser causa de dolor agudo y posteriormente cronificarse en algunos casos. La sumación de fracturas dará un característico aspecto cifótico a nuestras pacientes (predominio de mujeres). Las hernias discales son poco frecuentes dado que la movilidad en la columna dorsal es más reducida. Otras posibles causas de dolor en la columna dorsal que nos podemos encontrar son la hiperostosis anquilosante vertebral, la espondiloartritis anquilosante (en la que se pueden generar puentes óseos entre las vértebras generando mayor rigidez), la enfermedad de Scheuermann (es la causa más común de hipercifosis por acuñamiento vertebral en la adolescencia por alteraciones epifisarias de 3 vértebras centrales adyacentes acuñadas 5° o más), etc.

2.4. DIAGNÓSTICO Al igual que en las cervicalgias, realizaremos una cuidadosa historia clínica, inspección, palpación segmentaria del raquis, valoración dinámica y exploración neurológica básica. Solicitaremos los estudios complementarios pertinentes en caso necesario tras la historia clínica y la exploración física. 433

IV. REHABILITACIÓN DE PATOLOGÍAS MUSCULOESQUELÉTICAS

2.4.1.EXPLORACIÓN FÍSICA Observación, palpación y valoración de la movilidad. En cuanto a la exploración de la movilidad de la columna dorsal comentar que es difícil valorarla por separado intentando aislarla de la columna lumbar o las caderas. En un intento de conseguirlo podemos sentar al paciente para fijar la pelvis. Valoraremos la flexoextensión, lateralizaciones y rotaciones (45º aproximadamente). Para valorar la flexión (columna dorsolumbar y caderas) podemos colocar al paciente en bipedestación con los pies juntos y rodillas en extensión completa. Le pedimos que intente tocar el suelo y se mide la distancia de la punta del tercer dedo hasta el suelo. Para valorar la extensión podemos colocar al paciente en bipedestación de frente a una pared y pegado a ella con la pelvis y la punta de los pies y desde ahí le pedimos que haga una extensión. Una persona fija la pelvis contra la pared y otra mide la distancia entre la pared y el borde superior del manubrio esternal. Para valorar las inclinaciones laterales se puede colocar al paciente de pie en bipedestación y se le pide que se incline lateralmente intentando tocar el suelo con la mano. Se mide la distancia hasta el suelo. Como datos diferenciales en la región dorsal a la inspección podremos buscar la presencia de una giba dorsal en el Test de Adam que nos indique una verdadera escoliosis, un aumento de la cifosis (aplastamientos vertebrales, enfermedad de Scheuermann) o un aplanamiento dorsal. Para la medición de la giba se puede hacer con un escoliómetro mecánico estándar (escoliómetro de Bunnell), en ocasiones difíciles de encontrar, o más fácilmente descargando una aplicación apps en nuestro smartphone, pues según estudios actuales estas medidas han resultado ser igual de fiables. Cuando sospechemos una rigidez de la jaula torácica, mediremos la diferencia de contorno entre la máxima espiración y la máxima inspiración del tórax, que es el índice de elasticidad torácica (debe cambiar en más de 6 cm).

2.4.2. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Básicamente tenemos la misma batería de pruebas que para las cervicalgias, sí bien aquí la radiología simple es la prueba complementaria que más solicitaremos y que, en general, mayor información nos aportará. En algunos casos solicitaremos como prueba radiológica especial una telera434

diografía de columna completa en bipedestación posteroanterior y Lateral, fundamental para valoración de cifoescoliosis, dismetrías, etc.

2.5. TRATAMIENTO Al igual que en las cervicalgias, una vez descartada la patología traumática, infecciosa, inflamatoria, visceral, etc, que llevará su tratamiento específico, para el resto (dorsalgias no complicadas) disponemos de un amplio arsenal terapéutico: fármacos (analgésicos, aines, relajantes musculares, coadyuvantes, etc.), infiltraciones, manipulaciones vertebrales, electrotermoterapia, masoterapia, cinesiterapia y la combinación de varias de estas técnicas. En las dorsalgias hay que valorar además el beneficio de ejercicios respiratorios en algunos pacientes, probablemente la mayoría. En cuanto a las ortesis hay varias opciones pero más enfocadas a correcciones posturales, salvo en casos concretos de pacientes con fracturas vertebrales, osteoporosis o niños con cifoescoliosis, por ejemplo.

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CAPÍTULO 33 DOLOR LUMBAR. LUMBOCIATALGIAS. Miguel Ángel Ruiz Fernández, Ruymán Saavedra San Miguel, Ada Pilar Ruiz González PALABRAS CLAVE: Lumbalgia, Lumbociatalgia, Hernia discal lumbar, Rehabilitación biopsicosocial, Ejercicio, Escuela espalda. ABREVIATURAS: VSG: velocidad de sedimentación globular. TAC: tomografía axial computerizada. RMN: resonancia magnética nuclear. EMG-ENG: electromiograma-electroneurograma. AINES: antiinflamatorios no esteroideos. TENS: estimulación nerviosa eléctrica trascutánea. SERMEF: sociedad española de medicina física y rehabilitación.

1. INTRODUCCIÓN La lumbalgia o dolor lumbar es el dolor localizado entre el borde inferior de la parrilla costal y el pliegue glúteo inferior. Cuando el dolor se irradia siguiendo el trayecto ciático por debajo de la rodilla se habla de lumbociatalgia. El dolor lumbar es un síntoma, no un diagnóstico, y como en las cervicalgias y las dorsalgias es importante que no pasen desapercibidas las patologías peligrosas que se pueden manifestar como lumbalgias (signos de alarma/banderas rojas). Es el motivo de consulta más frecuente dentro del aparato locomotor y de derivación a los Servicios de Rehabilitación. La lumbalgia crónica es la patología más frecuente dentro de los dolores crónicos y tiene una gran repercusión sociosanitaria (no sólo la repercusión física sino también la psicológica y social) pues es un motivo muy frecuente de baja laboral y de incapacidad laboral consumiendo muchos recursos. Cada vez cobra más importancia el modelo biopsicocial de Waddell (1987) sobre el tradicional anatomo-radiológico en cuanto a la predicción de la discapacidad.

Entre las 6 semanas y los 3 meses se habla de lumbalgia subaguda. Por encima de los 3 meses ya hablamos de una lumbalgia crónica. Entre un 7-10% pueden permanecer con síntomas más de 6 meses. La lumbalgia recurrente es aquella lumbalgia aguda que reaparece en un paciente con episodios previos similares, con períodos libres de síntomas 3 meses entre dichos episodios. El dolor lumbar aislado es la presentación más frecuente y la de mejor pronóstico. Cuando el dolor se irradia a uno o ambos miembros inferiores la causa puede ser una afectación de la raíz nerviosa. Estos pacientes suelen tener un periodo de recuperación más lento y requieren más estudios. La retención urinaria ya es un síntoma grave que requiere valorar la existencia de un síndrome de cauda equina. La claudicación neurógena de la marcha requiere descartar una estenosis de canal. Tradicionalmente la lumbalgia se asocia a una serie de factores de riesgo que pueden predisponer a padecerla; generalmente hay una combinación de ellos. Tabla 1: Factores de riesgo. FACTORES DE RIESGO

Casi todos vamos a padecer un dolor lumbar a lo largo de nuestra vida (60-90%) siendo además frecuentes las recurrencias, aunque menos de la mitad consultaremos con un médico. El pico de presentación se sitúa entre los 30-50 años aproximadamente. En nuestro país la prevalencia anual está en torno al 20%. De los pacientes que consultan en la mayoría de los casos no se encontrará el motivo del dolor.

Parece existir cierta prevalencia a favor del sexo masculino aunque no parece existir diferencias en cuanto a la incapacidad

Hablaremos de lumbalgia aguda cuando se inicia de forma súbita y dura menos de 6 semanas. Aproximadamente el 50% se recuperan en 1 semana y el 90% de los casos están recuperados a las 3-4 semanas (hasta 8 semanas según las series).

Historia previa de dolor lumbar

A mayor edad mayor riesgo, especialmente entre 45 y 64 años Malos hábitos posturales Sedentarismo Atrofia muscular, distensión abdominal Trabajos pesados, manuales y con vibración Insatisfacción laboral y trabajo monótono Escoliosis Abuso de alcohol, drogas, tabaco Problemas psicosociales, estrés…

435

IV. REHABILITACIÓN DE PATOLOGÍAS MUSCULOESQUELÉTICAS

Hay variabilidad entre los estudios a la hora de asociar lumbalgia y obesidad sin embargo se mantiene la conveniencia de evitar el sobrepeso.

2. RESUMEN ANATOMOFUNCIONAL DEL RAQUIS LUMBAR La columna lumbar está compuesta por 5 vértebras lumbares (L1 a L5). Los cuerpos vertebrales son más anchos lateralmente que anteroposteriormente, con superficies casi paralelas excepto la de la L5 que tiene una ligera forma de cuña. Las apófisis articulares se proyectan hacia arriba y abajo, lo que hace que las articulaciones interapofisarias estén verticalizadas, excepto en el espacio L5-S1. Los discos intervertebrales suman casi el 25% de la longitud de la columna vertebral, los lumbares tienen forma de cuña con mayor altura en su parte anterior. Esto genera una curva lumbar de convexidad anterior, la lordosis lumbar. Los discos están constituidos en unas capas concéntricas externas de tejido fibroso, el anillo fibroso, y una zona pulposa elástica central, el núcleo pulposo, que consta de colágeno y proteoglicanos. Las placas cartilaginosas limitan los bordes superior e inferior del disco. Si el anillo se rompe el núcleo puede prolapsarse y comprimir estructuras nerviosas y vasculares próximas. Con la edad disminuye el contenido en agua del núcleo pulposo, disminuyendo la altura discal y, por tanto, la longitud de la columna vertebral (pudiendo llegar a 2-3 cm). Los nervios lumbares salen por la parte superior del agujero de conjunción inmediatamente inferior a la vértebra correspondiente, así la raíz L5 sale por el agujero formado entre L5 y S1. Dentro del agujero, el nervio y su vaina ocupan el 30% del espacio y el resto lo completan tejido conjuntivo, vasos, el ligamento amarillo y el nervio sinuvertebral que inerva la columna. La médula acaba a la altura de L1 y por debajo las raíces nerviosas que van saliendo constituyen la cola de caballo. En los pacientes con dolor crónico se incrementa el sedentarismo, se reduce la actividad, hay pérdida de flexibilidad, de fuerza muscular y resistencia, aparece el miedo a que cualquier actividad lo empeore y todo puede conducir a la depresión y/o ansiedad. Es el síndrome de desacondicionamiento descrito por T. Mayer (1985). A partir de aquí se planteó un nuevo enfoque que tenía más en cuenta la recuperación funcional.

3. CAUSAS DE LUMBALGIA Las 5 vértebras lumbares son las más grandes y robustas de la columna ya que tienen que soportar 436

mucho peso y grandes presiones pero al mismo tiempo tienen que proporcionarle movilidad a la parte baja de la espalda. Son múltiples las estructuras anatómicas que pueden dañarse y ser causa de una lumbalgia localizándose la mayor parte a nivel del llamado “segmento móvil de Junghans” (constituido por las partes que unen dos vértebras contiguas: ligamento vertebral común anterior, disco intervertebral, ligamento vertebral común posterior, ligamento amarillo, articulaciones interapofisarias, ligamento intertransverso, ligamento interapofisario, ligamento interespinoso, ligamento supraespinoso, musculatura y nervios que inervan estas estructuras). Las lumbalgias también pueden ser secundarias a otras causas más raras pero más graves y que tenemos que descartar prestando especial atención a las “banderas rojas” o signos de alarma. A continuación describiré las formas clínicas más frecuentes.

3.1. LUMBALGIA INESPECÍFICA Se habla de lumbalgia inespecífica cuando el dolor no es debido a traumatismos, fracturas o enfermedades sistémicas y no existe compresión radicular que se pueda demostrar ni indicación de cirugía. Tradicionalmente se ha postulado que en la mayor parte de los casos de lumbalgia (80-85%) no se puede determinar la causa del dolor. En las lumbalgias agudas inespecíficas se postula un mal funcionamiento de la musculatura y activación persistente de las fibras A y C, que desencadenan y mantienen el dolor, la contractura muscular y la inflamación. En las crónicas se añaden otros factores como los psicosociales, sedentarismo, etc. Sin embargo, cada vez son más los autores que critican este concepto de lumbalgia inespecífica (nadie habla de dolor torácico o abdominal inespecífico…) y sobre todo el que sea tan aceptada y tan poco discutida. De tal manera que la tendencia es a desterrar este concepto y tratar de afinar más en el diagnóstico.

3.2. DISCOPATÍA LUMBAR, ESPONDILOARTROSIS, SÍNDROMES FACETARIOS, TRASTORNO INTERVERTEBRAL MENOR La degeneración discal aparece con la edad agravada por esfuerzos repetidos, malas posturas, sobrecargas, etc. siendo los discos más afectados L4 y L5. El espacio intervertebral disminuye, los ligamentos pierden tensión generando inestabilidad y sufren las articulaciones facetarias. En un intento de dar estabilidad a la columna aparecen

los osteofitos, hipertrofias facetarias...que pueden llegar a anquilosar el segmento vertebral afectado. Todas estas circunstancias en un momento dado pueden ser el origen de un dolor local que empeora con determinadas posturas, generalmente con la bipedestación prolongada, la extensión y la rotación del raquis. Por otra parte, hay que destacar el hecho de que la artrosis vertebral es un fenómeno normal ligado a la edad siendo previsible encontrar signos degenerativos a partir de cierta edad (30-35 años) y que los hallazgos radiológicos muchas veces no tienen correlación clínica alguna. Robert Maigne (2005) ha descrito el llamado trastorno intervertebral menor (TIM). Según su teoría el origen de muchas lumbalgias comunes reside en una alteración del segmento móvil de Junghans y que define como una disfunción dolorosa de la unión vertebral, benigna y reversible, de origen mecánico. Puede originar un dolor a distancia siguiendo el territorio intervado por el ramo lateral del ramo dorsal del nervio raquídeo, el llamado síndrome celulotenomiálgico.

3.3. HERNIA DISCAL LUMBAR/ESTENOSIS FORAMINAL En ambos casos se puede producir un dolor radicular por irritación del ganglio de la raíz dorsal. Si bien la relación entre hernia discal con compromiso radicular y lumbociática parece clara, ésta no se confirma en el caso del binomio degeneración discal y lumbalgia. Podemos encontrarnos con personas con hernia discal totalmente asintomáticas. En el caso de la hernia discal, parte del disco intervertebral (núcleo pulposo) se desplaza hacia la raíz nerviosa, la presiona y puede producir lesiones neurológicas. Pueden ser contenidas (solo deformación, también llamada protrusión discal) o con rotura. Tabla 2: Tipos de hernia discal El núcleo pulposo impacta contra la parte más Protrusión discal debilitada del anillo fibroso deformándolo, generalmente en dirección posterior o posterolateral Prolapso

Ruptura del núcleo pulposo a través del anillo fibroso sin atravesar el ligamento longitudinal anterior o posterior

Extrusión

El núcleo pulposo atraviesa el anillo fibroso y el ligamento longitudinal, generalmente el posterior

Secuestro

Ruptura del segmento extruido, ocasionalmente con desplazamiento del fragmento libre al canal espinal

El núcleo pulposo al contactar con las raíces nerviosas puede desencadenar una respuesta inflamatoria (elevación de fosfolipasa A y citoquinas) al ser percibido como un antígeno e irritar las raíces nerviosas. Puede manifestarse clínicamente como lumbalgia o como lumbociatalgia. Además del dolor irradiado a miembros inferiores pueden aparecer síntomas sensitivos, alteración de reflejos o motores en función de las raíces afectadas (las más frecuentes L5 y S1). Aproximadamente el 95% de las hernias discales que causan compresión radicular se resuelven sin cirugía. En el resto se valora la opción quirúrgica por la presencia de una paresia progresiva o clínicamente relevante o con dolor radicular intenso que no mejora tras 6 semanas de tratamiento conservador.

3.4. SÍNDROMES MIOFASCIALES En ocasiones el dolor lumbar en realidad es un síndrome miofascial por lo que hay que conocer sus características. Se trata de un dolor localizado en un músculo o grupo muscular en el que se puede palpar una banda tensa, dolorosa y en cuyo seno se encuentra un trigger point o punto gatillo y dolor referido a distancia espontáneamente a la presión digital. Están implicados factores biomecánicos de sobrecarga muscular o microtraumatismos repetitivos. Los músculos más frecuentemente implicados en la zona son: iliopsoas, cuadrado lumbar y piramidal.

3.5. ESPONDILOLISIS/ESPONDILOLISTESIS El desplazamiento de una vértebra sobre otra (espondilolistesis), por causa degenerativa o por lisis de la pars interarticularis (espondilólisis), puede provocar una movilidad anómala entre dos vértebras y esto ser causa de dolor que se exacerba con el movimiento. Si el desplazamiento es grande puede originar radiculopatía. Si no hay dolor ni hipermovilidad no precisa tratamiento. En la espondilolistesis si el desplazamiento es mayor del 50% o si falla el tratamiento conservador hay que considerar el tratamiento quirúrgico. Tabla 3: Grados de espondilolistesis ESPONDILOLISTESIS

DESPLAZAMIENTO

Grado 0

Sin desplazamiento

Grado I

1-25%

Grado II

25-50%

Grado III

50-75%

Grado IV

75-100%

Grado V

>100%

437

IV. REHABILITACIÓN DE PATOLOGÍAS MUSCULOESQUELÉTICAS

3.6. ESTENOSIS DE CANAL

3.9.SÍNDROME DE BERTOLOTTI

La hipertrofia facetaria y de los ligamentos amarillos y vertebral común posterior, los osteofitos y las protrusiones discales pueden estenosar el canal y provocar una claudicación neurógena de la marcha (dolor en glúteos y miembros inferiores en bipedestación o al caminar que se alivia en flexión de tronco o sedestación, empeora en bajadas y mejora en subidas). Siempre valorar ante presencia de espasticidad o hiperreflexia una posible mielopatía cervical.

Es una anomalía transicional de la quinta vértebra lumbar, que está parcialmente sacralizada. Suele presentarse como una megaapófisis transversa L5 que se “articula” con el sacro o el hueso ilíaco. Esta neoarticulación puede ser causa de dolor en sí misma. Puede alterar la biomecánica normal de la columna lumbosacra, sobrecargar el disco superior propiciando una degeneración precoz y causar también dolor lumbar. Suele manifestarse sobre la tercera o cuarta década de la vida. Radiográficamente se puede identificar como una pseudoartrosis lumbar. Se puede tratar mediante infiltraciones, radiofrecuencia o cirugía.

Cada vez son más los pacientes que presentan estenosis de canal con claudicación neurógena y se prevé que siga aumentando la prevalencia.

3.7. DOLOR LUMBO-PELVI-TROCANTÉRICO No es infrecuente encontrarnos en la consulta con pacientes que vienen remitidos por lumbalgias o coxalgias y en los que, tras la anamnesis y exploración física, es fácil encontrar varias causas de dolor que en ocasiones nada tienen que ver con su columna lumbar y que se deben tener presentes para su abordaje integral. Se recomienda valorar articulaciones sacroilíacas y coxofemorales, descartar trocanteritis así como síndromes miofasciales, especialmente en el músculo piramidal, y si es posible hacer un tratamiento multinivel (con el auge de la rehabilitación intervencionista el abordaje de estos pacientes en algunos servicios pasa por infiltraciones ecoguiadas de cadera con ácido hialurónico, del piramidal con toxina y de la bursitis trocantérica con corticoides y anestésicos en la misma consulta, acompañados de pautas y ejercicios para casa).

3.8. QUISTES DE TARLOV Los quistes de Tarlov contienen líquido cefalorraquídeo, están localizados alrededor de los nervios de la zona sacra y lumbar y se pueden denominar también quistes perirradiculares, perineurales o aracnoideos extradurales. Suelen ser un hallazgo incidental al realizar una resonancia magnética. Aunque en la mayor parte de los casos son asintomáticos, debemos conocer que pueden ocasionar una lumbalgia, dolor sacro o coccígeo, dolor glúteo e incluso síntomas radiculares. Se trata de un dolor de naturaleza principalmente neuropática pudiendo llegar a ser incapacitante, dificultando la sedestación, la bipedestación y la marcha. El tratamiento en los casos más dolorosos generalmente es a base de opioides mayores. El tratamiento intervencionista es complicado con resultados dispares (inyección de fármacos antiinflamatorios dentro del quiste, drenaje percutáneo o extirpación quirúrgica). 438

3.10. SÍNDROME DE BAASTRUP Este síndrome se caracteriza por un choque o contacto crónico de las apófisis espinosas adyacentes. Su frecuencia aumenta con la edad pero en sí misma es una causa poco frecuente de dolor lumbar. Se puede manifestar como una lumbalgia que empeora con los movimientos en extensión. Se caracteriza por fenómenos degenerativos, fundamentalmente esclerosis en los márgenes de las apófisis espinosas adyacentes, aplanamiento e hipertrofia de las apófisis espinosas y disminución del espacio interespinoso. Es más frecuente entre la tercera y la quinta vértebra lumbar. Además, puede acompañarse de hipertrofia facetaria lumbar, anterolistesis o patología discal. Es difícil discernir claramente si el verdadero origen del dolor radica en el choque de las espinosas o a otros niveles. En su tratamiento puede optarse por antiinflamatorios no esteroideos, infiltraciones interapofisarias o fisioterapia. La intervención quirúrgica no parece contribuir significativamente en el alivio del dolor.

3.11. SÍNDROME ILIOLUMBAR O DE LA CRESTA ILÍACA El ligamento iliolumbar tiene sus inserciones en la apófisis transversa de L5 y en el borde anterior de la cresta ilíaca. Algunas fibras de la aponeurosis del cuadrado lumbar se funden con él. El ligamento iliolumbar L4 rara vez está presente, teniendo mayor interés el ligamento iliolumbar L5 por su implicación en la limitación de la lateralización hacia el lado contralateral. Generalmente el dolor es unilateral y localizado a punta de dedo (a la palpación) sobre la cresta ilíaca. Puede referirse a la región sacroilíaca, parte posterior del muslo o ligamento inguinal. Empeora con la sedestación o bipedestación mantenida y se incrementa con la inclinación contralateral.

3.12. NÓDULOS CELULOGRASOS DE COPEMAN Copeman y Ackerman (1944) describieron la herniación grasa en la fascia superficial. A la exploración se pueden palpar uno o varios nódulos dolorosos sobre la cresta ilíaca o articulación sacroilíaca. El tamaño es variable, desde pocos milímetros hasta centímetros. Suele haber un antecedente traumático o de esfuerzo previo. La tos o el estornudo pueden agravar el dolor. Los pacientes se encuentran mejor caminando que sentados o acostados. El dolor puede irradiarse al muslo o la pierna. El tratamiento intervencionista con infiltración local de anestésico da buenos resultados así como la cirugía. También se habla del “Back mouse” o ratón sacroilíaco, que hace referencia a una masa blanda, gomosa, rodadera, de tamaño variable, pseudolipomatosa y localizada sobre la articulación sacroilíaca.

3.13. OSTEITIS CONDENSANTE DEL ILÍACO Es una esclerosis que afecta al hueso ilíaco, adyacente a la articulación sacroilíaca. Posiblemente se deba al estrés mecánico sobre la articulación; quizás por eso es más frecuente en mujeres multíparas, aunque puede aparecer en hombres. Clínicamente se manifiesta con dolor lumbar y en la zona glútea, suele ser intermitente y empeora con la actividad. La maniobra de Fabere es positiva. Radiológicamente se aprecia un área triangular de esclerosis en la región antero-inferior del ilíaco y también una zona similar en el sacro. En cuanto al tratamiento dependerá de los síntomas, pudiéndose no tratar, tratar con antiinflamatorios no esteroideos o llegar a la cirugía (resección del fragmento osteítico) en casos muy seleccionados que no responden al tratamiento conservador.

3.14. PROPIONIBACTERIUM ACNES Un estudio relaciona una infección por la bacteria propionibacterium acnes con un porcentaje (20-40%) de las lumbalgias crónicas con hernia discal. Por resonancia se detecta una posible infección bacteriana en pacientes con lumbalgias crónicas en las que el tratamiento con amoxicilina y clavulánico les produce una importante mejoría. El tratamiento es largo y no bien tolerado por todos los pacientes (1).

3.15. SÍNDROME DE LA CIRUGÍA LUMBAR FALLIDA Hay un grupo de pacientes que llegan a nuestra consulta después de haber sido operados una o más veces de la columna lumbar (artrodesis,

discectomías, laminectomías…) en los que persiste el dolor o la radiculopatía que muchas veces tiene un origen múltiple (discogénico, facetario, muscular, radicular) y que se conoce como el síndrome de la cirugía lumbar fallida. En algunos casos no sólo persiste el dolor sino que incluso empeora. La incidencia es variable según series del 10 al 40% tras la primera cirugía. La tasa de éxitos tras las sucesivas cirugías se reduce considerablemente (aproximadamente es de un 30% tras la segunda cirugía y de un 15% tras la tercera). Por tanto la primera opción tras la primera cirugía lumbar fallida es un tratamiento farmacológico, psicológico, rehabilitación, técnicas intervencionistas como la estimulación medular, etc.

3.16. OTRAS CAUSAS DE DOLOR LUMBAR Mención especial a la fibromialgia que siempre debemos tener en mente y que puede simular una lumbalgia, por lo que debemos valorar los puntos típicos, la clínica y el perfil del paciente. Otro apartado importante es el de los tumores. Dentro de éstos, comentar como hallazgo incidental frecuente, y motivo de preocupación de nuestros pacientes al leer los informes de las resonancias, la presencia de un hemangioma en cuerpo vertebral, displasia vascular benigna generalmente asintomática y que en la mayoría de los casos sólo requiere seguimiento, en algunos casos sintomáticos radioterapia, embolización o cirugía. Las metástasis: los primarios más frecuentes que pueden dar metástasis en la columna son los de mama, pulmón y próstata, aunque hay otros como riñón, tiroides, colon, etc. Otros: Fracturas, síndrome de la cauda equina, procesos infecciosos (osteomielitis, discitis), dolor referido abdominal (aneurisma disecante de la aorta abdominal, ulcus, pancreatitis, colecistitis, diverticulitis, endometriosis, embarazo ectópico, pielonefritis, litiasis renal, etc), simulación, etc. Siempre estar alerta ante posibles banderas rojas.

4. DIAGNÓSTICO Nuestro estudio de las lumbalgias y lumbociatalgias debe ir dirigido a confirmar el proceso sindrómico de la lumbalgia de origen osteomuscular y a descartar causas potencialmente graves de dolor lumbar ya referidas con anterioridad. Lo primero es valorar si realmente estamos ante una lumbalgia, pues muchos pacientes refieren su dolor en cadera (coxartrosis, bursitis trocantérica) como si fuera una lumbalgia y al revés, el paciente 439

IV. REHABILITACIÓN DE PATOLOGÍAS MUSCULOESQUELÉTICAS

te refiere dolor de cadera y en realidad se señala la zona lumbar. Los pilares básicos para una correcta evaluación de nuestros pacientes pasan por una cuidadosa historia clínica, inspección, palpación segmentaria del raquis, valoración dinámica y exploración neurológica básica. La mayoría de los pacientes con síntomas agudos se recuperan rápidamente y no requieren estudios posteriores. En general, los estudios de imagen y de laboratorio los solicitaremos en función de la historia clínica, la exploración física y tras valorar, o para valorar, cuál es la repercusión sistémica, neurológica y vascular del proceso. Los resultados deben correlacionarse con la clínica.

4.1. HISTORIA CLÍNICA Una historia clínica completa debe reflejar datos como la edad y profesión del paciente, situación laboral, actividades de ocio, antecedentes personales y familiares de interés, hábitos tóxicos o toma de

corticoides o inmunosupresores, el perfil psicológico del paciente (estrés, depresión, ansiedad, problemas familiares, frustración laboral, etc). Reflejar cuál es el motivo de consulta, si ha existido causa traumática previa o algún posible desencadenante. Forma de instauración del dolor, la duración, su localización, la zona de irradiación y la repercusión del dolor en la actividad profesional, si se acompaña de pérdida de fuerza en miembros inferiores, alteraciones de equilibrio o de la marcha, pérdida de control de esfínteres. Si tras el episodio agudo han ido mejorando los síntomas progresivamente o no y si es un primer episodio o han sido varios. Los tratamientos recibidos deben anotarse aunque no hayan funcionado (lo que nos evitará repetir pautas inútiles) y si está recibiendo algún tratamiento en el momento de la consulta (medicamentoso o de otro tipo). La historia nos debe conducir a un diagnóstico diferencial que posteriormente evaluaremos con la exploración física; además debe alertarnos ante la posible presencia de procesos subyacentes más graves.

Tabla 4: Señales de alarma de enfermedades potencialmente graves SEÑALES DE ALARMA DE ENFERMEDADES POTENCIALMENTE GRAVES FRACTURA

Historia clínica, traumatismo importante (caída de altura, accidente de tráfico) o no tan importante (osteoporosis, toma de corticoides)

TUMOR

INFECCIÓN

Historia clínica, síntomas constitucionales, edad >50 años, persistencia de síntomas más de un mes. Ausencia de mejoría con tratamiento conservador. Factores de riesgo de infección espinal: infección bacteriana reciente (Infección tracto urinario), uso de drogas por vía parenteral, inmunosupresión (corticoides, trasplante, VIH)

SÍNDROME DE CAUDA EQUINA

Historia clínica, dolor agudo generalmente de pocas horas de evolución, anestesia en silla de montar, disfunción vesical, déficit neurológico severo o progresivo de la extremidad inferior.

ANEURISMA DE AORTA

Historia clínica (antecedentes, factores de riesgo de enfermedad cardiovascular). Dolor no influido por movimientos, posturas o esfuerzos.

Se debe medir la intensidad del dolor con una simple escala analógica visual, lo que nos será útil para el tratamiento y el seguimiento clínico.

4.2. EXPLORACIÓN FÍSICA 4.2.1. OBSERVACIÓN Valorar cómo entra el paciente en nuestra consulta, cómo camina, cómo se sienta (posturas antiálgicas). En ocasiones el paciente rechaza 440

sentarse pues se encuentra más cómodo de pie o dando unos pasos. Con el paciente en ropa interior valorar la presencia de alteraciones de la piel (placas de psoriasis, manchas café con leche), atrofias musculares (puede medirse con una cinta métrica), alteraciones posturales: cifosis, lordosis (los grados de lordosis fisiológica están entre 10º y 25º, por encima de 30º hablamos de hiperlordosis), escoliosis, lateralizaciones, basculación pélvica, disposición de

las rodillas. Asimetrías (hombros, escápulas, talle, pelvis, pliegues glúteos) .

y muchas veces se hace una valoración conjunta (dorsolumbar).

Test de Adams: paciente en bipedestación o sedestación. Nos situamos detrás y le pedimos que se incline hacia delante. Valorar si hay corrección postural (actitud escoliótica) o aparición de gibas (escoliosis).

También se puede medir la distancia en centímetros entre la punta de los dedos y el suelo, aunque en esta medida también participa el movimiento de las caderas y puede variar en función de la longitud de los miembros superiores e inferiores con respecto al tronco y las diferentes estaturas.

Se puede medir el desnivel de ápex en la giba lumbar (al igual que la torácica) con un escoliómetro clásico estándar (escoliómetro de Bunnell) o con alguna aplicación de smartphone, pues sus medidas son igual de fiables. En bipedestación con la plomada medimos las flechas cervical, lumbar y sacra. Éstas nos aportan el índice cifótico (IC: normal entre 20 y 65) y el índice lumbar (IL: normal entre 20 y 40). Tabla 5: Fórmulas índice cifótico y lumbar FÓRMULAS Índice cifótico

Índice lumbar

IC: (FC+FL+FS)/2

IL: FL -1/2 FS

4.2.2. PALPACIÓN La palpación nos permitirá detectar el área dolorosa y su localización. Palpar eminencias óseas: apófisis espinosas, facetas, articulaciones vecinas como las sacroilíacas, coxofemorales. Trocánteres. Palpar uniones interóseas, ligamentos interespinosos posteriores, masas musculares y puntos gatillos (síndrome miofascial), región inguinal (adenopatías, hernias inguinales). Si además de encontrar puntos dolorosos lumbares también los presenta en otras localizaciones debemos considerar si coinciden con los puntos propuestos por el Colegio Americano de Reumatología para el diagnóstico de fibromialgia.

4.2.3. VALORACIÓN DE LA MOVILIDAD LUMBAR, BALANCE ARTICULAR Valorar la movilidad lumbar activa teniendo en cuenta que puede variar con la edad del paciente (también pueden haber pequeñas variaciones dependiendo de la bibliografía consultada). La valoración mediante goniometría es bastante inusual salvo que esté motivada por estudios específicos o cuestiones jurídicas. Es difícil separar la movilidad de la columna lumbar de la movilidad de la columna torácica y pelvis

Tabla 6: Valores angulares de la columna dorsolumbar. VALORES ANGULARES COLUMNA DORSOLUMBAR Flexión

120º

Extensión

30º

Rotaciones derecha e izquierda

30º

Lateralizaciones derecha e izquierda

45º

Distancia dedos suelo

10-20 cm

Test de Schober: Mide el grado de flexibilidad de la columna lumbar. Marcamos en la piel a la altura de S1 y 10 cm más arriba. Al hacer la flexión anterior la distancia entre las dos marcas cutáneas se amplía hasta los 15 centímetros mientras que en la flexión posterior (reclinación) se acorta hasta 8-9 centímetros. Para la valoración dinámica podemos usar el diagrama en estrella de Maigne en el que se representa en los brazos de una estrella de 6 puntas la movilidad del raquis colocando sobre el mismo cruces que indican la intensidad del dolor o limitación. Es muy importante valorar los isquiosurales, pues suelen ocasionar inversión del raquis lumbar al flexionar el tronco y al sentarse, así como disminución de la lordosis fisiológica por reposicionamiento pélvico y puede agravar la hipercifosis dorsal. Se deben examinar las articulaciones sacroilíacas (que a veces producen un dolor difícil de distinguir de las lumbalgias) y las caderas (ya que las alteraciones coxofemorales pueden producir a veces dolor en la pierna difícil de distinguir de las radiculopatías lumbares). Prueba de Patrick: Distingue los trastornos de la articulación coxofemoral y los de la articulación sacroilíaca. Con el paciente en decúbito supino flexiona una por la rodilla y deja la otra extendida. El maléolo externo de la pierna flexionada se sitúa sobre la rótula de la pierna extendida. Luego se deja caer o se empuja hacia fuera la pierna flexionada. La pierna extendida se sujeta en la pelvis para evitar que se mueva. La rodilla debe llegar hasta casi contactar con la camilla. Si no lo hace se puede 441

IV. REHABILITACIÓN DE PATOLOGÍAS MUSCULOESQUELÉTICAS

medir la distancia y comparar con el lado sano. Si hay acortamiento de la musculatura aductora el paciente referirá dolor. Debe determinarse si el acortamiento de la musculatura aductora se debe a una articulación coxofemoral dolorosa (detención débil del movimiento, dolor inguinal) o a un bloqueo sacroilíaco (detención brusca del movimiento, dolor posterior). Signo de Gaenslen: Con el paciente en decúbito supino con el lado doloroso en el lado del explorador y al borde de la camilla, el paciente flexiona la rodilla y cadera contralateral dejando caer la pierna del lado que exploramos fuera de la camilla llevándola a la hiperextensión. Si existe una alteración en la articulación sacroilíaca, la hiperextensión de la pierna será dolorosa.

4.2.4. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA BÁSICA Explorar la fuerza muscular, sensibilidad y reflejos de los miembros inferiores. Siempre comparar con el lado sano. Hay multitud de pruebas clínicas (2) que podemos realizar, aquí sólo apuntaremos las más frecuentemente realizadas en la práctica clínica. La atrofia muscular en miembros inferiores se puede medir mediante una cinta métrica (circometrías). Diferencias de menos de 2 centímetros pueden encontrarse en personas sanas. Para la valoración de la fuerza muscular emplearemos la escala de Daniels (0 no contracción muscular, 1 contracción sin movimiento, 2 contracción con movimiento pero no completa arco contra gravedad, 3 vence gravedad, 4 menor fuerza que el lado sano y 5 fuerza normal). A la hora de correlacionar el balance muscular del miembro inferior con una posible lesión lumbar importante, que produzca una disminución de la fuerza en un músculo o grupo muscular, nos puede orientar sobre el nivel lumbar dañado el saber que, un déficit en los flexores de cadera se puede corresponder con una lesión a nivel de L2, extensores de rodilla L3, flexores dorsales del tobillo L4, extensor del dedo gordo L5 y flexores plantares del tobillo S1. La capacidad de caminar de talones y puntillas sugiere la conservación de la función de las raíces nerviosas L5 y S1. La sensibilidad se puede evaluar de manera grosera mediante el tacto, pero en determinados casos se determinará de forma más precisa mediante un objeto puntiagudo (pinchazos), toques ligeros, diapasón. También hay que valorar la sensibilidad propioceptiva. 442

Una parte importante de la exploración es la evaluación de los signos de tensión de la raíz nerviosa. Lassegue: Con el paciente en decúbito supino levantamos la extremidad inferior extendida. El Lassegue es positivo si aparece dolor lancinante que afecta a la pierna y recorre el territorio de irradiación motora y sensitiva de la raíz nerviosa entre 30º y 60º. Se debe anotar el grado de elevación que produce dolor. Tiene una alta sensibilidad y una baja especificidad. Lassegue en sedestación: Con el paciente sentado al borde de la camilla se le pide al paciente que, con la pierna en hiperextensión, flexione la cadera. Lassegue cruzado: Con el paciente en decúbito supino el explorador levanta la extremidad sana en hiperextensión. Si existe una hernia discal con irritación radicular puede aparecer un dolor ciático en el lado afecto. Esta prueba es altamente específica de hernia discal lumbar. Signo de Bragard: Se hace la maniobra de Lassegue y cuando aparece el dolor ciático se baja la pierna hasta que éste desaparece. Entonces hacemos una flexión dorsal del pie y si es positivo volverá a aparecer el dolor ciático. Hay que tener en cuenta que la tensión en la pantorrilla puede ser indicativo de una tromboflebitis, trombosis o contractura del músculo gastrocnemio. Signo de Valleix: Realizar digitopresión en el trayecto del ciático (escotadura isquiática, en la región posterior del muslo y hueco poplíteo). Signo de Kernig: Con el paciente en decúbito supino y miembros inferiores extendidos aparece o aumenta el dolor ciático al levantar la cabeza (meningitis, hemorragia subaracnoidea o carcinomatosis meníngea). El signo de Babinski y la presencia de clonus son test de afectación de la neurona motora superior. Finalmente comentar que en ocasiones nos podemos encontrar con ciertas incongruencias al realizar la exploración física del paciente (dolor en zonas atípicas, a distancia o que no coinciden con lo que exploramos, etc), por lo que debemos tener en mente la posibilidad de estar ante un simulador, especialmente si por medio hay algún tipo de búsqueda de compensación económica.

Tabla 7: Raíces lumbares RAÍZ

DOLOR

DEBILIDAD

SENSIBILIDAD

REFLEJO

Ingle, cara interna muslo

Flexión cadera

Anterointerna muslo

Patelar (variable)

Anterior muslo o rodilla, Extensión rodilla, flexión superointerna pierna cadera y aducción

Externa y/o anterior muslo, interna pierna y rodilla

Patelar

Glúteos, anterolateral pierna y dorso pie

Extensión tobillo, eversión pie, abducción cadera y extensión primer dedo

Posterolateral muslo, anterolateral de la pierna y central dorso del pie

Ninguno

Posterior muslo, pantorrilla, planta del pie

Flexión plantar pie

Posteroexterna del muslo, lateral del pie

Aquíleo

4.3. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS En muchos casos no son necesarios estudios específicos, pues basta con la historia clínica y la exploración física para llegar a un diagnóstico. No se deben solicitar pruebas de imagen en las primeras 6 semanas (patología degenerativa, dolor de características mecánicas), con la salvedad de las señales de alarma, implicaciones legales o previo a una manipulación vertebral. Por otra parte muchas veces las pruebas de imagen detectan alteraciones que no tienen relación con la clínica del paciente. Se ha demostrado con la realización de resonancia que en personas asintomáticas se pueden encontrar protrusiones discales, incluso hernias. Como siempre, estamos sometidos a la presión asistencial y la demanda por parte del paciente de alguna prueba que determine el origen de su dolor de forma objetiva. Son frecuentes las alteraciones radiológicas como la disminución del espacio intervertebral, osteofitos, etc siendo muy difícil correlacionarlos con la clínica del paciente con lumbalgia. El problema de las peticiones incontroladas de pruebas de imagen (con sus hallazgos) es que puede llevar a una mayor sensación de incapacidad por parte del paciente, al descubrir que tiene una determinada lesión de la que le informamos, contribuyendo en muchos casos a la cronificación de su dolor, e incluso a un mayor número de indicaciones quirúrgicas de cuestionable necesidad. La información que le transmitimos a nuestro paciente influirá, sin lugar a dudas, en la forma de afrontar su problema y su evolución posterior.

4.3.1. ANALÍTICA Indicada cuando sospechemos una enfermedad subyacente como posible causa de la lumbalgia,

especialmente si sospechamos una enfermedad sistémica (infección, inflamación, cáncer). Hemograma con VSG, bioquímica y análisis de orina, aunque en general tienen un valor limitado en la lumbalgia. Ante un paciente varón joven (menos frecuentemente en mujeres), entre 20 y 30 años, con dolor lumbar de comienzo subagudo o mal definido, rigidez en la columna al levantarse por la mañana, que mejora con la actividad y con una duración superior a 3 meses debemos considerar solicitar el HLA-B27 (sensible para la espondilitis anquilosante, pero muy inespecífico pues está presente en una gran parte de la población).

4.3.2. RADIOGRAFÍA Aunque ampliamente solicitadas como primer estudio complementario en la mayoría de los pacientes con lumbalgia o lumbociatalgia, su valor es muy limitado y los hallazgos difícilmente relacionables con los síntomas del paciente. Las proyecciones más habituales son la anteroposterior y la lateral. Aproximadamente un 40% de personas asintomáticas tienen cambios degenerativos demostrables radiológicamente, cambios presentes en aproximadamente un 50% de los sintomáticos (lumbalgia aguda). Los hallazgos más frecuentes son los cambios degenerativos: esclerosis, osteofitos, disminución del espacio intervertebral...De mayor relevancia sería la presencia de espondilolistesis, cifoescoliosis severas, cambios degenerativos severos, fracturas y ,aún más raros, tumores óseos o signos de infección. No sirve para el diagnóstico de la hernia discal aunque sí puede mostrar signos indirectos de una discopatía. 443

IV. REHABILITACIÓN DE PATOLOGÍAS MUSCULOESQUELÉTICAS

4.3.3. ECOGRAFÍA No siendo una prueba habitual, en ocasiones se solicita para valoración de partes blandas fuera de la columna lumbar propiamente dicha. Es frecuente solicitarla para confirmar la presencia de uno o varios lipomas cuando se encuentran tras la exploración física. Con el auge de las técnicas invasivas ecoguiadas su uso se está extendiendo en los servicios de Rehabilitación, pero más como herramienta para aplicación de un tratamiento que como herramienta diagnóstica en sí misma.

4.3.4. TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTERIZADA (TAC) La TAC utiliza radiaciones ionizantes y su uso está cada vez más limitado. Las principales indicaciones son en casos de fracturas vertebrales, inestabilidad y antes de la cirugía.

4.3.5. RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR (RMN) La prueba de imagen de elección es la RMN, no es invasiva y valora bien toda la columna lumbar, tejidos blandos, médula, cono medular y cauda equina. Es la técnica de elección en caso de radiculalgia o si se sospecha infección o neoplasia.

4.3.6. ELECTROMIOGRAFÍA Y ELECTRONEUROGRAFÍA (EMG-ENG) Los estudios neurofisiológicos (electromiografía, potenciales evocados, estudios de velocidad de conducción nerviosa, etc) pueden ser útiles, especialmente cuando la exploración física, con su examen neurológico, es incierta. Permiten valorar radiculopatías, neuropatías periféricas, comprobar la disminución de la fuerza muscular subjetiva en pacientes poco colaboradores o con dolor, etc.

4.3.7. GAMMAGRAFÍA En pacientes con dolor persistente y radiografías normales puede ser útil para detectar neoplasias y/o infección. Su gran ventaja es su alta sensibilidad, tanto por precocidad como por poder situar una lesión en un nivel preciso, que después se podrá estudiar con otra prueba de imagen. Su inconveniente es la baja especificidad (captará igual un proceso inflamatorio, infeccioso, neoplásico, traumático...).

5. TRATAMIENTO Tras la historia clínica, la exploración física y las pruebas complementarias, habremos llegado a un 444

diagnóstico. Será entonces cuando intentaremos ofrecer a nuestro paciente la mejor opción terapéutica, que en la mayoría de los casos será una combinación de varias técnicas o tratamientos. Además del arsenal farmacológico, disponemos de un arsenal no medicamentoso muy amplio y variado. Desgraciadamente, la evidencia científica que demuestre su eficacia (ni a favor ni en contra) con estudios de calidad no es mucha. Cuando hablamos de evidencia nos movemos en tierras movedizas y cambiantes (lo que hoy no tiene evidencia mañana puede tenerla y al revés). Nuestro objetivo, igual que en las cervicalgias y dorsalgias, será controlar el dolor, recuperar la movilidad y prevenir o disminuir la discapacidad. El paciente debe ser partícipe activo de su recuperación. Una práctica habitual es tratar de tranquilizar al paciente y darle algunos consejos generales y normas higiénico-posturales como, por ejemplo, eliminar sustancias estresantes como la cafeína y la nicotina, identificar y reducir las situaciones estresantes, tratar los problemas del sueño, realizar actividad aeróbica de forma regular según tolerancia, evitar posturas prolongadas y mantenidas así como movimientos forzados de la columna, realizar cambios posturales frecuentes, enseñarle cómo cargar pesos, orientarle sobre el uso adecuado de colchones y almohadas, etc. Hemos visto que el dolor de “espalda“ es un fenómeno complejo, en el que intervienen multitud de factores. La lumbalgia es un síntoma que responde a un grupo heterogéneo de enfermedades, en ocasiones muy difíciles de diagnosticar y, por lo tanto, de tratar. Muchas veces nos olvidamos del paciente y tratamos sus “imágenes“ olvidándonos de su cuerpo, sus síntomas y su mente. El que existan en el mercado una gran cantidad de ofertas terapéuticas distintas, muchas de muy cuestionable efectividad, sólo traduce nuestro fracaso en el abordaje de este problema. Tratamos más a los pacientes de forma pasiva, enchufándoles máquinas o aplicándoles tratamientos, que educándolo e implicándolo activamente en su recuperación funcional. Debemos hacer una autocrítica sobre la gestión asistencial, la falta de actualización de los tratamientos, teniendo en cuenta la medicina basada en la evidencia, la falta de consenso entre los distintos especialistas que abordamos el dolor de espalda, así como el ir y venir de los pacientes de una especialidad a otra (Atención primaria, Traumatología, Neurología, Neurocirugía, Reumatología, etc.) acabando generalmente en los Servicios de Rehabilitación o Unidades del Dolor tras un largo periplo. Antes de tratar debemos hacer una valoración cualitativa y cuantitativa del dolor. Debemos evitar repetir tratamientos que han resultado ineficaces.

Debemos priorizar sobre la recuperación de la función y, si es posible, controlar el dolor.

5.1. REPOSO Actualmente no se recomienda el reposo en cama a ningún paciente con lumbalgia (aguda, subaguda o crónica), salvo aquellos casos de dolor muy intenso y/o con lumbociáticas agudas, y siempre durante el menor tiempo posible, habitualmente no más de 2 días, puesto que se ha visto que si se mantienen activos mejora el dolor y la capacidad funcional.

5.2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Hay que tener en cuenta el perfil de seguridad de los medicamentos que usamos y factores de riesgo particulares de nuestros pacientes (alergias, riesgo gastrointestinal, renal, cardiovascular, interacciones).

5.2.1. PARACETAMOL Se considera el paracetamol como una primera opción por su buena tolerabilidad, recomendándose en la lumbalgia inespecífica (aguda, subaguda y crónica). Sin embargo, en un ensayo multicéntrico, randomizado, controlado y a doble ciego se cuestiona el uso del paracetamol en la lumbalgia aguda pues no encontraban diferencias entre usarlo pautado, a demanda o usar un placebo (3).

5.2.2. AINES Ibuprofeno, aceclofenaco, diclofenaco... (sin diferencias entre ellos) en periodos cortos (no más de 3 semanas) y las dosis eficaces más bajas posibles para evitar sus efectos secundarios. Deben considerarse de segunda elección tras el paracetamol. Parecen aliviar el dolor lumbar crónico y agudo sin ciática, mientras que en las lumbociatalgias agudas los resultados son similares a usar relajantes musculares o placebo (4).

5.2.3. OPIOIDES Ampliamente utilizados en dolor agudo y más dentro del campo del dolor oncológico. Aunque ha existido controversia en relación a su uso en dolores no oncológicos, en la última década se ha producido un cambio, y actualmente se consideran un paso más en el tratamiento del dolor no oncológico cuando no hay respuesta con fármacos de nivel inferior. Existe mucho miedo por parte de algunos profesionales de la medicina a la hora de manejar opioides en relación a sus posibles interacciones y

efectos adversos. En ocasiones hay dificultad a la hora de ajustar la dosis suficiente de opioide para controlar el dolor y que a la vez sea tolerada con el menor número de efectos secundarios posible. De hecho, esto suele ser una de las causas del control inadecuado del dolor, pues la tendencia es a quedarse algo cortos en los tratamientos para aumentar la tolerancia, a expensas de una eficacia insuficiente. Los que están a favor de su uso refieren que pueden ser más seguros incluso que los AINES, y que sus efectos adversos son más fácilmente controlables (por ejemplo, reduciendo dosis) que las de aquellos (por ejemplo, una hemorragia digestiva no se controla reduciendo dosis). Y defienden que el tratamiento con opioides en el dolor osteoarticular está indicado en todos los casos en que el paciente pueda beneficiarse de él, no sólo para aliviar el dolor, sino también para mejorar su capacidad funcional. Especialmente indicados si otros tratamientos han fallado, o existe un riesgo aumentado de aparición de efectos adversos con el uso de otros fármacos, como en el caso del tratamiento con AINES en pacientes ulcerosos. Opioides débiles: Tramadol, codeína, dihidrocodeína. Indicados cuando no hay respuesta al paracetamol y AINEs, sólos o asociados a los anteriores, y en pacientes seleccionados. Parecen reducir el dolor y la incapacidad en la lumbalgia crónica frente al placebo. Opioides fuertes: buprenorfina, morfina, oxicodona, fentanilo, tapentadol (éste último es considerado por muchos como un escalón intermedio entre el segundo y tercero de la escalera analgésica del dolor). Pueden mejorar el dolor y la capacidad funcional en la lumbalgia crónica, pero no son fármacos para utilizar, en principio, de primera línea. Los efectos adversos son frecuentes, lo que hay que tener en cuenta a la hora de prescribirlos (náuseas, mareos, sueño, dolor de cabeza).

5.2.4. RELAJANTES MUSCULARES En general son más efectivos que el placebo a corto plazo en la lumbalgia aguda y crónica. Los benzodiacepínicos (diazepam, tetrazepam) son más eficaces en la lumbalgia crónica que el placebo, mientras que los no benzodiacepínicos (ciclobenzaprina, carisoprolol, metocarbamol) son más eficaces en la lumbalgia aguda. También usar en periodos cortos. Efectos secundarios más frecuentes: mareo y sueño.

5.2.5. ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS Y TETRACÍCLICOS En la lumbalgia crónica, comparados con el palcebo, no son más efectivos pero si el paciente tiene 445

IV. REHABILITACIÓN DE PATOLOGÍAS MUSCULOESQUELÉTICAS

una depresión, dolor neuropático o fibromialgia se recomienda su uso (5). A la hora de utilizarlos hay que valorar que pueden tener efectos anticolinérgicos y cardiovasculares.

5.2.6. ANTICONVULSIVANTES Gabapentina (útil a corto plazo en la ciática), pregabalina. Indicados como coadyuvantes, especialmente ante la presencia de dolor neuropático.

5.2.7. CORTICOIDES Aunque son ampliamente utilizados, no está recomendado su uso por vía sistémica en el dolor lumbar inespecífico. Hay estudios contradictorios en las lumbociáticas donde parece que, por lo menos a corto plazo, pueden reducir el dolor.

5.2.8. COMPLEJOS VITAMÍNICOS No hay estudios que los avalen por vía oral o intramuscular.

5.2.9. INFILTRACIONES CON TOXINA BOTULÍNICA La rehabilitación intervencionista cada vez tiene más peso en los servicios de Rehabilitación y uno de los fármacos estrella es la toxina, que ha mostrado su utilidad en la lumbalgia crónica inespecífica y en la ciatalgia secundaria al síndrome del músculo piriforme.

5.3. EDUCACIÓN DEL PACIENTE Una parte importante de nuestro trabajo como médicos rehabilitadores, sin duda mermada por la gran presión asistencial, es informar y aconsejar a nuestros pacientes sobre sus dolencias. Es un derecho de los pacientes, nuestro deber como sus cuidadores y una necesidad como parte importante de su tratamiento. Los pacientes a menudo están desorientados, mal informados y muchos creen que lo mejor es el reposo absoluto y evitan hacer nada por miedo a hacerse daño. A otros se les aconseja mal o de forma insuficiente, siendo el típico ejemplo: “Vaya usted a nadar”. Ante este consejo ¿nos hemos planteado siquiera cosas tan obvias como si el paciente sabe nadar, si tiene acceso a una piscina o al mar? Y si llegado el caso “se apunta” en la piscina, ¿cuántos días, cuánto tiempo por sesión, qué estilos debe nadar, puede hacer otras actividades acuáticas? Son indiscutibles los beneficios de la natación. La columna, al permanecer un tiempo en un medio ingrávido, dejará de soportar todo el peso del cuerpo. Pero no todos los esti446

los son beneficiosos, y el que menos la mariposa, por los esfuerzos a los que se somete la columna. Son habituales las recomendaciones de nadar en piscinas o zonas de aguas tranquilas (agua dulce o salada, prefiriendo esta última por los beneficios que pudiera ocasionar a otros niveles), en aguas no muy frías, mínimo 3 veces por semana, mejor unos 45 minutos a ritmo lento que 20 minutos con mayor intensidad. Preferiblemente nadar de espalda, aunque también es beneficioso el simple hecho de estar sumergido y solamente “flotar” en el agua (mantenerse en el mismo sitio sin hundirse), disfrutar de ella y del efecto de hidromasaje, pues sólo flotando se está activando toda la musculatura… Si la piscina o zona acuática cuenta con monitores, entrenadores, fisioterapeutas, etc. se pueden dar instrucciones más precisas. Recomendamos incluso hacer un cursillo para corregir la técnica de natación. Por último, se pueden utilizar folletos para pacientes con recomendaciones para la vida diaria del tipo no agacharse doblando la espalda sino flexionando las rodillas, no sentarse en superficies blandas y bajas como sofás y sillones, etc. pero que nunca sustituirán la información oral dada por el médico, sino que serán un documento de apoyo a la consulta.

5.4. CALOR / FRÍO El calor superficial (infrarrojos, mantas eléctricas, envolturas, etc.) produce disminución del dolor y relajación y se suele recomendar en lumbalgias agudas (en éstas incluso parece ser más efectivo que paracetamol, ibuprofeno y las intervenciones educativas) y subagudas. El calor seco local en la zona lumbar se debe aplicar 2 ó 3 veces al día entre 15 y 20 minutos. En cuanto a la termoterapia profunda (onda corta, microondas), y a pesar de lo ampliamente usadas en la práctica diaria, no hay evidencia (ni a favor ni en contra). Lo mismo pasa cuando se intenta buscar el papel del calor y el frío en las lumbalgias crónicas. Aunque se desconoce la eficacia del frío, de vez en cuando te encuentras en la consulta un reducido número de pacientes que lo prefieren al calor.

5.5. ELECTROTERAPIA, ULTRASONIDOS Y LÁSER Lo más empleado es la estimulación eléctrica nerviosa transcutánea (TENS). Es una modalidad no invasiva, de bajo coste, con la ventaja de su portabilidad. Muchos pacientes con lumbalgias crónicas tras un período de prueba, y tras comprobar

alivio de su dolor, se lo compran y lo tienen en su domicilio. Incluso hay hospitales donde la Unidad del Dolor presta o suministra estos aparatos a los pacientes. No se recomienda su uso en monoterapia, sino combinado con otras modalidades terapéuticas. Hacen falta más estudios para saber cuál es su verdadero papel en las lumbalgias agudas y subagudas. En las crónicas parece tener algo más de efectividad, aunque la evidencia también es inconsistente e incluso hay guías que no recomiendan su uso. Los estudios sobre los ultrasonidos y láser que tenemos actualmente no despejan muchas dudas sobre su utilidad, pueden tener indicación en determinados pacientes con lumbalgias crónicas, dolores localizados y combinado con otras técnicas. Se precisan estudios más amplios y de mayor calidad.

5.6. ORTESIS: FAJAS Y PLANTILLAS Las fajas lumbares son dispositivos que habitualmente se prescriben durante periodos limitados de tiempo (para evitar la atrofia muscular, dependencia, irritación cutánea) y entre sus efectos se encuentran: mayor o menor restricción de la movilidad, corrección postural, descarga de la columna lumbar, aumento de la temperatura local y mejora de la propiocepción. Sin embargo, la evidencia no deja clara su recomendación, salvo en casos muy seleccionados y durante cortos períodos en caso de dolor y determinadas actividades de riesgo. En cuanto a las plantillas hay consenso sobre que no son efectivas para la prevención del dolor lumbar.

5.7. TERAPIA MANUAL 5.7.1. MASOTERAPIA El masaje, a pesar de la alta demanda por parte de nuestros pacientes, no se suele recomendar en monoterapia en la lumbalgia aguda, y en el resto no se encuentran diferencias significativas cuando se compara con otros tratamientos conservadores. Se suele emplear previo a otros tratamientos, especialmente la cinesiterapia. Produce una agradable sensación en el paciente, pero en cuanto a la mejoría del dolor y función en la lumbalgia es escasa y efímera si se produce, siendo muy típico que nuestros pacientes refieran que están mejor mientras se los dan pero después vuelven a la misma situación basal.

5.7.2. MANIPULACIONES VERTEBRALES Precisan ser realizadas por personal adiestrado. Su objetivo es el tratamiento del trastorno intervertebral menor para lo que hay que realizar una adecuada exploración física y diagnóstico clínico y topográfico. Se deben respetar la regla del no dolor y los tres arcos libres como mínimo para manipular. Cada vez son más los médicos rehabilitadores adiestrados en estas técnicas (generalmente un máster de 2 años de formación) que tienen la ventaja de la aplicación inmediata y resultados a veces espectaculares en la propia consulta. Según la evidencia, parece que las manipulaciones vertebrales no son muy efectivas en la lumbalgia aguda. En la lumbalgia crónica sí parecen ser más efectivas, pero no a largo plazo. Hay pacientes que responden mejor que otros en circunstancias similares. Son un arma terapéutica más a nuestro alcance.

5.8. TRACCIÓN VERTEBRAL LUMBAR Las tracciones vertebrales lumbares aisladas o en combinación con otros tratamientos se han utilizado históricamente en muchos Servicios de Rehabilitación, estando especialmente indicadas en los casos subagudos y crónicos con radiculopatías. No en lumbalgias agudas sin ciática. Sin embargo, han sido cuestionadas en los últimos tiempos, y cada vez son más las recomendaciones en contra, pues las revisiones que hay sobre ellas apuntan a su inefectividad en el dolor lumbar (6).

5.9. EJERCICIO El ejercicio físico es lo que más evidencia tiene en cuanto a su eficacia para mejorar el dolor, la capacidad funcional, la movilidad raquídea y la fuerza muscular. El ejercicio debe mantenerse en el tiempo y convertirse en parte del día a día del paciente porque si se abandona la mejoría a largo plazo se pierde. El momento más indicado para empezar es en el periodo subagudo o crónico, y mejor una actividad suave de tipo aeróbico (se ha demostrado que el ejercicio aeróbico puede reducir el dolor, mejorar la función física y psicológica en los pacientes con dolor lumbar crónico (7)) de bajo impacto como nadar, montar en bicicleta o caminar, aumentando la intensidad en función de la evolución y condición física del paciente. En el período agudo inmediato podría incrementar el dolor, por lo que se debe esperar al menos unas dos semanas. Algo tan sencillo y accesible para todo el mundo como caminar (desde 40-45 minutos un par de 447

IV. REHABILITACIÓN DE PATOLOGÍAS MUSCULOESQUELÉTICAS

días a la semana, hasta programas individualizados que tenga en cuenta el estado de forma del paciente, su columna y los síntomas, con progresiones semanales) es tan efectivo en la lumbalgia crónica como otros métodos no farmacológicos para mejorar la discapacidad, la función y la calidad de vida(8). Hay varios tipos de ejercicios que se pueden realizar, y muchas escuelas diferentes en torno a ellos que han desarrollado sus propios ejercicios o aplicando sus principios han modificado otros, pero a la hora de analizar los resultados no se encuentran grandes diferencias y todos parecen ser útiles en el tratamiento de la lumbalgia subaguda y crónica. De tal manera que inclinarse por uno u otro dependerá un poco de las preferencias del paciente en algunos casos y en otros de la formación de los médicos rehabilitadores, fisioterapeutas o personas encargadas de adiestrar a los pacientes. Pueden ser ejercicios de fortalecimiento muscular (tronco y pelvis), ejercicios de estiramiento, de flexibilidad, de corrección postural, etc. Entre ellos están el Pilates, Mckenzie (ejercicios de extensión), Williams (ejercicios de flexión), etc. Estos tipos de ejercicios más específicos y de moda, como el Pilates (ejercicios de fortalecimiento y coordinación), y que también son beneficiosos, tienen el inconveniente de no estar al alcance de todo el mundo, pues requiere una instrucción especializada con un coste añadido, aunque cada vez son más las opciones ya que se ofertan desde gimnasios y centros deportivos, hasta en ayuntamientos. En este sentido siempre es recomendable informarse de cuál es la realidad que hay en nuestro entorno, accesibilidad a piscinas o al mar, centros deportivos, programas ofertados desde el consistorio, asociaciones, etc. También hay que tener en cuenta las preferencias del paciente y sus habilidades. Una cosa es aprender los ejercicios (independientemente del tipo y el sitio donde se haga) y otra es continuar haciéndolos de forma rutinaria. En este sentido se ha visto que la supervisión e individualización de los mismos y las técnicas de autocuidados podrían mejorar la adherencia. Los deportes de alto impacto se aconseja reanudarlos siempre después de la fase aguda, una vez recuperado el paciente. En cuanto a la realización de ejercicios centrados en el puesto de trabajo, dada la alta relación que tienen determinados oficios con una mayor sobrecarga lumbar y en consecuencia bajas laborales, podría tener su indicación en las lumbalgias subagudas y crónicas, pero no en las agudas. También los ejercicios (flexibilidad y fortalecimiento) servirían para evitar o disminuir las recurrencias y por tanto reducir el absentismo laboral. 448

Se recomienda visitar la página de la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física (SERMEF) y entrar en el apartado de Ejercicios (http:// www.sermef-ejercicios.org), donde se podrá acceder a información y descripción de los ejercicios junto con sus bases científicas. Así mismo se pueden personalizar las tablas de ejercicios a entregar a nuestros pacientes en función de sus capacidades y necesidades.

5.10. ESCUELA DE ESPALDA La escuela de espalda se puede definir como un método de información, educación y adquisición de habilidades por parte del paciente con dolor de espalda para afrontar mejor su dolor y, si es posible, prevenirlo. Combina básicamente dos cosas: educación y ejercicios. Los objetivos a conseguir son intentar prevenir las recurrencias, enseñar al paciente que es lo que ocurre en su espalda y quitarle el miedo, implicarlo en su autocuidado y descargar el sistema sanitario disminuyendo el consumo de recursos. El contenido es variado. Generalmente se empieza con una charla por parte del médico rehabilitador o encargado de la escuela de espalda en la que se imparte anatomía y biomecánica de la columna. La parte práctica suele correr a cargo de fisioterapia, aunque cada vez son más los médicos rehabilitadores implicados también en esta parte y suele incluir ejercicios de estiramiento, relajación, potenciación, reeducación postural y ergonomía. Es un tratamiento grupal (sobre 10 pacientes) orientado a pacientes con dolor lumbar crónico no estando indicada en los procesos agudos. Éstos tienen que tener unas capacidades intelectuales y físicas mínimas, pues tienen que asimilar una serie de conceptos, aprender ejercicios y ser capaces de realizarlos. Suelen ser una o dos sesiones semanales durante unas 8 semanas aproximadamente. Después el paciente continuará en su domicilio. Otra modalidad sería una intervención puntual, intensiva e individual en pacientes con lumbalgia subaguda de dos horas y media de duración que podría ser efectiva con vistas a una futura vuelta al trabajo (9).

5.11. REHABILITACIÓN BIOPSICOSOCIAL Como comentamos al principio, los modelos están cambiando. Cada vez cobra más importancia el modelo biopsicocial de Waddell sobre el tradicional anatomo-radiológico. Y los modelos de tratamiento sólo físicos quizás se estén quedando muy cortos y se deberían incluir, además de las intervenciones

educativas nombradas anteriormente, intervenciones psicológicas. Se trata de implantar una rehabilitación verdaderamente multidisciplinaria (incluso fuera del Hospital con visitas a los puestos de trabajo). Se debe valorar su costo-efectividad para valorar su viabilidad y en todo caso sería para casos muy puntuales.

5.12. TERAPIAS ALTERNATIVAS Con una amplia y variada oferta en el mercado, cada vez son más los pacientes que recurren a ellas por varios motivos, entre los que pueden estar las listas de espera de los servicios públicos, el fracaso de técnicas convencionales, la publicidad, etc. Es conveniente saber de su existencia y por lo menos tener controlado nuestro entorno para poder informar a nuestros pacientes. De todas sólo comentar brevemente tres con las que en nuestro medio tenemos algún contacto ocasional, bien de forma directa o indirecta: la acupuntura, el taping y la neuroreflejoterapia. Todas tienen la dificultad de la realización de estudios, comparación con grupos control, etc.

5.12.1. ACUPUNTURA Parece más efectiva que el placebo en la lumbalgia crónica; en el resto no queda claro su papel desde el punto de vista de la evidencia científica.

5.12.2. TAPING Está siendo muy aceptado popularmente, sin embargo los estudios son escasos y de baja calidad, y en cuanto a la lumbalgia no parece ser más efectivo que el placebo.

5.12.3. INTERVENCIÓN NEUROREFLEJOTERÁPICA Ha sido cuestionada por estar en manos de un círculo cerrado de terapeutas, ser la formación de difícil acceso y en sitios muy localizados, así como por la técnica, la cuál consiste en implantar grapas en la piel con una grapadora quirúrgica, dejándolas colocadas unos 3 meses, quedando, en no pocas ocasiones, marcas o cicatrices. Con todas ellas podemos encontrarnos pacientes en nuestras consultas que refieren haber encontrado al menos un alivio de sus dolencias. Mi parecer al respecto es que en estas técnicas la percepción del paciente es que se les hace algo directamente donde les duele, en algunos casos de forma más o menos agresiva, y dedicándoles cierto tiempo, por lo tanto el componente psicológico está muy presente...En cualquier caso se necesitan

más y mejores estudios para poder llegar a unas conclusiones sobre su efectividad.

5.13. TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS Cada vez son más los servicios de rehabilitación que incorporan técnicas intervencionistas para el tratamiento de las lumbalgias y lumbociatalgias. Tradicionalmente en manos de las unidades de dolor, en los últimos años ha habido un cambio, empezando por los médicos responsables de las mismas, habitualmente anestesistas e incorporándose cada vez más los rehabilitadores a estas unidades, incluso algunas llevadas casi únicamente por ellos. En el capítulo correspondiente se desarrollarán las diferentes técnicas que se pueden emplear: punción seca, infiltración con toxina botulínica, ozonoterapia intradiscal, bloqueo epidural, infiltración facetaria, radiofrecuencia, etc.

5.14. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Las indicaciones de cirugía urgente en las lumbalgias agudas estarían relacionadas con la presencia de patología grave como el síndrome de cola de caballo, infecciones, fracturas y tumores, o bien la presencia de un déficit neurológico progresivo. La cirugía programada queda indicada en el dolor que tras al menos 6 semanas de tratamiento conservador no mejora. En las lumbalgias crónicas la cirugía estaría indicada en las mismas situaciones, pero habría que tratar al paciente 6 meses de forma conservadora y en caso de no mejorar, valorar la cirugía. Las técnicas quirúrgicas variarán en función de la causa del dolor (hernia discal, inestabilidad, estenosis de canal, etc): Fusión vertebral o artrodesis, sustitución discal por una prótesis, discectomía abierta, microdiscectomía, descompresión quirúrgica en caso de estenosis de canal cirugía sin fusión (laminotomía, laminectomía o hemilaminectomía) o con fusión (con implantes, artrodesis circunferencial o posterolateral).

6. ESCALAS DE VALORACIÓN Por último sólo mencionar, pues se tratará en el capítulo correspondiente, que existen varias escalas de valoración que nos permiten cuantificar aspectos tan importantes como el dolor y la repercusión funcional. Nos pueden ayudar a conocer la gravedad, decidir qué tratamiento puede ser el mejor para nuestro paciente, monitorizar resultados y establecer un pronóstico. Si bien es cierto 449

que muchas de estas escalas consumen mucho tiempo y suponen un esfuerzo extra en la consulta (explicarlas, calcular la puntuación, registrarla, interpretar resultados, etc.), cada vez son más los clínicos, especialmente en las distintas subunidades, que las aplican de forma más rutinaria y no sólo pensando en una publicación. Las recientes aplicaciones informáticas están facilitando esta labor. Entre las distintas escalas, una de las más conocidas es la de Oswestry que además de tener su versión adaptada al castellano también tiene una aplicación informática (10).

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4. Wong JJ, Côté P, Ameis A, Varatharajan S, Varatharajan T, Shearer HM, et al. Are non-steroidal anti-inflammatory drugs effective for the management of neck pain and associated disorders, whiplash-associated disorders, or non-specific low back pain? A systematic review of systematic reviews by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration. Eur Spine J. 2016;25(1):34-61 5. Urquhart DM, Hoving JL, Assendelft WWJJ, Roland M, van Tulder MW. Antidepresivos para el dolor lumbar inespecífico (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 4. 6. Wegner I, Widyahening IS, van Tulder MW, Blomberg SE, de Vet HC, Brønfort G, Bouter LM, van der Heijden GJ.Wegner I. Traction for low-back pain with or without sciatica. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 8. Art. No.: CD003010. 7. Meng XG, Yue SW. Efficacy of Aerobic Exercise for Treatment of Chronic Low Back Pain: A Meta-Analysis. Am J Phys Med Rehabil 2015;94(5):358-65 8. Lawford BJ, Walters J, Ferrar K. Does walking improve disability status, function, or quality of life in adults with chronic low back pain? A systematic review. Clin Rehabil. 2015 9. Engers A, Jellema P, Wensing M, van der Windt DAWM, Grol R, van Tulder MW. Educación del paciente individual para el dolor lumbar (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4 10. Flórez MT, García F, Alcántara S, Echávarri C, Urraca A, Alañón J, et al. Diseño y desarrollo de una aplicación informática para la escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry. Patología del aparato locomotor. 2005;3:120-31.

CAPÍTULO 34 PATOLOGÍA OSTEOARTICULAR Y DOLOR DE HOMBRO. Juan José González Medina PALABRAS CLAVE: Rehabilitación hombro doloroso, Maniobras exploración, Guía tratamiento hombro, Diagnóstico hombro doloroso. ABREVIATURAS: OCE: ondas de choque extracorpórea. RFP: Radiofrecuencia pulsada. TENS: estimulación nerviosa eléctrica transcutánea. HF: alta frecuencia. VHF: muy alta frecuencia. CEMP: campos electromagnéticos pulsados. MF: monofásica. DF: difásica. CP: cortos periodos. LP: largos periodos. AER: área efectiva de radiación. CNH: coeficiente de no uniformidad de haz . US: ultrasonidos. LASER: Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation”, es decir “amplificación de luz mediante emisión estimulada de radiación”. IR: infrarrojos.

1. INTRODUCCIÓN

3. EPIDEMIOLOGÍA

El hombro doloroso presenta una alta incidencia y prevalencia, provocando limitación funcional del miembro superior, con repercusión en las actividades de la vida diaria y en la calidad de vida.

Este síndrome es motivo de consulta muy frecuente. El dolor de hombro, tras el dolor de espalda, es la consulta más frecuente en los trastornos esqueléticos. Entre la población trabajadora se encuentra que un 2% de los diagnósticos en enfermedad profesional músculo-esquelética corresponden a dolor de hombro. Sin embargo, existen escasas publicaciones nacionales que indiquen la frecuencia y características de esta patología.

En general el diagnóstico y tratamiento se retrasa debido a las listas de espera y a la presión asistencial, lo que genera incapacidades prolongadas y pérdidas económicas para los servicios de salud, las familias y las empresas. Al ser de origen multifactorial supone una mayor dificultad en cuanto al diagnóstico y tratamiento por lo que se requiere establecer criterios clínicos específicos de manejo.

2. DEFINICIÓN El síndrome de hombro doloroso es un conjunto de signos y síntomas que comprende un grupo heterogéneo de diagnósticos que incluyen alteraciones de músculos, tendones, nervios, vainas tendinosas, síndromes de atrapamiento nervioso, alteraciones articulares y neurovasculares. Estos pueden diferir en cuanto a la gravedad y evolución del cuadro. El dolor en el hombro no es un diagnóstico especifico por esta razón se define como síndrome, ya que su etiología es diversa. Con respecto a su clasificación, de acuerdo a la localización de la lesión, podemos separarlas en: periarticulares, articulares, patología ósea y causas extrínsecas (origen vascular, neurológico, visceral, fibromialgia y síndrome de dolor regional complejo).

Se estima una prevalencia del 16 al 26% y una incidencia de 1,47% que aumenta con la edad, con determinadas actividades físicas y profesiones y en pacientes diabéticos. En un 60% de los casos la sintomatología puede durar un año o más. La mayoría de los síntomas permanecen por períodos de tiempo largo o son recurrentes. Aproximadamente la mitad de todos los pacientes que consultan por un episodio nuevo, sufren síntomas por lo menos durante 6 meses y los restantes durante 12 meses. Además, el 46% de todos los pacientes con un nuevo episodio, recuerda una historia previa de síntomas dolorosos en hombro. El hombro doloroso, en diversos artículos de los años 60-70, lo denominaban el gran olvidado, es a partir de finales de los 80 cuando se empieza a destacar la importancia de las patologías de partes blandas, y ya en los libros de texto de los 90 en adelante se observa el aumento de páginas dedicadas a esta patologías incluyendo el hombro.

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IV. REHABILITACIÓN DE PATOLOGÍAS MUSCULOESQUELÉTICAS

4.CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DEL HOMBRO DOLOROSO Clásicamente la clasificación del hombro doloroso se ha hecho en función de la localización del estímulo que lo provoca, ateniéndonos a este criterio consideramos causas intrínsecas (locales) o extrínsecas.

• Fracturas • Necrosis ósea avascular El hombro es una zona anatómica de las consideradas como de transición, de ahí la etiología tan variable en lo que a sus manifestaciones clínicas se refiere.

1) LOCALES O INTRÍNSECAS

2) CAUSAS EXTRÍNSECAS

Lo componen los distintos procesos patológicos que involucran a estructuras propias del hombro. La sintomatología es fundamentalmente localizada, aunque puede también irradiarse y referirse.

Este es un dolor referido o irradiado, que no se origina en la región del hombro pero puede referirse desde localizaciones próximas. Lo componen aquellos procesos que, no formando parte de la articulación del hombro producen estímulos dolorosos en el miembro superior que aprovechan y siguen el trayecto de las fibras aferentes que transmiten la sensibilidad de la zona en la que se puede originar el dolor.

A) CAUSA PERIARTICULAR • Patología tendinosa: tendinitis / tendinosis (tendinopatía) del manguito, tendinitis calcificante, rotura del manguito, tendinitis bicipital, rotura del tendón largo del bíceps,… • Patología de bolsas sinoviales: bursitis subacromio subdeltoidea • Patología ósea: síndrome subacromial (óseo), artrosis acromioclavicular, síndrome coracoclavicular

B) CAUSA ARTICULAR (GLENOHUMERAL) • Capsulitis adhesiva • Artropatías inflamatorias -- ArtritisReumatoide -- Espondiloartropatías -- Polimialgia Reumática -- Conectivopatías

Dentro de este tipo de dolor nos encontramos varias posibilidades en cuanto a su producción:

A) ORIGEN NEUROLÓGICO Este tipo de dolor que responde a esta etiología se caracteriza por ser sordo, continuo, mal definido por el enfermo son frecuentes las parestesias, también suelen presentar hipertonía muscular. I. Lesiones medulares (tumores, abscesos) II. Radiculares (espondilosis cervical, tumores, herpes) III. Atrapamientos nerviosos periféricos, lesiones del plexo braquial, IV. Sdme. de Parsonage Turner V. Parálisis del nervio torácico largo VI. Esclerosis lateral amiotrófica

-- Microcristalinas (gota y pseudogota)

B) ORIGEN NEUROVASCULAR

-- Hombro de Milwaukee

Está producido por alteraciones del sistema vascular periférico en la extremidad superior, es de similar distribución al anterior pero con distinta forma de presentación en cuanto a la clínica se refiere.

• Hemartros • Artrosis • Luxación - subluxación • Artropatía amiloide • Artritis séptica

C) PATOLOGÍA ÓSEA • Enfermedad de Paget • Neoplasias (mieloma, metástasis) 452

• Osteomielitis

I. Síndrome regional complejo (síndrome hombro - mano) II. Síndrome del desfiladero torácico

C) ORIGEN VISCERO- OMÁTICO Lo constituye la presencia de dolores de origen visceral los cuales de forma típica afectarán a un hombro u otro según la causa.

I. IAM II. Disección aórtica III. TEP IV. Absceso subfrénico V. Neumotorax VI. Pericarditis/pleuritis VII. Mesotelioma VIII. Tumor de Pancoast IX. Infarto esplénico X. Pancreatitis - ulcus péptico XI. Patología vesicular XII. Rotura víscera abdominal

5. RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO DEL HOMBRO DOLOROSO 5.1. ANAMNESIS Recoger el tiempo de evolución, la existencia de traumatismos previos, ejercicio físico o maniobras repetitivas del brazo así como la actividad laboral del paciente y definir las características del dolor, factores que lo desencadenan o mejoran, sintomatología general y antecedentes personales, con el fin de orientar la etiología del dolor. Tratamientos efectuados tanto médicos, de reposo y/o de rehabilitación. Dejar hablar al paciente que en muchos casos nos indica el gesto que le afecta y nos da la pista principal del diagnóstico.

5.2. EXAMEN FÍSICO Inspección: observar al paciente desde que entra en la consulta, la forma del braceo, posturas antiálgicas, alineación postural, velocidad y simetría de la marcha. Palpación: Importante es seguir un orden para no olvidar puntos dolorosos. La movilidad: movilidad activa y pasiva del hombro. Prestar atención a la aparición de dolor, crujidos o topes articulares durante el movimiento. • Movilidad activa: se explora solicitando al paciente la reproducción activa de los siguientes movimientos del hombro: flexión, extensión, abducción, aducción, rotación externa e interna.

• Movilidad pasiva: con una mano se moviliza la extremidad suavemente y con la otra se estabiliza el hombro.

MANIOBRAS DE EXPLORACIÓN DEL ESPACIO SUBACROMIAL Arco doloroso: abducción activa del brazo. El dolor aparece a los 60- 90º y desaparece después de 120º. Maniobra de Hawkins-Kennedy: el brazo y el codo en flexión de 90º y se desciende el antebrazo para provocar una rotación interna del hombro. Maniobra de Neer: El explorador bloquea el movimiento de la escápula mientras se realiza un movimiento pasivo del hombro en abducción, flexión y rotación interna, o en su variante más sencilla. antepulsión que ya realizamos durante la exploración del balance articular. Maniobra de Yocum: el paciente coloca la mano del lado explorado sobre el hombro contralateral y se eleva activamente el codo contra la resistencia de la mano del explorador sin elevar el hombro. Se recomienda hacer un mínimo de tres de estas maniobras para aumentar hasta más del 90% la fiabilidad de la exploración.

MANIOBRAS DE EXPLORACIÓN DEL TENDÓN DEL SUPRAESPINOSO Maniobra de Jobe: el paciente coloca el brazo en abducción de 90º, 30º de flexión anterior y en rotación interna con el pulgar hacia abajo. El explorador empuja el brazo hacia abajo mientras el paciente intenta mantener la exploración inicial. Si se provoca dolor puede ser signo de tendinopatía, pero si no hay fuerza para mantener la posición puede indicar rotura del tendón. Signo del brazo caído: el paciente debe realizar una abducción de 120º con el brazo en extensión y mantener esta postura para posteriormente bajarlo lentamente. Se realiza en sedestación.

MANIOBRAS DE EXPLORACIÓN DEL TENDÓN DEL INFRAAESPINOSO: Maniobra de Patte: el paciente intenta hacer una rotación externa contra resistencia del explorador y mantener el brazo elevado en abducción de 90º y flexión del codo de 90º. Rotación externa contra resistencia: se realiza una rotación externa contra resistencia tras colocar el paciente el brazo pegado al cuerpo con el codo flexionado a 90º y el antebrazo en rotación neutra. 453

IV. REHABILITACIÓN DE PATOLOGÍAS MUSCULOESQUELÉTICAS

MANIOBRAS DE EXPLORACIÓN DEL TENDÓN DEL SUBESCAPULAR (INDICAN ROTURA) Signo de Napoleón: Se coloca el codo en un plano anterior a la escápula y se evalúa la capacidad de mantener la mano sobre el abdomen. Si existe diferencia con el brazo no afectado, puede indicar rotura o debilidad del subescapular. Maniobra de Gerber: el paciente realiza una rotación interna del hombro y coloca la palma de la mano hacia fuera. El explorador fuerza la rotación interna y suelta la mano. Si el subescapular está afectado la mano golpeará en la regióndorso lumbar.

MANIOBRAS DE EXPLORACIÓN DEL TENDÓN DE LA PORCIÓN LARGA DEL BÍCEPS Maniobra de Speed: el paciente coloca el brazo en flexión anterior con el hombro en rotación externa y el codo en extensión completa y la palma de la mano hacia arriba. El explorador se opone a la antepulsión. La presencia de dolor o debilidad indica tendinopatía. Maniobra de Yergason: el explorador bloquea el movimiento del hombro. El paciente mantiene el codo pegado al tronco en flexión de 80º y realiza una supinación contra resistencia. Signo de Popeye: el músculo se desplaza hacia el codo cuando se realiza una flexión del codo contra resistencia.

MANIOBRAS DE EXPLORACIÓN DE LA ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR Test de O’Brien: se realiza una flexión del hombro, aducción horizontal y rotación interna. Es positiva si se desencadena dolor en la articulación. Compresión activa de la articulación. Test de mano-Hombro opuesto (más específico).

5.3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 1. Estudio radiológico, la realización de dos proyecciones ortogonales es requisito fundamental, anteroposterior y axilar. Valoraremos: -- La relación del húmero con la cavidad glenoidea: La presencia de osteofitos a nivel subacromial y/o a nivel del troquíter puede proporcionarnos datos de afectación crónica del manguito de los rotadores. En la inestabilidad del hombro pueden aparecer cambios en forma de muescas a lo largo del anillo glenoideo o a nivel de la cabeza humeral. El aplanamiento de la cabeza humeral, con espacio articular irregular y 454

disminuido son característicos de la artrosis gleno-humeral. -- La relación de la clavícula con el acromion y sus morfologías, permite valorar las variaciones anatómicas del acromion, el tipo III se asocia con mayor frecuencia con tendinopatía cronica del manguito (clasificación de Bigliani). -- La existencia de calcificaciones tendinosas, aunque la ecografía supera a los Rx en este aspecto. 2. Ecografía. Ha demostrado una gran utilidad desde la llegada de los nuevos transductores, mayores de 7 Hz, ofrece la ventaja de aportar un estudio dinámico, es inocua, cómoda, económica y sin contraindicaciones para su realización. Permite la valoración de: las estructuras tendinosas, de la bursa subacromial, evaluar el cartílago articular, el labrum y valorar la existencia de derrame, sinovitis y calcificaciones precoces. Actualmente junto con el estudio radiológico simple constituye el arma de estudios complementarios iniciales en la valoración del hombro, pero es observador-dependiente. 3. TAC. Complemento al estudio radiográfico simple en el estudio de traumatismos con radiografías negativas, o en el estudio preoperatorio de las artrosis, para conocer el estado de la glena o inestabilidades. 4. RM. Constituye la segunda línea de estudios complementarios. Indicada como estudio diagnóstico y planificación preoperatoria, es útil en el estudio del manguito de los rotadores, en las lesiones del tendón largo del bíceps, en las lesiones sinoviales y en las del labrum. 5. Gammagrafía. De utilidad como complemento de los estudios simples resulta útil en 6. pacientes con patología inflamatoria, infecciosa y/o tumoral y estudios clínicos y radiográficos no evidentes, ni concluyentes. 7. Laboratorio. Los estudios analíticos generales, de la VSG, de tipo inmunológico, etc. no constituyen estudios habituales en el algoritmo diagnóstico del hombro doloroso pero han de ser valorados en pacientes con sintomatología general o poliarticular.

6. ARSENAL TERAPÉUTICO REHABILITADOR 6.1. FÁRMACOS Paracetamol, AINEs, corticoides, opiáceos…

6.2. CINESITERAPIA • Ejercicios de estiramiento. Destinados a mejorar la amplitud de movimiento de la articulación. Constituyen el tratamiento de base en el hombro congelado y de las patologías del manguito de los rotadores, cuya duración puede oscilar entre 6 meses a 2 años. La limitada respuesta a la realización de una tabla de ejercicios, nos obliga a poner al paciente en tratamiento rehabilitador. Obligadas en cualquier patología del hombro para mantener el balance articular, incluso en la artrosis aunque su realización ha de realizarse con mayor suavidad. • Ejercicios de potenciación de la musculatura rotadora. Base del tratamiento de las lesiones del manguito de los rotadores, muestran una efectividad en torno al 60% en pacientes mayores de 60 años incluso con roturas masivas del manguito de los rotadores. Su realización ha de ser sin dolor. No son de gran utilidad en la tendinitis calcificada aunque se sugiere su empleo para evitar la pérdida del balance muscular, articular y la estabilidad.

Este aporta fibras sensitivas a aproximadamente el 70% de la articulación del hombro, incluyendo las regiones superior y posterosuperior de la articulación y la cápsula, y la articulación acromioclavicular. Además también aporta ramas motoras a los músculos supraespinoso e infraespinoso. Por tanto el nervio supraescapular es un mediador muy importante en la transmisión dolorosa de la articulación. El bloqueo del nervio supraescapular parece ser efectivo en el tratamiento de dolor crónico de hombro secundario a enfermedades degenerativas y enfermedades inflamatorias, usando inyecciones de anestésico local y corticoides. Este bloqueo tiene una duración limitada (hasta un máximo de 3 meses)

6.6. ONDAS DE CHOQUE EXTRACORPÓREAS (OCE) Existen principalmente de dos tipos: • OCE focales • OCE radiales

6.3. HIDROCINESITERAPIA Nos ayudaremos del principio de Arquímedes ya sea como ejercicio asistido o como ejercicio resistido.

6.4. INFILTRACIONES Infiltraciones con esteroides. Son de gran utilidad, aunque los estudios existentes son escasos y con escaso número de pacientes y tan sólo muestran una mejoría en el rango de abducción. Deben de constituir un arma terapéutica de segunda línea en aquellos pacientes en que falla el tratamiento inicial. Indicaciones: • Lesiones en el manguito de los rotadores que no mejoran con tratamiento habitual. • Pacientes ancianos en los que se desestima el tratamiento quirúrgico y presentan clínica importante. • Como técnica diagnóstica, para averiguar si el origen del dolor es subacromial. • Alivio temporal previo a la intervención quirúrgica.

6.5. BLOQUEOS DEL NERVIO SUPRAESCAPULAR Otra técnica relativamente sencilla es el bloqueo del nervio supraescapular.

La variedad focal precisa de una monitorización ecográfica y en la variedad radial sería esta aconsejable. En principio dirigidas a destruir calcificaciones, se ha visto que pueden ser favorables en cualquier entesopatía ya no sólo por sus efectos de cavitación, reparación tisular sino por su actuación sobre los mecanoreceptores que disparan la actividad favorecedora sobre la neovascularización lo que abre otros campos terapéuticos.

6.7. RADIOFRECUENCIA DEL NERVIO SUPRAESCAPULAR Las técnicas de radiofrecuencia del nervio supraescapular se plantean como alternativa terapéutica en los casos resistentes a los tratamientos convencionales. La radiofrecuencia puede emplearse de 2 formas: Radiofrecuencia convencional, aplicando elevadas temperaturas al tejido seleccionado con el objetivo de producir una neurolisis térmica y radiofrecuencia pulsada en que las temperaturas son más bajas y producen un bloqueo temporal no destructivo, siendo esta última la técnica más habitual en el abordaje del hombro. Se introduce la aguja perpendicular, siempre intentando chocar con la escápula para no provocar un neumotórax, y se estimula sensitivamente con 0,1 V y 50 Hz de frecuencia. 455

IV. REHABILITACIÓN DE PATOLOGÍAS MUSCULOESQUELÉTICAS

Posteriormente se estimulan las fibras motoras hasta obtener contracción muscular con 0,2 V y 2 Hz de frecuencia. Una vez localizado el nervio se realiza radiofrecuencia pulsada durante 120 s, máximo 40º de temperatura y se administra un anestésico local y un corticoide. Existe la posibilidad de que corrientes que no producen lesiones por calor, interrumpan la conducción de los estímulos nerviosos, por interferencia del campo eléctrico generado en la membrana de la fibra nerviosa. Esta es la base de la radiofrecuencia pulsada (RFP), en la cual se combinan periodos activos y silentes, que permiten no elevar la temperatura más allá de los 42ºC, por lo que el riesgo de daño neural y neuritis es menor.

6.8. ELECTROTERAPIA La Electroterapia puede clasificarse de diferentes formas, encontramos más fácil realizarla por su Frecuencia. Así tenemos varios grupos: 1. Corrientes de Baja Frecuencia 2. Corrientes de Media Frecuencia 3. Corrientes de Alta frecuencia 4. Nuevas Energías

CORRIENTES DE BAJA FRECUENCIA Dentro de este grupo destacamos las de uso más común hoy en día y enfocadas al tratamiento del Hombro. TENS Estimuladores eléctricos transcutáneos que se caracterizan por su pequeño tamaño y alimentación por batería. Emiten diferentes tipos de ondas: • Onda monofásica: son estimuladores en que la onda es rectangular alternante. • Onda bifásica no prevalente: son corrientes apolares. • Onda bifásica prevalente: diferencia ánodo / cátodo (zona de dolor). Por frecuencia de emisión: se recomienda las frecuencias bajas para el dolor crónico y las altas para el dolor agudo. 456

Iontoforesis La iontoforesis es el empleo de corrientes de baja amplitud para facilitar la absorción transdérmica de fármacos. Para que una corriente eléctrica facilite la absorción transdérmica de un fármaco, la corriente debe ser al menos suficiente para superar la resistencia combinada de la piel y el electrodo que se está utilizando. La cantidad de electricidad que se utiliza para realizar electroforesis se describe de acuerdo con la carga, en miliamperios minuto. Técnica de Bourguignon: se coloca el medicamento bajo los dos electrodos y a mitad del tratamiento se invierte la polaridad (evitaremos quemaduras y errores en la colocación del fármaco). Se recomienda no aplicar la iontoforesis después de la aplicación de cualquier agente físico que pueda alterar la permeabilidad de la piel, tales como el calor, el hielo o los ultrasonidos Corrientes Diadinámicas Las corrientes diadinámicas o de Bernard son corrientes alternas rectificadas, interrumpida, modulada, combinadas y sinusoidales de baja frecuencia a partir de la rectificación simple (50 Hz) o doble (100 Hz) de una corriente sinusoidal, aplicada en distintas modulaciones o combinaciones entre ambas frecuencias. Tipos de corrientes diadinámicas a. Modalidad monofásica (MF) Su principal indicación es el tratamiento del dolor, sobre todo en el dolor subagudo o crónico cuando el paciente es capaz de tolerar las discretas contracciones musculares que provoca en su aplicación. El tiempo de aplicación no debe ser superior a 2 ó 3 min. b. Modalidad difásica (DF) Tiene una enérgica acción analgésica y relajante en las contracturas musculares reflejas, aunque su efecto es poco duradero. Activa los procesos de intercambio y estimula la circulación sanguínea. Planteada para el tratamiento de neuralgias, dolores crónicos, y para realizar bloqueos simpáticos. El tiempo de aplicación no debe ser superior a 2 ó 3 min. Generalmente se inician todos los tratamientos, tiempos con de 2 min. c. Modulada en cortos períodos (CP) Su valor principal está reservado para el tratamiento del paciente que posee dolor asociado a un componente inflamatorio, ya que contribuye

significativamente a la reabsorción del edema. El tiempo de aplicación de esta modalidad es generalmente entre 4 y 8 min. d. Modulada en largos períodos (LP) Con este tipo de corriente. Se obtienen efectos analgésicos más duraderos que con la DF simple, de hecho se considera la corriente analgésica por excelencia dentro de las diadinámicas. Son las mejor toleradas por el paciente, refiriéndose que son más “cómodas” que el resto. Se recomiendan para la reabsorción de edemas y equimosis por activación de la circulación de retorno. Se emplea con éxito en las algias y procesos traumáticos o inflamatorios en fase aguda o subaguda. El tiempo de aplicación está generalmente entre 4 y 8 min. Para la aplicación de las corrientes diadinámicas se debe tener en cuenta: • La variante DF que se propone en el comienzo de cualquier tratamiento con diadinámicas, sirve para preparar la zona de estimulación. • En caso de dolor agudo se aplica DF por 30 s, a 2 min, seguida por LP de 5 a 8 min. • La variante LP se propone como la forma más analgésica de corriente diadinámica y se utiliza ampliamente. • En caso de dolor subagudo se aplica DF por 30 s, a 2 min, seguida de LP por 5 min y finalmente CP por 5 min. • En caso de inflamación o edema se aplica DF por 30 s, CP por 5 min y luego LP por 5 min. Modulación Del Dolor Hay una gran cantidad de trabajos de investigación que intentan demostrar que la estimulación eléctrica puede modular el dolor. Melzack y Wall propusieron que la estimulación eléctrica puede reducir la sensación de dolor al interferir con su transmisión a nivel de médula espinal. Este abordaje al control del dolor se conoce como teoría de la compuerta. Corrientes de Träbert (Ultrareiz) Es una forma de onda monofásica con una duración de fase de 2 ms y una pausa de 5 ms que da como resultado una frecuencia de aproximadamente 143 Hz. La indicación fundamental para la aplicación de la corriente de Träbert es el tratamiento del dolor, ya sea de tipo muscular, paravertebral o articular, el dolor derivado de contracturas o el dolor postraumático. Tiene especial efectividad en el tratamiento del dolor de tipo crónico.

Los efectos de la corriente de Träbert son: • Contracciones musculares fugaces. • Estimulación de circulación sanguínea. • Reducción del dolor.

CORRIENTES DE MEDIA FRECUENCIA Corriente interferencial: Es la forma de onda producida por la interferencia de dos corrientes alternas (CA) sinusoidales de frecuencia media (1.000 a 10.000 Hz) con frecuencias ligeramente distintas. Estas dos corrientes interfieren para para producir una corriente rítmica con una frecuencia igual a la diferencia entre las dos corrientes aplicadas y una amplitud igual a la suma de las amplitudes de las dos corrientes aplicadas. Esta forma de estimulación es más cómoda que otros tipos de corriente, porque la corriente que atraviesa la piel tiene baja amplitud. Su aportación principal es que logra introducir una corriente de “baja frecuencia” más profundamente y obviando lesiones dérmicas. Método de aplicación de las corrientes interferenciales: a. Método de dos polos (bipolar): La corriente interfiere dentro del equipo y sale una corriente resultante donde la profundidad de la modulación tiene el mismo valor en toda dirección y es de un 100% (máxima intensidad), siendo mayor en la línea que une a los electrodos. b. Método tetrapolar (cuatro polos): Se utilizan 4 polos y el equipo suministra 2 corrientes alternas moduladas en circuitos separados. La corriente se interfiere en el tejido tratado. La profundidad de modulación depende de la dirección de los circuitos variado de 0 - 100% si la superposición es perpendicular la modulación es de 100% en las diagonales. Propiedades fisiológicas de la corriente interferencial: • Disminución del dolor. • Normalización del balance neurovegetativo con relajación y mejoría de la circulación. • Estimula fibras nerviosas aferentes. • Acomodación (el paciente se adapta a la corriente).

CORRIENTES DE ALTA FRECUENCIA Diatermia Cuando hablamos de alta frecuencia, estamos hablando de terapia por aplicación de energía 457

IV. REHABILITACIÓN DE PATOLOGÍAS MUSCULOESQUELÉTICAS

electromagnética en una banda del espectro electromagnético, que al introducirla en el organismo se transformará en energía electromagnética en otra banda distinta y más alta de espectro, la del calor. La alta frecuencia que aplicamos, está formada por corrientes alternas desde alrededor de 0.5Mhz hasta 2.450Mhz (millones de hercios). Las corrientes de alta frecuencia son corrientes alternas que se diferencian de las corrientes de baja frecuencia tanto por sus características físicas como por sus efectos biológicos. El efecto de las corrientes de alta frecuencia es el calentamiento de los tejidos, al ser su energía absorbida por el organismo y transformada en calor. No son capaces de producir despolarizaciones en los nervios motores, ni produce una respuesta contráctil en la musculatura esquelética. Puede dividirse en dos grandes grupos: Onda Corta y Microondas pero por costumbre se incluye también a los Ultrasonidos, al TEC y a la variante UHF. Onda Corta Se enmarca en las bandas de alta frecuencia (HF) y frecuencia muy alta (VHF) de las radiofrecuencias, lo que viene a corresponder con frecuencias de entre 3 y 300Mhz. La frecuencia asignada para tratamiento médico 27.12Mhz, a la que corresponde una longitud de onda de 11,06m Tipos de emisión: 1. Acoplamiento capacitativo (campo condensador). En este caso el calor es más marcado en tejidos de alta impedancia y poco hidratados como la grasa, el cuerpo actúa como un dieléctrico en un circuito en serie. 2. Acoplamiento inductivo. En este caso el cuerpo funciona como un receptor, el calor más intenso se concentra en tejidos de baja impedancia y ricos en agua como el músculo. Onda Corta Pulsátil También llamada campos electromágneticos pulsados (CEMP), energía electromagnética pulsada y como corriente de alta frecuencia pulsada. Es pulsada, se interrumpe periódicamente la emisión y se da tiempo para que el calor se disipe (onda corta atérmica). Su utilidad radica en su uso más precoz en la evolución de las lesiones, estadío agudo, no está contraindicada ante la presencia de material de osteosíntesis ni de zonas de posible isquemia. 458

Microondas (Radarterapia, ondas centimétricas) Bajo el término de microondas se incluye las radiaciones electromagnéticas incluidas en la banda de frecuencias que se extiende desde los 300 Mhz a los 3.000Ghz. Requiere dispositivos electrónicos especiales, como el magnetrón. Se utiliza como método de calentamiento profundo (diatermia), la producción de calor se basa en el hecho de que las moléculas orgánicas y de agua vibran con gran energía (vibración forzada) al ser sometidas a microondas de determinada frecuencia. La fricción generada por la vibración genera rápidamente calor. La importancia terapéutica de las microondas radica en que se absorben de manera selectiva, en tejidos con alto contenido de agua, como es el caso del tejido muscular, los vasos sanguíneos, la piel y los órganos internos, lo que permite su calentamiento selectivo y homogéneo. Esencialmente, cuanto mayor es el contenido en agua del tejido, mayor es la absorción. UHF (ondas decimétricas) Su ventaja radicaba en su mayor profundidad (pero sin superar a la OC) con menos calentamiento de tejido adiposo. Ultrasonido (US) El ultrasonido es una onda de sonido de alta frecuencia que pude ser descrita por su intensidad, frecuencia, ciclo de trabajo, área efectiva de radiación (AER), y el coeficiente de no uniformidad de haz (CNH). Entra en el cuerpo y es atenuado en los tejidos por absorción, reflexión y refracción. El ultrasonido terapéutico tiene una frecuencia de entre 0.7 y 3.3 megaherzios (MHz) con el objetivo de maximizar la absorción de energía a una profundidad de entre 2 y 5cm de tejidos blandos. La atenuación es mayor en los tejidos con un alto contenido de colágeno y con la utilización de US de alta frecuencia. Se considera que la frecuencia de US de 1 MHz es la mejor para calentar tejidos de hasta 5cm de profundidad. Lo fundamental del US es que calienta los tejidos con un alto contenido de colágeno, como tendones, ligamentos, capsulas articulares y fascias. El ultrasonido tiene variedad de efectos físicos ya sean térmicos o no térmicos. • Efecto térmico es propio del aumento de la temperatura de los tejidos.

• Efecto no térmico La corriente acústica, la microcorriente y la cavitación, alteran la permeabilidad. • Efecto antiinflamatorio y de reabsorción de edemas. • Aceleración del metabolismo. • Reducción o control del dolor y del espasmo muscular • Aceleración de la velocidad de conducción nerviosa. • Aumento del flujo de sangre. • Aumento de la extensibilidad de los tejidos blandos. Trasferencia Eléctrica Capacitativa Método diatérmico que no llegó a imponerse en los años 90 y que aportaba mayor profundidad en la hipertermia y en zona más circunscrita. Actualmente la “Tecarterapia” persigue estos mismos fines.

NUEVAS ENERGÍAS Laser La palabra LASER proviene del inglés “Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation”, es decir “amplificación de luz mediante emisión estimulada de radiación.” Realmente representa el nombre de un dispositivo cuántico, que sirve para generar ondas electromagnéticas de la gama óptica. La principal utilidad práctica de la radiación laser reside en que concentra un gran número de fotones por unidad de superficie. Cuando el haz toca la piel, se producen una serie de fenómenos de origen biofísico que desencadenan una cascada de reacciones bioquímicas, ya sea de forma directa como indirecta (la forma más frecuente), que deriva en los diferentes efectos biológicos del láser y finalmente en efectos terapéuticos palpables. Estos efectos locales provocan otros, los cuales constituyen la acción indirecta (estímulo de la microcirculación y aumento del trofismo) que repercutirá en una acción regional o sistémica Magnetoterapia En terapéutica los campos magnéticos que se usan son los pulsados de frecuencia entre 0-100 Hz y de intensidad inferior a 100 Gauss.

Su principal indicación es el retardo de consolidación, pero también podemos aprovechar sus efectos tróficos derivados de su actuación metabólica y vascular, así como su efecto antiinflamatorio. Y enfocado al tratamiento del hombro más allá de la fractura debemos recordar el síndrome Hombro – Mano (DSR). Termoterapia Superficial: Infrarrojos, parafangos, parafina, etc Infrarrojos La radiación infrarroja (IR), es una radiación electromagnética cuya longitud de onda comprende desde 760-780nm, limitado con el color rojo en la zona visible del espectro, hasta los 10.000 o 15.000. Desde el punto de vista terapéutico, es una forma de calor radiante, que puede transmitirse sin necesidad de contactó con la piel. “Produce un calor seco y superficial, entre 2 y 10mm de profundidad”. La radiación infrarroja es uno de los agentes físicos más utilizados. Constituye un medio de fácil aplicación, de efectos rápidos y útiles para muchos procesos patológicos. Se combina muy bien con otras formas de terapia, además de que contribuye significativamente a preparar la zona de tratamiento, para otras intervenciones como son las técnicas de kinesiología. Crioterapia Recurso terapéutico rápido, económico, reduce el edema, tiene efecto analgésico, y puede coadyuvar en los estiramientos de puntos gatillo del dolor miofascial. Terapia Ocupacional en sus tres vertientes: • Análisis de la actividad • Adaptación funcional • Reeducación propioceptiva.

7. GUÍA DE TRATAMIENTO REHABILITADOR DEL HOMBRO DOLOROSO OBJETIVOS DE LA GUÍA 1. Unificar y consensuar el diagnóstico y tratamiento del hombro doloroso en el Servicio, garantizando la asistencia adecuada y evitando la variabilidad en el tratamiento de los pacientes. 459

IV. REHABILITACIÓN DE PATOLOGÍAS MUSCULOESQUELÉTICAS

2. Establecer un conjunto de recomendaciones basadas en la evidencia científica actualizada, el consenso de expertos y teniendo en cuenta también la propia experiencia del conjunto del Servicio sobre diagnóstico y tratamiento del síndrome de hombro doloroso. 3. Optimizar los recursos humanos (alta presión asistencial) y materiales (concertación, pruebas diagnósticas, técnicas….) de los que dispone el Servicio. 4. Facilitar la tarea del facultativo a la hora de tomar decisiones diagnósticas y/o terapéuticas, dándole respaldo científico y en los casos que lo requieran, también administrativo-legales.

RECOMENDACIONES EN EL MANEJO TERAPÉUTICO DE LAS DIFERENTES PATOLOGÍAS DE HOMBRO Con grado de Evidencia según Medicina Basada en la Evidencia (entre paréntesis).

7.1. SÍNDROME SUBACROMIAL • Siempre con Balance Articular libre (activo libre, o activo asistido). • Si la patología tiene menos de 3 meses de evolución:

• Ejercicios domiciliarios. • Valorar si: ECO vs RMN. • Bloqueo del SUPRAESCAPULAR (con o sin corticoides o anestésico sólo (B), se eligirá el más adecuado para cada paciente). • Las revisiones se harán a las dos semanas y éstos se realizarán hasta un total de 5 veces según persista el dolor. • Si MEJORA: ALTA • Si NO MEJORA: según criterio médico; • Las PEH • Con RMN/ ECO normal: Radiofrecuencia, Ondas de choque radiales. • Si lesión de manguito (por RMN o ECO): valoración quirúrgica. • SI EN EL TRANSCURSO del proceso existe limitación: • TRATAMIENTO REHABILITADOR. • INFILTRACIÓN: subacromial vs bloqueo del nervio supraescapular.

• Reposo relativo, evitar esfuerzos, ejercicios domiciliarios (8 semanas: mejoría significativa).

• Pacientes con SINTROM, se hablará con servicio de hematología para concertar el día y tras control en dicho servicio, INR90-120º: REHABILITACIÓN, valorar si infiltración intrarticular. • Mejora: alta. • No mejora; valorar bloqueo vs Radiofrecuencia. Si balance articular con abd 50 años, rigidez matinal < 30 minutos, crepitaciones óseas, sensibilidad ósea (dolor a la palpación de los márgenes articulares), ensanchamiento óseo de la rodilla y ausencia de aumento de temperatura local. El diagnóstico de artrosis de rodilla con criterios clínicos se puede hacer ante la presencia de dolor en rodilla y al menos 3 de los criterios anteriores. Si existe dolor en rodilla y al menos 5 de los siguientes criterios clínicos y de laboratorio se puede diagnosticar gonartrosis (con una sensibilidad del 92% y una especificidad del 75%): edad > 50 años, rigidez menor de 30 minutos, crepitación, hipersensibilidad ósea, aumento de los extremos óseos, ausenta de aumento de temperatura local, VSG < 40 mm/hora, factor reumatoide < 1:40, signos de osteoartritis en el líquido sinovial (claro, viscoso y recuento de leucocitos < 2000). Si usamos criterios clínicos y radiológicos se puede diagnosticar artrosis de rodilla ante la presencia de dolor en rodilla con radiografías con osteofitos y al menos 2 de los siguientes criterios (sensibilidad 91%, especificidad 86%): edad > 50 años, rigidez < 30 minutos, crujidos articulares.

El diagnóstico de la artrosis de rodilla es fundamentalmente clínico, apoyado en la realización de un estudio radiográfico simple (que aumenta la especificidad del diagnóstico). Existe una disociación clínico-radiológica en la gonartrosis, ya que menos de la mitad de los pacientes con artrosis radiográfica presenta dolor en rodilla. En la exploración física hay que explorar al enfermo de pie, andando y tumbado. Se deben valorar desviaciones axiales de miembros inferiores (genu varo, valgo, recurvatum), atrofias musculares, desviaciones del retropié, dismetrías, etc. En decúbito se podrá valorar la movilidad de la rodilla, cadera y tobillo. Se valorará la presencia de derrame articular y signos inflamatorios. Se explorarán maniobras de choque rotuliano, meniscales y se buscarán signos de inestabilidad anteroposterior y laterales (importantes sobre todo de cara a la cirugía). Se explorará el balance muscular de flexores y extensores de cadera y rodilla. El examen de la marcha permite poner en evidencia un aumento de problema estático, además de poder valorar el riesgo de caídas y estimar la eficiencia energética de la marcha. En la valoración del paciente con gonartrosis hay que valorar el dolor y la capacidad funcional del paciente. Es indispensable la utilización de instrumentos de medida estandarizados para evaluar el impacto de la enfermedad en los pacientes. Para ello podemos utilizar cuestionarios genéricos y otros diseñados específicamente para la artrosis de rodilla, no existiendo en la actualidad consenso sobre los que deben ser utilizados. Son cuestionarios genéricos el WOMAC, el índice algofuncional de Lequesne, y el HKOQ. El cuestionario WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoartritis Index) es un instrumento adaptado al castellano que consta de 24 item, que evalúan 3 dimensiones: dolor (5 item), rigidez (2 item) y funcionalidad (17 item). El índice de Lequesne para la artrosis de cadera y rodilla valora el

Son cuestionarios específicos para la artrosis de rodilla el Oxford Knee Score, el KSS (Knee Society Score) y el IKDC (International Knee Documentation - Committee).

Las proyecciones radiológicas que se deben pedir son las radiografías de rodilla anteroposterior y lateral (si fuese posible en carga monopodal). La radiografía resulta útil tanto para el diagnóstico como para el seguimiento de los enfermos. Las alteraciones radiológicas características de la gonartrosis son el pinzamiento del espacio articular (sobre todo en la interlínea interna y femoropatelar), la esclerosis subcondral, la presencia de osteofitos y geodas. La escala más utilizada para la valoración radiológica de la gonartrosis es la escala de Kellgren y Lawrence, que incluye 5 categorías: 1. Grado 0 (normal): radiografía normal. 2. Grado I (dudosa): posible pinzamiento del espacio articular y dudosa presencia de osteofitos. 497

IV. REHABILITACIÓN DE PATOLOGÍAS MUSCULOESQUELÉTICAS

3. Grado II (leve): Posible estrechamiento del espacio articular. Presencia de osteofitos. 4. Grado III (moderado): Estrechamiento del espacio articular. Osteofitosis moderada múltiple. Leve esclerosis subcondral. Posible deformidad de los extremos óseos. 5. Grado IV (grave): Marcado estrechamiento del espacio articular. Abundante osteofitosis. Esclerosis subcondral grave. Deformidad de los extremos óseos. La clasificación radiológica de Ahlbäck valora la artrosis femorotibial interna con radiografías en carga de la rodilla y se utiliza para la valoración quirúrgica. Se pueden requerir otras pruebas complementarias para establecer o confirmar el diagnóstico. En caso de que se sospeche patología articular inflamatoria se deberán solicitar un hemograma, VSG, proteína C reactiva, bioquímica (con medición de glucemia, ácido úrico, perfil renal, hepático, lipídico, ferritina, calcio, fósforo, fosfatasas alcalinas), Factor Reumatoide, Anticuerpos Antinucleares, Antígeno de Histocompatibilidad HLA B27 y hormonas tiroideas. La analítica también nos serviría para valorar comorbilidades asociadas que pudiesen afectar al tratamiento (obesidad, síndrome metabólico, hiperuricemia). El diagnóstico diferencial de la gonartrosis debe hacerse fundamentalmente con las meniscopatías, lesiones ligamentarias, bursitis o tendinitis (rotuliana, cuadricipital, anserina), apofisitis tibial, artrosis microcristalinas o inflamatorias, quistes de Baker, síndrome femoropatelar, y dolores referidos (ciatalgias, cadera…).

2.3. TRATAMIENTO El tratamiento de los pacientes con artrosis de rodilla debe ser individualizado e integral. La mayoría de los pacientes con gonartrosis leve o dolor moderado responden al tratamiento conservador(3,4,5). Cuando este falla es necesario valorar tratamientos intervencionistas o quirúrgicos. Hay pacientes que por sus comorbilidades o fragilidad no son candidatos a tratamiento quirúrgico pese a una gonartrosis grave. Hay otros que deciden no someterse a cirugía. En estos casos se hacen necesarios abordajes terapéuticos que tengan en cuenta estas condiciones.

2.3.1. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Los AINE son eficaces en artrosis de rodilla. En pacientes con comorbilidades, naproxeno e ibuprofeno son más coste efectivos que opioides, 498

celecoxib, paracetamol y que infiltraciones corticoideas. Celecoxib resulta eficaz en gonartrosis, con mejor perfil de seguridad gastrointestinal que el resto de los AINE. Los opioides mejoran levemente el dolor (con una magnitud de 7/100) y la función (6/100) de la artrosis de rodilla, con un número de pacientes a tratar de 10. No se observan diferencias entre los diferentes opioides en cuanto a potencia analgésica, dosis o vía de administración. Los opioides deberían recetarse durante períodos cortos y siguiendo las normas estándares de prescripción (ver capítulo de dolor en rehabilitación). La capsaicina a dosis de 0,025 ó 0,075 no mejora ni el dolor ni la discapacidad. La duloxetina parece tener cierta eficacia en la gonartrosis, y se reservaría para pacientes con comorbilidades, dificultad para la toma de AINE (por complicaciones) y/o depresión asociada al dolor. No existen evidencias que justifiquen la indicación de S Adenosilmetionina ni la de doxiciclina. Con respecto a las dudas suscitadas durante mucho tiempo sobre los SYSADOA (Symptomatic slow-acting drugs in osteoarthritis), las últimas revisiones sistemáticas demuestran cierta eficacia en la gonartrosis, especialmente como ahorradores de analgésicos y antiinflamatorios y reducción de costes en medicación y cuidados sanitarios. El condroitin sulfato es mejor que el placebo en mejorar el dolor a corto plazo (8/100) y discapacidad (2/100), con mínimos efectos secundarios. La eficacia de la glucosamina y de la diacereína es controvertida.

2.3.2. MEDIDAS HIGIÉNICAS Y CONTROL DE PESO La educación en autocuidados no mejora las habilidades de autogestión, ni los síntomas ni la calidad de vida del paciente con gonartrosis (evidencia baja-moderada). La pérdida de peso se asocia a una mejoría del dolor, sobre todo si se acompaña de ejercicios. Esta mejoría es mayor cuanto mayor sea la reducción de peso. Debería recomendarse al enfermo evitar ejercicios en carga de alto impacto (correr, saltar,…).

2.3.3. EJERCICIOS Los ejercicios son el pilar principal en el que se apoya el tratamiento de la gonartrosis. Se asocian a una disminución del dolor (6-12/100 puntos), a una mejoría de la capacidad física (10/100) y de la calidad de vida (4/100), con una magnitud de efecto pequeña-moderada (de 2 a 6 meses). El gran problema del ejercicio físico es la adherencia al mismo, por lo que se debe insistir al paciente en que realice un programa de ejercicios. Se ha demostrado que los programas individuales son más efectivos que los realizados en grupo o en domicilio, siendo los

domiciliarios también efectivos. La duración media de los programas de ejercicio es de 4 semanas a 6 meses (media 11 semanas) con 3-5 sesiones semanales. Aún no se ha podido determinar si son mejores los ejercicios de alta intensidad (que tienen más efectos secundarios) que los de baja intensidad. Siempre que sea posible, se combinarán ejercicios de fuerza y anaeróbicos, proximales y de cuádriceps e isquiotibiales, y de flexibilización, además de entrenamiento de equilibrio. Los ejercicios de fortalecimiento de miembros inferiores, el Tai Chi y los ejercicios aeróbicos mejoran el equilibrio y disminuyen el riesgo de caídas en pacientes ancianos con gonartrosis. Se desconoce la eficacia del ciclismo, marcha nórdica y de la práctica de otros deportes. Los ejercicios en agua mejoran sólo a corto plazo el dolor, sin que mejore ni la rigidez ni la capacidad de marcha. No hay evidencia para recomendar los ejercicios en agua para el dolor, la función física, la rigidez, la calidad de vida o la salud mental inmediatamente después de la intervención cuando se comparan con ejercicios en tierra. La natación sí parece ser ligeramente efectiva. Los ejercicios en agua tendrían su indicación principal en pacientes con comorbilidades y dificultades para la realización de ejercicios en tierra (como por ejemplo cardiopatías descompensadas, gran dificultad para la marcha…)

2.3.4. ORTESIS Se aconseja el bastón cuando el dolor es moderado o intenso y cuando se produce una limitación de la actividad de la marcha. Las ortesis de rodilla son ligeramente eficaces en pacientes con artrosis del compartimento medial, mejorando un poco el dolor, tumefacción, función y calidad de vida. Las ortesis valguizantes son más eficaces que las ortesis de neopreno. Existe una evidencia escasa de utilidad (en cuanto a dolor y funcionalidad) de las ortesis plantares en la gonartrosis, prescribiéndose sobre todo en casos de genu valgo, en los que se valorará una plantilla con cuña supinadora.

2.3.5. TERAPIA FÍSICA Pese a su evidencia limitada, la terapia física sigue apareciendo en todas las guías de tratamiento de la artrosis de rodilla, sobre todo por el escaso porcentaje de efectos secundarios de la misma. Los ultrasonidos aplicados de forma pulsada mejoran ligeramente el dolor y la función física (hasta 12 puntos de 100 en dolor, a 10 meses, con una evidencia de nivel II). Las corrientes interferenciales

mejoran el dolor, no así otras formas de electroterapia analgésica (tampoco la aplicación de TENS). La diatermia sólo mejora el dolor de forma muy ligera si produce sensación de calor. No existen evidencias a favor de los métodos de termoterapia (ni calor ni crioterapia) ni de magnetoterapia. Existe una evidencia inconsistente a favor de la estimulación eléctrica neuromuscular (sola o combinada con ejercicios) en mejoría del dolor, función y fuerza del cuádriceps en gonartrosis (evidencia grado D). El masaje reduce ligeramente el dolor en la gonartrosis. La fangoterapia mejora ligeramente el dolor (7/100) y función (3/100).

2.3.6. INFILTRACIONES Las infiltraciones corticoideas mejoran el dolor a corto plazo (< 6 semanas, con un alivio de 10/100 puntos) y la función (7/100). El número de pacientes a tratar con las infiltraciones corticoideas es igual a 10. No se han identificado de forma fehaciente factores predictivos de respuesta a los corticoides siendo los más probables los siguientes: presencia de derrame articular, severidad de la artrosis, ausencia de sinovitis, guía ecográfica y la existencia de síntomas severos. Las infiltraciones con ácido hialurónico mejoran discretamente el dolor y levemente la funcionalidad. Esta mejoría se mantiene hasta los seis meses (más que con las infiltraciones de corticoides). Estas infiltraciones estarían indicadas en pacientes en los que las infiltraciones corticoideas han resultado ineficaces o si están contraindicadas. Los resultados de la infiltración con ácido hialurónico son mejores si se aspira antes el líquido sinovial. El plasma rico en plaquetas y factores de crecimiento puede ser eficaz (en cuanto a dolor y funcionalidad) comparado con placebo en artrosis leve-moderada, a 6-12 meses. La mayoría de los artículos recomiendan inyecciones secuenciales (3, una por semana). No se deben tomar AINE la semana antes de la infiltración ni durante el tiempo de tratamiento. El principal problema del uso del plasma rico en plaquetas y factores de crecimiento es la falta de estandarización de su obtención, preparación y pautas terapéuticas, lo que dificulta mucho conocer su eficacia real. La infiltración de 100 unidades de onabotulinum toxina A pudiera mejorar el dolor y función, en combinación con ejercicios. Esta indicación está fuera de ficha técnica en España y debería reservarse a casos refractarios a otros tratamientos y con contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico. Si no existen complicaciones para el uso de corticoides, en caso de gonartrosis deberíamos comenzar el tratamiento con infiltraciones corticoideas. 499

IV. REHABILITACIÓN DE PATOLOGÍAS MUSCULOESQUELÉTICAS

El plasma rico en plaquetas y factores de crecimiento estaría más indicado en personas jóvenes con artrosis leve. En caso de ineficacia de corticoides y/o plasma estarían indicadas las infiltraciones con ácido hialurónico.

3. LESIONES TENDINOSAS DEL APARATO EXTENSOR DE LA RODILLA

2.3.7. TERAPIAS COMPLEMENTARIAS

Las lesiones del aparato extensor de la rodilla pueden ocurrir en el cuádriceps, el tendón cuadricipital, la articulación femoropatelar, el tendón rotuliano y la tuberosidad anterior de la tibia. Las tendinopatías rotuliana y cuadricipital suelen estar asociada a la actividad deportiva, especialmente por saltos, carrera o genuflexiones repetidas. La edad más frecuente es de los 18 a 30 años, período en que los esfuerzos deportivos son máximos. Son más frecuente en deportes que implican cargas excéntricas repetitivas (baloncesto, voleibol, esquí,…). Existen una serie de factores intrínsecos (similares a los del dolor femoropatelar) y extrínsecos (calzado inadecuado, técnica deficiente,…) asociados. Un cuádriceps débil en comparación con la fuerza de los isquiotibiales, aumenta las fuerzas de cizallamiento en el tendón rotuliano con incremento de la compresión mecánica. La sensibilización del segmento L3-L4 (dolor miofascial, hipomovilidad lumbar) podría afectar a la actividad neuronal del aparato extensor de la rodilla, provocando una pérdida de control excéntrico del tendón rotuliano que puede dar lugar a un aumento de tensión a través del tendón.

Si nos referimos a terapias complementarias, el yoga mejora el dolor y la función en pacientes con gonartrosis, especialmente el yoga que incide más en posturas (Ashtanga, Hatha…). El Tai Chi mejora el dolor y la función, además del equilibrio, tal y como ya se comentó. El gel de arnica pudiera tener una cierta eficacia analgésica, desconociéndose la evidencia de ácidos omega 3, antioxidantes, extractos herbales, etc.

2.3.8. OTROS TRATAMIENTOS El lavado articular con suero fisiológico no mejora ni el dolor ni la función. La acupuntura tiene una eficacia dudosa para disminuir el dolor y la discapacidad. La radiofrecuencia de los nervios geniculados, que son exclusivamente sensitivos, con guía fluoroscópica, ecográfica y por neuroestimulación motora y sensitiva, puede ser útil en pacientes con dolor y discapacidad resistente a otros tratamientos y en aquellos no candidatos (por complicaciones o fragilidad) a tratamiento quirúrgico. La evidencia de la radiofrecuencia de los nervios geniculados es desconocida.

2.3.9. TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS La artroscopia de rodilla para aseo articular (con retirada de cuerpos libres, regularización de meniscos y superficies articulares y realizar abrasiones o perforaciones del cartílago) se asocia a un beneficio sintomático pequeño y limitado en el tiempo (1-2 años). Los pacientes candidatos a osteotomía valguizante son los menores de 50 años, con artrosis leve, con deformidades menores de 15º y con rodillas estables y de buena movilidad. La artroplastia de rodilla mediante prótesis unicompartimental lateral es una alternativa a la osteotomía femoral o a la prótesis tricompartimental en casos de pacientes con gonartrosis confinada al compartimento lateral. La artroplastia total de rodilla proporciona una mejoría a medio y largo plazo en calidad de vida, dolor y función, con alto nivel de satisfacción. En pacientes jóvenes sólo se recomiendan las artroplastias totales si existen cambios degenerativos severos en más de un compartimento o inestabilidad tibiofemoral. El mayor predictor de satisfacción con la artroplastia total en pacientes jóvenes con gonartrosis es tener expectativas realistas acerca de la cirugía. 500

3.1. INTRODUCCIÓN. DIAGNÓSTICO

El dolor es referido en la cara anterior de la rodilla, localizado a punta de dedo en el tendón rotuliano o cuadricipital. Puede existir hinchazón leve y eritema. Los síntomas son progresivos, estableciéndose una serie de estadios (Blazina 1973): 1. Estadio 1: Dolor después de la práctica deportiva, pero que no impide la misma. 2. Estadio 2: Dolor al comienzo de la actividad, desapareciendo después de la entrada en calor y reapareciendo después de terminada la actividad. 3. Estadio 3: Dolor permanente durante y después de la actividad, impidiéndole la misma. 4. Estadio 4: Rotura completa del tendón rotuliano. Se debe preguntar al paciente acerca de tratamientos previos, intensidad y tipo de deporte que practica y presencia de síntomas que sugieran enfermedades metabólicas o reumatológicas asociadas. En la exploración se puede observar dolor a la palpación del tendón y de su inserción, con signos inflamatorios. Hay dolor al estiramiento del tendón y a la contracción resistida cuadricipital. Se puede observar un defecto de alineación del aparato

extensor, con un aumento del ángulo Q, desplazamiento externo de la rótula y debilidad de los dorsiflexores del tobillo. La cadenas musculotendinosa posterior y los tendones cuadricipital y rotulianos pueden estar acortados. La radiografía simple de rodilla AP y lateral nos permite valorar la posición de la rótula y su tipo, la presencia de calcificaciones, osificaciones y lesiones asociadas. La ecografía puede mostrar un engrosamiento e hipogenicidad de las fibras, con una interrupción del patrón fibrilar tendinoso por imágenes anecoicas o hipoecoicas. Con el doppler color se pueden ver signos de hipervascularidad. La resonancia magnética ayuda a definir el estado del tendón, valorar si existe alguna rotura o quiste intratendinoso, si existe un engrosamiento mayor o menor del peritendón y aumento o no del líquido entre el mismo y el tendón, además de evidenciar otras lesiones intrarticulares asociadas.

3.2. TRATAMIENTO La mayoría de pacientes con lesiones del aparato tendinoso extensor de rodilla responden a tratamiento conservador (6). El tratamiento estará inicialmente dirigido al alivio de los síntomas, para posteriormente centrarnos en corregir los defectos de alineación y las tensiones musculares inadecuadas. En las fases agudas se aplicará frío, elevación y reposo o modificación de la actividad (evitando sobresolicitaciones excéntricas del tendón). Los AINE (tópicos o vía oral) son efectivos en esta fase. Los estiramientos son eficaces para aliviar el dolor de los pacientes con tendinopatía rotuliana. Se deben estirar los flexores de la cadera y la rodilla (isquiotibiales, gastrocnemio, iliopsoas, recto femoral, adductores), extensores de la cadera y la rodilla (cuádriceps, glúteos), banda iliotibial y el retináculo rotuliano. Se debe incluir de forma obligada un programa de fortalecimiento utilizando ejercicios en cadena cinética cerrada y excéntricos. Los ejercicios excéntricos consisten en realizar flexiones (semisentadillas) con bajada lenta sobre la pierna afecta sobre una plataforma inclinada idealmente unos 25º. Los programas de ejercicios excéntricos deben hacerse a diario durante 6-12 semanas, con carga progresiva y con velocidad progresiva según síntomas. Se irán introduciendo progresivamente ejercicios específicos para cada deporte, añadiendo un entrenamiento propioceptivo específico. Solamente al final de la reeducación se podrán añadir los ejercicios pliométricos. Ni el masaje transverso profundo ni las técnicas de movilización de partes blandas alrededor del

tendón tienen un beneficio claro en dolor, fuerza o funcionalidad. Ninguna de las técnicas de terapia física (ultrasonidos, láser, campos magnéticos, electroestimulación, las diferentes formas de electroterapia analgésica, iontoforesis) ha demostrado su eficacia, si bien pueden disminuir el dolor de forma transitoria mientras se progresa con el programa de estiramientos y de ejercicios excéntricos. El tratamiento con ondas de choque extracorpóreas (radiales o focalizadas) usadas en combinación con los ejercicios excéntricos son eficaces en el tratamiento de la tendinopatía rotuliana. Se usan 3-4 sesiones con 2000-2500 impulsos por sesión, con un intervalo semanal, a una intensidad de 2.53.5 bar (densidad de flujo de energía = 0.1-0.16 mJ/mm2) y con una frecuencia de 8-15 Hz. Las infiltraciones con plasma rico en plaquetas y/o factores de crecimiento tienen una eficacia dudosa en las tendinopatías rotulianas y parecen ser más útiles en casos de roturas parciales tendinosas y en pacientes refractarios a otros tratamientos. La escleroterapia ecoguiada con polidocanol y la inyección de grandes volúmenes guiada por ecografía son técnicas con un número limitado de estudios de calidad, y deberían reservarse para casos refractarios al resto de tratamiento conservadores y como paso previo a la cirugía o en pacientes que no quieran operarse. No se recomiendan las infiltraciones tendinosas, porque pueden debilitar el tendón y favorecer su rotura. El uso de ortesis (rodilleras, cinchas infrapatelares) pueden reducir transitoriamente el dolor y aumentar la propiocepción, sin que tengan efectos a largo plazo. Los vendajes (McConnell, neuromuscular) pueden mejorar el dolor durante cortos períodos de tiempo, recomendándose sobre todo en la fase de retorno a la actividad deportiva. Las ortesis plantares (con soportes para el arco plantar o cuñas para corregir las desalineaciones del pie) también pueden ayudar a corregir algunos factores predisponentes. Es imprescindible asociar la prevención, corrección y tratamiento de los factores predisponentes de la patología del aparato extensor para evitar la recidiva de la lesión. Se deberán recomendar las modificaciones técnicas deportivas necesarias. La cirugía está indicada en casos de rotura del tendón o ausencia de mejoría en 6 meses de tratamiento conservador. Se realizarán tenotomías longitudinales y microtenotomías, perforaciones, resección de áreas de tendinosis y liberación de adherencias. El retorno al deporte varía de acuerdo con cada paciente desde un mes hasta varios meses. Sólo 501

IV. REHABILITACIÓN DE PATOLOGÍAS MUSCULOESQUELÉTICAS

se deberá recomendar cuando hayan desaparecido los síntomas y la contracción resistida del cuádriceps y el estiramiento del tendón no provoquen dolor. Es importante que la recuperación sea completa antes de permitir al deportista volver al campo de juego.

4. PATOLOGÍA DE LA PATA DE GANSO El dolor en la zona de la pata de ganso (por bursitis o tendinopatía) se produce por traumatismos directos, sobrecarga tendinosa o en asociación con patología del aparato extensor de la rodilla o artrosis. Típicamente ocurre dolor a la palpación de la pata de ganso, que aumenta con la flexión activa de la rodilla. Habitualmente el diagnóstico es clínico, pudiéndose apoyar por ecografía (observándose bursitis, zonas hipoecoicas o edema en la inserción del sartorio, recto interno y semitendinoso). Responde sobre todo al tratamiento con AINE tópico o infiltraciones corticoideas (7).

5. SÍNDROME DE FRICCIÓN DEL TRACTO ILIOTIBIAL

De nuevo toman un papel fundamental la corrección de los factores predisponentes (entre los que hay que tener en cuenta las alteraciones de la biomecánica del pie y las disfunciones de la articulación sacroilíaca). La actividad deportiva de nivel sólo se reiniciará cuando el paciente pueda realizar los ejercicios de potenciación sin dolor. La reincorporación debe ser gradual, consiguiéndose la curación en 3-6 semanas.

El síndrome de fricción de la fascia lata o tracto iliotibial en la rodilla es una lesión por sobreuso causada por el excesivo roce entre la banda iliotibial y el cóndilo femoral externo.

6. LESIONES DE LIGAMENTOS COLATERALES DE LA RODILLA

Afecta sobre todo a deportistas y provoca dolor en la cara lateral de la rodilla. El diagnóstico diferencial incluye las lesiones osteocondrales de la articulación femoropatelar, las lesiones del menisco externo o la presencia de un menisco externo discoideo, la osteocondritis del cóndilo femoral externo y la tendinopatía del bíceps o del poplíteo. El diagnóstico es clínico, basado sobre todo en la anamnesis y la exploración. Es característico el dolor al tiempo de haber comenzado la actividad física. En la exploración se puede reproducir el dolor aplicando presión sobre el cóndilo femoral externo. El test de Noble (flexoextensión activa de la rodilla en un rango entre 20° y 40°) y la prueba de Renne suelen ser positivo. El signo de Ober (ausencia de caída de la rodilla extendida con las caderas flexionadas y flexión de rodilla no afecta que apoya sobre la camilla) indica tensión en el tracto iliotibial. El examen radiográfico y ecográfico son de escasa sensibilidad, siendo más útil la resonancia magnética, que muestra un aumento de la intensidad debajo de la banda iliotibial en T2 que se visualiza en los cortes coronales y axiales, la cual indica una colección líquida debajo del tendón a nivel del cóndilo femoral externo. 502

El tratamiento es conservador y se basa en calmar el dolor y la corrección de factores predisponentes. En la fase inicial se tratará con antiinflamatorios, frío local, modificación de la actividad deportiva y disminución de la intensidad del entrenamiento o reposo relativo. Las infiltraciones corticoideas sobre el cóndilo femoral son útiles para aliviar los síntomas. Posteriormente debe instaurarse un programa de estiramientos del tracto iliotibial y de los flexores de cadera y un programa de potenciación de abductores y flexores de cadera, y propioceptivos. La aplicación de medidas como láser, ultrasonidos o iontoforesis con corticoides pueden ayudar a disminuir el dolor en el tracto iliotibial. El tratamiento quirúrgico es raro y se reserva para los pacientes que no han mejorado con el tratamiento conservador.

Las lesiones de los ligamentos colaterales se producen por angulaciones de la rodilla en varo o valgo forzados. Son más frecuentes en el ligamento lateral interno que en el externo. Las lesiones del ligamento colateral medial se suelen asociar a una lesión del menisco interno. Se pueden clasificar en tres grados en función de la severidad anatómica de la lesión: • Grado I: Lesión microscópica. • Grado II: Lesión macroscópica parcial. • Grado III: Lesión macroscópica completa. Tras la lesión el paciente refiere impotencia funcional para la marcha apoyando la pierna afecta, con dolor muy localizado en la interlínea articular medial o sobre el ligamento lateral externo. La tumefacción o el derrame articular suelen aparecer al cabo de varias horas de la lesión. En la exploración física se debe valorar la respuesta de bostezo articular al varo-valgo a 30º de flexión de rodilla. En el grado I, el bostezo articular será leve (menos de 5 mm) o nulo. En el grado II, es moderado, con tope (apertura 5-10 mm). En el grado III hay un bostezo franco, con apertura mayor de

10 mm. Será necesario explorar la posibilidad de que los ligamentos cruzados y los meniscos puedan haberse lesionado en el mismo traumatismo. Los estudios de imagen (ecografía y, sobre todo, RMN) pueden ayudar a diferenciar la lesión traumática del ligamento colateral interno de la imagen edematosa que se observa cuando el ligamento se asocia a una rotura meniscal crónica. El tratamiento variará dependiendo del grado de la lesión (8). El grado I se tratará con descarga parcial 2-3 semanas, antiinflamatorios y frío local. Los grados II y III sin lesiones asociadas se tratarán con inmovilización con férula de yeso u ortesis con control de movimientos laterales durante 3 semanas. Posteriormente al período de inmovilización se iniciará un programa de rehabilitación. Inicialmente se comenzará con ejercicios isométricos de cuádriceps e isquiotibiales y se realizarán movilizaciones para recuperar la movilidad articular. Progresivamente se añadirán ejercicios de fortalecimiento (sentadillas a 30º, extensiones de rodilla, press o curls). Al final de la fase de potenciación y, en función de los síntomas se iniciará la readaptación a la actividad deportiva (marcha progresiva, carrera, giros…). La reincorporación a la actividad deportiva ocurrirá cuando el paciente no tenga dolor en una serie de pruebas funcionales (correr, saltar…). Dependiendo del alcance de la lesión (grado I, II ó III) el tiempo de recuperación ira de 10 días a 8 - 12 semanas. Se pueden añadir ultrasonidos o láser para tratar el dolor en la zona del ligamento lesionado. El tratamiento quirúrgico se reserva para la lesión conjunta de ligamentos colaterales con ligamentos cruzados.

7. LESIÓN DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR Las lesiones del ligamento cruzado anterior representan el 50% de las lesiones ligamentarias de rodilla. Se producen casi siempre durante actividades deportivas, tras traumatismos directos en la cara lateral de la rodilla con el pie fijo, caídas violentas con apoyo monopodal o hiperextensión de la rodilla. En la fase inicial se produce un derrame articular marcado (hemartrosis) con severa impotencia funcional para la marcha. En la fase crónica la rotura del ligamento cruzado anterior se manifiesta por episodios referidos por el paciente de fallo de la rodilla por subluxación, inestabilidad de la rodilla a la exploración y positividad de las pruebas de estabilidad (pruebas de cajón anterior, Lachman, pivot shift).

La RMN de la lesión aguda del ligamento cruzado anterior muestra discontinuidad de sus fibras, anormalidad en la inclinación del ligamento, ausencia de sus fibras en cortes sagitales y coronales y avulsión de la espina tibial anterior. Existen otros signos indirectos de rotura del cruzado anterior como son los signos de contusión ósea en el cóndilo lateral y en el platillo posterior, el signo del surco cóndilo, la fractura de Segond, la presencia de contusiones recíprocas en la zona anterior del fémur y la tibia y la traslación anterior de la tibia). La ausencia del ligamento orienta hacia la existencia de una lesión crónica. La resonancia magnética puede mostrar lesiones asociadas como son las roturas del cuerno posterior de los meniscos, la lesión del ligamento colateral medial y las roturas de la cápsula articular postero-lateral. El tratamiento no quirúrgico de las roturas del ligamento cruzado anterior se reserva a personas con bajo nivel de solicitación, mayores de 40 años, lesiones condrales asociadas o roturas parciales. En estos casos, los resultados del tratamiento rehabilitador son comparables a los del tratamiento quirúrgico en cuanto a fuerza, calidad de vida y función (únicamente a 20 años existe una ligera tendencia mayor a artrosis en los no operados) (9,10) . Los objetivos de la rehabilitación consisten en maximizar la estabilidad de la rodilla, para lo cual deberemos mejorar el movimiento y la fuerza, agilidad, propiocepción y la confianza del paciente. La duración media del programa de rehabilitación es de 3-24 semanas. La primera fase del tratamiento debe incidir en eliminar el dolor, la inflamación y recuperar la movilidad. En esta primera fase se prescribirán frío (las primeras 48-72 horas) y AINE. Las diferentes medidas de electroterapia analgésica (sobre todo TENS e interferenciales) se usan para disminuir el dolor en esta fase. Tras la fase inicial se comenzará un programa de ejercicios encaminados a incrementar la fuerza muscular, mejorar la propiocepción, el control motor y coordinación de la extremidad. En este momento se podrá añadir la electroestimulación muscular. Existe ausencia de evidencia para recomendar un tipo de ejercicios frente a otros (cadena cinética abierta vs cerrada, domiciliarios vs en clínica) El tratamiento quirúrgico de las roturas del ligamento cruzado anterior se debe reservar a pacientes con inestabilidad en las actividades de la vida diaria, pacientes activos deportivamente, pacientes con lesiones meniscales reparables asociadas y pacientes con lesión asociada de estructuras posterolaterales. 503

IV. REHABILITACIÓN DE PATOLOGÍAS MUSCULOESQUELÉTICAS

8. LESIÓN DEL LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR Las lesiones aisladas del ligamento cruzado posterior son muy infrecuentes y generalmente se producen por un traumatismo directo anteroposterior sobre una rodilla en flexión. Tras la lesión aparece clínica inflamatoria, con hemartrosis inconstante. Predominará la sensación de fallo de rodilla. La exploración se realizará con las maniobras de Cajón Posterior, Prueba de Relajación de Godfrey, Test de Cuadriceps, Pivot Invertido y Prueba de Extrarrotación Tibial Externa. La lesión se confirmará con la RMN, que también nos informará de lesiones meniscales o del cartílago articular asociadas. El tratamiento de una lesión aislada del LCP suele ser conservador y no quirúrgico. El tratamiento de la fase aguda consiste en la inmovilización parcial de la rodilla, con ortesis en extensión de rodilla (de 2 a 4 semanas), la aplicación de frío, AINE y reposo. Tras esta fase se comenzará con un programa intensivo de ejercicio físico que incluirá la recuperación del rango de movilidad completo, potenciación muscular (sobre todo cuadricipital), reeducación propioceptiva y la readaptación para la actividad deportiva. En los casos en los que persiste la incompetencia del ligamento cruzado posterior está indicado el tratamiento quirúrgico, con reconstrucción mediante injerto.

9. QUISTE DE BAKER La incidencia del quiste de Baker o poplíteo en la población general oscila entre el 10-41%. En pacientes con artrosis de rodilla, su prevalencia es del 37%. Se produce habitualmente por una distensión de la bursa subtendínea del músculo gastrocnemio medial en el hueco poplíteo, o, con menos frecuencia, por inflamación de otras bolsas sinoviales o por una herniación de la cápsula posterior de la articulación. Esta bolsa está unida a la cavidad articular por una comunicación con un mecanismo valvular y en situaciones en que se produce un derrame articular, este se acumula en el interior de la bursa. Las patologías más frecuentemente asociadas al quiste poplíteo son las lesiones condrales (80%) y las lesiones meniscales (70%) pero también se pueden ver asociadas a artritis, infecciones, etc. El quiste de Baker es frecuente en niños y adolescentes, comportándose de manera asintomática y con tendencia a la reabsorción en un intervalo de 6-24 meses. Habitualmente son asintomáticos, aunque en casos avanzados el quiste adquiere mayor tamaño, provocando dolor y dificultad para la flexión de 504

la rodilla. En ocasiones, puede romperse y simular una tromboflebitis. Se puede palpar en la zona posterior de la rodilla y es característico que se endurezca con la extensión de la misma y se ablande con la flexión. Si son muy grandes pueden disecar la masa muscular de los gemelos o provocar asimetrías en el hueco poplíteo a la bipedestación. Habitualmente el diagnóstico es clínico. La radiografía convencional muestra una tumefacción de tejidos blandos en la zona posteromedial de la rodilla. La ecografía permite valorar las características del quiste (cavidad única o lobulada, presencia de pannus y/o cuerpos extraños en su interior, comunicación con la articulación, vascularización) y distinguir entre rotura del mismo y trombosis venosa profunda. La RMN no suele ser necesaria, solicitándose sólo en casos de que sea necesario precisar la causa intrarticular del quiste de Baker o queden dudas diagnósticas con otras causas de tumefacción en el hueco poplíteo (lipomas, aneurismas poplíteos, varices…). El tratamiento de los quistes no complicados debe ir orientado hacia el tratamiento de la enfermedad causante de la inflamación y del derrame articular, siendo frecuente la recidiva del mismo si no se resuelve la causa articular. El tratamiento inicial recomendado es la observación. La artrocentesis e infiltración intrarticular de corticoide de depósito suele mejorar la sintomatología, por ello, la exéresis del quiste sólo se realiza si este es muy voluminoso y/o provoca síntomas por compresión que no se han resuelto con otros tratamientos. El drenaje ecoguiado del quiste se asocia a un alivio sintomático significativo, por un periodo de tiempo variable, y debe reservarse a pacientes muy sintomáticos.

10. SÍNDROME DE LA PLICA MEDIAL La plica medial se puede inflamar por una compresión aguda de la rótula o actividades que impliquen movimientos repetitivos en flexoextensión. Se observa en deportistas y se presenta como dolor crónico en la zona anteromedial de la rodilla, que se incrementa con actividades de salto o carrera. En la exploración puede haber discreta tumefacción en la zona anteromedial de la rodilla y, a veces, se puede palpar la plica en la interlínea articular interna, colocando la rodilla en ligera flexión y la tibia en rotación interna. El tratamiento irá orientado a mejorar la sintomatología. Los antiinflamatorios pueden resultar útiles en la fase aguda. Las infiltraciones corticoideas

suelen ser muy eficaces. Posteriormente se pueden indicar ejercicios de flexibilidad para la cadena posterior y el cuádriceps.

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CAPÍTULO 39 PATOLOGÍA OSTEOARTICULAR Y DOLOR DE TOBILLO Y PIE. Ana Isabel Pedrosa Guerra PALABRAS CLAVE: Patología osteoarticular, Artropatías, Metatarsalgias, Fascitis plantar, Rehabilitación pie, Esguince tobillo, Tendinopatías, Deformidades pie. ABREVIATURAS: LPAA: ligamento peroneoastragalino anterior; RNM: Resonancia Magnética Nuclear; EMG: electromiografía; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; TTP: tendón tibial posterior; US: ultrasonidos; ACFAS: Colegio americano de cirujanos de pie y tobillo; MTF: metatarsofalángica; IFP: interfalángica proximal; TC: tomografía computarizada; LLE: ligamento lateral externo.

1. INTRODUCCIÓN Desde el punto de vista biomecánico el pie es la base del mecanismo antigravitatorio y pieza fundamental para la marcha humana. Es una estructura cuya anatomía posee una gran versatilidad para adaptarse a las irregularidades del terreno y para servir de sistema amortiguador. Soporta el peso del organismo y da asistencia para la marcha. Salvo la patología puramente traumática en cualquier lesión por uso existe un trastorno biomecánico más o menos evidente según los casos debido a que confluyen tres factores, la anatomía individual (situación biomecánica), la edad( momento de reserva funcional) y el grado de demanda individual, que determinan la aparición de enfermedad y deben ser la consideración inicial para establecer un diagnóstico. La anamnesis debe proporcionar una descripción del dolor y sus características. La localización, el inicio y la identificación de los factores que influyen en su intensidad constituyen claves diagnósticas importantes. El examen físico debe incluir la inspección del tobillo-pie descalzo (en reposo y en carga), la palpación de prominencias óseas y de inserciones tendinosas, la movilidad y el examen de la marcha para determinar posibles irregularidades mecánicas.

EPIDEMIOLOGÍA Las lesiones del tobillo son un problema común, responsable de aproximadamente el 12% de todos los traumatismos atendidos en los servicios de urgencias. Aunque se desconoce la prevalencia exacta en la población general el dolor en el tobillo y en el pie puede ocasionar el 20 % de las consultas de aparato locomotor. Los esguinces, por sí solos, son

responsables de cerca del 15% de todas las lesiones asociadas con la práctica deportiva.

2. ESGUINCE DE TOBILLO Es la lesión más común en la práctica deportiva, representa el 75% de todas las lesiones de tobillo. En el 80% de las ocasiones se lesiona el ligamento peroneoastragalinoanterior, debido a movimientos de inversión. Las lesiones de los ligamentos son un resultado de un cambio drástico en su estructura y fisiología y se dividen en tres grados: Grado I: elongación del ligamento con microrupturas. Causa dolor local y edema mínimo sin inestabilidad demostrable. Grado II: ruptura parcial. Presenta edema moderado, hemorragia con ruptura parcial o incompleta que produce inestabilidad articular leve. Grado III: ruptura completa. Edema y dolor e inestabilidad articular mecánica. El diagnóstico es clínico. Tras un mecanismo lesional, existe un crujido y aparece dolor e incapacidad inmediata. A la exploración dependiendo del grado existe a la inspección dolor, tumefacción, y equímosis. Se realiza palpación ligamentosa, ósea y articular, y se valora la estabilidad articular. Para ello, existen dos pruebas, la del cajón anterior se realiza con el paciente sentado, piernas colgando y pie a 25º de flexión plantar, estabilizando con una mano la parte distal de la tibia por delante y con la otra mano traccionando del pie hacia delante desde detrás del talón. Si existe una traslación mayor de 5 mm indica desgarro del ligamento peroneoastragalinoanterior (LPAA). La prueba de la inversión forzada se estabiliza con una mano la parte distal de la tibia mientras 507

IV. REHABILITACIÓN DE PATOLOGÍAS MUSCULOESQUELÉTICAS

con la otra se realiza una inversión subastragalina. El hallazgo de más de 5 mm junto con una parada final blanda indica lesión combinada del ligamento LPAA y del peroneocalcaneo. Siempre se debe realizar una comparación con el otro tobillo. Para el diagnóstico se solicita radiografía que descarta fractura y muestra un aumento de partes blandas, ecografía o RNM. El tratamiento de las lesiones grado I y II puede ser vendaje enyesado o tratamiento funcional que produce menor atrofia, menor rigidez, menor pérdida de la propiocepción, menos alteraciones vasomotoras y es un tratamiento más corto. El tratamiento funcional consiste en: • Protocolo PRICE (protección, reposo, hielo, compresión y elevación). Hielo local las primeras 48 h, vendaje compresivo no más de 7 días, elevación de la extremidad y reposo articular de 2 a 7 días. • Para disminuir el dolor y la tumefacción: estimulación eléctrica de alto voltaje o interferenciales, ultrasonidos, masaje de fricción. • Restauración temprana del movimiento: calor local 6 veces al día, masaje transverso profundo del ligamento. • Soporte para evitar la inversión (vendaje u ortesis funcional). • Iniciar la flexo-extensión de tobillo y deambulación con muletas. Para posteriormente marcha progresiva y refuerzo de la musculatura (flexo-extensión de dedos y tobillo, inversores y eversores de pie). Ejercicios de coordinación y equilibrio. El ejercicio iniciado precozmente constituye la mejor opción terapéutica. Una revisión sistemática concluye que existe moderada evidencia sobre el uso de la crioterapia para disminuir el dolor y mejora de los tiempos de recuperación en el esguince de tobillo. Hasta un 20 % de los esguinces desarrollan una inestabilidad crónica de tobillo. En la sintomatología destaca una sensación de falta de control sobre la articulación que se debe estudiar con técnicas de imagen para visualizar una articulación parcialmente incompetente.

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El tratamiento conservador se basa en ejercicios que incluyan el entrenamiento propioceptivo, el refuerzo y estiramiento de grupos musculares. El uso de plantillas, férulas y vendajes. El entrenamiento propioceptivo específico mediante ejercicios asistidos sobre superficie y plataformas especiales como plato de Böhler, Freeman o el Bosu devuelven al tobillo la capacidad inconsciente de evitar posicionamientos que pudieran hacerle más vulnerable a mecanismos forzados de inversión. También se debe realizar el fortalecimiento de los tendones peroneos. El estudio de Urgüen (2010) concluye que el fortalecimiento de los músculos que atraviesan el tobillo mediante ejercicios de rehabilitación y propiocepción permiten al paciente retomar su actividad sin necesidad de cirugía. Existen trabajos que presentan resultados donde tras la aplicación de vendajes, los pacientes con inestabilidad crónica consiguen disminuir su laxitud mecánica y sus síntomas. Las tobilleras han demostrado su efectividad en la prevención y disminución de los movimientos que puedan ser causa de lesión. El uso de ortesis puede actuar sobre varios niveles del control neuromuscular del tobillo. La mejora de la retroalimentación somatosensorial y la disminución de la carga muscular pueden ser los mecanismos por los que tienen efectos beneficiosos sobre la inestabilidad crónica. Cuando las medidas conservadoras resultan insuficientes se opta por la alternativa quirúrgica.

SÍNDROME DEL SENO DEL TARSO Se produce en el túnel calcáneo astragalino de Farabeuf. Suele existir una alteración biomecánica, en la mayoría de los casos con antecedente traumático (70%). Menos frecuentes son los procesos inflamatorios como artritis o gota, o neoplasias. Debemos realizar un diagnóstico diferencial con los esguinces.

La inestabilidad mecánica es una laxitud anormalmente aumentada, y la inestabilidad funcional es una alteración en la función.

Es propio de la tercera década. El síntoma fundamental es dolor difuso en la zona (región anterolateral del tobillo), frecuentemente con intervalo libre tras el traumatismo. Habitualmente se exacerba con la actividad en relación directa con la intensidad y la complejidad. En otros casos, desaparece en caliente, lo que sugiere mejor pronóstico.

La clínica es una sensación de inseguridad y molestia permanente junto a alteraciones mecánicas de la articulación tipo bloqueos, chasquidos o clics. O también episodios recurrentes de esguinces que se presentan como tumefacción, dolor e impotencia funcional.

A la exploración presenta dolor a la presión en el orificio externo. Dolor a la movilización de la articulación subastragalina, sobre todo a la supinación forzada. En ocasiones parestesias leves con sensación de quemazón y ocasionalmente edema perimaleolar.

Pruebas complementarias: • EMG de peroneos: anomalías en la actividad eléctrica y en la marcha. • Prueba del anestésico: el dolor se alivia con la inyección de un anestésico local. • Radiología, artrografía y TC. • RMN: alteración en la señal como una infiltración grasa. El tratamiento es conservador: • Infiltraciones locales de 3 a 5, espaciadas 8 a 10 días. • Ortesis o plantillas ortopédicas para solucionar los problemas biomecánicos. • Terapia con ultrasonidos y corrientes. Ejercicios de refuerzo de los músculos peroneos. El tratamiento es quirúrgico cuando se asocia a inestabilidad articular.

3. TENDINOPATÍAS Se producen por cambios bruscos de dirección, los tendones se lesionan cuando la fuerza que los tensa es excesiva. El proceso inflamatorio puede ser agudo o crónico. El agudo está representado por: • Entesitis: a nivel de la inserción tendinosa, puede estar asociada con micro o macrorupturas. • Tendinitis: es un engrosamiento del tendón con proceso inflamatorio entre las fibras. • Tenosinovitis: es inflamación de la bursa con aumento en la producción de líquido. La tendinosis es un proceso degenerativo crónico debido a una reparación inadecuada, el tendón se observa grueso. Es un proceso degenerativo con degeneración del colágeno, necrosis, calcificación e hipocelularidad. Todos los tendones excepto el Aquiles tienen vaina sinovial. El tendón de Aquiles es el más largo y resistente, incluido en un paratendón de grosor variable. Sus mecanismos de producción son por microtraumatismos, e inflamación de la vaina, en su evolución pueden dar tendinosis con debilitamiento y posibilidad de rotura.

3.1. TENDINITIS DE AQUILES Se produce por microtraumatismos, que se asocian a impactos repetitivos al correr y saltar.

Suelen presentarse en hombres de edad media, saltadores o corredores de alta velocidad. La zona más susceptible de ruptura se encuentra a 6 cm de su inserción en el calcáneo, por disminución de la vascularidad en este segmento. Se han propuesto diferentes factores etiológicos: sobreuso, lateralización de la alineación y biomecánica del pie (pronación excesiva, varo del antepié, etc), dismetría de los miembros inferiores, calzado deportivo inadecuado, etc. El diagnóstico es clínico, existe un aumento de volumen del tendón y dolor a la flexión plantar contraresistida y a la flexión dorsal pasiva. La prueba de Thompson se realiza para valorar la continuidad del tendón. Una prueba positiva (ausencia de flexión plantar del pie al apretar los músculos de la pantorrilla) indica rotura completa del tendón. La RMN es muy útil en la detección de desgarros parciales y para lesiones degenerativas crónicas. Tratamiento: se han utilizado diferentes métodos que incluyen una combinación de reposo, ortesis, AINE, infiltraciones y diferentes modalidades de terapia física (ultrasonidos, láser, iontoforesis, ondas de choque). Existen dudas sobre su eficacia pues no hay estudios de calidad que confirmen sus efectos beneficiosos. Se debe considerar la posibilidad de que no alteren la historia natural de la tendinosis, aunque calmen el dolor. Los ejercicios de estiramientos se consideran parte importante del tratamiento añadiendo ejercicios excéntricos (con alargamiento del músculo mientras se produce la fuerza) ya que el tendón está sometido a este tipo de tensión durante la carrera y el salto. Existen varios estudios que confirman la acción del ejercicio excéntrico sobre el área que llevan a la normalización del tendón. La tendinopatía en la inserción ósea, es frecuente en el ámbito deportivo aunque enfermedades sistémicas, como artropatías seronegativas, pueden presentar dolor en esta localización. El dolor se acompaña de limitación de la flexión dorsal del tobillo. La radiografías pueden mostrar calcificaciones en la región posterior del calcáneo. El tratamiento es conservador con modificaciones del calzado y taloneras, los ejercicios excéntricos no se han mostrado eficaces a este nivel.

3.2. TENDINITIS DEL TIBIAL POSTERIOR Es muy frecuente en el pie plano del adulto por insuficiencia del tibial posterior, y en pacientes con talo valgo con alta demanda. El sitio clásico de ruptura es a nivel de maleolo medial. Se presenta como dolor retromaleolar y engrosamiento de la vaina tendinosa. Aparece en mujeres de 50 años. 509

IV. REHABILITACIÓN DE PATOLOGÍAS MUSCULOESQUELÉTICAS

Puede romperse y producir desviación en valgo y hundimiento del arco interno.

El tendón tibial posterior actúa como flexor plantar del pie y como inversor de la articulación subastragalina. Actúa junto con su opuesto, el tendón del peroneo lateral corto, durante la fase de bipedestación media de la marcha.

El tratamiento es con plantillas.

En las fases iniciales el paciente presenta fatiga, molestias y dolor en las caras plantar e interna del pie y tobillo, proximalmente a la inserción del tendón en la tuberosidad escafoidea. El dolor empeora con la actividad el soporte del peso y la elevación de la pantorrilla. Disminuye la capacidad de caminar distancias largas.

INSUFICIENCIA DEL TIBIAL POSTERIOR Es la causa más frecuente de pie plano adquirido. Existe un colapso del arco longitudinal interno, un valgo del retropié e incapacidad para hacer una elevación unilateral del talón. Se ha propuesto la hipovascularización del tendón, en una zona distal al maléolo interno, como responsable de la disfunción crónica.

Es más frecuente en mujeres de 50-55 años y la prevalencia aumenta con la edad.

Tabla 1: Estadios de la Insuficiencia tibial Estadios Estadio 1

Estadio 2

Estadio 3

Estadio 4

Tenosinovitis, degeneración o ambos

Elongación y degeneración

Deformidad

Ausente

Pie plano valgo flexible

Dolor

Medial

Medial, lateral o ambos Medial, lateral o ambos

Medial, lateral o ambos

Tendón

Elevación del talón

Debilidad discreta, el retropié se invierte bien

Debilidad marcada, inversión del retropié

Signo “demasiados dedos”

Negativo

Positivo

Deformidad en valgo y artrosis de tobillo

El diagnóstico es clínico. El signo llamado “demasiados dedos” es positivo cuando, observando al paciente por detrás, se ven más dedos laterales al tobillo en el lado afecto que en el sano. Un hallazgo sensible y específico consiste en la incapacidad o dificultad para ponerse de puntillas sobre un solo pie. El estudio radiológico es útil para descartar anomalías asociadas, cuantificar el grado de deformidad y confirmar la presencia o ausencia de cambios degenerativos en las articulaciones subastragalina y del tobillo. El tratamiento viene determinado por la presencia aguda o crónica de los síntomas y el grado de flexibilidad de la deformidad. En los estadios 1 y 2 el objetivo es el control del valgo de retropié y prevenir la progresión de la deformidad. En pacientes en estadio 1 puede ser útil un botín de yeso durante 4 a 6 semanas, al retirarlo una ortesis semirígida a medida con soporte para 510

Incapaz de realizarla, no Incapaz de realizarla, no inversión del retropié inversión del retropié

el arco longitudinal interno y cuña interna para la corrección del valgo del retropié y de la abducción del antepié. En estadio 2 el paciente requiere un soporte más rígido que estabilice el retropié e posición neutra, controle el colapso del mediopié y limita la abducción del antepié por medio de un soporte lateral. En casos de intolerancia o deformidad más importante puede requerirse una ortesis de tobillo-pie. Aunque existen recomendaciones sobre distintas modalidades de terapia física, no hay ensayos clínicos que avalen su aplicación. Los ejercicios de estiramientos del tendón de Aquiles y de fortalecimiento del tendón del tibial posterior se han mostrado beneficiosos. Kulig (2005) ha conseguido una activación selectiva del TTP cuando los ejercicios de potenciación se realizan con la ortesis puesta, mientras que con el pie descalzo la activación es menos selectiva.

En estadios 3 y 4 el objetivo es el control del dolor y la progresión de la deformidad. Puede requerirse una ortesis tobillo-pie articulada para evitar la progresión del valgo del retropié y la abducción del antepié. En la fase 4 se precisa una ortesis tobillo-pie no articulada. Los componentes rígidos no pueden corregirse con ninguna ortesis y éstas deben acomodarse, junto con el zapato, a la deformidad. El tratamiento quirúrgico debe considerarse cuando haya fracasado un período de 4 a 6 meses de tratamiento conservador.

3.3. OTRAS TENDINOPATÍAS TENDINITIS DEL FLEXOR LARGO DEL DEDO GORDO La zona crítica del tendón es su paso por el túnel osteofibroso de los tubérculos interno y externo del astrágalo. La clínica simula al dedo en resorte cuando se explora el flexor aislado en máxima flexión plantar. Presenta un dolor local que aumenta con la flexión contraresistencia o la extensión pasiva.

TENDINITIS DE LOS PERONEOS Es una talalgia lateral que en los casos más floridos se asocia a dolor e inflamación retromaleolar.

TENDINITIS DE EXTENSORES DE LOS DEDOS Y TIBIAL ANTERIOR Sus causas son irritación por calzado, sandalias de dedo, pies cavos, o traumática por hiperflexión. El tratamiento de las tendinitis es conservador con reposo, AINE, crioterapia y distintas modalidades de terapia física( ultrasonidos, onda corta, laser, iontoforesis) aunque no existen estudios de calidad que demuestren su eficacia. Y ejercicios de propiocepción y tonificantes de la musculatura afectada. Solo en casos rebeldes se puede requerir la tenolisis.

4. BURSITIS La bursitis es una inflamación de las bursas, que son unas estructuras en forma de saco situadas entre los tejidos blandos (músculos , tendones, y/o piel) y las prominencias óseas subyacentes. Su función es disminuir la fricción del hueso con los tejidos blandos durante el movimiento de las articulaciones. Se localizan en las zonas de fricción.

CAUSAS • Mecánica: por movimiento repetitivo que fricciona la bursa, o por una presión prolongada y excesiva de la articulación; o por una lesión traumática directa. • Inflamatoria, sistémica o metabólica: por artritis reumatoide, por gota, o por heridas o infecciones. Además puede estar asociada a la enfermedad tiroidea o a la diabetes. Se habla de una bursitis aguda cuando los síntomas aparecen en un corto espacio de tiempo, generalmente con inflamación asociada (enrojecimiento y calor de la zona). La bursitis crónica es el resultado de haber sufrido repetidas bursitis agudas o cuando la curación de una bursitis es incompleta, perpetuándose la inflamación. Los síntomas pueden estar presentes durante varias semanas y suelen ser recurrentes.

DIAGNÓSTICO Se realizará una exploración de la articulación dañada. En las regiones más superficiales, como la rótula, los signos inflamatorios son muy llamativos, hinchazón y enrojecimiento. Otro síntoma posible es la disminución de la movilidad de la articulación por el dolor. En las regiones profundas como la cadera o la región del psoas pueden ser necesarios métodos de imagen, como ecografía o resonancia magnética, para diagnosticarla. Las radiografías nos pueden ayudar a descartar daño óseo asociado o cuerpos extraños que hayan penetrado en la región en caso de traumatismos. Si es necesario precisar el diagnóstico se puede aspirar y analizar el contenido liquido de la bursa.

TIPOS DE BURSITIS Los síntomas van a depender de la articulación afecta. Bursitis de la cadera o trocanterea, se produce por causa mecánica (rozamiento del tensor de la fascia lata sobre el trocánter o golpe repetitivo en la zona) o reumática-metabólica. Bursitis del Tendón de Aquiles anterior. Suele llamarse Enfermedad de Albert y en este caso la inflamación se localiza en la bursa situada en la parte posterior del tobillo, delante de la unión del tendón al talón. Bursitis del Tendón de Aquiles posterior. La inflamación se sitúa en la bursa posterior del tendón de Aquiles a nivel del calcáneo. Es muy frecuente en mujeres jóvenes, por presión del tejido blando 511

IV. REHABILITACIÓN DE PATOLOGÍAS MUSCULOESQUELÉTICAS

del talón contra la parte posterior del calzado(contrafuerte del zapato) al caminar. Puede prevenirse cortando una hendidura en forma de “V” en la parte posterior del zapato o introduciendo una plantilla en la región del talón que eleve el talón. Bursitis medial de la rodilla. La inflamación se localiza en la bursa situada entre la espinilla y los tres tendones de los músculos de la parte interior de la rodilla por sobrepeso, artritis, uso excesivo de la rodilla o mal movimiento de la misma. Puede evitarse el roce colocando una almohadilla entre los muslos en la cama. Bursitis prepatelar de rodilla: Se produce una hinchazón dolorosa de la cara anterior de la rodilla, sobre la rótula. Es típica de profesiones o actividades en que se pasa mucho tiempo de rodillas, como mineros, o religiosos. Puede prevenirse colocando un almohadillado protector al realizar estas actividades.

TRATAMIENTO El tratamiento para las bursitis causadas por un traumatismo, reumáticas o metabólicas, incluye reposo, hielo 3 o 4 veces diarias los primeros días, compresión y elevación de la articulación dañada. Se acompañará de antiinflamatorios para el dolor. Ejercicios de elongación. En ocasiones pueden ser necesarias las inyecciones de cortisona en la zona afectada. El tratamiento para las bursitis que han sido causadas por una infección bacteriana incluye antibióticos. Pueden ser necesarias aspiraciones repetidas del líquido, e incluso el tratamiento quirúrgico con extracción de la bursa infectada. Se aconseja evitar sobreesfuerzos y aquellas actividades en las que se requiera un uso excesivo de la articulación afectada.

5. FASCITIS PLANTAR La fascia plantar es una aponeurosis fibrosa que se origina en la tuberosidad medial del calcáneo, tiene 3 porciones (banda medial, lateral y central) y se inserta en cada una de las falanges proximales. Proporciona soporte a la bóveda plantar y amortigua las fuerzas que se ejercen sobre ella. Su etiopatogenia puede ser el pie plano y cavo, la obesidad, el acortamiento de Aquiles, la falta de movilidad subastragalina o la debilidad de los músculos intrínsecos del pie. La desencadenan microtraumatismos de repetición, el incremento brusco de actividad, la obesidad, cambio de calzado, y la bipedestación prolongada. 512

Los cambios degenerativos e inflamatorios de la aponeurosis plantar conducen a una periostitis del tubérculo medial y originan el espolón. En estudios de pacientes con fascitis se ha publicado que del 10 al 70 % presentan un espolón calcáneo asociado, sin embargo la mayoría lo tienen también en el pie asintomático contralateral. El espolón calcáneo es un crecimiento anómalo óseo del calcáneo. Existen dos el espolón calcaneo plantar localizado en la parte posteroinferior y la Enfermedad de Haglund localizado en la zona posterosuperior donde se inserta el tendón de Aquiles consecuencia de estiramientos excesivos de la fascia plantar. El dolor es debido a la inflamación en la zona donde los tendones se unen a las protuberancias óseas. El espolón es un fenómeno secundario y no el origen del dolor. La clínica de la fascitis es dolor en la región plantar del talón por la mañana que mejora y vuelve a empeorar a lo largo del día con la bipedestación. Su localización predomina de la mitad a la parte posterior. A la exploración hay dolor en la palpación sobre la cara anteromedial del calcáneo, al realizar la dorsiflexión de los dedos y al ponerse de puntillas. Es un proceso autolimitado con una duración de 6 a 18 meses. Su curso clínico suele disminuir si el tratamiento se inicia en las primeras seis semanas del comienzo de los síntomas. El tratamiento es conservador, con éxito en el 95 % de los casos. Se han propuesto gran variedad de tratamientos: reposo, AINE, calzado y plantillas, férula nocturna de inmovilización. Terapia física: crioterapia, masajes de fricción profunda, ultrasonidos, laser, iontoforesis, ondas de choque, estiramientos de la fascia plantar y del tendón de Aquiles. Infiltraciones con corticoides cuando fracasan las medidas anteriores, sopesando los beneficios y posibles secuelas (rotura, atrofia de la almohadilla, infección). Cambio de hábitos: evitar actividades asociadas a impactos, así como estar de pie mucho tiempo sobre superficies duras, y dieta. El ACFAS (American Collegue of Foot and Ankle Surgeons) publicó una guía práctica donde se recomiendan inicialmente medidas higiénicas (reducir peso, evitar zapatos planos y limitar la actividad física prolongada y la bipedestación), ejercicios de estiramiento, frío local, taloneras y vendajes del pie. Si a las seis semanas persisten los síntomas, se pueden añadir plantillas a medida, inyección local de corticoides, férulas nocturnas o inmovilización con yeso. Proponen fasciectomía y ondas de choque si persisten los síntomas a las 8-12 semanas.

FIBROMATOSIS PLANTAR Es el cambio de la aponeurosis plantar por tejido fibroso anormal de causa desconocida, pero multifactorial. Es análoga al Dupuytren en la mano. Si clínica es insidiosa, son nódulos plantares indoloros con sensación de cuerpo extraño. Son lesiones móviles al principio y adheridas después. El diagnóstico lo da la resonancia y la ecografía. El tratamiento es conservador modificando la biomecánica o con inmovilización controlada (ortesis y calzado que evite el apoyo) y AINE. Cuando no responde al tratamiento conservador se puede recurrir a la cirugía con escisión de la fascia e incisión que evite la zona de apoyo. De tercer nivel la radioterapia.

6. METATARSALGIAS Son un conjunto de trastornos que causan la aparición de dolor plantar en la parte anterior del pie, alrededor de las articulaciones metatarsofalángicas, que empeora al soportar el peso. Casi en el 90 % aparece en mujeres en relación con una predisposición genética y el tipo de calzado. El origen es por alteraciones mecánicas. Las cabezas de los cinco metas contactan con el suelo, la primera soporta el doble de la carga del resto. Este reparto de la carga depende de la longitud de los meta y de la situación de las cabezas en el plano frontal. Las metatarsalgias pueden ser inflamatorias o mecánicas. Las inflamatorias son las menos frecuentes, son expresión de enfermedades reumáticas. La enfermedad es la responsable de la desestructuración del pie y del dolor, aunque las alteraciones mecánicas secundarias participan en el desarrollo de las deformidades.

6.1. PIE CAVO ANTERIOR El pie cavo es el que presenta un aumento anormal en la altura de la bóveda plantar, que se asocia frecuentemente a un ligero acortamiento de su longitud. Aparece sobre los 12 años. Es una de las causas biomecámivas más importante de metatarsalgia. Se manifiesta como dolor en el apoyo de los metatarsos, hiperqueratosis y dedos en garra.

TRATAMIENTO • Reeducación de la marcha: ejercicios de caminar descalzo sobre suelo liso, realizando el choque con el suelo con el talón.

• Medicación anticontracturante: relajantes musculares y vitamina B. Puede complementarse con masajes y manipulaciones. • Plantilla con apoyo retrocapital, en la mayoría con cuña de base externa para corregir la supinación del retropié. • Calzado con puntera lo más alta posible, y zapatos largos que permitan la movilidad de los dedos. La suela puede incluir en ocasiones una barra retrocapital. • Las férulas nocturnas tienen resultados dudosos. • Tratamiento de las durezas. Cuando falla el tratamiento conservador puede requerirse el tratamiento quirúrgico.

6.2. PIE EQUINO La verticalización de los metatarsianos lleva a una sobrecarga de la cabeza de los mismos. Puede ser de origen neurológico o tener un origen postural. Clínica de un cavo anterior con retracción de Aquiles. El tratamiento son zapatos con un tacón apropiado o corrección del equinismo, mediante alargamiento del tendón de Aquiles o artrodesis modelantes del tarso.

6.3. SÍNDROME DE LA INSUFICIENCIA DEL PRIMER RADIO Este síndrome se llama también pie plano anterior. La insuficiencia del primer metatarsiano produce una sobrecarga sobre el segundo, tercero y cuarto. Esta sobrecarga de forma aguda se manifiesta por fractura por sobrecarga o Enfermedad de Deutschlander (segundo metatarsiano). Es resultado de una acción muscular repetida que supera la potencia del hueso y su capacidad de remodelamiento normal. No existen antecedentes. Y sí un sobreesfuerzo físico, una de las más frecuentes es la fractura de marcha. La radiografías en fases iniciales son normales o muestran una fina línea de fractura en el cuerpo/diáfisis del metatarso sin desplazar. El diagnóstico precoz se realiza con gammagrafía ósea y RMN. Su tratamiento en caso agudo debe ser inmovilización de la fractura con vendaje escayolado. En fases iniciales de la forma crónica el tratamiento es conservador con AINE, ortesis (cinchas metatarsianas) que mantengan unidas las cabezas, plantillas (con soporte de arco y almohadilla retrocapital), fisioterapia con electroterapia que mejore los signos 513

IV. REHABILITACIÓN DE PATOLOGÍAS MUSCULOESQUELÉTICAS

de inflamación y ejercicios pasivos que fuercen la flexión del dedo y activos que potencien los músculos plantares. La elección quirúrgica estará en función del trastorno biomecánico.

6.4. SOBRECARGA DEL PRIMER RADIO SESAMOIDITIS Se produce por microtraumatismos repetidos o mayor ángulo suelo –primer metatarsiano. Se presenta como dolor plantar en la cabeza del primer metatarsiano e hiperqueratosis. El tratamiento es AINE, plantillas, y terapias físicas como la onda corta.

HALLUX RIGIDUS Es la artrosis de las articulaciones metatarsofalángica y metatarsosesamoidea. Se produce por sobrecarga del primer radio (sobreuso o traumatismo). Es más frecuente en el sexo femenino. En el 80 % de los casos son bilaterales. Su sintomatología es dolor en la primera metatarsofalángica y limitación funcional progresiva con rigidez articular, deformidad en flexo, corona osteofitaria dorsal, callosidad sobre todo en la zona plantar interna interfalángica. Se confirma el diagnóstico con radiología. Su tratamiento es conservador, AINE, infiltraciones en la articulación, evitar actividades de impacto, calzado ancho con almohadillas que limiten el movimiento del primer dedo y evitar los tacones. Plantillas de descarga y balancín anterior en el zapato para intentar contrarestar la dorsiflexión forzada. La crioterapia para disminuir la tumefacción y la inflamación y las inyecciones de corticoides en la articulación metatarsofalángica como tratamiento coadyuvante. Si el dolor y la rigidez continúan puede requerir cirugía. El tratamiento quirúgico es la resección osteofitos. Realizar osteotomías, bien sobre la primera metatarsofalángica, primera falange o ambos. La prótesis articular ofrece resultados poco predecibles y el gold standar es la artrodesis metatarsofalángica.

6.5. MALFORMACIONES EN LOS DEDOS HALLUX VALGUS Es una deformidad evolutiva que aparece a nivel de la cabeza del primer metatarsiano del pie. Consiste en una subluxación de la articulación 514

metatarsofalángica con desviación del primer metatarso en varo y desplazamiento de la primera falange en valgo más de 15º de la línea media. El 95 % de los casos aparece en las mujeres. Entre los 40 y 50 años. La etiología puede ser predisposición genética, uso de calzado inapropiado (zapatos estrechos de tacón alto), pie plano, pie egipcio (primer dedo más largo). Inicialmente es asintomático luego aparece dolor en el borde interno del pie que aumenta al caminar, bursitis, enrojecimiento, y formación de callo. El tratamiento es conservador es el uso de calzado cómodo y ancho en la punta para caminar, AINE y ortesis separadoras interdigitales. Ejercicios para estirar los tendones abductores y la cápsula. El tratamiento quirúrgico es la osteotomía del metatarsiano.

DEDOS EN MARTILLO Extensión de la articulación metatarsofalángica (MTF), y flexión de la interfalángica proximal (IFP). Hipotonía de los músculos intrínsecos e hipertonía de los extrínsecos. Las causas pueden ser biomecánica, postraumática, congénito, neurológico, enfermedades inflamatorias, iatrogénico y calzado estrecho y corto. La clínica es metatarsalgia, dolor en el dorso del dedo y callosidad en la zona de más roce. Tratamiento: zapato adecuado, y ortesis de silicona.

JUANETE DE SASTRE Dolor en la cara lateral del pie, hiperqueratosis y bursitis. Desviación del quinto meta en varo con una protusión ósea lateral en la base del quinto. El tratamiento inicialmente es conservador, disminuir el dolor con crioterapia, la electroterapia puede ayudar, y un calzado aproiado. Si no existe mejoría tratamiento quirúrgico.

6.6. ENFERMEDAD DE FRIEBERG Es una osteocondrosis de la cabeza del segundo metatarsiano que se produce sobre todo en individuos jóvenes, deportistas, que se exponen a microtraumatismos repetidos sobre los metatarsianos. Las radiografías suelen ser normales los primeros días, posteriormente osteoesclerosis en estadios iniciales y osteólisis en los finales. Puede ocasionar el aplastamiento de la cabeza metatarsal. El tratamiento es conservador con almohadilla metatarsal y si no existe mejoría el tratamiento

es quirúrgico remodelando la cabeza del segundo metatarsiano.

6.7. NEUROMA DE MORTON Relación hombres/mujeres es de 20 a 80. Aparece entre los 25-50 años .El 60-75 % aparece en el tercer espacio interdigital. Es una fibrosis perineural con posterior irritación del nervio interdigital común en su paso entre las cabezas de los metatarsianos. Se produce por la compresión en el espacio entre el 2º y 3º metatarsiano de un neurinoma localizado en el nervio interdigital. Contribuyen a su aparición la compresión de ligamento transverso metatarsal, y la inflamación de la bolsa intermetatarsofalángica agravado por el calzado. Su clínica es dolor plantar en el espacio metatarsiano irradiado a los dedos adyacentes que aumenta con la comprensión del espacio o de forma lateromedial, así como con la dorsiflexión de los dedos. El diagnóstico además de la clínica lo da la EMG, ecografía y la RMN. La compresión manual del espacio interdigital (clic de Mudler) ocasiona precipitación, molestias y dolor difuso. El tratamiento es modificar el calzado zapatos anchos y flexibles con puntera ancha, con tacones bajos. Plantillas con almohadilla metatarsiana e infiltraciones en el espacio interdigital (1ml de cortisona).

6.8. OTROS

piel con estructuras óseas. Normalmente debido al uso de calzado inadecuado. Producen clínica de metatarsalgia, dolor al apoyo plantar. Precisan de diagnóstico diferencial con las verrugas, los callos son dolorosos a la presión directa, mientras que las verrugas a la presión lateral. Pueden llegar a producir alteraciones en la dinámica plantar, como la caída del arco metatarsiano. Su tratamiento es soluciones abrasivas del estrato córneo, hidratación con pomadas de alto contenido graso, masaje circular y calzado adecuado.

VERRUGAS PLANTARES Su etiología es un papovirus ADN. Están bien delimitadas y en su zona central tienen unos puntos negros que corresponden a vasos sanguíneos seccionados perpendicularmente. Su clínica es también dolor metatarsal. Su tratamiento son queratolíticos durante tres semanas y curetaje. El nitrógeno líquido durante varios segundos, que tiene mejores resultados si se aplica queratolíticos previamente.

7. PIE PLANO Es el más frecuente. Presenta una deformidad en valgo del retropié, asociada generalmente a hundimiento de la bóveda plantar. La causa más frecuente es el pie plano por disfunción del tibial posterior. Más frecuente en mujeres, de edad media con sobrecarga ponderal.

CALLOSIDADES, CLAVOS CÓRNEOS Localizadas en las zonas de mayor apoyo plantar, sobre todo en talón y en la cabeza de los metatarsianos por exceso de compresión o roce de la

Su clínica es dolor, deformidad o cojera. La exploración directa se hace con podoscopio, y fotopodograma donde podemos ver:

Tabla 2: Tipos de pie Plano Tipos de pie Pie normal

La anchura mínima no llegue a la mitad de la anchura máxima del antepié

Pie plano de primer grado

Aumento del apoyo externo del pie la anchura mínima es igual o superior a la mitad de la anchura máxima del antepié

Pie plano de segundo grado

Contacto del borde interno con el suelo mantiene la bóveda

Pie plano de tercer grado

Desaparece la bóveda plantar

Pie plano de cuarto grado

Pie plano balancín la anchura del apoyo es mayor en la parte central que en la anterior y posterior

515

IV. REHABILITACIÓN DE PATOLOGÍAS MUSCULOESQUELÉTICAS

Radiología: dorsoplantar en carga para medir el ángulo astragalocalcáneo, lateral en carga y axial de calcáneo. Se puede pedir TC para valorar la deformidad osteoarticular y la RMN para valorar partes blandas.

TRATAMIENTO Estadio I: moderar actividad física para descargar el tibial posterior. Plantillas con soporte de arco interno, se le puede asociar cuña supinadora en la parte interna. AINE. Infiltraciones locales. Tratamiento fisioterapéutico con masajes, ejercicios de estiramiento, US, calor-frío. El tratamiento conservador puede prolongarse hasta un máximo de 6 meses. El tratamiento quirúrgico en esta fase consiste en sinoviectomía. En los otros dos estadíos el tratamiento es quirúrgico, en el estadío III y IV artrodesis.

8. SÍNDROME DEL IMPIGMENT 8.1. SÍNDROME DEL PINZAMIENTO ANTERIOR DEL TOBILLO El cuadro consiste en la inflamación producida en la zona anterior de la articulación entre la tibia y el astrágalo, con sinovitis reactiva y habitualmente formación de osteofitos o excrecencias óseas en el borde anterior de la tibia y en el cuello del astrágalo (lesión en espejo). Estos osteofitos anteriores van creciendo con el tiempo, coincidiendo con la lenta instauración de los síntomas, que son principalmente dolor anterior y rigidez con pérdida de la extensión o dorsiflexión del tobillo. A medida que avanza el cuadro va limitando la actividad deportiva, siendo especialmente molesta en gestos como el chute en el fútbol o posiciones extremas del pie en la danza. La clínica es de una progresión lenta del dolor, con periodos de mejoría con el reposo. Los osteofitos anteriores son evidentes en las radiografías simples del tobillo, que deben hacerse en todos los casos que consulten con sospecha de padecer esta patología. En casos de no haber osteofitos puede ser que el cuadro sea solamente de una inflamación de la sinovial, de carácter más benigno, pero debemos hacer un estudio con resonancia magnética para confirmar que no haya otras lesiones más graves como puede ser una osteocondritis en el tobillo o la tibia. 516

El origen de la formación de los osteofitos parece estar tanto en la tracción repetida de la capsula anterior del tobillo en posiciones de flexión plantar y dorsal máxima . El tratamiento inicial es de control del dolor y la inflamación, con crioterapia, AINE y terapias físicas, infiltración local con corticoide y ácido hialurónico. En los casos evolucionados con grandes osteofitos lo más recomendado y lo único definitivo es quitarlos mediante intervención quirúrgica.

8.2. SÍNDROME DEL PINZAMIENTO POSTERIOR Es una entidad clínica que se caracteriza por dolor en la región posterior del tobillo, especialmente con la flexión plantar del mismo. Es frecuente en futbolistas, saltadores, y bailarinas, por la posición de flexión plantar forzada. El astrágalo posee en su región posterior dos prominencias óseas, una medial y otra lateral. En ocasiones, menos del 10% de la población, existe un hueso accesorio en esta localización que se encuentra en íntima relación con la región posterior y lateral del astrágalo y se denomina Os trigonum. Parece originarse en un centro de osificación secundario en la infancia, que en la mayoría de la población se fusiona (a veces de forma solo parcial) con la prominencia posterolateral del astrágalo, dando lugar al llamado proceso de Stieda, también denominado cola del astrágalo. En la región posterior del tobillo, el astrágalo se articula superiormente con la tibia e inferiormente con el calcáneo. Cuando la región posterior del astrágalo choca (bien repetidamente o bien de forma brusca) entre ambos huesos (flexión plantar) puede desencadenarse este proceso inflamatorio. Podremos llamarlo Síndrome de la Cola del Astrágalo si la inflamación articular es alrededor del proceso lateral de Stieda. Y cuando existe un Os trigonum, el origen del dolor puede ser debido a su presencia, en este caso hablamos de Síndrome del Os Trigonum. La clínica de dolor, es la manifestación constante de los pacientes. Puede ser agudo, tras un traumatismo o hiperflexión plantar, o crónico, tras un episodio como el anterior que no ha mejorado o instaurado lentamente por repetición de movimientos. La inspección del tobillo no revela alteraciones salvo tumefacción si la lesión es aguda. La movilidad puede ser casi normal. El dolor a la palpación es sobre todo en la zona posterior y lateral del tobillo, por detrás del maléolo peroneo y en profundidad. El test de hiperflexión plantar forzada es el más importante para confirmar este cuadro. Se realiza

con el paciente sentado con la rodilla en ángulo recto, el examinador hace varias flexiones plantares pasivas del tobillo, rápidas, forzadas, pudiendo variar la rotación del pie. El test negativo descarta esta patología. Un test positivo puede ser confirmado mediante una infiltración con anestésico local en la región. Si el dolor desaparece al repetir el test tras la infiltración el diagnóstico es confirmado. Las radiografías simples, en su proyección lateral, nos permiten definir la anatomía ósea, diferenciando si existe un proceso de Stieda largo o un Os trigonum. La cola del astrágalo puede estar fracturada, o estar en pseudoartrosis. En casos dudosos el TAC puede definir mejor la anatomía ósea.

aumenta a lo largo de la marcha y disminuye en decúbito y reposo. Con el tiempo va progresando a limitación del movimiento y rigidez articular, esta rigidez se acentúa con el reposo y desaparece con los primeros movimientos activos. En la exploración existe hipertrofia de las articulaciones superficiales, a la palpación ausencia de signos inflamatorios, siendo los brotes de inflamación breves, leves y pasajeros. La movilización pasiva describe crepitaciones en las articulaciones asequibles y limitación de los movimientos.

ARTROSIS TIBIOASTRAGALINA

En caso de duda la gammagrafía ósea nos permitirá diferenciar un proceso inflamatorio de partes blandas de una afectación ósea de la zona (fractura o pseudoartosis del proceso de Stieda o sincondrosis del Os trigonum).

Es producto de alteraciones previas por lesión o sobredemanda. Se toleran bastante bien y solamente en casos aislados precisan soluciones quirúrgicas más allá del tratamiento médico.

En los casos que la falta de resolución de los síntomas haga pensar en la necesidad de un tratamiento quirúrgico se solicita RMN.

ARTROSIS SUBASTRAGALINA

Inicialmente el tratamiento es conservador, consistiendo básicamente en la evitación de la flexión plantar forzada o repetida, la protección de la zona con vendajes funcionales, la aplicación de crioterapia tras el ejercicio, el uso de AINE para disminuir las molestias. Se puede valorar hacer una o más infiltraciones locales en casos rebeldes al tratamiento, es especialmente útil en casos de tenosinovitis del flexor del primer dedo, y menos resolutiva en lesiones muy crónicas en las que el origen del dolor está en el Os trigonum o en una pseudoartrosis dolorosa tras fractura de la cola del astrágalo. El tratamiento quirúrgico se recomienda si no existe mejoría tras tres meses de tratamiento conservador. Los resultados son peores si los pacientes llevaban más de dos años con el dolor en la región posterior del tobillo.

9. ENFERMEDADES DEGENERATIVAS 9.1. ARTROSIS DE TOBILLO Y PIE La artrosis es una enfermedad mecánica y degenerativa del cartílago articular, que se desarrolla de forma progresiva y de una manera especial en aquellas articulaciones que reciben más carga, sufren su movilización en condiciones anormales, o presentan alteraciones, secuela de lesiones anteriores. Sus síntomas son dolor articular a menudo bilateral que aparece en bipedestación estática,

Los procesos artrósicos suelen ser consecuencia de un traumatismo que afecta a las carillas articulares posteroexterna o anterointerna de la articulación subastragalina, la deformidad inicial puede terminar con una deformidad irreversible del pie en valgo o en varo. El dolor es de tipo mecánico en la zona submaleolar y en el tarso posterior, suele incrementarse en la marcha o en terrenos irregulares, el paciente presenta sensación de inestabilidad en el tobillo, que responde solamente a la pérdida de esta articulación de adaptarse a las irregularidades del terreno, su función principal.

ARTROSIS MEDIOTARSIANA Localizada en la articulación de Chopart, es más frecuente a nivel de la astrágalo-escafoides y escafoides-primera cuña. La causa más frecuente es la sobrecarga a nivel del arco longitudinal interno (pie plano valgo, secuelas de fracturas, osteonecrosis de escafoides, esguince de tobillo). La clínica es dolor en el medio de pie, en la cara dorsal y borde externo. A veces se observa una prominencia ósea dolorosa correspondiente a la tuberosidad interna del escafoides. La torsión interna y externa del antepié respecto al retropié provoca un dolor selectivo.

ARTROSIS TARSOMETATARSIANA La funcionalidad de la articulación de Lisfranc, nos ha demostrado que la localización de la artrosis 517

IV. REHABILITACIÓN DE PATOLOGÍAS MUSCULOESQUELÉTICAS

es en la articulación interna (segunda cuña-segundo meta) y en la externa (cuarto y quinto metatarsiano-cuboides). La etiología son traumatismos o trastornos de la bóveda plantar (pie plano o cavo). Se presenta como dolor en la cara dorsal del pie, que aumenta con las puntillas, dolor en la interlínea articular. A la larga aparece una tumefacción local, dura, más o menos enrojecida por el roce del zapato. A veces las lesiones dérmicas son más problemáticos que el dolor en sí mismo. Tratamiento ortopédico Su objetivo es disminuir el dolor, evitar que las deformidades sigan progresando. Restablecer el equilibrio y la movilidad articular. Potenciar las zonas sanas y tratar de recuperar las enfermas • Zonas dolorosas: protección con material termoadaptable que amortigüe y recubra protegiendo las prominencias óseas. • Descenso de arcos: contención con materiales resistentes y de poco peso y volumen ( tipo termoplástico o plexidur). • Sobrecarga o falta de tejido adiposo: sustitución del tejido con material blando. Si la alteración es en la zona de retropié-mediopié: soporte plantar. Si la alteración es en la zona de antepié: ortesis o guantalete. Se recomienda el uso de zapatos con suela en balancín (tipo MBT) para ayudar a la movilidad del tobillo. Para mejorar el dolor se pueden usar de condroprotectores (glucosamina, condroitín, ácido hialurónico). Medios físicos son complementarios y no existe evidencia de su utilidad clínica. Calor superficial( IR, parafina, hidroterapia) que producen sedación, analgesia y disminuyen la rigidez articular. El calor profunda en las articulaciones para disminuir la contractura y mejorar los arcos de movimiento, no utilizar si existe inflamación. El TENS se utiliza para disminuir el dolor. Ejercicios para mejorar los arcos de movimiento, pasivos, activos, isométricos,isotónicos y de resistencia. Infiltraciones articulares de ácido hialurónico o de corticoides. Las infiltraciones mejoran la movilidad de la articulación por su efecto de lubrificación en el tobillo, lo que mejora el dolor. 518

9.2. ARTRITIS DEL TOBILLO Y PIE Es una enfermedad inflamatoria del tejido conjuntivo, que afecta a la sinovial. La etiología es desconocida, generalmente por un proceso infeccioso o inmunológico. La clínica es dolor inflamatorio, que aumenta con el reposo y disminuye con el movimiento. Presenta signos locales de calor, rubor y tumefacción. Existen signos de afectación del estado general. Los signos radiológicos como el pinzamiento de la interlínea, aparecen con retraso. Existe también un aumento de la velocidad de sedimentación globular, y el líquido articular es inflamatorio: más de 2000 células /mm3 con más del 50 % polinucleares, y la albúmina superior a 30 g/l.

ARTROPATÍA DIABÉTICA Es una alteración clínica de base etiopatogénica inducida por una hiperglucemia mantenida en la que con o sin coexistencia de isquemia y/o neuropatía y previo desencadenante traumático se produce una lesión y/o ulceración del pie. Un 15 % de los diabéticos sufrirán úlceras en los pies. La gravedad de las complicaciones está en relación con la falta de control de las glucemias. La diabetes produce daño a nivel de los nervios (neuropatía), vasos sanguíneos (angiopatía) y úlceras diabéticas como consecuencia de una peor cicatrización. La Neuropatía es progresiva, irreversible. Causa pérdida de sensibilidad protectora, puede afectarse la vía sensitiva, la motora o el sistema autónomo. Su clínica es parestesias de distribución simétrica en calcetín, sensación de quemazón nocturna, calambres, ausencia de sensibilidad y sensación de frialdad. Y por la atrofia de la musculatura, sobre todo de los intrínsecos se producen deformidades: dedos en garra, pie similar al cavo, hiperapoyo metatarsal y en el dorso de los dedos. Por afectación del sistema autónomo presentan ausencia de sudoración (piel gruesa, hiperqueratosis y grietas, alteraciones ungueales) y alteración de la regulación térmica (piel caliente /edema y dificultad para la cicatrización de las heridas). La Angiopatía puede aparecer como claudicación plantar, dolor en reposo o ausencia de dolor por la neuropatía. A la exploración existe palidez, ausencia de pulsos, frialdad cutánea, lesiones tróficas, lesiones isquémicas (necrosis), palidez con la elevación y eritema con el declive de la extremidad.

ARTROPATÍA NEUROPÁTICA Cursa con fragmentación, destrucción, luxación y remodelación de los huesos del pie y tobillo. Tiene una incidencia del 1-2.5 % de los diabéticos, y aparece en el 9 % de los que tienen neuropatía diabética. Puede ser espontánea, aunque el 50 % tienen un traumatismo desencadenante. En el 25 % de los casos es contralateral. Si existe prominencia ósea en el 4 % se produce mal perforante plantar.Su localización es tarso-metatarsiana, parte posterior de pie y tobillo, y en calcáneo aislado. En la fase aguda, que dura de 6-8 semanas, existe una tumefacción caliente y eritematosa, con pequeño dolor o ausente. Da aspecto de celulitis o tromboflebitis. No existen síntomas sistémicos ni anomalías de laboratorio. Con una radiología normal o con osteoporosis regional, fragmentación periarticular o luxación. A los 6 meses existe una disminución de la tumefacción y el calor. Existe reabsorción de detritus

óseos y formación ósea perióstica. En la fase final desaparece la inflamación, consolidación ósea con ensanchamiento global del pie, anquilosis fibrosa y ósea. Tratamiento Su tratamiento es la prevención. Explorar anualmente a los diabéticos, o semestral a los que tienen factores de riesgo, control de la glucemia. Valorar los factores de riesgo: lavado de los pies a diario y secado, hidratación con crema emoliente, cortar las uñas horizontalmente. Mantener limpias las heridas y prevenir las callosidades. Los calcetines y el calzado deben ser suaves, absorventes y ajustados. Evitar cambios bruscos en la temperatura del pie. Realizar ejercicio físico, paseos y gimnasia de dedos y tobillo.

TRATAMIENTO CONSERVADOR Control metabólico de la glucemia con Hb A1C < a 7.5%.

Tabla 3: Tratamiento según su grado Grados

Tratamiento

Grado 0

calzado cómodo y a medida aliviar la presión de las prominencias óseas con almohadillas

Grado I

1. Cuidado local de las heridas: • lavado con agua tibia o fría y jabón neutro • secado con gasa estéril • apósito estéril y vendaje no compresivo 2. Evitar • pomadas astringentes, cicatrizantes y desbridantes enzimáticos • hidromasajes, baños de remojo y aplicación de calor 3. Aliviar la presión mecánica • yeso de contacto total • calzado de cicatrización o botinas de deambulación 4. Antibioterapia si infección

Grado II

desbridamiento del tejido necrótico y cuidados de la herida yesos de contacto total, botina de deambulación o calzado modificado (si no existe infección)

Grado III

descartar osteomielitis desbridamiento cuidados locales de la herida/amputación descarga del pie yesos de contacto total

Si las úlceras son persistentes evaluar la presión mecánica, la cicatrización inadecuada y las infecciones.

TRATAMIENTO ORTOPÉDICO DE LA ARTROPATÍA

Cirugía: con desbridamiento, artrodesis y artroplastias.

• Una combinación de zapato ancho, plantilla y dispositivo de sujección.

• Inmovilización externa prolongada: con yeso de contacto total o un dispositivo inmovilizador bivalvo con plantilla almohadilla y suela en balancín.

519

10. BIBLIOGRAFÍA 1. Lesiones sobre patología del pie. Antonio Viladot, Ramón Viladot. 2. Versión en español de la 2ª edición de la obra original en inglés Clinical Orthopaedic Rehabilitation. S. Brent Brotzman. Kevin E Wilk. 2005 Elsevier. 3. Manual Sermef de Rehabilitación y Medicina física. SanchezzBlanco.2006. 4. Lesiones degenerativas e inflamatorias del antepie. Cuevas R; Cespedes T. 5. Inestabilidad crónica de tobillo. Actualización. Sanchez Monzó Carlos, Fuertes Lanzuela Manuel, Ballester Alfaro Juan Jose. Rev. S. And. Traum. Y ort, 2015;33(2/2):19-29.

520

6. Surgical versus conservative treatment for acute injuries of the lateral ligament complex of the ankle in adults (Review). Kerkhoffs GMMJ, Handoll HHG, de Bie R, Rowe BH, Struijs PAA. Cochrane Collaboration 2010. 7. Revisión sistemática sobre el efecto analgésico de la crioterapia en el manejo del dolor de origen músculo esquelético. Systematic review 2010. 8. Tratamiento rehabilitador de la artrosis. Volumen 6. Arthros. Volumen VI. Número 2/2008. 9. Nyanzi, CS., Langidge, J. Heyworth. JR., Mani, R. Randomized controlled study of ultrasound therapy in the management of acute lateral ligament sprains of the anke joint. Clin. Rehabil. 1999 feb; 13 1): 16-22.

CAPÍTULO 40 DISTROFIA SIMPÁTICO-REFLEJA: DIAGNÓSTICO. SISTEMAS DE VALORACIÓN Y TRATAMIENTO. Ana Belén Mencías Hurtado, Gara Díaz Peña PALABRAS CLAVE: Síndrome doloroso regional complejo. Distrofia simpático refleja. Dolor. Medicina basada en la Evidencia.

INTRODUCCIÓN La Distrofia Simpático Refleja es una entidad clínica conocida también con el nombre de Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC). El SDRC es una forma poco frecuente de dolor crónico de desarrollo variable y de causa no claramente definida en el que el sistema simpático permanece alterado o hiperactivo después de la lesión. La clínica se caracteriza por la presencia de dolor regional espontáneo o hiperalgesia, no limitado a dermatomas ni a la distribución territorial de un nervio periférico. Es predominantemente distal, acompañado de alteraciones sensitivas, cambios cutáneos, cambios de temperatura, disfunción vasomotora, presencia de edema y retraso en la recuperación funcional. Esta situación se desarrolla después de un trauma o una cirugía, sin que esté relacionada la intensidad del SDRC con la magnitud del daño; existen casos donde se produce sin una causa clara que lo precipite (9%). Lo que sabemos en cuanto al diagnóstico y tratamiento es que es esencial realizarlo de manera precoz, tanto en relación a la resolución clínica temprana del mismo, como en la minimización en el empleo de recursos económicos sanitarios relacionados con el tratamiento del dolor crónico y las posibles secuelas que el SDRC ocasione. No hay referencias bibliográficas que demuestren que el SDRC disminuya la esperanza de vida, pero en la etapa avanzada de esta enfermedad el paciente puede experimentar serios problemas psicológicos, psiquiátricos, dependencia a narcóticos y la consecuente incapacidad que supone. Se estima que el 20- 35% de los pacientes presenta algún grado de incapacidad como consecuencia del proceso. La incidencia de SDRC presenta grandes variaciones: 0,05-35% en función de la población analizada y de los criterios diagnósticos establecidos. La

edad media de presentación se encuentra entre los 36-42 años, existiendo un predominio por el sexo femenino (60-80%) y no parece existir predilección de razas. Se ha observado la afectación con mayor frecuencia de un único miembro, aunque no es estadísticamente significativo el predominio de miembros superiores sobre inferiores ni de izquierdo sobre derecho.

DEFINICIÓN Y TAXONOMÍA La IAPS (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor) define dos tipos de SDRC: el tipo I (Distrofia Simpática Refleja o Síndrome de Südeck), en el que no se identifica ninguna lesión nerviosa y representa el 90% de los casos clínicos y el tipo II (Causalgia), en la que sí se objetiva lesión nerviosa. El SDRC se diagnostica usualmente dentro del siguiente contexto: Una historia de traumatismo o cirugía en el área afecta, asociada a un dolor desproporcionado desde el comienzo del cuadro y además alguno de los siguientes elementos a considerar: función anormal del sistema nervioso simpático, inflamación, trastorno del movimiento, cambios tróficos del tejido (distrofia y atrofia).

ETIOLOGÍA La etiología del SDRC se puede clasificar en causas desencadenantes y factores predisponentes. La etiología iatrogénica es un diagnóstico fácilmente identificable en pacientes intervenidos quirúrgicamente de Síndrome del Túnel Carpiano (STC) o Síndrome de Dupuytren. La patogénesis del SDRC es todavía dudosa y entre las series estudiadas se demuestra que en el 35% de los casos no se ha observado un factor desencadenante. Causas desencadenantes: no siempre aparecen. En el SDRC tipo I en la mayoría de pacientes 521

IV. REHABILITACIÓN DE PATOLOGÍAS MUSCULOESQUELÉTICAS

se identifica un traumatismo: fractura, esguince, postquirúrgico, contusión, inmovilizaciones prolongadas. Otros posibles factores son: infarto de miocardio, accidente cerebro vascular, yatrogénicos (tratamiento con fenobarbital, isoniacida o yodo radiactivo, Síndrome hombro-mano, hombro congelado). En el SDRC tipo II existe como causa desencadenante obligatoria, una lesión parcial o total de un nervio periférico. Factores predisponentes: metabólicos, tabaquismo, predisposición genética y factores psicológicos.

FISIOPATOLOGÍA La fisiopatología del SDRC no se ha definido con exactitud, se sabe que existe una actividad neuronal anormal que involucra al sistema nervioso. Se proponen como mecanismos fisiopatológicos: un factor desencadenante, la neurotransmisión del impulso nervioso a centros simpáticos regionales, la percepción distorsionada del mensaje y una exagerada respuesta neurovegetativa en intensidad y extensión que desencadena una alteración regional y mantenida de la microcirculación.

CLÍNICA Son varios los síntomas y signos que podemos observar en estos pacientes. Entre ellos destacamos, por su frecuencia: dolor intenso, hiperestesia, hiperalgesia, alodinia, déficit sensorial, trastorno hemisensorial, hipoestesia, tumefacción, sudoración anormal, cambios cutáneos (palidez, fibrosis, hiperqueratosis, piel brillante y fina, cambios de temperatura y coloración), atrofia muscular y ósea y alteraciones tróficas. También pueden presentar disfunción motriz como temblores, distonía, mioclonías, limitación de movilidad articular y alteración muscular. Bonica en 1953 describió tres etapas en el SDRC: • Estadio I: sin causa aparente o seguido de un evento. Presentan dolor difuso, tipo quemazón, en un miembro, de predominio nocturno que se intensifica con los movimientos. Se acompaña de edema, hiperhidrosis, trastornos de la sensibilidad y crecimiento rápido de vello y uñas. La piel está eritematosa con aumento de la temperatura. La duración aproximada de esta fase es de varios días a tres meses. • Estadio II: hay una tendencia a la disminución del dolor y de los signos pseudoinflamatorios, con tendencia a la impotencia funcional. La piel 522

se presenta fina y cianótica. Existen cambios en las faneras: el crecimiento del vello se enlentece y las uñas aparecen agrietadas y friables. Pueden aparecer retracciones tendinosas y cápsulo-ligamentosas que limitan el balance articular. Duración aproximada de tres a seis meses. • Estadio III: es el más severo, caracterizado por limitación de la movilidad. Los pacientes pueden presentar un síndrome hombro-mano, contractura de dedos, cambios tróficos cutáneos y ungueales y pueden aparecer movimientos involuntarios, espasmo muscular y pseudoparálisis. En la radiografía ósea se observa importante desmineralización. La aparición de trastornos psiquiátricos de tipo depresivo es relativamente frecuente. Duración más de seis meses o un año. En muchas ocasiones se tiende a apresurar el diagnóstico de SDRC en presencia de hallazgos mínimos en el examen físico debido a que es crucial diagnosticar esta enfermedad en su etapa temprana.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL SDRC 1. Dolor: desproporcionado tras una lesión (severo, constante, profundo y quemante), el mínimo estímulo o roce es percibido como doloroso (alodinia), incluso cuando la estimulación táctil ha cesado puede persistir sensación prolongada de dolor (hiperpatía). Puede aparecer sensación de hinchazón en la piel sin motivo aparente y sin previo estímulo (disestesias paroxísticas y dolores lancinantes). 2. Cambios en la piel: la piel puede aparecer brillante (distrofia, atrofia), seca o con descamación, con cambios sudomotores (incremento de la sudoración), pilomotores (“piel de gallina”) o vasomotores (por la actividad simpática anormal) asociándose a piel caliente o fría. La coloración puede variar a moteada o incluso roja o azulada. En algunos casos pueden aparecer úlceras y hasta pústulas que en casos extremos podrían requerir la amputación del miembro por sobreinfecciones recurrentes. El crecimiento del vello aumenta en velocidad y grosor al inicio, pero se hace más fino y quebradizo a medida que evoluciona la enfermedad. Las uñas aparecen quebradizas, creciendo rápido al principio y después de forma lenta. 3. Edema local: generalmente aparece adyacente a la zona dolorosa. Suele ser localizado y puede ser delineado en la superficie de la piel (es importante descartar que el edema no se haya producido por vendajes en el miembro afecto). 4. Trastornos del Movimiento: el dolor desproporcionado que presentan muchos de estos

pacientes hace que la movilidad en el miembro afecto se vea disminuida, tanto al inicio del movimiento (sensación de rigidez) como por miedo a la reproducción o aumento del dolor, produciendo atrofia muscular difusa. Algunos pacientes, aunque presenten poco dolor, pueden presentar marcada rigidez, por lo que parece haber una conexión inhibitoria directa entre el SDRC y la contracción muscular. Estos pacientes pueden presentar además temblor, reflejos súbitos involuntarios o espasmos musculares que pueden ser severos e incapacitantes, sensación “de estiramiento interno” (por el aumento del tono muscular) que puede llegar a retracciones fijas en la extremidad. La aparición de espasmos musculares (en ocasiones de forma severa e incapacitante), los cambios marcados en la conducta tras lesión mínima y la exacerbación de estos síntomas con el estrés psicológico contribuye a que el paciente sea en muchos casos diagnosticado de trastorno psicógeno del movimiento.

Figura 1-4: Imagen de SDRC MSI (mano), con clínica de alodinia, aumento de la sudoración, piel brillante y edematosa, retracción de los dedos y limitación de la movilidad.

5. Propagación de los Síntomas: al inicio los síntomas aparecen en el lugar de la lesión (generalmente en una extremidad, aunque puede empezar en el tronco o en un lado de la cara), pero con el tiempo, tanto los síntomas como el dolor evoluciona de forma difusa pudiendo propagarse a distintos lugares. Maleki et al (Pain 2000) describen tres patrones diferentes de propagación de la enfermedad: -- Continuo: propagación de síntomas de manera ascendente (ej. de la mano al hombro) -- Imagen en espejo: propagación a la extremidad opuesta. -- Independiente: propagación hacia un lugar distante del cuerpo (está relacionado con trauma previo). 6. Cambios óseos: la radiografía puede mostrar el desgaste óseo (osteoporosis en parches). Una gammagrafía ósea puede mostrarnos un aumento en la captación de una sustancia radioactiva (tecnecio 99m) en la articulación (aumento en la captación periarticular) después de haber inyectado el isotópo radioactivo como medio de contraste. La duración del SDRC es inconstante, puede variar desde un periodo de 2 años hasta indefinido, generalmente alterna períodos de remisión y exacerbación.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Han sido múltiples los esfuerzos para unificar criterios diagnósticos, desde los propuestos por Bonica, los de la conferencia de Schloss Rettershof en 1988 y los de Orlando de 1994, donde se consolidaron los primeros aceptados y generalizados por la International Association for the Study of Pain (IASP). 523

IV. REHABILITACIÓN DE PATOLOGÍAS MUSCULOESQUELÉTICAS

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA EL SÍNDROME DEL DOLOR REGIONAL COMPLEJO DE LA INTERNATIONAL ASSOCIATION FOR THE STUDY OF PAIN (ORLANDO) • Se desarrolla tras la aparición de un episodio nocivo o a causa de inmovilización. • Se manifiesta como dolor continuo, alodinia o hiperalgesia con dolor desproporcionado al episodio desencadenante. • Hay o ha habido evidencia de edema, anormalidad en el flujo sanguíneo cutáneo o actividad sudomotora anormal, en la región dolorosa desde el episodio desencadenante. • Este diagnóstico se excluye por la presencia de otras patologías que puedan explicar el grado de dolor y disfunción. Tipos (Modificados por Mersey y Bogduk): SDRC tipo I: SIN evidencia de daño nervioso (Distrofia Simpática Refleja). SDRC tipo II: CON evidencia de daño nervioso periférico demostrable en la Electromiografía (EMG) o en los estudios de neuroconducción (Causalgia). Tras esta clasificación, el grupo de consenso de Budapest, revisó los criterios diagnósticos, actualizándolos y siendo aceptados por IASP como “los nuevos criterios de la IASP”.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS REVISADOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME DEL DOLOR REGIONAL COMPLEJO DEL GRUPO DE CONSENSO DE BUDAPEST (ACEPTADOS Y CODIFICADOS POR EL COMMITTEE FOR CLASSIFICATION OF CHRONIC PAIN DE LA IASP) Proponen dos versiones de criterios diagnósticos: • Versión 1 -- Criterios clínicos: que maximizan la sensibilidad diagnóstica con especificidad adecuada (sensibilidad 0.85 y especificidad 0.69) lo que permite identificar tantos pacientes como sea posible con una “aceptable tasa de aciertos en el contexto clínico minimizando falsos negativos”. Se consideran 3 ó más síntomas y 2 o más signos para el diagnóstico. -- Criterios de investigación: que presentan un balance optimizado minimizando los falsos positivos (sensibilidad 0.7 y especificidad 0.96). Se consideran 4 síntomas y 2 ó más signos para el diagnóstico. • Versión 2 Para el diagnóstico de SDRC se debe cumplir: 524

Para criterios CLÍNICOS: 1 + 2.a + 3 Para criterios DE INVESTIGACIÓN: 1 + 2.b + 3 1. Dolor continuo, que es desproporcionado para cualquier evento desencadenante. 2. Debe presentar al menos: a. CLÍNICOS: al menos 1 síntoma en tres de las cuatro categorías de la anterior tabla y al menos 1 signo (sólo se puede contar como signo si es objetivable en el momento del diagnóstico) en el momento de la evaluación en dos o más de las categorías descritas. b. INVESTIGACIÓN: al menos 4 síntomas en las cuatro siguientes categorías y al menos 2 signos (sólo se puede contar como signo si es objetivable en el momento del diagnóstico) en el momento de la evaluación en dos o más de las categorías descritas. Tabla 1: Criterios diagnósticos revisados para el diagnóstico de SDRC CATEGORÍA Dolor/ Sensitivo

SíNTOMAS

SIGNOS

• Hiperalgesia • Alodinia

• Hiperalgesia evidente (al pinchar) • Alodinia (al roce y/o presión somática profunda y/o al movimiento articular)

Vasomotor • Cambios de temperatura • Cambios de color en piel • Asimetría de color en piel

• Evidencia de cambios de temperatura • Evidencia de cambios en el color de la piel • Evidencia de asimetría de color en piel

Sudomotor/ • Edema Edema • Cambios de sudoración (exceso o sequedad)

• Evidencia de edema • Evidencia de cambios de sudoración

Motor trofismos

• Disminución de • Disminución de arcos de movilidad movilidad • Disfunción • Evidencia de disfunción motora (tremor, motora (tremor, debilidad o debilidad o distonía) distonía) • Evidencia de cambios trófi• Cambios tróficos cos (piel, uñas, pelo) (piel, uñas, pelo)

3. No existe otro diagnóstico que explique mejor los signos y síntomas del paciente. Tras este nuevo consenso, existen aproximadamente un 15% de pacientes antes diagnosticados de SDRC que no cumplen los nuevos criterios diagnósticos, pero cuyos signos y síntomas no pueden ser explicados por otro diagnóstico. Para ellos se

ha creado un tercer subtipo llamado SDRC-NOS (not otherwise specified). SDRC tipo I: SIN evidencia de daño nervioso (Distrofia Simpática Refleja). SDRC tipo II: CON evidencia de daño nervioso periférico demostrable en la Electromiografía (EMG) o en los estudios de neuroconducción (Causalgia). SDRC-NOS (not otherwise specified): cumplen criterios de SDRC parcialmente; no se explica por ninguna otra causa.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Analítica: Los datos analíticos sugestivos de inflamación aguda suelen ser normales. Sin embargo, y puesto que puede aparecer asociada a entidades como diabetes, infección por herpes, tumores, artrosis o alteraciones tiroideas, tampoco es posible hacer un diagnóstico por exclusión en caso de encontrar analíticas normales. Radiología: Hasta un 80% de los casos presentan osteopenia regional en la radiografía simple (más patente inicialmente en zonas de predominio esponjoso). Sin embargo, para que la osteopenia sea apreciable en radiografías convencionales es necesaria una gran pérdida de mineral, por lo que los cambios se aprecian más tarde que en la gammagrafía. Se propone que la densitometría selectiva podría ser utilizada de forma precoz para el diagnóstico. Los cinco patrones radiológicos que definen el Sudeck son los siguientes. Tabla 2: Patrones radiológicos en la DSR tipo Sudeck. TIPO

HALLAZGOS

Resorción trabecular irregular en la zona metafisiaria

Resorción subperióstica

Resorción intracortical

Resorción endostal

Erosiones superficiales del hueso subcondral yuxtaarticular

Gammagrafía: el 60% de los pacientes con SDRC muestra alteraciones en el estudio gammagráfico en tres fases con tecnecio-difosfonato. La gammagrafía permite un diagnóstico más precoz que con la radiología convencional. En el SDRC se muestra un aumento de la captación del marcador en las tres fases, con imágenes altera-

das en todas las articulaciones desde la radiocarpiana hasta las interfalángicas. La especificidad de la prueba es elevada (97%); su sensibilidad varía según las series, pero alcanza el 96% en la gammagrafía a las 3 horas. Sus resultados no tienen ninguna implicación pronóstica en la enfermedad. Resonancia magnética: hiperemia transitoria y edema medular, con aumento de la intensidad de señal en T2 y disminución en T1. Estos cambios aparecen en fases precoces, pero son absolutamente inespecíficos y además van cambiando y normalizándose conforme evoluciona la enfermedad. Respuesta de sudoración cuantitativa (QSART): Especialmente útil en pacientes con fibroneuropatía. Velocidad de relleno capilar (CBV): Todavía en fase de desarrollo todavía, se basa en la teoría de que el aumento de flujo en el SDRC va acompañado de disminución del flujo microvascular o la aparición de cortocircuitos arteriovenosos, con lo que llega menos aporte nutricional a los tejidos. Termografía: Examen no invasivo que mide el calor (infrarrojo) emitido por el cuerpo usando una cámara. Es uno de los exámenes más usados en casos de sospecha de esta enfermedad. Un termograma normal no indica necesariamente que el paciente no tenga SDRC. Sin embargo, el patrón del cambio de temperatura (circunferencial en comparación con cambios en la distribución de un dermatoma) tiene mayor relación con la existencia de SDRC. Electromiografía (EMG): Presenta alteraciones en la causalgia, mientras que en los tipos no debidos a alteraciones nerviosas el resultado de estas pruebas es normal. Respuesta al bloqueo simpático: Orienta hacia opciones terapéuticas concretas. Un 30% de los SDRC no responden al bloqueo simpático.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Dependiendo de la clínica del SDRC, se debe realizar el diagnóstico diferencial con diferentes patologías. En la fase inicial habría que plantear el diagnóstico diferencial con: artritis infecciosa, reumática, artropatía inflamatoria, trombosis venosa y arteriopatía periférica. Cuando se aprecia desmineralización ósea el diagnóstico diferencial debe tener en cuenta: fracturas de estrés, osteoporosis, tumores óseos benignos y malignos. En la etapa de cronificación, con aparición de secuelas, se deben considerar entidades como: Enfermedad de Dupuytren, esclerodermia y fascitis plantar. 525

IV. REHABILITACIÓN DE PATOLOGÍAS MUSCULOESQUELÉTICAS

TRATAMIENTO El tratamiento óptimo para el SDRC está aún en estudio, no existen guías clínicas ni metaanálisis o publicaciones que establezcan un algoritmo concreto. Existen múltiples terapias, tanto farmacológicas, como físicas y coadyuvantes que se han usado para tratar esta patología aunque, como veremos más adelante, no todas ellas tienen eficacia demostrada. En la práctica clínica, el tratamiento está enfocado a disminuir el dolor y la sensibilización central de éste, en mejorar la movilidad, la funcionalidad y la tolerancia al tratamiento rehabilitador. El tratamiento del SDRC debe ser multidisciplinar, agresivo y precoz para prevenir los estadíos crónicos de la enfermedad. El principio del “reestablecimiento de la funcionalidad” se basa en una activación gradual y progresiva de la corteza sensitivomotora (ej: imaginería motora y discriminación táctil-visual), tras la cual se busca el progreso en el rango articular, fuerza y funcionalidad del miembro afecto. El tratamiento del dolor debe incluir todas las esferas implicadas en el mismo, (son muchos los factores que condicionan la sensación dolorosa del paciente: cultura, memoria del dolor, el significado y contexto del dolor) además su expresión en escalas visuales es subjetivo, por lo que cualquier cambio psicosocial puede alterar el resultado en las mismas. El tratamiento exclusivamente biomédico lleva al fracaso sobre todo en pacientes con SDRC crónico. Se deben añadir progresivamente terapias coadyuvantes para dar confianza al paciente y poder seguir subiendo de nivel (Ej: paciente con mucha alodinia bloqueo simpático, o si presenta kinesiofobia terapia cognitivo-conductual). El inicio de toda terapia física debe ser gradual, incluyendo periodos de descanso y técnicas de relajación. Es importante hacer un programa educacional explicando el “modelo de miedo-evitación” (el dolor hace que aparezcan pensamientos catastrofistas llevando al paciente a conductas evitativas que conducen a un aumento del mismo) junto con un programa de ejercicios personalizados. El control del miedo al dolor produce una reducción de la discapacidad y del dolor.

TERAPIA OCUPACIONAL (TO) Objetivo: mejora de la coordinación/destreza, cambios cutáneos y vasomotores, alteraciones sensitivas y dolor enfocándose en el uso de la extremidad en las actividades básicas de la vida diaria (enfoque biopsicosocial). 526

Técnicas: Intentan incluir el movimiento en los estadios más precoces de la enfermedad (activación de cortex premotor y motor primario) a través de la imaginería motora y terapia de espejo. El mecanismo de estas terapias aún no está del todo definido pero se cree que enfocar la atención del paciente en el miembro afecto disminuye la kinesiofobia y mejora la incongruencia sensoriomotriz que caracteriza al SDRC. La Terapia en espejo consiste en el uso de espejos de forma terapéutica. Fue descrito por primera vez por Ramachandran y Rogers-Ramachandran (Proc Biol Sci. 1996) en el dolor de miembro fantasma. En el SDRC ha demostrado eficacia en estadios precoces pero no en crónicos. Tiene un nivel de evidencia 2 en mejoría del dolor y mejoría de la función motora del miembro superior afecto. La frecuencia y duración del programa domiciliario es variable, se recomiendan sesiones cortas (no más de 5 minutos) y frecuentes (cinco a seis veces) al día. La imaginería motora consiste en normalizar el movimiento. Puede ser clave para evitar o invertir cambios producidos a nivel central que se asocian con el SDRC conocido como “proceso central alterado” más recientemente denominado “negligencia”. Estas hipótesis sugieren que hay un desequilibrio del impulso aferente y la representación central, que sugiere que la imaginería motora puede reparar este desajuste central dinámico. El trabajo se desarrolla durante seis semanas, dos en cada fase del tratamiento disminuyendo el dolor y mejorando la capacidad funcional (nivel evidencia 2). Estas técnicas están contraindicadas en pacientes con incapacidad para establecer como propia la imagen de la extremidad reflejada en el espejo. El aumento del dolor y el aumento de trastornos del movimiento durante la terapia son criterios de finalización de estos tipos de terapia.

FISIOTERAPIA (FT) Según la clínica Mayo es la piedra angular y la primera línea de tratamiento (todos tienen nivel de evidencia 3-4). Objetivo: mejorar la funcionalidad a través de mejorar la movilidad, flexibilidad y fuerza a través del ejercicio físico activo o activo-asistido. Precauciones: Debe ser siempre realizada según los límites de tolerancia del paciente, nunca cuando el miembro afecto está insensible o en SDRC tipo II con hipoestesia importante. La FT agresiva puede desencadenar dolor extremo, edema, distrés y fatiga, exacerbando la inflamación y los síntomas sensitivos. El uso de aparatos de

movilización, movilizaciones pasivas, aplicación de hielo prolongado y la inactividad pueden agravar la clínica. Los pacientes con SDRC empeoran tanto con el exceso de ejercicio como con la inactividad y es el fisioterapeuta el que debe ayudar al paciente a encontrar el equilibrio. Técnicas: • Desensibilización: busca el desarrollo de tolerancia a estímulos sensitivos cada vez mayores. Se cree que la normalización del estímulo sensitivo mejora el “proceso central alterado” en el SNC. Incluye: 1. Estímulo cutáneo primero con seda y posteriormente con otras texturas 2. Baños de contraste donde se aumenta progresivamente la diferencia de temperatura entre ambos baños. • Control del edema: iniciar movimientos activos de la extremidad afecta y movilización manual según tolerancia. Los pacientes con SDRC y edema severo pueden presentar dolor por la desestructuración tisular y el compromiso de oxigenación y nutrición tisular, pudiendo desencadenar úlceras e infecciones cutáneas. El tratamiento debe ser el estándar: elevación del miembro, ejercicio aeróbico para mejorar la circulación y vendajes o medias compresivas y movilización manual si se tolera. • Mejorar la postura: busca promover posiciones naturales, disminuir la “protección” del miembro y aumentar el uso y funcionalidad del mismo para aumentar la independencia del paciente en todas las áreas posibles. • Inicio de cargas: aunque inicialmente pueda aumentar los síntomas en la extremidad, a los pocos días el dolor y el edema disminuyen. En TO se incentiva el uso del miembro en las actividades básicas de la vida diaria.

debe empezar a trabajarse tan pronto como el dolor este controlado. En el mantenimiento de la postura, se debe prestar especial atención a que sea correcta y realizar unos patrones de movimiento tan normalizados como sea posible, para prevenir cambios en las articulaciones y musculatura adyacente. Para el trabajo de la fuerza se pueden usar dispositivos como pelotas de foam sujetas a la mano con agarraderas en miembros superiores. En miembros inferiores pueden usarse pelotas suizas, rollos de foam, y equipos antigravitatorios que ayudan a ir aumentando la carga y mejorando la fuerza (nivel de evidencia 3 para aumento de la carga e isométricos). Al realizar ejercicios pasivos y activos para movilizar articulaciones y estirar musculatura, el fisioterapeuta debe actuar como guía, dando rutinas de ejercicio para realizar en domicilio. El ejercicio en piscina puede ser beneficioso tanto para la disminución del edema como por dar la oportunidad de iniciar la carga en miembros inferiores para reestablecer la marcha.

NIVEL DE EVIDENCIA CIENTÍFICA • FT+ TO para manejo del dolor, restaurar la movilidad y reducir la discapacidad (nivel 2 evidencia). • FT+ TTO FARMACOLOGICO (nivel 3 evidencia). • IMAGINERIA MOTORA + FT + TTO FARMACOLOGICO en reducción del dolor a largo plazo (nivel 2 evidencia). • Técnicas de desensibilización combinadas con tareas motoras (nivel 3 evidencia). • Mejora del feedback propioceptivo (con estimulación vibratoria) (nivel 3 evidencia).

• Movilización Activa: una vez el dolor y el edema han disminuido, el paciente será capaz de tolerar y participar en el rango activo del movimiento, la coordinación y destreza y los ejercicios de fuerza. Los patrones de facilitación neuromuscular propioceptiva son generalmente bien tolerados por estos pacientes, promueven la respuesta de los mecanismos neuromusculares mediante la estimulación de propioceptores. • Síndromes Miofasciales: aparecen generalmente en pacientes con SDRC crónico en la articulación suprayacente. El tratamiento con masaje y terapia miofascial (evidencia 4 para dolor miofascial y edema) debe ser precoz. • Ejercicio físico: fortalecimiento activo, balance articular, isométricos, isotónicos. La movilidad 527

IV. REHABILITACIÓN DE PATOLOGÍAS MUSCULOESQUELÉTICAS

Tabla 3: Niveles de recomendación en Rehabilitación para el tratamiento de SDRC. . Nivel de la recomendación: A (revisiones sistemáticas y meta-análisis de ensayos clínicos y ensayos clínicos individuales con intervalos de confianza estrechos), B (revisiones sistemáticas de estudios de cohortes y de casos y controles, estudios de cohortes y de casos y controles individuales y ensayos clínicos de menor calidad), C (series de casos y estudios de cohortes y de casos y controles de mala calidad), D (opiniones de expertos). REHABILITACIÓN

TÉCNICA

EVIDENCIA

RECOMENDACIÓN

CINESITERAPIA

Cinesiterapia del miembro superior

Podría tener efecto beneficioso

TERAPIA OCUPACIONAL

Lograr independencia del miembro afectado

Podría tener efecto positivo sobre limitación funcional en miembro superior

Insuficiente

T.E.N.S

FARMACOTERAPIA La ausencia de una prueba diagnóstica gold standard o un diagnóstico fisiopatológico específico hace que no existan ensayos clínicos de alta calidad para establecer una guía clínica de tratamiento. Existe evidencia de implicación tanto a nivel central (sensibilización) como en las terminaciones eferentes simpáticas y motoras, que además varía según el momento y las características individuales de cada paciente. Hasta el momento no existe un medicamento único que trate todos estos síntomas. Se debe identificar el síntoma predominante en cada paciente de forma individualizada y tratar de buscar la medicación más específica para ese mecanismo, usando coadyuvantes de forma racional.

ANTIINFLAMATORIOS / INMUNOMODULADORES La inflamación que aparece en el SDRC es neurogénica, lo que explica que muchos pacientes tengan mejoría espontanea en la clínica inflamatoria cuando se resuelve el cuadro de SDRC. No existe ningún fármaco hasta el momento que actúe a este nivel. Los AINES son efectivos para algunos pacientes con SDRC con un nivel de evidencia . Se emplean en el tratamiento de dolores neuropáticos asociados a inflamación (nivel evidencia 3). En ensayos clínicos tienen resultados mixtos. Algunos Inmunomoduladores presentan también efectos contradictorios Los corticoides (nivel evidencia 1) presentan mejoría significativa en pacientes con SDRC agudo, con componente inflamatorio florido. Se desconoce si en estadíos crónicos la eficacia es similar. En dos estudios prospectivos se propone un pulso de corticoides orales de 30mg/dia durante 528

2-12 semanas con mejoría a las 12 semanas (nivel de evidencia 2) aunque hay muchos estudios que contraindica el tratamiento con corticoides tan prolongado.

BLOQUEANTES DE CANALES DE CALCIO Y SODIO Los más usados son los anticonvulsivantes, con nivel de evidencia 1 para el dolor neuropático. Con gabapentina (primera línea para el dolor neuropático) existen estudios específicos en el SDRC que muestran un nivel 4 de evidencia. Con pregabalina no hay estudios específicos en SDRC. La carbamacepina a dosis de 600 mg/día durante 8 días muestra mejoría del dolor comparada con placebo (evidencia 2). La oxcarbamacepina (nivel 3 evidencia en dolor neuropático) tiene eficacia similar a carbamacepina pero menos efectos secundarios (no hay estudios específicos en SDRC). La fenitoina es nivel 2 en SDRC. Con lamotrigina no hay estudios específicos en SDRC

IMAO Los antidepresivos heterpcíclicos son de primera línea (evidencia 2) para el dolor neuropático, no hay estudios específicos en SDRC. Los ISRS no han mostrado eficacia analgésica (nivel 4 evidencia). Los Inhibidores duales de la recaptación de Serotonina y Noradrenalina están aprobados por la FDA para dolor crónico junto con depresión mayor. No hay estudios específicos SDRC

OPIOIDES La eficacia y seguridad de los opioides en dolor se establece con un nivel de evidencia 2. Los

pacientes con dosis diarias de 100 mg de morfina o equivalentes tienen 9 veces más riesgo de sobredosis seria que los pacientes con dosis de 20mg, incluso tras ajustar dosis con comorbilidades. Existe un consenso que considera los opioides como tratamiento razonable de segunda o tercera línea, no se debería usar de primera línea y no se debería aumentar libremente la dosis. La tolerancia y la toxicidad a largo plazo son temas aun no resueltos, los tratamientos con dosis altas a largo plazo con mórficos pueden empeorar la alodinia y/o la hiperalgesia. El uso de mórficos de acción corta como rescate es controvertido, muchos pacientes acaban usándolos a diario produciendo tolerancia, por lo que es más efectivo aumentar la dosis basal.

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR NMDA Han sido estudiados específicamente en SDRC, pero la toxicidad y las dosis efectivas son demasiado altas. La administración de Ketamina iv a dosis anestésicas durante 5 días ha demostrado mejoría que persiste durante seis meses en un estudio piloto con nivel 3 evidencia. Es tóxica y es una droga de abuso por lo que hacen falta más estudios que confirmen este tratamiento. En cuanto a la amantadina, es efectiva en dolor relacionado con cáncer (nivel 2), dolor neuropático crónico (nivel 4). Pero no específico en SDRC. El dextrometorfano en pastillas puede ser mejor tolerado y aumentar el efecto de otros fármacos (como opioides)

ANTIHIPERTENSIVOS Y ANTAGONISTAS ALFAADRENERGICOS La clonidina (agonista alfa 2 adrenérgico) aunque ha sido usada en el pasado y hay alguna publicación con nivel de evidencia 4 que dice que es efectiva como tratamiento local en la hiperalgesia y alodinia local en el SDRC, hay una revisión sistemática de evidencia 1 en la que no se considera un tratamiento efectivo. El nifedipino en dosis de 60 mg /día puede ser beneficioso en SDRC con nivel de evidencia 4. La fentolamina (antagonista alfa adrenérgico) es de tercera línea en SDRC. La administración de fentolamina es iv continua y es cara, por lo que su uso no está muy extendido.

TRATAMIENTO DEL DOLOR ÓSEO CON CALCITONINA Y BIFOSFONATOS El hueso está inervado por pequeños axones nociceptivos por lo que la remodelación ósea pue-

de ser dolorosa ya que los osteoclastos reabsorben el hueso acidificando el medio, y esto activa los canales de los nociceptores sensibles al ácido. La inhibición de la resorción ósea tiene doble acción: disminuye el dolor (sobre todo en los pacientes con resorción activa objetivable) y ayuda a preservar la masa ósea en el miembro afecto) La calcitonina tiene efecto analgésico independiente del efecto óseo, es efectivo “per se” para el tratamiento de otros tipos de dolor agudo y crónico. Su administración es nasal, sin prácticamente efectos adversos en pacientes normocalcemicos. Los bifosfonatos disminuyen la resorción ósea, mejoran el dolor óseo en SDRC con nivel de evidencia 2. La osteonecrosis de mandíbula es una complicación rara de los tratamientos a largo plazo con bifosfonatos a dosis altas, por lo que no se considera de importancia en pacientes con SDRC.

TRATAMIENTO DE OTROS SINTOMAS EN SDRC CRONICO La distonía es el trastorno de movimiento más frecuente en el SDRC, y precisa tratamiento independiente. Es dolorosa por sí misma, y además, puede empeorar el dolor impidiendo la oxigenación de los tejidos por las posturas tónicas mantenidas, produciendo además acortamientos tendinosos que pueden llegar a contracturas fijas que requieran tratamiento ortopédico como liberaciones tendinosas o yesos seriados. El baclofeno es el tratamiento considerado de primera opción, debe iniciarse por vía oral, aunque la importancia de los efectos secundarios (sedación y baja tolerancia) sobre todo en pacientes en los que es efectivo clínicamente pero presentan baja tolerancia hacen plantearse las bombas de perfusión intratecal. La toxina botulínica puede plantearse en casos de distonía localizada.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO EMERGENTE Existe un pequeño número de publicaciones en los que se detectan anticuerpos (autoantígenos neurales aún no identificados) que hacen, desde 2010, pensar en la modesta eficacia de IVIG, que interfiere con los autoanticuerpos haciendo regulación a la baja de las citoquinas proinflamatorias. Su elevado precio hace pensar que no será un tratamiento de uso extendido. En cuanto a los anestésicos locales de administración sistémica, aunque no hay estudios específicos en SDRC se consideran de tercera línea, las bombas de perfusión subcutáneas de lidocaína para uso domiciliario se consideran efectivas en el tratamiento del dolor neuropático, aunque de uso 529

IV. REHABILITACIÓN DE PATOLOGÍAS MUSCULOESQUELÉTICAS

dificultoso ya que requieren enfermería domiciliaria para los cambios, aproximadamente cada 3 días. El sindenafilo aumenta la actividad del óxido nítrico produciendo vasodilatación, no hay estudios específicos SDRC. Los cannabinoides presentan estudios emergentes para el uso de dolor central y periférico pero no hay estudios en SDRC La toxina botulínica mediante la inyección intradérmica, mejora el dolor espontaneo, la alodinia y la sensación tipo frio.

TRATAMIENTO TÓPICO Aportan el beneficio de evitar los efectos secundarios de la medicación oral. El EMLA (eutectic mixture of local anaesthetics) tiene nivel 3 evidencia en pacientes con SDRC. El parche de lidocaína tópica al 5% presenta nivel 4 evidencia en alodinia. En cuanto a la capsaicina, el uso está limitado por la sensación de dolor quemante que presenta

el paciente durante la aplicación. Las altas dosis de capsaicina junto con bloqueo anestésico tienen evidencia 3. El aposito de capsaicina al 8% no tiene estudios en SDRC. En un meta-analisis publicado en 2014 que hace una revisión de los artículos publicados desde 1990 hasta 2013 se establece que (la mayoría de los estudios incluidos presentan pequeños grupos de pacientes): los bifosfonatos y la calcitonina son los tratamientos más efectivos seguidos de los análogos de NMDA, analgésicos convencionales, vasodilatadores y esteroides. Los bloqueantes de radicales libres como el manitol y los anticonvulsivantes como la gabapentina tuvieron efecto similar al placebo. La eficacia del tratamiento se basa en dividir la enfermedad en dos estadíos: temprano (predominio de inflamación neurogénica y disfunción vasomotora) y tardío (cambios del SNC por plasticidad neuronal).

Tabla 4: Tratamiento farmacológico del SDRC. Nivel de la recomendación: A (revisiones sistemáticas y meta-análisis de ensayos clínicos y ensayos clínicos individuales con intervalos de confianza estrechos), B (revisiones sistemáticas de estudios de cohortes y de casos y controles, estudios de cohortes y de casos y controles individuales y ensayos clínicos de menor calidad), C (series de casos y estudios de cohortes y de casos y controles de mala calidad), D (opiniones de expertos). FÁRMACO

DOSIS

INDICACIÓN

EVIDENCIA

NIVEL DE RECOMENDACIÓN

AINES (naproxeno)

Según fármaco (1 comp/12 h)

Fase aguda

Insuficiente a favor

CORTICOIDES SISTÉMICOS (prednisona)

30 mg/24 h en varias dosis

Fase aguda

Podría tener efecto beneficioso en fase inicial

CAPSAICINA

4 aplicacion/día

Fase aguda

Insuficiente a favor

10-25 mg/día

Todas las fases (dolor quemante, continuo, esporádico o paroxístico)

Insuficiente a favor

Dolor lacerante paroxístico

Gabapentina puede ser útil para reducir el dolor No hay evidencia en el resto

AMITRIPTILINA

530

ANTIEPILÉPTICO (gabapentina, clonacepam, fenitoína, carbamacepina)

Según fármaco

OPIOIDES ORALES

Según fármaco

Dolor agudo

Insuficiente a favor

BACLOFENO

50-75 mg intratecal

Distonía y espasmos

Insuficiente a favor

NIFEDIPINO

10-30 mg/día

Dolor tipo vascular

Posible efecto beneficioso en fase aguda

CLONIDINA TÓPICA

Parches 10 mg/día Gel

Alodinia local Alodinia e hiperalgesia

Posible efecto beneficioso en alodinia e hiperalgesia

LIDOCAÍNA

Según vía de administración

Parches: dolor local Inyec i.v.: dolor espontáneo y evocado

Insuficiente a favor

Evidencia controverInhibe reabsorción tida con estudios a ósea, analgésico central favor y en contra de su beneficio

CALCITONINA

200 U/día intranasal

Dimetilsulfóxido (DMSO) al 0 en crema

5 veces/día

Fase caliente (miembros inferiores)

Podría reducir los síntomas

N-ACETILCISTENIA

600 mg c/8 h

Fase fría (miembros superiores)

Podría reducir los síntomas

200 mg/día, 2 semanas. Aumentar a 400 mg/día. Dosis mantenimiento: 100 mg/día 4-6 semanas

Fracaso de otras terapias. Bloqueo TNF alfa

BIFOSFONATOS

Variable, oral o i.v.

Dolor

Efecto beneficioso sobre el dolor y síntomas inflamatorios

KETAMINA

Subanestesica i.v.

Dolor

Podría reducir el dolor

TALIDOMIDA

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO No hay evidencia clara de que los factores psicológicos estén relacionados con el desarrollo del SDRC (no existe perfil psicopatológico relacionado comparado con el perfil de otros pacientes con dolor crónico). Sin embargo, parece haber indicios de que sí que esté relacionado con el curso clínico de la enfermedad. Una vez que se ha desarrollado el SDRC, los factores emocionales pueden influir mucho más en la intensidad del dolor. Aunque no hay estudios específicos en este campo, se considera que muchos tipos de intervención psicológica pueden ser beneficiosos en pacientes con dolores crónicos. Estos tratamientos incluyen técnicas de relajación, biofeedback, terapia cognitivo-conductual, terapias enfocadas en incluir terapias de exposición de forma gradual. El éxito de estas terapias se basa en abolir las conductas de evitación (generalmente aprendidas) que el paciente presenta a la hora de la movilización. Si el paciente presenta patología concomitante importante (ej. depresión) se debe recomendar tratamiento desde el diagnóstico del SDRC.

TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA • Bloqueo nervioso simpático Ha sido considerado tradicionalmente útil tanto para el diagnóstico (se creía que un bloqueo

positivo podía confirmar la enfermedad) como para el tratamiento. Se realiza a nivel del ganglio estrellado si la patología es de extremidad superior, y a nivel del plexo simpático lumbar si es de extremidad inferior. La mejoría clínica en caso de bloqueo positivo excede el tiempo esperable por la anestesia administrada (nivel de evidencia 3 al menos a corto plazo). Otros procedimientos simpaticolíticos como la perfusión iv de fentolamina o técnicas regionales con lidocaína, clonidina o guanetidina y la infusión intratecal han sido descritas. Hay estudios que no muestran diferencia estadísticamente significativa entre el bloqueo simpático y la infusión de guanetidina (evidencia 3). La indicación de estos bloqueos es empírica, dada la ausencia de evidencia sólida de los mismos, sin embargo, se considera clínicamente importante para la mejoría del dolor y la funcionalidad, estableciendo en pacientes concretos “periodos ventana” con alivio del dolor en los que se pueden enfocar las técnicas rehabilitadoras. Si un bloqueo es efectivo, está indicada la repetición de varios bloqueos en series cortas para la realización activa de fisioterapia (basado en recomendaciones de consenso). • Técnicas de bloqueo regional intravenoso (IVRA) Se ha realizado tratamiento empírico en SDRC con fármacos como guanetidina, lidocaína, clonidina y reserpina, sólos o en combinación. Tiene poca evidencia, y aunque la mejoría con 531

IV. REHABILITACIÓN DE PATOLOGÍAS MUSCULOESQUELÉTICAS

guanetidina parece ser mayor que con lidocaína se trata de estudios de poca evidencia.

infección, sangrado, inyección intravascular, neumotórax y parálisis del nervio frénico.

Un estudio de alta calidad con nivel de evidencia 1, muestra ausencia de mejoría con IVRA y más específicamente con guanetidina IVRA. Otros estudios nivel 2 muestran que no existe diferencia entre placebo y guanetidina en este tipo de tratamiento.

Las perfusiones epidurales se emplean para iniciar y permitir variaciones de dosis anestésicas. También pueden usarse otras mediaciones como clonidina y opioides para potenciar la analgesia y disminuir el dolor. Los bolos activados por el paciente permiten mejorar aún más la analgesia.

• Infusiones intravenosas de fármacos Los bloqueos iv con fentolamina en perfusión se han utilizado como diagnóstico, tras los últimos estudios con nivel de evidencia 3 se ha desestimado por falta de evidencia de eficacia. Para el tratamiento con lidocaína iv tampoco hay evidencia (nivel 3) en tratamiento a corto plazo. • Otros bloqueos nerviosos El bloqueo del plexo braquial se emplea en el dolor intratable del SDRC tipo I y II con indicación de perfusión continua del plexo braquial con anestésicos locales, opioides, clonidina y otros agentes. El catéter se mantiene en la posición durante al menos 3 semanas (evidencia 4). Las complicaciones incluyen: riesgo de

La analgesia intratecal ha sido menos estudiada, tiene cabida solo en pacientes con SDRC muy refractario al tratamiento. Las bombas de baclofeno se han utilizado en pacientes con un alto componente distónico con nivel de evidencia 3. El bloqueo simpático neurolítico consistente en una simpatectomía quirúrgica, se ha usado durante años para el tratamiento de síndromes de hiperactividad simpática como en SDRC y Síndrome de Raynaud. Las nuevas técnicas percutáneas (mínimamente invasivas) muestran nivel de evidencia 3. Una de las complicaciones que aparece tras la simpatectomía es la neuralgia post simpatectomía.

Tabla 5: Bloqueos nerviosos en el SDRC. Nivel de la recomendación: A (revisiones sistemáticas y meta-análisis de ensayos clínicos y ensayos clínicos individuales con intervalos de confianza estrechos), B (revisiones sistemáticas de estudios de cohortes y de casos y controles, estudios de cohortes y de casos y controles individuales y ensayos clínicos de menor calidad), C (series de casos y estudios de cohortes y de casos y controles de mala calidad), D (opiniones de expertos). TIPO DE BLOQUEO

FÁRMACO

EVIDENCIA

SIMPÁTICO REGIONAL

Lidocaína, guanetidina, clonidina o reserpina. Bretilo + lidocaína

No aportan beneficio Podría disminuir el dolor

A C

GANGLIO ESTRELLADO

Insuficiente para recomendarlo

SIMPÁTICO LUMBAR

Insuficiente para recomendarlo

Podría disminuir el dolor

EPIDURAL

Bupivacaína, ropivacaína, clonidina

PLEXO BRAQUIAL

Bupivacaína o ropivacaína

SIMPATECTOMIA

Quirúrgica

• Terapias implantables La neuroestimulación (spinal cord stimulation) está aprobada por la FDA como recomendación fase II para mejorar el dolor severo intratable. Aunque la mejoría del estatus funcional del paciente no es estadísticamente significativa, en estudios a 532

NIVEL DE RECOMENDACIÓN

C Podría disminuir el dolor

corto plazo existe mejoría del dolor y la calidad de vida del paciente (sobre todo en miembro superior), en seguimiento a 2 años (evidencia 2). Calvillo et al ( Acta Orthop Belg. 1998) publicaron una serie de 3 pacientes con SDRC de más de 2 años de evolución a los que se implantaron

neuroestimuladores presentando mejoría (más del 50 por ciento del dolor) lo que hace pensar que es una buena terapia en pacientes con enfermedad de larga evolución que no han respondido a otros tratamientos. En resumen en el tratamiento intervencionista: se recomienda utilizar este tipo de terapias en pacientes con SDRC con dificultad para el inicio o progresión en el algoritmo interdisciplinar. Si el paciente no progresa por el dolor se debe progresar en la invasividad del tratamiento para conseguir la mejoría funcional del paciente.

PRONÓSTICO Si el tratamiento se inicia precozmente, en los tres primeros meses de aparición, podemos obtener una buena evolución. Sin embargo, si se retrasa, el trastorno se puede extender a toda la extremidad, pudiendo llegar los cambios óseos y musculares a ser irreversibles. A largo plazo, en general el pronóstico es favorable, siendo la sintomatología más prolongada en los miembros superiores. Su evolución es imprevisible, pudiendo afectar la calidad de vida de estos pacientes. Las secuelas se presentan en el 20- 40% de los casos, por dolor y edema residuales, y en casos más severos pueden ocasionar trastornos vasculares y retráctiles, que pueden ser subsidiarios de diversas intervenciones quirúrgicas y/o amputaciones.

BIBLIOGRAFÍA 1. Complex Regional Pain Syndrome: Practical Diagnostic and Treatment Guidelines, 4th Edition. Harden et al. Pain Medicine 2013. 2. Reflex Sympathetic Dystrophy: Background, Pathophysiology, Etiology. Don R Revis et al. Medscape Update Oct 16,2015. 3. Reflex Sympathetic Dystrophy / Complex Regional Pain Syndrome (RSD / CRPS) Clinical Practice Guidelines.International Research Foundation for RSD / CRPS. A. F. Kirkpatrick et al. January 1, 2003. 4. El síndrome doloroso regional complejo y medicina basada en la evidencia. Rev. Soc. Esp. Dolor.2: 133-146; 2007. 5. Physiotherapy for pain and disability in adults with complex regional pain syndrome (CRPS) types I and II.Cochrane Database Syst Rev.2016 Feb 24;2:CD010853. 6. Síndrome Doloroso Regional Complejo. Concepción C. González et al.Rev Clin Med Fam. Vol. 5. Núm. 2 - 01 de junio 2012. 7. Use of a medication quantification Scale for comparison of Pain Medication Usage in Patients with CRPS. Michael A. Gallizzi et al. Pain Medicine 2015; 16:494-500. 8. Rational Pain Management in Complex Regional Pain Syndrome 1 (CRPS 1)- A Network Meta-analysis.Maria M.Wertli et al. Pain Medicine 2014; 15:1575-1589.

533

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CAPÍTULO 41 REHABILITACIÓN EN FRACTURAS. CONCEPTOS GENERALES. REHABILITACIÓN DE LAS PRINCIPALESFRACTURAS DE MIEMBRO SUPERIOR. Cristina Elena Álvarez González, Videlia García Jorge PALABRAS CLAVE: Fracturas miembro superior, Generalidades fracturas, Complicaciones fracturas miembro superior, Rehabilitación fracturas miembro superior.

1.-FRACTURAS GENERALIDADES La fractura puede definirse como la interrupción de la continuidad ósea o cartilaginosa.

1.1. CLASIFICACIONES 1.1.1. SEGÚN SU ETIOLOGÍA LAS FRACTURAS SE PUEDEN CLASIFICAR EN: • Fractura habituales: el factor fundamental es un único traumatismo cuya violencia es capaz de desencadenar una fractura en un hueso de cualquier calidad. Son las más frecuentes, su gravedad y pronóstico son directamente proporcionales a la violencia del traumatismo causal. • Fracturas por insuficiencia o patológicas: en estas fracturas el factor fundamental es la debilidad ósea. Pueden deberse a procesos generales que cursen con osteopenia u osteoesclerosis o puede deberse a procesos locales como son los tumores primarios o metastásicos, o procedimientos iatrogénicos que debiliten un área circunscrita de hueso. • Fracturas por fatiga o estrés: la fractura es el resultado de solicitaciones mecánicas repetidas.

1.1.2. SEGÚN MECANISMO DE PRODUCCIÓN: • Por traumatismo directo. • Por traumatismo indirecto: por compresión, flexión, cizallamiento, torsión o tracción.

1.1.3. SEGÚN ESTABILIDAD: • Estables: son las que no tienen tendencia a desplazarse tras conseguir la reducción.

• Inestables: un foco de fractura es inestable si persisten movimientos visibles entre los extremos de la fractura bajo la acción de las tensiones.

1.1.4. SEGÚN SU LOCALIZACIÓN LAS FRACTURAS PUEDEN UBICARSE EN: Los huesos planos: como el cráneo y el omóplato; sus fracturas se consolidan espontáneamente a causa de su abundante vascularización. Los huesos cortos: conjunto de huesos del carpo, del tarso y las vértebras. Son huesos con tejido esponjoso compacto y corticales sólidas. Los huesos largos: que constan de una diáfisis, dos metáfisis (con sus cartílagos de crecimiento) y epífisis.

1.2. ASPECTOS BIOMECÁNICOS 1.2.1. OSTEOSÍNTESIS ESTÁTICA O DINÁMICA Se considera que la osteosíntesis es estática cuando su rigidez no varía durante todo el período de consolidación, mientras que se considera que una fijación u osteosíntesis es dinámica cuando la rigidez de la fijación se puede modiﬁcar voluntariamente durante el tratamiento, como ocurre cuando se implantan clavos o ﬁjadores externos.

1.2.2. CONSOLIDACIÓN La reparación de la fractura se produce en varias fases: • Fase de impacto: tras el traumatismo se producen la necrosis y hemorragia que van a liberar factores que iniciarán y regularán todo el proceso de activación. 535

IV. REHABILITACIÓN DE PATOLOGÍAS MUSCULOESQUELÉTICAS

• Fase de inflamación. • Fase de formación de callo blando: hay proliferación y diferenciación celular con un aumento de proliferación vascular. • Fase de formación de callo duro: se produce la mineralización del callo blando. • Fase de remodelación: durará meses y años, hasta que el hueso fibrilar se transforma en laminar trabecular.

Tabla 1: Factores favorecedores • Estabilidad mecánica • Buen aporte vascular en el foco • Factores de crecimiento • Carga mecánica

1.2.3. FALLOS EN LA CONSOLIDACIÓN DE LAS FRACTURAS

Factores desfavorables • Inestabilidad mecánica • Tumores, radiación, quimioterapia • Infección • Diabetes • Tabaquismo • Malnutrición proteica • Enfermedad metabólica ósea • Enfermedades infecciosas (VIH) • Aines, quinolonas y bifosfonatos

La consolidación falla por factores mecánicos, biológicos o ambos, diferenciándose: • Retardo de consolidación: si la consolidación no avanza a la velocidad media esperada (3-6 meses). • No unión: Han pasado 9 meses desde la fractura y no se aprecia progresión en la consolidación en los últimos 3 meses. Se puede desarrollar: -- Pseudoartrosis típica: formación de una cavidad revestida de sinovial y que contiene líquido sinovial, secundaria al movimiento persistente en la zona de no unión. -- Mala unión: fractura que cura en una posición inadecuada en angulación, rotación o acortamiento. Para la clasificación de las pseudoartrosis en la práctica clínica la clasificación más usada es las de Judet y Judet (1972) que se basa en la viabilidad de los extremos de los fragmentos óseos y del aporte sanguíneo. Según esta clasificación las pseudoartrosis se dividen en dos grandes grupos:

536

1.2.4. OSTEOPOROSIS Se define como un trastorno esquelético caracterizado por un compromiso de la resistencia ósea que predispone a la persona a un mayor riesgo de fractura. En la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se considera un esqueleto osteoporótico cuando hay una disminución de la masa por debajo de -2,5 desviaciones estándar del máximo de masa ósea de un adulto joven, con el consiguiente riesgo de fractura. Las fracturas óseas tienen una distribución bimodal, la primera moda se sitúa durante la adolescencia y juventud, mientras que el segundo pico de frecuencia se sitúa durante la vejez. Epidemiológicamente, las fracturas más frecuentes del anciano y las relacionadas con la fragilidad ósea por la osteoporosis son: las vertebrales, las del radio distal, las de la cadera, las del tercio proximal del fémur y las del húmero proximal, fundamentalmente en mujeres (60-70%).

• Hipertróficas: callo abundante e hipertrófico.

Para la determinación del riesgo de fracturas se utiliza el FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) que es un programa informático desarrollado por la OMS con relación al país, edad y sexo. Tiene en cuenta las siguientes variables:

• Hipotrófica: callo ausente.

1. Peso, altura, índice de masa corporal.

• Atróficas: son aquellas que cursan con pérdida de fragmentos intermedios y sustitución por tejido cicatricial, generalmente van relacionadas con pobre vascularización.

2. Fracturas previas después de los 50 años.

Entre los factores que influyen en el proceso de consolidación tenemos factores favorecedores y factores que dificultan la consolidación.

En base al riesgo calculado de fractura con o sin densitometría adicional se deberá instaurar un tratamiento preventivo antiosteoporótico.

3. Historia familiar de fractura de cadera. 4. Fumador. Bebedor > 3 unidades/día. 5. A.R. Ingesta de corticoides.

1.3. LESIONES DE NERVIO PERIFÉRICO EN MIEMBRO SUPERIOR CLASIFICACIÓN Para clasificar las lesiones nerviosas periféricas se utilizan la clasificación de Seddon (1943) que distingue tres categorías de lesión (neurapraxia, axonotmesis y neurotmesis) y la de Sunderland (1951) que las categoriza en cinco grados (axonotmesis subdividida en tres según esté el endo, peri o epineuro intacto). Definiremos: • Neurapraxia: daño localizado en la mielina (a menudo por compresión) con axón indemne sin degeneración distal. • Axonotmesis: disrupción de axón y mielina, con epineuro indemne. Existe degeneración walleriana. • Neurotmesis: disrupción completa del nervio. Mal pronóstico. Suele ser necesario reparar el nervio. En cuanto al diagnóstico clínico de la lesión del nervio periférico, evaluaremos: la existencia de déficit motor usando la escala de Daniels (1942), el déficit sensitivo, la alteración de los reflejos, búsqueda de trastornos vasomotores y tróficos y las características y distribución del dolor. Para la confirmación diagnóstica, localización del nivel lesional y sobre todo para la valoración del pronóstico y seguimiento utilizaremos los estudios neurofisiológicos.

que tengan utilidad en el caso de fracturas tendríamos entre otras:

HOMBRO Escala de Constant: está compuesta por cuatro subescalas que valoran dolor, actividades de la vida diaria, movilidad y fuerza. El valor máximo posible es de 100 puntos, que se encuentran divididos en rangos que permiten clasificar los resultados como excelentes (100-80 puntos), buenos (79-65 puntos), intermedios (64-50 puntos) y medios (menos de 50 puntos). “American Shoulder and Elbow Surgeons” (ASES).

MUÑECA Y MANO (1) PRWE (Patient Rated Wrist and Hand Evaluation). Es el instrumento más adecuado para evaluar la evolución de pacientes con fractura de radio distal. Formado por 5 cuestiones que evalúan el dolor, teniendo en cuenta la gravedad desde el punto de vista de intensidad como de frecuencia, y otras diez cuestiones que evalúan funcionalidad. También pueden utilizarse el PREE y el ASES-e.

CODO Escala de la Clínica Mayo, valora 4 items: • Dolor: 45 Ninguno, 30 Leve, 15 Moderado, 0 grave.

De modo orientativo describiremos el déficit motor de cada tronco nervioso:

• Función: 5 Peinarse, 5 Alimentarse, 5 Vestirse, 5 Calzarse, 5 Higiene.

• Radial: extensión de los dedos y de la muñeca.

• Movilidad: 20 > 100º, 15= 50-100º, 15 < 50º.

• Mediano (distal): Abducción y oposición del pulgar.

• Estabilidad: 10 Estable (no laxitud en varo/valgo), 5 Inestabilidad modera (< 10º de laxitud de varo/valgo), 0 Inestable (>10º de laxitud de varo/valgo).

• Mediano (proximal): Oposición pulgar, flexión IF pulgar, flexión IFD segundo y tercer dedos. • Cubital (distal): Aproximación del pulgar (signo Froment), separación 2º dedo, flexión MCF y extensión IFP 4º y 5º dedos.

Los resultados de clasifican según la puntuación obtenida en excelente > 90, bueno 75-89, regular 60-74 y malo < 60.

• Cubital (proximal): Similar a la parálisis cubital baja, con menos garra cubital, déficit de flexión IFD 4º y 5º dedos y de flexión de la muñeca.

2.-FRACTURAS DE CINTURA ESCAPULAR

1.4. ESCALAS DE VALORACIÓN FUNCIONAL

La cintura escapular está constituida por dos estructuras óseas, la clavícula y la escápula y tres articulaciones (esternoclavicular, acromioclavicular y escapulohumeral o glenohumeral)(2).

Como en cualquier patología que atendemos a diario en nuestras consultas, es de máximo interés realizar una evaluación objetiva del resultado de nuestra intervención. Para ello se hace imprescindible el uso de escalas de valoración funcional. Entre las escalas para la valoración de miembro superior

2.1. FRACTURAS DE CLAVÍCULA Las fracturas de clavícula suponen entre 2.6 y 4% de todas las fracturas del adulto y 35% de 537

IV. REHABILITACIÓN DE PATOLOGÍAS MUSCULOESQUELÉTICAS

las lesiones de la cintura escapular. Si dividimos la clavícula en tres tercios, la frecuencia se distribuye de la siguiente manera: fracturas de tercio interno 5%, fracturas de tercio medio o diafisarias 70-80% y fracturas de tercio externo 10-15%.

2.1.1. COMPLICACIONES • Lesiones cutáneas. • Lesiones vasculares: las lesiones de la arteria o vena subclavias son poco frecuentes pero graves por lo que deben buscarse de forma sistemática sobretodo en pacientes con traumatismos y disminución del nivel de conciencia. • Lesiones nerviosas: las lesiones tronculares son raras y siempre asociadas a traumatismos violentos; las lesiones de plexo son algo más frecuentes y suelen asociarse a lesiones vasculares. • Las lesiones de la cúpula pleural en fracturas de tercio interno desplazadas son poco frecuentes (neumotórax 3%, hemotórax 1%) pero por su gravedad justifica la auscultación pulmonar ante la menor duda. • Callo vicioso: frecuente en fracturas desplazadas tratadas de forma ortopédica. Puede ocasionar deformidad estética, dolor persistente por inclusión de ramas del plexo cervical superficial, o pueden ser causa de un síndrome del desfiladero torácico. • Pseudoartrosis de clavícula: tiene una frecuencia estimada de 0.1 al 0.9% siendo la localización más frecuente en tercio medio y se manifiesta por dolor, molestias con la movilidad del hombro o compresión del paquete vasculonervioso.

2.1.2. TRATAMIENTO 1. Fr. diafisarias a. Tratamiento ortopédico: inmovilización con vendaje en ocho durante 4-6 semanas, obteniéndose callo a las 8-12 semanas; los resultados son satisfactorios, quedando en caso de fracturas desplazadas, un callo visible y/o un acortamiento del hombro. b. Tratamiento quirúrgico: controvertido por los riesgos asociados de pseudoartrosis, migración del material y artrosis acromioclavicular. Tiene la ventaja de permitir rehabilitación precoz, a partir de las 2 semanas de inmovilización. Las indicaciones aceptadas incluyen: complicaciones vasculonerviosas, los desplazamientos importantes, las fracturas bilaterales, las que constituyen una amenaza para la piel o son muy dolorosas a pesar 538

de la inmovilización, politraumatismo con insuficiencia respiratoria o cuando existe una luxación esternoclavicular asociada. 2. Fracturas de tercio externo: inmovilización para las fracturas tipo I y III de Neer, y quirúrgico en las tipo II. 3. Fracturas de tercio interno: manejo inicial conservador.

2.1.3. PRINCIPIOS DE REHABILITACIÓN Durante el período de inmovilización es importante verificar la comodidad y eficacia del vendaje inmovilizador así como verificar que no produzcan lesiones por roce en el hueco axilar o compresión nerviosa a este nivel. Se deberán evitar antes de la consolidación: • Movimientos de flexión y abducción a más de 90º y los movimientos de rotación del muñón del hombro. • Movimientos que generen fuerzas de torsión, tracción y compresión en la clavícula como por ejemplo carga de peso con el miembro superior o la aducción horizontal del miembro superior. • Forzar los músculos elevadores de clavícula (trapecio superior y esternocleidomastoideo) y pectoral mayor. Después de que se haya producido la consolidación: • Se pueden aumentar las fuerzas de tracción (extensión, rotación lateral y abducción horizontal) seguidas por las de compresión (elevación a más de 90º, rotación medial y aducción horizontal). • Se pueden iniciar las movilizaciones específicas de las articulaciones acromio y esternoclavicular.

2.2. FRACTURAS DE ESCÁPULA Son poco frecuentes ya que es un hueso bien protegido por la caja torácica y las masas musculares anteriores y posteriores, suponen entre el 0.25 al 1% de todas las fracturas. Suelen verse en el contexto de pacientes politraumatizados, el tratamiento suele ser conservador y la consolidación de la fractura suele ser rápida. Se clasifican en base a su localización en: • Fracturas de la cavidad glenoidea (10%). • Fracturas del cuerpo de la escápula (50%). • Fracturas del cuello de la escápula (25%): pueden localizarse en el cuello quirúrgico o anatómico.

• Fracturas de apófisis coracoides (3-7%): suelen asociarse a luxación acromioclavicular. • Fracturas del acromion.

2.2.1. COMPLICACIONES Al tratarse de fracturas por traumatismo asociadas a traumatismos graves se deben buscar sistemáticamente lesiones asociadas en el contexto de politraumatismo. Entre las posibles lesiones locales destacan: • Fracturas asociadas en el miembro superior: 25-40% hay fractura de clavícula, también coexisten luxaciones acromioclaviculares, fracturas de coracoides y lesiones del rodete glenoideo. • Complicaciones torácicas: 40-50% asocian fracturas costales, 20-55% se acompañan de neumo y hemotórax, sobretodo en fracturas del cuerpo de la escápula; también pueden existir enfisema subcutáneo o contusión pulmonar. • Complicaciones vasculonerviosas: frecuentes en fracturas de la cavidad glenoidea por la proximidad del plexo y los vasos axilares. Respecto a las complicaciones tardías, no hay muchas descripciones al respecto. Se mencionan en la literatura: luxaciones incoercibles de fracturas de la cavidad glenoidea, disfunción del manguito de los rotadores en fracturas del cuello de la escápula y artrosis postraumática.

2.2.2. TRATAMIENTO En el 90% de las fracturas de escápula se realiza un manejo conservador mediante inmovilización con cabestrillo simple o con vendaje con el codo adosado al cuerpo durante 2 a 6 semanas; una vez superada la fase álgica se inician las movilizaciones pasivas; se acompaña de controles radiológicos seriados para detectar posibles desplazamientos. El tratamiento quirúrgico se reserva para las fracturas articulares desplazadas y las fracturas complejas o asociadas a otras lesiones locales. En este caso el inicio de las movilizaciones dependerá de la estabilidad del montaje: si es estable tras una breve inmovilización con cabestrillo se iniciarán movilizaciones pasivas precoces y a partir de la sexta semana inicio de trabajo activo; si es inestable la inmovilización será más prolongada y estricta, incluso con yeso.

específico de serrato anterior, romboides, trapecio, omohiodeo y pectoral menor, armonización del ritmo glenohumeral e integración en los gestos funcionales. Trabajar el centrado pasivo y activo de la cabeza humeral. En caso de fracturas de la cavidad glenoidea se deben evitar compresiones en el eje de la cavidad glenoidea y movilizaciones forzadas antes de los 45 días y hay que prestar especial atención y realizar un tratamiento precoz de una posible capsulitis adhesiva. Las movilizaciones deberán incluir las articulaciones esternoclavicular, acromioclavicular, primera costilla, muñón del hombro, y glenohumeral.

3. FRACTURAS PROXIMALES DE HÚMERO Las fracturas proximales de húmero representan entre el 4 y el 5% de todas las fracturas, con una proporción 3/1 respecto al sexo y una incidencia creciente con la edad, siendo su máxima incidencia a partir de los 80 años, ya que la osteoporosis las favorece, pero también pueden encontrarse en pacientes jóvenes por traumatismos violentos (accidentes deportivos, accidentes de tráfico, convulsiones, etc.).

3.1. CLASIFICACIÓN Las dos clasificaciones más usadas para las fracturas del extremo proximal de húmero son la de Neer (1970) y la de la AO/ASIF (1960-70). La clasificación más usada y más simple es la de Neer que tiene en cuenta el número de fragmentos, el grado de desplazamiento (significativo es superior a 1 cm o con angulación superior a 45º), dirección de la luxación y lesión o no de la superficie articular. La clasificación de la AO/ASIF es más compleja y utiliza: la localización de la fractura, la impactación, la angulación, la traslación del cuello quirúrgico y la presencia o ausencia de luxación. Añade los tipos A, B y C que indican el riesgo de necrosis avascular. En la práctica clínica existe otra forma de clasificarlas según sea articulares o extraarticulares:

2.2.3. PRINCIPIOS DE REHABILITACIÓN

• Las fracturas articulares afectan a la cabeza humeral, pasan por el cuello anatómico y tienen varios trazos que atraviesan las tuberosidades, lo que determina 2, 3 o 4 fragmentos.

Se debe realizar un buen trabajo de la recuperación de las discinesias escapulares: trabajo

• Las fracturas extraarticulares tienen un trazo que pasa por el cuello quirúrgico del húmero. 539

IV. REHABILITACIÓN DE PATOLOGÍAS MUSCULOESQUELÉTICAS

• Las fracturas de tuberosidades o fracturas parcelares son extraarticulares y afectan a los tubérculos mayor o menor.

fracturas-luxación y las fracturas que según la clasificación de la AO/ASIF tendrán riesgo de osteonecrosis.

3.2. COMPLICACIONES

En cuanto a las técnicas de osteosíntesis, existen varios métodos:

Las principales complicaciones de las fracturas proximales de húmero podemos dividirlas en inmediatas, secundarias y tardías.

3.2.1. COMPLICACIONES INMEDIATAS Lesiones neurológicas (plexo braquial o nervio axilar), lesiones vasculares (arteria axilar) y hematoma compresivo.

3.2.2. COMPLICACIONES SECUNDARIAS Desplazamiento de los fragmentos, infección en las fracturas sometidas a tratamiento quirúrgico, capsulitis adhesiva o rigidez secundaria a síndrome de dolor regional complejo.

3.2.3. COMPLICACIONES TARDÍAS • Callo vicioso: afecta sobre todo a las fracturas de 2 y 3 partes; la mala consolidación del troquiter puede generar déficits funcionales. • Pseudoartrosis: más frecuente en fracturas desplazadas en dos partes por inestabilidad del foco o por interposición de partes blandas. • Osteonecrosis de la cabeza humeral: tiene alta incidencia en fracturas en 3 y 4 partes, pero pude ocurrir en cualquier tipo de fractura.

• Cirugía mínimante invasiva: tornillos canulados, bandas de tensión con alambre o suturas de Dacron. • Reducción abierta y fijación interna: clavos endomedulares, placas. • Hemiartroplastias: para fracturas o fracturas–luxaciones complejas con alto riesgo de necrosis de la cabeza humeral.

3.4. REHABILITACIÓN 3.4.1. PRINCIPIOS GENERALES(3) La rehabilitación de las fracturas proximales de húmero debe de iniciarse de forma precoz, dividiendo las fases de tratamiento en fase no consolidada o consolidada; en ambas fases las movilizaciones pasivas precoces deben de ser un objetivo primordial a conseguir ya que la calidad de los resultados funcionales está directamente relacionada con períodos de inmovilización breves, constituyendo un caso de especial manejo las fracturas articulares del cuello anatómico y de la cabeza humeral en las que las movilizaciones específicas de la cabeza humeral deben retrasarse hasta la consolidación que suele producirse aproximadamente sobre los 45 días.

• Rigidez: generalmente suelen deberse a la generación de adherencias a nivel de la bursa, retracciones capsulares, lesiones secundarias del manguito de los rotadores; rigidez secundaria a problemas de alineación de la cabeza humeral o complicaciones del material de osteosíntesis; o rigidez en contexto del síndrome de dolor regional complejo (SDRC).

Otra consideración a la hora de plantear el tratamiento rehabilitador es clasificar el mismo en base a si el tratamiento ha sido ortopédico o quirúrgico. Para el tratamiento quirúrgico es primordial lograr la estabilidad para poder iniciar las movilizaciones precoces.

• Otras complicaciones: artrosis glenohumeral, miositis osificante y síndrome subacromial postquirúrgico.

• Disminuir el dolor y el edema.

3.4.2. OBJETIVOS • Evitar lesiones cutáneas por el uso de sistemas de contención y la maceración de los pliegues.

Conservador: aproximadamente el 80% de las fracturas proximales de húmero se consideran no desplazadas y se tratan de manera conservadora mediante inmovilización y analgesia.

• Recuperar la movilidad de la articulación glenohumeral y del resto de articulaciones del miembro superior: en pacientes jóvenes nuestro objetivo será lograr un hombro móvil y estable; en pacientes de edad avanzada intentaremos lograr un hombro funcional.

Quirúrgico: se consideran quirúrgicas las fracturas desplazadas, conminutas, inestables, las

• En caso de fracturas por fragilidad, evaluar los factores de riesgo de caídas y poner en práctica

3.3. TRATAMIENTO

540

• Reducción cerrada y fijación interna: agujas de Kirschner, fijador externo.

medidas de prevención de las mismas (adaptaciones domiciliarias, sistemas de tele-alarma) así como diagnosticar y tratar la osteoporosis si la hubiera. • Enseñar al paciente el uso de los sistemas de inmovilización (adiestrar en la forma de colocar y retirar los mismos al paciente y/o a sus cuidadores), enseñar la forma adecuada de vestirse (colocar primero la prenda del lado lesionado, mejor prendas con velcro que abotonadas, etc.). • Aportar ayudas técnicas para facilitar las actividades de la vida diaria si el paciente las necesitara: alargadores para coger objetos, ayudas para el vestido y el aseo, etc. • Realizar movilizaciones diarias domiciliarias del miembro superior afectado: para el hombro iniciar con pendulares y luego con movilizaciones asistidas por el miembro sano o por bastón; recordar e insistir en las movilizaciones de las articulaciones distales al hombro (codo, muñeca y dedos). Explicar también pautas de ejercicios cervicales con estiramientos principalmente de trapecio, fijadores de escápula y pectorales. • Controlar y vigilar el adecuado posicionamiento del miembro superior tanto durante el descanso nocturno como durante el día: durante la noche se debe recomendar dormir boca abajo o en decúbito contralateral con una almohada para favorecer el drenaje del miembro superior; cuando el paciente esté sentado puede retirarse el cabestrillo y colocar el brazo en abducción sobre la mesa o reposabrazos de la silla. • Crioterapia tres veces al día sobre el hombro, calor local en zonas de contracturas. • Vigilar y actuar de forma precoz ante la sospecha clínica de desarrollo de un SDRC (síndrome de dolor regional complejo): dolor rápidamente progresivo en miembro superior, acompañado de rigidez y alteraciones vasomotoras, generalmente la piel adquiere un aspecto edematoso y brillante asociando hipertermia e hiperhidrosis.

3.4.3. REHABILITACIÓN EN FRACTURAS TRATADAS DE FORMA CONSERVADORA (4) Fase no consolidada Aplicación de los principios descritos en el apartado general. Consideraciones especiales según el tipo de fractura: • En fracturas articulares: evitar las movilizaciones precoces, si hay lesión de las tuberosidades no

realizar trabajo muscular activo de los grupos musculares de las inserciones antes del día 45, evitar rotaciones y tracciones sobre el eje axial del húmero antes del día 45, evitar la carga de peso antes de los 2 meses. • En fracturas del troquiter: movilizaciones pasivas precoces, trabajo del supraespinoso sin resistencia en amplitud interna del día 1 al 30, y en amplitud media del día 30 al 45, no realizar la puesta en tensión pasiva del supraespinoso antes del día 45. • En fracturas del troquín: movilizaciones pasivas precoces, trabajo del subescapular en amplitud interna del día 1 al 30, y en amplitud media del día 30 al 45, no realizar la puesta en tensión pasiva del subescapular antes del día 45 (no efectuar rotación lateral máxima). Técnicas: • Consejos posturales, educación del paciente, automovilizaciones y estiramientos como se describieron en al apartado general. • Masoterapia descontracturante, drenaje linfático y presoterapia del miembro superior. • Cinesiterapia respiratoria costo-diafragmática: importante en pacientes ancianos que tienden a realizar respiración superficial para evitar el dolor. • Técnicas de ganancia articular: • Movilizaciones de hombro: activo-asistidas y pasivas de la articulación glenohumeral en elevación en el plano de la escápula, sin forzar las rotaciones, evitando las tracciones o decoaptaciones de la cabeza humeral. • Movilizaciones de las articulaciones distales al hombro: activo-asistidas o pasivas de codo, antebrazo, muñeca y dedos trabajando los movimientos deficitarios: trabajar extensión de codo, supinación de antebrazo, inclinación radial de muñeca y extensión de dedos. • Trabajo muscular: • Trabajo estático de los abductores de hombro sin resistencia. • Contracciones evocadas: ejecutadas a partir del m. superior contralateral. Fase de consolidación Se trabajará en la recuperación de las amplitudes de movimiento aún deficitarias, el fortalecimiento muscular y la integración del miembro superior en las actividades de la vida diaria. 541

IV. REHABILITACIÓN DE PATOLOGÍAS MUSCULOESQUELÉTICAS

Se continúa con las recomendaciones de la fase de no consolidación y se incorporan: • Movilizaciones progresivas de la articulación glenohumeral en todo el recorrido articular: pasivas y activas en flexo-extensión, abducción, rotación lateral y movimientos funcionales combinados; movilizaciones activo-asistidas con poleoterapia. • Técnicas de recentraje de la cabeza humeral: potenciación de bíceps y tríceps braquial en caso de subluxación inferior; potenciación de dorsal ancho, redondo mayor y pectoral mayor en caso de subluxación superior. • Trabajo dinámico de la musculatura escapular y de hombro. • Reeducación propioceptiva utilizando ejercicios de estabilización rítmica. • Progresión de ejercicios en cadena cinética abierta, a cadena semicerrada y finalmente ejercicios en cadena cerrada. • Trabajar las dificultades en las actividades de la vida diaria mediante terapia ocupacional y si quedaran deficiencias que no consiguiéramos recuperar, prescribir las ayudas técnicas necesarias para facilitar su desempeño.

3.4.4. REHABILITACIÓN EN FRACTURAS TRATADAS QUIRÚRGICAMENTE En el caso de fracturas tratadas mediante osteosíntesis (mención especial llevarían las fracturas proximales de húmero tratadas mediante artroplastia, que se consultarían en el capítulo específico de artroplastias), una vez que la cirugía ha estabilizado los fragmentos, nuestro objetivo será recuperar la movilidad del hombro de forma precoz sin afectar al proceso de consolidación de la fractura. Por ello es muy importante la comunicación con el cirujano, puesto que si la osteosíntesis ha aportado buena estabilidad fracturaria, la rehabilitación podría iniciarse a partir de las 24 horas postquirúrgicas, usando una buena analgesia que facilite la misma. Un protocolo sencillo sería el desarrollado por Hughes y Neer (1975), en el cuál se inician ejercicios pasivos asistidos de forma precoz tras la cirugía, ejercicios activos a partir de la 4ª-6ª semana cuando hayan signos de consolidación radiológica y en la última fase se incorporan los ejercicios de resistencia y fortalecimiento que se divide en tres fases: pasivos asistidos desde inicio, activos a las 4-6 semanas, cuando existan evidencias radiográficas de consolidación, y en la tercera fase se incorporan los ejercicios de resistencia y fortalecimiento. 542

4. FRACTURAS DIAFISARIAS DE HÚMERO Son aquellas fracturas que se localizan entre 5 cm por debajo del reborde superior de la cabeza humeral a 5 cm por encima de la superficie articular distal del húmero. Pueden afectar al tercio superior, medio o inferior de la diáfisis humeral, siendo más frecuentes las del tercio medio. Representan entre el 1,5% al 3% del total de las fracturas y aproximadamente un 20% de las fracturas humerales. Los mecanismos lesionales varían según la edad: en pacientes jóvenes suelen deberse a traumatismos de alta energía y no es infrecuente que se asocien a otras fracturas; en pacientes de edad avanzada suelen producirse por caídas y afectan casi siempre a los 2/3 superiores. Recordar también que la diáfisis humeral puede ser asiento de fracturas patológicas de origen benigno (quistes óseos esenciales) o maligno (mielomas, osteosarcomas y metástasis).

4.1. CLASIFICACIÓN La clasificación más utilizada es la de Müller y colaboradores y el grupo AO-ASIF (1960-70). Es una clasificación alfanumérica. El código numérico presenta para el húmero el número 1, y se subdivide en tres segmentos (11,12 y 13), siendo el segmento 12 el correspondiente a las fracturas diafisarias. La fractura es definida por sus características morfológicas, siendo las de tipo A las de trazo simple, las B las fracturas en cuña y las tipo C las complejas o conminutas. Cada grupo lesional A, B y C, es asimismo subdividido en tres subgrupos 1, 2 y 3 según la localización anatómica del trazo de fractura. (Consultar en web aofundation.org)

4.2. COMPLICACIONES Lesión del nervio radial: ocurre de forma primaria en un 10-20% de las fracturas y de forma iatrogénica entre un 5 y un 65%, según las series. La lesión se produce por contusión, elongación o desgarro del nervio. La paresia radial (5) puede ser parcial o completa; el déficit motor completo ocurre en el 50% de los casos. La clínica puede variar según el lugar dónde se esté produciendo la compresión: mano caída, flácida con pérdida de sensibilidad en el área radial del primer espacio interdigital, disminución importante de la fuerza de prehensión o pérdida de extensión y abducción del pulgar que impide coger objetos voluminosos. • Lesión de arteria humeral: son raras, pero siempre se debe comprobar la existencia de pulsos periféricos.

• Retraso de la consolidación: después del 3º mes postoperatorio. • Pseudoartrosis (6): después del 6º mes postoperatorio. La incidencia de pseudoartrosis de la diáfisis humeral varía entre el 2% y el 10% de las fracturas tratadas conservadoramente, mientras que llega al 10-15% cuando son tratadas quirúrgicamente mediante reducción abierta y osteosíntesis. • Callo óseo hipertrófico: puede producir compresión nerviosa secundaria o callo vicioso en acortamiento, rotación o varo, que pude requerir una osteotomía correctora.

mencionar: fracturas abiertas, lesiones vasculonerviosas, fracturas asociadas en el mismo miembro o fallo inmediato del tratamiento ortopédico. Entre las características del enfermo: características personales del enfermo (personas obesas con mala o difícil tolerancia a la inmovilización o aquellos que necesiten una rapidez en recuperar su autonomía por imperativo laboral o en deportistas de competición) politraumatizados, fracturas patológicas (requieren analgesia rápida y estabilización eficaz que mejore la calidad de vida restante del paciente) o enfermedad de Parkinson (dificulta cualquier tratamiento ortopédico, hace difícil la tolerancia de inmovilización de un miembro y aumenta la necesidad de cuidados personales).

4.3. OPCIONES DE TRATAMIENTO 4.3.1. TRATAMIENTO ORTOPÉDICO La mayor parte de las fracturas diafisarias de húmero consolidan con tratamientos ortopédicos simples. Entre los métodos ortopédicos tendríamos: 1. Inmoviliación estricta: enyesado toracobraquial, hoy en día en desuso. 2. Yeso colgante: más indicado en fracturas más distales, requiere controles radiológico frecuentes. 3. Método funcional de Sarmiento: una vez reducida la fractura, hacia las dos o tres semanas cuando la fractura tiene una estabilidad suficiente, se coloca una abrazadera o brace que mediante la compresión controlada de las partes blandas, ejerce a través de la musculatura braquial un efecto de presión hidráulica que mejora la inmovilización ósea y la consolidación de la fractura.

4.3.2. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO En los últimos años ha aumentado la tendencia a la corrección quirúrgica en este tipo de fracturas debido por una parte a la mayor demanda de soluciones quirúrgicas que proporcionan una más rápida incorporación a la actividad diaria, sobre todo en el ámbito laboral y por otra parte a la mejora de los materiales y técnicas quirúrgicas. Existen tres posibles opciones de tratamiento quirúrgico: la fijación intramedular, osteosíntesis directas por placas atornilladas y la fijación externa. A pesar de que la mayoría de las fracturas pueden ser tratadas ortopédicamente con buenos resultados, existen circunstancias en las que la indicación quirúrgica se hace preferente, bien por características propias del traumatismo o bien por características del enfermo. Entre las características traumáticas de la extremidad afecta cabe

4.4. REHABILITACIÓN Si no surgen complicaciones en principio las fracturas diafisarias de húmero son fracturas con buen pronóstico. Como media la consolidación se produce en torno a las 9 a 12 semanas. Si se demorara la consolidación, entre el tercer y el sexto mes hablaríamos de retardo de la consolidación y partir del 6º mes de pseudoartrosis. Al plantear nuestro programa de rehabilitación deberemos tener en cuenta que en caso de corrección quirúrgica la rehabilitación comenzará de forma inmediata, mientras que si se trata de forma conservadora se demorará hasta que se supere el período de inmovilización. En ambos casos se deberán evitar las presiones negativas sobre la diáfisis humeral mientras no exista consolidación (palanca larga del brazo, trabajo de rotaciones metódicas, trabajo en cadena cinética seriada contra resistencia).

4.4.1. TRATAMIENTO REHABILITADOR EN FRACTURAS DIAFISARIAS CON TRATAMIENTO ORTOPÉDICO • Durante la inmovilización con yeso: trabajaremos la corrección postural evitando posturas antiálgicas, ejercicios respiratorios y de muñón de hombro, movilizaciones activas de columna cervical, muñeca y mano e instruiremos al paciente en la realización de contracciones isométricas de deltoides y musculatura periarticular de hombro. • Tras la retirada del yeso y colocación del brace (la ortesis tipo brace limitará la abducción de hombro por encima de 90º y la flexión de codo a más de 115º) se puede iniciar cinesiterapia activo-asistida del hombro con fijación del foco de fractura y evitando las presiones negativas (evitar la rotación, evitar las contracciones musculares de los rotadores contra resistencia y evitar 543

IV. REHABILITACIÓN DE PATOLOGÍAS MUSCULOESQUELÉTICAS

la pronosupinación contra resistencia del codo, evitar los desequilibrios sobre el fofo de fractura), cinesiterapia activo-asistida en flexo-extensión y prono-supinación de codo y se mantienen los ejercicios de movilidad activa libre de muñeca y mano los isométricos de la fase previa. • Tras la retirada de la inmovilización: una vez obtenida la consoli

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